semiologia do sistema locomotor 2

Prévia do material em texto

1 Melinna Cardoso 
SEMIOLOGIA DO SITEMA 
LOCOMOTOR – AULA 2 
INTRODUÇÃO 
 Anamnese e exame físico. 
 Articular ou extra-articular? 
 Artrite ou artralgia? 
 Padrão de acometimento articular. 
 Exames laboratoriais: valor preditivo positivo baixo 
quando solicitados indiscriminadamente. 
 Radiografias: pouco acrescentam aos casos agudos 
(exceto traumatismo); importantes para avaliação 
de artrite crônica. 
 Sintomas constitucionais. 
 Manifestações extra-articulares. 
 Condições mórbidas: DM, uso de hidralazina para 
tratamento de HAS (lúpus induzido por fármacos). 
 História familiar: espondilite anquilosante, LES, 
artrite reumatoide. 
ARTRITE INFLAMATORIA X NÃO INFLAMATÓRIA 
 Diferenciação clínica; 
 Provas de atividade inflamatória; 
 Nenhum achado isolado (clínico e laboratorial – 
VHS e proteína C reativa) é definitivo; 
 Medida mais confiável: análise da contagem de 
leucócitos no líquido sinovial (> 2000/ml na artrite 
inflamatória). 
MONOARTRITE AGUDA 
 Causas mais comuns: infecção, artrite induzida por 
cristais e traumatismo; 
 PRINCIPAL PREOCUPAÇÃO: infecção do espaço 
articular; 
 Indicada artrocentese: cultura (bactéria, 
micobactéria e fungos), contagem celular, 
coloração de Gram e exame para cristais; 
 Exames laboratoriais de rotina: hemograma, 
eletrólitos, creatinina, exame de urina de rotina; 
 Hemocultura: nos casos de suspeita de artrite 
séptica. 
 
GOTA 
 Doença causada pela deposição de cristais de 
ácido úrico, geralmente associada à 
hiperuricemia; 
 A historia natural da gota pode ser dividida em três 
estágios bem demarcados: 1. hiperuricemia 
assintomática; 2. gota aguda e intermitente (ou 
intercrítica); 3. gota tofácea crônica; 
 Padrão: geralmente monoartrite aguda 
intermitente, especialmente da primeira 
articulação metatarsofalangiana; 
 Com o transcorrer do tempo, as crises tornam-se 
mais frequentes e menos intensas e acometem 
outras articulações; 
 Diagnóstico: demonstração dos cristais de ácido 
úrico no líquido articular nos aspirados dos 
depósitos tofáceos; 
 Manifestações extra-articulares: tofos e cálculos 
renais. 
OLIGOARTRITE AGUDA 
 
ARTRITE PSORIÁTICA 
 Artrite inflamatória crônica associada a psoríase 
cutânea e ungueal; 
 Um das espondiloartropatias: artrite do esqueleto 
axial (articulações sacroilíacas e coluna vertebral), 
 
2 Melinna Cardoso 
oligoartrite assimétrica ou poliartrite simétrica das 
articulações periféricas, entesite e fator 
reumatoide negativo; 
 Afeta predominantemente as articulações IFDs 
(interfalangianas distais); 
 Cerca de 20 a 30% dos adultos com psoríase 
desenvolvem artrite psoriática; 
 A idade do início da doença varia de 30 a 55 anos, 
e os dois sexos são igualmente afetados; 
 A etiologia não está definida 
o Estudos sobre predisposição genética 
indicaram associações com os alelos de 
histocompatibilidade principal HLA-B27, 
HLA-B7, HLA-B13, HLA-B17, HLA-B57 e 
HLA-Cw*0602. 
ACHADOS CLÍNICOS 
 Acometimento articular; 
 Poliartrite simétrica ou oligoartrite assimétrica das 
mãos e dos pés. Outras articulações: joelhos, 
quadris e articulações esternoclaviculares; 
 A destruição das articulações é um processo 
contínuo, que se evidencia clinicamente pelo 
desenvolvimento de deformidades articulares e, 
radiograficamente, pelo aparecimento de erosões 
justa-articulares, estreitamento dos espaços 
articulares e, em alguns casos, anquilose óssea; 
 Dactilite ou “dedo de salsicha”, caracteriza-se por 
inflamação de todo um dedo da mão ou do pé 
o Característica das espondiloartropatias, 
mas também ocorre na sarcoidose e na 
gota. Mais comum nos pés. 
 Entesite: comum com outras espondiloartropatias 
e ocorre em até 40% dos pacientes com artrite 
psoriática; 
 Anormalidades cutâneas e ungueais; 
 As lesões psoriáticas típicas são placas 
eritematosas que descamam quando são 
esfregadas. Curiosamente, muitos pacientes com 
artrite psoriática tem doença cutânea apenas 
branda a moderada e não existe correlação direta 
entre a gravidade da psoríase e a extensão do 
acometimento articular; 
 O acometimento ungueal é comum: saliências, 
depressões, onicólise e hiperceratose; 
 Espondiloartropatia: articulações sacroilíacas e 
esqueleto axial; menos frequente que a artrite das 
articulações periféricas; 
 Manobras para evidenciar Sacroileíte: Volkmann, 
Gaenslen e Fabere; 
 A coluna cervical é afetada comumente; 
 O acometimento de outros níveis da coluna 
vertebral também ocorre na forma de 
sindesmófitos. Ao contrário do acometimento 
vertebral ascendente contínuo da espondilite 
anquilosante, as lesões vertebrais da psoríase 
geralmente são descontínuas, afetando vértebras 
ou áreas distantes umas das outras. 
 Manifestações extra-articulares: inflamação 
ocular (conjuntivite, irite, esclerite e episclerite), 
úlceras orais e uretrite ocorrem com menos 
frequência que com as outras 
espondiloartropatias; 
 Nenhum exame laboratorial é especifico: até 20% 
tem hiperuricemia; os reagentes da fase aguda 
podem estar elevados; as análises do líquido 
sinovial mostram líquido inflamatório com 
contagens de leucócitos geralmente na faixa de 
5.000 a 50.000/mL; maioria tem FR negativo, mas 
ate 10% pode ter testes positivos; FAN positivo em 
10 a 20% dos pacientes, um valor comparável a 
prevalência desses anticorpos nas populações de 
controle saudáveis. 
EXAMES DE IMAGEM 
 Os achados radiográficos mais comuns são 
estreitamento dos espaços articulares e erosões 
das articulações interfalangianas distais (IFDs) e 
proximais (IFPs); 
 As articulações metacarpofalangianas e os punhos 
são afetados menos comumente que na artrite 
reumatoide, e geralmente não há osteopenia 
periarticular. 
Imagem C. “Lápis na xícara” 
 
 
3 Melinna Cardoso 
 “Óculos em ópera” ou 
dedos telescopados. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Artrite reumatoide e outras espondiloartropatias 
soronegativas, especialmente quando os pacientes 
tem sacroileíte e entesite; 
 Quando a doença tem início agudo, as 
apresentações monoarticular e oligoarticular 
podem ser confundidas com as artropatias 
causadas por cristais (gota e pseudogota) e artrite 
séptica, exigindo a análise do líquido sinovial; 
 Ao realizar uma artrocentese no paciente com 
psoríase, é fundamental evitar que a agulha 
atravesse as placas psoriáticas, que geralmente 
apresentam contaminação profusa por bactérias. 
POLIARTRITE AGUDA 
 
AVALIAÇÃO CLÍNICA INICIAL 
 A poliartrite viral se resolve normalmente em 
alguns dias ou semanas. Assim, se a poliartrite 
persiste por mais tempo, menor se torna a 
possibilidade de ser uma poliartrite viral. 
 A artrite reumatoide geralmente tem um início 
insidioso, e os pacientes procuram cuidados 
médicos após terem apresentado sintomas 
durante algumas semanas ou meses. No entanto, 
ela começa abruptamente em um número 
suficiente de pacientes para justificar considerá-la 
como uma causa de poliartrite aguda. 
 A poliartrite aguda também pode ser a 
manifestação inicial de LES e lúpus induzido por 
fármaco, bem como uma variedade de entidades 
incomuns, incluindo a vasculite sistêmica. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 Se suspeita clínica de artrite viral: solicitar testes 
para eritrovírus [parvovirus B19] e hepatite B; 
 Se a poliartrite viral parecer improvável, os exames 
laboratoriais de rotina estão indicados (incluindo 
hemograma, eletrólitos e creatinina sérica, testes 
de função hepática e analise urinária), VHS ou 
proteína C-reativa e testes para fator reumatoide 
no soro, anticorpos anti--CCP e fatores 
antinucleares (FANs); 
 Radiografias articulares raramente são valiosas na 
poliartrite aguda e podem ser adiadas até que 
fique claro que a poliartrite é persistente. 
MONOARTRITE CRÔNICA 
 Distinção entre artrite inflamatória e não 
inflamatória; 
 Análise do líquido sinovial: cultura (para bactérias, 
microbactérias e fungos), contagem celular, 
coloração de Gram, pesquisa decristais; 
 Hemograma, eletrólitos, creatinina sérica, análise 
urinária, VHS e proteína C-reativa; 
 Pacientes com monoartrite inflamatória e culturas 
bacterianas negativas devem ser testados para 
doença de Lyme e para reatividade a derivado 
proteico purificado (PPD ou tuberculínico); 
 Radiografia: distinção entre infecção, osteoartrite, 
osteonecrose, articulações neuropáticas e outras 
entidades. 
 
4 Melinna Cardoso 
 
OLIGOARTRITE CRÔNICA 
 As espondiloartropatias são a causa mais comum 
de oligoartrite inflamatórias crônicas; 
 No entanto, pode ser difícil de distinguir as 
espondiloartropatias da artrite reumatoide de 
inicio recente; 
 A osteoartrite comumente se apresenta como uma 
oligoartrite não inflamatória dos quadris ou joelhos 
e normalmente não apresenta dificuldades 
diagnosticas. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 Exame do líquido sinovial; 
 FR e anti-CCP; 
 Teste para HLA-B27; 
 Radiografia. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Manifestações extra-articulares apontam para o 
diagnóstico, mas que passam desapercebidas: 
1. Psoríase sutil (especialmente no umbigo, no 
conduto auditivo externo, no couro cabeludo e 
na fenda anal); 
2. Úlceras orais da artrite reativa são indolores e 
geralmente não são detectadas, a não ser que 
se procure especificamente por elas; 
3. Pacientes com doença intestinal inflamatória 
podem não informar voluntariamente que 
apresentam diarreia crônica; 
4. A uveíte anterior prévia pode ser uma dica 
importante para a presença de uma 
espondiloartropatia, mas os pacientes não 
associam a inflamação ocular com a artrite e 
podem não mencionar o episódio. 
POLIARTRITE CRÔNICA 
 Artrite reumatoide e osteoartrite são as principais 
causas de poliartrite crônica; 
 O delineamento cuidadoso das articulações 
envolvidas, particularmente nas mãos, pode ajudar 
a apontar o diagnóstico; 
 Análise do líquido sinovial, hemograma, eletrólitos, 
sérica, análise urinária; 
 Se características inflamatórias: VHS e proteína C-
reativa, além de testes para fator reumatoide no 
soro, anticorpos anti-CCP, FAN e infecção por 
hepatite B e C. 
 
5 Melinna Cardoso 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 A osteoartrite envolve as articulações 
interfalangianas distais (IFD) e as articulações 
interfalangianas proximais (IFP), além da primeira 
articulação carpometacarpal; 
 A artrite reumatoide, por sua vez, envolve as 
articulações IFP e metacarpofalangianas (MCF), 
além dos punhos; 
 A osteoartrite geralmente não envolve 
articulações MCF, punhos, cotovelos, articulações 
glenoumerais e tornozelos: a artrite degenerativa 
dessas articulações levanta a possibilidade de 
traumatismo antecedente, deposição do doença 
de pirofosfato de cálcio, osteonecrose subjacente 
ou artropatia neuropática; 
 A artrite reumatoide geralmente poupa as 
articulações IFD, a coluna torácica e lombossacra e 
as articulações sacroilíacas; 
 
OSTEOARTRITE 
 A dor articular é desencadeada e agravada por 
movimentos e aliviada pelo repouso. 
 A rigidez ocorre apenas nas primeiras horas da 
manhã depois de acordar, ou quando o indivíduo 
se levanta da posição sentada depois de um 
período longo de inatividade. 
 O paciente não tem sintomas constitucionais 
marcantes. 
 O exame físico é marcado por acentuação das 
proeminências ósseas nas margens das 
articulações, crepitação ou sensação de rangido ao 
manipular uma articulação e hipersensibilidade 
sobre a linha articular da articulação sintomática. 
 O diagnóstico é confirmado pelas anormalidades 
radiográficas de estreitamento do espaço articular 
e formação de osteófitos (espículas ósseas ou 
esporões). 
ARTRITE REUMATÓIDE 
Deve ser considerada em todo paciente que apresenta 
artrite com duração maior que seis semanas, exceto se 
houver outro diagnóstico mais provável conforme 
outras características clínicas (exemplos: osteoartrite, 
gota e artrite psoriásica). 
 ARTRITE: edema articular + dor à palpação 
 CARACTERÍSTICAS DA ARTRITE: 
 
6 Melinna Cardoso 
o Acometimento poliarticular; 
o Artrite em mãos e punhos; 
o Artrite simétrica; 
o Artrite cumulativa ou aditiva; 
o Rigidez matinal. 
 Início insidioso; 
 Manifestações sistêmicas (fadiga, astenia, febre, 
mialgia, perda de peso) podem preceder ou 
acompanhar o quadro articular; 
 Manifestações extra-articulares: linfadenopatia, 
nódulos reumatoides, vasculite cutânea, doença 
intersticial pulmonar, serosite, episclerite e 
escleromalácia perfurante; 
 Doença mais grave e de pior prognóstico. 
DEFORMIDADES 
Sinovite (pannus) em metacarpofalangeanas e desvio 
ulnar dos dedos: 
 
Dedos em “botoeira” ou “casa de botão”: hiperflexão 
de interfalangeana proximal e hiperextensão da 
interfalangeana distal 
 
Dedos em pescoço de cisne: hiperextensão de 
interfalangeana proximal e flexão de interfalangeana 
distal 
 
Mão em dorso de camelo e hipotrofia da musculatura 
interóssea dorsal 
 
Deformidades nos pés: 
 
Teste do aperto: Squeeze test 
 
DIAGNÓSTICO 
Achados clínicos + exames complementares 
Exames Complementares 
 Na suspeita de AR deve-se solicitar: Fator 
Reumatoide (se negativo complementar 
investigação com anti-CCP, quando disponível), 
proteína C reativa (PCR) e Velocidade de 
hemossedimentação (VHS); 
 Radiografias: aumento de partes moles e 
osteopenia justarticular. Lesões mais 
características – como redução do espaço articular 
e erosões ósseas – aparecem em casos mais 
avançados. 
 
7 Melinna Cardoso 
 
DICAS 
1) Qual a origem da dor? (MUSCULAR, 
VASCULAR, NERVOSA OU ARTICULAR) 
2) Se de origem articular: É ARTRITE OU 
ARTRALGIA? 
3) Se artrite, QUAL O PADRÃO DE 
ENVOLVIMENTO ARTICULAR? (aguda – menos 
de 6 semanas- ou crônica; axial ou periférica; 
mono, oligo ou poliartrite; aditiva, migratória 
ou intermitente; simétrica ou assimétrica). 
4) Sintomas associados (manifestações extra-
articulares, sintomas constitucionais, etc.) 
5) Quem é o paciente? Sugestivo, mas NÃO 
EXCLUSIVO: 
5.1 Crianças e jovens: febre reumática 
5.2 Mulheres jovens e de meia-idade: LES e artrite 
reumatoide 
5.3 Homens: gota 
5.4 Adultos sexualmente ativos: artrite gonocócica 
5.5 Idosos: osteoartrite