Anotações II - evolução médica

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EXEMPLO DE EVOLUÇÃO MÉDICA 
# Consulta de segmento pediátrico/pediatria geral 
# 3 meses
# Acompanhado da mãe X
# Trouxe a caderneta
QP: Consulta de acompanhamento pediátrico
Período Interconsultas: sem intercorrências no período, não precisou ir a emergência; utilização de Vit D 2 gotas/dia e creme hidratante de uso tópico com melhora das lesões de dermatite. Mãe fez uso de Amoxicilina por mastite.
H. Alimentar: aleitamento materno exclusivo.
H. Vacinal: Atualizada de acordo com o calendário básico/PMI
H. Desenvolvimento e Crescimento: sustenta a cintura escapular; senta com apoio; interage bem com examinador; vocaliza atingindo todos os marcos esperados para a idade; ganho de 1kg entre as consultas e crescimento estatural adequado.
Ao Exame Físico: 36,3ºC; FC: 126bpm; FR: 25irpm; PA (a partir dos 3 anos); E: 60.6 (D 0); Peso 7,640 (D+2); IMO: 20.6 (D+2).
Ectoscopia: Corado, anictérico, hidratado e acianótico. Alerta, ativo, reativo e colaborativo. Afebril ao toque. Melhora da dermatite.
Cabeça e Pescoço: Fácies atípica; FANT medindo 1,0x0,05; se, assimetrias. (ausência de linfonodomegalias); Rinoscopia: cornetos nasais de tamanhos normais e corados; Otoscopia: membrana timpânica direita translucida com presença de trígono luminoso, conduto auditivo esquerdo obstruído por cerúmen; Oroscopia: gengivas em bom aspecto, ausência de hipertrofia amigdaliana e pilares anteriores e posteriores normocorados. 
Tórax: Atípico; AR: MVUA, sem ruídos adventícios, com boa entrada de ar e expansibilidade de ar; ACV: ritmo cardíaco regular em 2T, BNF sem sopros ou extrassístoles, pulsos simétricos de boa amplitude sem diferenças em membros superior e inferir; perfusão capilar periférica 2s. 
Abdome: Globoso/obeso, depressível, indolor a palpação, sem massas ou VCMG, timpânico à percussão, presença de hérnia umbilical com anel herniário de 1cm.
Membros: Sem edemas e panturrilhas livres.
Genitália: Masculina típica com testículos palpáveis em bolsa escrotal sem visualização completa da glande na retração do prepúcio. 
Neurológico: Atento ao meio, nível de consciência preservado, tônus muscular normal, postura adequada para a idade, mobilizava ativamente os quatro membros.
Impressão da Consulta: Bom desenvolvimento e crescimento; adequado vínculo familiar; resolução completa da dermatite.
Conduta: Iniciado Sulfato Ferroso, mantém Vitamina D e retorno em 30 dias.
· ANOTAÇÕES
- No prontuário escrito não pular linha, somente no eletrônico.
- Se não sustenta a cintura escapular não pode consumir alimentos sólidos.
-FC: com 3 meses, máximo é 180 bpm; FR: com 3 meses, máximo é 50 irpm.
- Taquipneia-Pneumonia. 
- Inspiração/Expiração tem relação com Arritmia.
- Perfusão capilar periférica 1 a 2 segundos (palma da mão e sola do pé).