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Tratamento AVALIAÇÃO DOS PACIENTES COM TRAUMA FACIAL AVALIAÇÃO IMEDIATA 1. Avaliação do paciente é o exame da estabilidade cardiopulmonar, garantindo que ele esteja com a via aérea patente e que os pulmões se encontrem adequadamente ventilados; • X A B C D E: • X: contenção de hemorragias • A: Vias aéreas limpas • B: Capacidade do paciente respirar • C: Circulação • D: Avaliação do def neurológico • E: Verificar situações que tragam estabilidade 2. Avaliação do estado neurológico do paciente e um exame da sua coluna cervical devem ser realizados. Impactos severos o bastante para causar fraturas ao esqueleto facial são frequentemente transmitidos à coluna cervical. O pescoço deve ser imobilizado temporariamente até que as lesões nessa região tenham sido solucionadas; 3. Procede-se à palpação cuidadosa do pescoço para detectar possíveis áreas dolorosas, e uma série de radiografias da espinha cervical deve ser realizada assim que possível; 4. O tratamento das lesões de cabeça e pescoço deve geralmente ser adiado até que uma completa avaliação, exame e estabilização do paciente tenham sido realizados. Contudo, muitas vezes algum tratamento pode ser necessário para estabilizar o paciente; 5. Verificar lesões de ductos glandulares; AVALIAÇÃO APÓS ESTABILIDADE DO PACIENTE Deve obter informações do paciente oude testemunhas: • Como aconteceu o acidente? • Quando aconteceu o acidente? • Quais as características específicas da lesão, incluindo o tipo de objeto causador, a direção de onde veio o impacto e considerações logísticas similares? • Houve perda de consciência? • Que sintomas o paciente apresenta no momento, incluindo dor, alterações de sentidos, alterações visuais e maloclusão? Uma revisão completa dos sistemas, incluindo informações sobre alergias, medicamentos e imunização antitetânica prévia, condições médicas e cirurgias prévias; A avaliação física das estruturas faciais deve ser completada somente após um exame físico geral, que verifique as condições cardiopulmonares e funções neurológicas, além de outras áreas de trauma potencial, incluindo tórax, abdome e áreas pélvicas; A avaliação da área facial deve ser feita de maneira organizada e sequencial. O crânio e a face devem ser cuidadosamente inspecionados à procura de traumatismos evidentes, incluindo lacerações, abrasões, contusões, áreas de edema ou formação de hematoma, e possíveis alterações de contorno. As áreas de equimose devem ser cuidadosamente avaliadas; Um exame neurológico da face deve incluir uma avaliação criteriosa de todos os nervos cranianos: • Visão: movimentos extraoculares e a reação da pupila à luz. Alterações pupilares ou de acuidade visual podem sugerir traumatismo intracraniano ou trauma direto à orbita, pupila assimétrica ou irregular (não • Equimose periorbitária, especialmente associada à hemorragia subconjuntival, costuma ser indicativa de fratura orbitária ou do complexo zigomático; • Equimoses localizadas atrás da orelha, ou sinal de Battle, sugerem fratura da base do crânio; • Equimoses no assoalho da boca usualmente indicam fratura na região anterior da mandíbula; redonda) é mais comumente causada por uma perfuração do globo ocular • Função motora dos músculos faciais e da mastigação e a sensibilidade da área facial Todas as lacerações devem ser cuidadosamente limpas e avaliadas à procura de possíveis secções de nervos e ductos importantes, como o nervo facial e o ducto de Stensen; Avaliação da mandíbula com palpação externa de todasas áreas das bordas inferior e lateral e da articulação temporomandibular, prestando-se atenção especial às áreas de sensibilidade; A oclusão deve ser examinada à procura de desnivelamento ao longo do plano oclusal e de lacerações das áreas gengivais; A palpação bimanual das áreas suspeitas de fratura deve ser feita por meio de pressão firme sobre a mandíbula, anterior e posterior à área fraturada, em uma tentativa de diagnosticar se há mobilidade nesta região; A avaliação do terço médio da face começa verificando- se a mobilidade da maxila isoladamente ou em combinação com os ossos zigomáticos ou nasais; As regiões do terço médio e superior da face devem ser palpadas, procurando-se desnivelamento ósseo na região frontal, no rebordo periorbitário ou na região nasal ou zigomática. A pressão digital firme sobre essas áreas é utilizada para avaliar cuidadosamente o contorno ósseo, o que pode ser difícil quando a região se encontra muito edemaciada; A avaliação das estruturas nasais e paranasais inclui a medição da distância intercantal entre a parte mais interna dos cantos mediais direito e esquerdo. Frequentemente, as lesões naso-órbito-etmoidais causam comunicação dos ossos nasais e deslocamento dos ligamentos cantais mediais, resultando em telecanto traumático; A inspeção intraoral deve incluir uma avaliação das áreas de laceração da mucosa e de equimoses no vestíbulo bucal ou ao longo do palato e um exame da oclusão e das áreas de dentes com mobilidade ou ausentes; AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA Objetivo: Confirmar a suspeita do diagnóstico clínico e obter informações que podem não estar claras no exame clínico; Determinar com maior precisão a extensão da lesão; Determinar o padrão da fratura em face se faz necessária a obtenção de imagem em 3 dimensões; • Exames planográficas em planos diferentes • Tomografia computadorizada Incidências planográficas: • Mandíbula: radiografia panorâmica, incidência de Towne de boca aberta, incidência posteroanterior e incidências laterais oblíquas; • Arco zigomático: Water’s e Hitz; • Terço médio: Lateral de crânio, Water’s; • Nariz: Water’s, perfil de O. P. N ETIOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS FACIAIS ETIOLOGIA DAS FRATURAS FACIAIS Acidentes automobilísticos (mais frequentes), agressões, quedas, acidentes esportivos e de trabalho; FRATURAS MANDIBULRES Dependendo do tipo de lesão e da direção e força do impacto, as fraturas de mandíbula normalmente ocorrem em diversas localizações. CLASSIFICAÇÕES: • Quanto a localização anatômica: Condilares, do ramo, de ângulo, de corpo, sinfisárias, alveolares e, raramente, do processo coronóide. • Quanto a condição dos fragmentos ósseos: Galho verde: fraturas incompletas com flexibilidade do osso. Exibem mobilidade mínima quando palpadas e a fratura é incompleta. Simples: completa transecção do osso com mínima fragmentação na região fraturada. Cominutivas: O osso é fraturado em múltiplos segmentos. s. Ferimentos com arma de fogo, objetos penetrantes ou outros traumatismos de alto impacto na mandíbula resultam comumente em fraturas cominutivas. Compostas: provém da comunicação da margem do osso fraturado com o meio externo As fraturas de mandíbula podem ser favoráveis ou desfavoráveis, dependendo da angulação da fratura e da força de tração muscular proximal e distal à fratura.. • Fratura favorável: a linha de fratura e a força de tração muscular resistem ao deslocamento da fratura • Fratura desfavorável: a tração muscular resultará em deslocamento dos segmentos fraturados. FRATURAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE Incluem aquelas que afetam a maxila, o zigoma e o complexo naso-órbito-etmoida; CLASSIFICAÇÃO • Fraturas Le Fort I: resulta frequentemente da aplicação de força horizontal na maxila, fraturando-a através do seio maxilar e ao longo do assoalho da fossa nasal. Ela separa a maxila das lâminas pterigoides e das estruturas nasal e zigomática. Esse tipo de fratura pode separar a maxila, em um único pedaço, das outras estruturas, dividir o palato ou fragmentar a maxila; • Fraturas Le Fort I I: Causada por forças aplicadas em direção mais superior, é a separação da maxila e complexo nasal aderido, das estruturas zigomáticase nasais. • Fraturas Le Fort I I I: provém da aplicação de forças horizontais em um nível suficientemente alto para separar o complexo Naso-órbito-etmoidal, os zigomas e a maxila, da base do crânio, o que decorre da chamada separação craniofacial. Nas fraturas maxilofaciais, a comunicação com o meio bucal ou externo pode decorrer de lacerações da mucosa, perfuração através do sulco gengival e do ligamento periodontal, comunicação com o revestimento do seio e lacerações da pele subjacente. Por definição, qualquer fratura dos maxilares envolvendo um segmento dentário é uma fratura exposta ou composta. A: galho verde; B: Simples; C: Cominutiva; D: Composta • Fraturas do complexo zigomático-maxilar: resulta do impacto de objetos, como uma bola de beisebol ou o punho, sobre a parte lateral da bochecha. Traumatismos semelhantes também podem ocasionar fraturas isoladas dos ossos nasais, do rebordo orbitário ou áreas do assoalho da órbita. Trauma contuso ao olho pode resultar em compressão do globo e subsequente fratura blow- out do assoalho da órbita. O arco zigomático também pode ser afetado, isolado ou em combinação com outros tipos de fraturas TRATAMENTO DAS FRATURAS FACIAIS Sempre que as estruturas faciais são traumatizadas, o objetivo do tratamento é a reabilitação máxima do paciente: cicatrização óssea, o retorno das funções ocular, mastigatória e nasal normais, a recuperação da fala e um resultado estético facial e dentário aceitável. Também é importante durante a fase de cicatrização, minimizar os efeitos do estado nutricional do paciente e atingir os objetivos do tratamento com o mínimo possível de desconforto e inconveniências. PRINCÍPIOS CIRÚRGICOS BÁSICOS : • Redução da fratura: reposição dos segmentos ósseos em suas corretas posições anatômicas; • Fixação dos fragmentos ósseos: imobilizar os segmentos no local da fratura; • Restauração da oclusão original • Erradicação e prevenção de infecções na área Na maioria das vezes, é sempre melhor tratar as lesões o mais cedo possível. Evidências mostram que, quanto mais tempo uma fratura aberta ou composta permanecer sem tratamento, maior é a incidência de infecções e má união. Além disso, adiar por dias ou semanas torna difícil ou impossível a redução anatômica ideal da fratura. O edema aumenta progressivamente nos 2 ou 3 dias após o traumatismo e, com frequência, dificulta o tratamento de uma fratura. Razões para adiar o tratamento: • Paciente têm outras lesões que demandam cuidados mais imediatos, tais como os traumatismos neurológicos graves, que impossibilitam a estabilização do paciente e aumentam os riscos cirúrgicos e anestésicos, devem obviamente ser tratadas antes das fraturas faciais; • Há casos em que o atraso de 1 ou 2 dias resulta na formação de um edema tecidual, que obrigará a uma espera de mais 3 ou 4 dias para eliminar o edema e facilitar o tratamento da fratura; O tratamento das fraturas faciais pode começar pelas áreas de mais fácil estabilização e progredir para as áreas mais instáveis; Três pilares existem bilateralmente, formando o suporte primário vertical da face: (1) o nasomaxilar, (2) o zigomático e (3) o pterigomaxilar; As estruturas que suportam a projeção facial no sentido anteroposterior incluem a barra frontal, o arco zigomático e o complexo zigomático, os alvéolos maxilares e o palato e o segmento basal da mandíbula; Independentemente do tipo de fratura ou da abordagem cirúrgica usada, o procedimento inicial deve ser o posicionamento dos dentes em sua oclusão correta e, a seguir, a redução apropriada das fraturas ósseas. O reparo ósseo deve sempre preceder o reparo do tecido mole. FRATURAS MANDIBULARES O primeiro e mais importante aspecto da correção cirúrgica é reduzir apropriadamente a fratura ou colocar os segmentos individuais da fratura na relação adequada uns com os outros; Na redução adequada de fraturas ósseas em que há a presença de dentes, é mais importante colocá-los na relação oclusal que tinham anteriormente ao trauma; O estabelecimento de uma relação oclusal adequada por meio da fixação dos dentes com fio de aço denomina-se fixação maxilomandibular (FMM) ou fixação intermaxilar (FIM); A técnica mais comum para essa fixação FMM é a que utiliza um arco pré-fabricado adaptado e fixado aos dentes em cada arcada com fios de aço; o arco maxilar é, então, fixado ao arco mandibular, posicionando os dentes em suas relações adequadas; Outras técnicas como a de Ivy e a fixação em laço contínuo têm sido usadas com esse mesmo propósito. Quando as fraturas não são tratadas em alguns dias ou estão severamente deslocadas, pode ser difícil colocar os segmentos fraturados imediatamente dentro de sua posição anatômica correta e realizar uma adequada FIM. Elásticos potentes de tração podem ser utilizados para puxar os segmentos ósseos para suas posições corretas gradualmente por algumas horas ou alguns dias O tratamento das fraturas usando somente a FIM é chamado de redução fechada, porque não envolve a abertura direta, a exposição e a manipulação da área fraturada; No caso de uma fratura em um paciente edêntulo, as próteses inferiores podem ser fixadas com fio de aço à mandíbula com uma fixação circum-mandibular, e as próteses superiores podem ser fixadas à maxila usando outras técnicas de fixação com fio de aço ou com parafusos para manter a dentadura em sua posição. As próteses superiores e inferiores podem, então, ser fixadas junto com fio de aço, o que produzirá um tipo de FIM; Uma técnica de esplintagem que pode ser utilizada em pacientes dentados envolve o uso de uma placa lingual ou oclusal; Essa técnica é particularmente útil no tratamento das fraturas mandibulares em crianças, nas quais a colocação de arcos de fio de aço e placas ósseas é difícil, em razão da configuração dos dentes decíduos e presença dos germes dos dentes permanentes e da dificuldade em se obter colaboração e compreensão; Com as técnicas de fixação rígida, é permitida a cicatrização sem que o paciente tenha que suportar a FIM ou, no mínimo tenha o tempo de FIM reduzido. Esse é um fator importante na decisão de se realizar a redução aberta. Em muitos casos, os pacientes optam pela redução aberta e fixação interna rígida, o que permite um retorno mais rápido à função normal sem a necessidade da FIM. Quando a redução aberta é realizada, deve ser obtido um acesso cirúrgico direto à área fraturada. Esse acesso pode ser conseguido por meio de diversas abordagens cirúrgicas, dependendo da área da mandíbula fraturada. Abordagens intra e extraorais são possíveis; Em geral, a sínfise e a região anterior da mandíbula podem ser facilmente acessadas, com a utilização de uma incisão intraoral, enquanto as fraturas de ângulo, ramo e côndilo são mais facilmente visualizadas e tratadas por meio de um acesso extraoral; Nos dois casos, o acesso cirúrgico deve evitar estruturas nobres, como nervos, ductos e vasos sanguíneos, e resultar no mínimo de cicatriz possível; O método tradicional e ainda aceitável de fixação óssea após a redução aberta tem sido a osteossíntese a fio de aço combinada com um período de FMM que dura de 3 a 8 semanas. Esse método de estabilização pode ser realizado por meio de variadas técnicas de fixação a fio de aço (osteossíntese a fio de aço) e, em geral, é suficiente para manter os segmentos ósseos em suas posições corretas durante o tempo de consolidação da fratura; Atualmente, as técnicas de fixação interna rígida têm sido amplamente utilizadas para o tratamento de fraturas; Esses métodos usam placas ou parafusos ósseos ou ambos, para fixar a fratura mais rigidamente e estabilizar os segmentos ósseos durante a cicatrização; Até mesmo com a fixação rígida, umaadequada relação oclusal deve ser estabelecida antes da redução e fixação dos segmentos ósseos. As vantagens da técnica de fixação rígida no tratamento das fraturas mandibulares abrangem diminuição do desconforto e dos inconvenientes causados ao paciente pela eliminação ou redução da FIM, melhora das condições de higiene e nutrição, maior segurança para os pacientes portadores de crises convulsivas e, frequentemente, melhores condições para o tratamento de pacientes com múltiplas fraturas. FRATURAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE O tratamento das fraturas do terço médio da face pode ser dividido naquele das fraturas que afetam a relação oclusal – como as fraturas Le Fort I, II ou III – e naquele das fraturas que não necessariamente afetam a oclusão, como as fraturas isoladas de zigoma, arco zigomático ou do complexo NOE.; Nas fraturas do zigoma, isoladas do arco zigomático e do complexo NOE, o tratamento visa basicamente à restauração das funções ocular, nasal e mastigatória e à estética facial; Em uma fratura isolada de zigoma (a fratura mais comum do terço médio da face), a redução aberta geralmente é realizada por meio de uma combinação de acessos intraoral, na região lateral da sobrancelha e infraorbitário; Na fratura de arco zigomático, tanto a abordagem intraoral quanto a extraoral podem ser usadas para elevar e trazer o arco zigomático de volta à sua configuração normal. Além de restaurar o contorno facial adequado, isso elimina a obstrução mecânica sobre o processo coronoide da mandíbula e a subsequente limitação de abertura de boca; O objetivo do tratamento das fraturas NOE é reproduzir as funções nasolacrimal e ocular normais, enquanto se reposicionam os ossos nasais e os ligamentos cantais mediais nas suas posições apropriadas, para assegurar a estética pós-operatória normal. Nessas situações, a redução aberta da região NOE é geralmente necessária Nas fraturas do terço médio da face envolvendo um componente da oclusão, assim como nas fraturas mandibulares, é importante restabelecer a relação oclusal apropriada reposicionando a maxila em uma relação correta com a mandíbula. Esse passo é realizado com a utilização de métodos idênticos aos vários tipos de FIM usados nas fraturas mandibulares; Referência: Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea 6ª Edição (HUPP)
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