Anamnese - Como fazer

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Como construir uma boa anamnese?
· Anamnese Grego
· Ana = trazer de novo
· Mneses = memória
· Medicina Hipocrática 
· Século V a.C. - surgimento da medicina hipocrática na Grécia - separada da religião, das crenças irracionais e apelo ao sobrenatural
· Medicina foi institucionalizada a partir da Idade Média - fundação da Escola de Salerno e das primeiras universidades europeias
· Escola Médica Salernitana
· Primeira escola de medicina medieval 
· A Escola teve sua sede original no dispensário de um mosteiro fundado no século IX, e alcançou o seu maior esplendor durante os séculos X e XIII.
· Na cidade de Salerno, século X, reuniu-se uma comunidade de médicos, professores, estudantes e tradutores, com a finalidade de criar a primeira faculdade de medicina do Ocidente. O seu corpo docente de médicos, professores, freiras e monges foi o primeiro dos tempos medievais.
· Esta escola foi a mais prestigiada neste ramo durante a época medieval europeia.
· Canon da medicina Canon de Avicena
· Avicena = Príncipe dos médicos
· Canon da Medicina - principal trabalho de Avicena, que continuou a ser utilizado como manual de medicina nas universidades da Europa e no mundo islâmico até o início do período moderno
· Obra que contém todo o saber médico daquele tempo, incluindo as teses hipocráticas e galênicas,além de suas próprias observações
· 240 obras chegaram aos dias atuais
Obs: Universidade de Bologna (Itália) Mais antiga do mundo
· Componentes do Diagnóstico Médico
· Obtenção de dados elementares
1) Anamnese
2) Exame Físico
3) Exames Complementares
· Processamento de dados elementares
1) Interpretação
2) Seleção de dados
3) Combinação
· Anamnese: Conceito
· É uma entrevista realizada pelo médico ao seu paciente, que tem a intenção de ser um ponto inicial no diagnóstico de uma doença ou patologia;
· Possui um roteiro a seguir;
· É necessário o registro (papel e caneta ou computador) de tudo que for informado, para futuras consultas e estratégias de tratamento;
· É um documento do paciente, em forma de ficha ou prontuário, que fica em posse do serviço médico (consultório, ambulatório ou hospital).
· Consiste na identificação dos sintomas e sinais atuais;
· Intuito principal de fazer entender, com a maior precisão possível, a história da doença atual que traz o paciente à consulta;
· Rememoração dos eventos pregressos relacionados à saúde;
· Identificar vários fatos da vida do indivíduo que possam contribuir para o diagnóstico.
Obs: A anamnese leva à hipótese diagnóstica em cerca de 80% das vezes
· Doença X Moléstia
· Doença: evento biológico caracterizado por alterações anatômicas, fisiológicas ou bioquímicas, isoladas ou associadas;
· Resulta de anormalidades da estrutura e/ou função de parte do corpo ou sistema do organismo.
· Moléstia: é um fenômeno humano, mas não biológico. 
· É a experiência humana de enfermidade. Conjunto de desconfortos ou distúrbios psicológicos.
· Objetivos da Anamnese
· Obtenção relação médico paciente adequada
· Conhecer as dimensões do espaço diagnóstico:
A) Paciente
B) Moléstia
C) Circunstâncias
· Auxiliar a interpretação de exames físicos e complementares
· Avaliar a resposta em tratamentos progressos
· Contribuir para o tratamento/Efeito terapêutico
· Atitudes importantes:
· Motivação para ouvir e interesse pelo paciente
· Evitar interrupções
· Dispor de tempo
· Não valorizar precocemente informações (Não fazer um diagnóstico prévio, pois pode estar errado)
· Não demonstrar sentimentos desfavoráveis, como falta de paciência
· Não opinar sobre assuntos estranhos (Evitando divergências de opinião)
· Saber interrogar e conduzir
· Conhecimento técnico
· Observar o comportamento do paciente
· Pontos muito importantes da Anamnese:
I. Linguagem
II. Conhecimento Cultural
III. Perspicácia e Tato
IV. Não sugestionar
V. Tempo
VI. Ambiente tranquilo
VII. Apresentação
VIII. Posição do médico
· Atitude amistosa
· Respeito
· Tolerância
· Anamnese: Sequência (obs: 1ª coisa = DATA)
1) Identificação
· Nome completo
· Endereço
· Telefone
· E-mail
· Sexo
· Cor 
· Naturalidade
· Data do nascimento
· Idade
· Estado civil
· Profissão
· Religião
2) Queixa Principal
· É a principal queixa do paciente. Exemplo:“DOR NAS COSTAS”
· É a queixa que o levou a procurar assistência médica. 
· Usar as palavras do paciente
· De forma clara e sintetizada
· Entre aspas
· Máximo de 03 queixas
· Recusar “rótulos diagnósticos” 
3) História da Doença Atual
· Ampliação da queixa principal
· Ordem cronológica
· Sintomas que se relacionam com a queixa principal
· Detalhar cada queixa
· É a chave-mestra para se chegar ao diagnóstico
· Mensurar adequadamente
· Qualificar e quantificar
· O relato deve ser em prosa
· Foco no sintoma guia (queixa principal)
· Usar termos médicos (não mais os termos do paciente)
· Síntese o objetividade
· Início do sintoma 
· Localização e irradiação
· Qualidade do sintoma (característica, padrão do sintoma)
· Quantidade do sintoma (gravidade, intensidade do sintoma)
· Cronologia (periodicidade, duração, frequência do sintoma)
· Fatores desencadeantes (o que faz surgir o sintoma, em que contexto ocorre)
· Manifestações associadas (sintomas acompanhantes)
· Fatores modificadores (Fatores de melhoram/Fatores que pioram)
· Repercussão em outros sistemas
· Repercussões nas psicológicas do paciente e na sua vida como um todo
· Tratamentos já realizados (medicações, cirurgias) e seus resultados
Após finalizar a história doença atual, o médico deve sintetizar o relato do paciente, o que demonstra atenção e possibilita ao paciente acréscimos ou correções em algum dado importante
4) Revisão dos sistemas 
· Evitar que fatos fundamentais da história clínica não sejam identificados
· Perguntas podem ser dirigidas e genéricas
· Dirigidas: evitar que paciente seja influenciado com as perguntas dirigidas
· Genéricas: ex.: “que outro problema tem lhe incomodado?” Respostas espontâneas
· Estimar a coerência das informações anteriormente
4.1) Sistema cardiovascular
4.2) Sistema respiratório
4.3) Sistema digestivo
4.4) Sistema osteomuscular
4.5) Sistema endocrinológico
4.6) Sistema neurológico
4.7) Sistema genitourinário 
4.8) Sistema hematopoiético
5) História Patológica Pregressa
· Medicações
· Imunizações (vacinação)
· Inicia-se com as doenças mais comuns da infância (varicela, coqueluche, difteria, parotidite, sarampo, rubéola)
· Doenças da vida adulta (hipertensão arterial sistêmica, diabetes, tuberculose, hanseníase, hipotireoidismo, asma, etc)
· Alergias 
· Cirurgias 
· Traumatismos
· Internações
· Transfusões sanguíneas
6) História Fisiológica
· Gestação e nascimento
· Número de gestações/nascidos vivos e abortamentos/ parto vaginal ou cesariana
· Dentição 
· Engatinhar e andar
· Falar
· Desenvolvimento sexual
· Puberdade
· Telarca (desenvolvimento das mamas)
· Pubarca 
· Menarca (primeira menstruação)
· Polução noturna (primeira ejaculação)
7) História Familiar
· Doenças dos genitores, filhos, parentes, ancestrais, cônjuges
· Doenças hereditárias 
· Óbito e causa do óbito, principalmente nos parentes de 1o grau
· Doenças cardiovasculares em parentes de 1o grau 
8) História Social
· Ocupações prévias do indivíduo
· Tempo em que trabalhou em cada uma delas
· Função de risco
· Caracterizar se as devidas proteções foram feitas (doenças ocupacionais)
· Condição de Habitação
· Aspectos socioeconômicos
· Grau de escolaridade
· Hábitos de vida
· Alimentação
· Atividade física
· Drogas 
· Café
· Sono
· Consumo de bebidas alcoólicas
· Tabagismo (cigarro)
· Efeito terapêutico ou efeito placebo do médico: Ele consegue tratar o paciente sem nem mesmo fazer o uso de medicamentos, apenas pelo conforto que passa para a pessoa.
Referência: Livro de Semiologia médica. Mario Lopez. Capítulo 2 (pag. 23 a 32) + Capítulo 1 pág. 3, 5, 6 e 7 (exceto exame físico).
História Familiar
História Fisiológica
História Social
Identificação
Queixa Principal
História da doença atual
Revisão dos Sistemas
História patológica pregressa