Ginecologia e obstetrícia - INTENSIVÃO

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GINECOLOGIA 
 
CICLO MENSTRUAL 
 
• Fisiologia: 
• Hipotálamo: GnRH (decapeptídeo) —> pulsátil com pulsos que variam em frequência e amplitude: 
• Folicular / Primeira fase = frequentes de baixa amplitude 
• Lútea / Segunda fase = baixa frequência e alta amplitude 
• Hipófise: FSH (recruta folículos) e LH (ovulação) = células basófilas 
• Ovário: 
• Folículos = estrogênio e inibina B —> em doses elevadas (folículo desenvolvido) inibem o FSH e 
estimulam o LH 
• Corpo lúteo = progesterona e inibina A (inibinas têm ação seletiva sobre FSH, não atuando no LH) 
• Esteroidogênese: 
• Ovário (teoria das 2 células 2 gonadotrofinas): 
• Teca (estimulada pelo LH) = Colesterol (base da esteroidogênese) —> Androgênios 
(androstenediona e testosterona) 
• Granulosa (estimulada pelo FSH) = Androgênios —> Aromatização = Estrogênio (na menopausa, o 
androgênio é convertido em estrona no tecido gorduroso = conversão periférica) = PORÉM 
androgênios em grande quantidade, pela limitada capacidade de aromatização, tornam o 
microambiente folicular muito androgênico e causam atresia dos folículos 
• Divisão do ciclo: 
• Ciclo ovariano: 
• Folicular: 
• Recrutamento até ovulação (já se inicia na fase lútea) 
• Seleção de folículo dominante (tem mais receptores FSH, maior atividade da aromatase e 
receptores para LH também na granulosa) do 5-7º do ciclo 
• Ocorre aumento do estrogênio e inibina B (inibição FSH) 
• A duração do ciclo menstrual é determinada pela variação na duração da fase folicular 
• Ovulatória: 
• Pico de estradiol (> 200 por > 50h) = Pico de LH após 24h —> Aumento das prostaglandinas e 
enzimas proteolíticas 
• Ovulação ocorre 10-12h do pico MÁXIMO ou 32-36h após o INÍCIO do aumento do LH 
• Lútea: 
• Folículo roto = Corpo lúteo (recomeço da meiose I) 
• Aumenta progesterona (12-24h antes da ovulação —> aumento agudo caracteriza a fase lútea) e 
inibina A (duração ± fixa 14 dias inibindo o FSH) 
• Regressão do corpo lúteo (sem gestação) = Cai estrogênio, progesterona e inibina A —> Aumento 
dos pulsos de GnRH e aumento do FSH dando o sinal para novo recrutamento folicular (logo FSH 
aumenta no final da fase lútea) 
• Duração fixa ± 14 dias 
• Ciclo uterino: 
• Proliferativa: 
• Ação do estrogênio 
• Atividade mitótica elevada 
 
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• Número máximo de célula endometriais ocorre por volta do 8-10º dia 
• Secretora: 
• Depois da ovulação 
• Ação da progesterona 
• Melhora a sitoarquitetura 
• Menstrual: 
• Após regressão do corpo lúteo com a caída do suporte hormonal 
• Ciclo menstrual normal: 
• Duração do ciclo = 21-35 dias (nl 24-28) 
• Duração do fluxo = 2-6 dias (nl 3-8) 
• Perda sanguínea = 20-60ml 
*Ativina estimula a secreção de FSH 
*Estradiol aumenta na fase folicular tardia 
*Folículo primário —> pré-ovulatório = 85 dias 
*Pico do LH mantem-se por 48-50h 
*Ocorre um pico de FSH e LH na ovulação, precedidos por um pico de estradiol 
*Camadas do endométrio: compacta (superficial, descamacao, camada funcional), esponjosa (média, 
descamacao, camada funcional), basal (profunda, sofre menos alteração) 
• Muco cervical: 
• Fase folicular: predomina estrogenio / filância = Spinnbarkeit / cristalização (indica aminiorrexe 
prematura, pela presença de E) 
• Fase lútea: predomina progesterona / sem filância / muco espesso (para dificultar a ascensão de SPTZ = 
ACO só com P) / sem cristalização 
 
 
PRIMÁRIA: 
AMENORREIA 
• Sem menstruação >14 anos sem caracteres OU >16 anos com caracteres sexuais secundários 
• INVESTIGAÇÃO: 
• Exame físico: 
• Estigmas de Turner / Hímen imperfurado (sintomas menstruais sem menstruar) 
• Características sexuais ausentes = Dosar FSH: 
• LH e/ou FSH elevados = Ovariano: Solicitar cariótipo —> Disgenesia gonadal tem como principal 
causa a Síndrome de Turner: Cariótipo 45X0 / É a disgenesia gonadal mais comum / Disgenesia 
gonado-somática / Pescoço alado, tórax em escudo, baixa estatura, hipertelorismo mamário 
• LH e FSH diminuídos = Central: Teste GnRH para ≠ hipotalâmica ou hipofisária 
• Características sexuais presentes = Avaliação ureterovaginal: 
• Causa anatômica = Roktansky / Morris: 
 
Roktansky Morris 
Agenesia Mulleriana 
(ausência de útero, trompa e vagina superior) 
Defeito do receptor androgênico = 
Síndrome da Insensibilidade Androgênica 
46XX com ovário 46XY com testículo = pseudo masculino 
CLÍNICA: Caracteres sexuais normais / Amenorreia 1ª / 
Sem útero, vagina curta / Pelo normal 
CLÍNICA: Amenorreia 1ª / Mama pequena / Sem útero, 
vagina curta / Sem pelos (pubarca ausente ou anormal) 
TTO = Alongar vagina 
TTO = Alongar vagina / Retirar gonada / Se necessário 
medicação para mama 
 
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SECUNDÁRIA: 
• Sem menstruação por 6 meses ou 3 ciclos 
• INVESTIGAÇÃO: 
1. Excluir gestação 
2. TSH e Prolactina = Hipotireoidismo / Hiperprolactinemia 
• Hiperprolactinemia: 
• Prolactinoma = geralmente >100 e sintomas neurológicos / solicitar RNM de sela túrcica / 
tratamento inicial é clínico com cabergolina (melhor) ou bromocriptina (opção) 
• Medicamentosa = Metoclopramida / Neurolépticos / Tricíclicos / Ranitidina / ACO / Metildopa 
• Outras = Gestação / Lactação / Estimulação / Lesão torácica / Insuficiência renal 
• Se associada ao hipotireoidismo, deve-se tratar primeiramente o hipotireoidismo esperando a 
normalização da prolactina 
3. Teste da Progesterona = Avalia os níveis de estrogênio e o trato de saída: 
• Como fazer: Medroxiprogesterona 10mg 5-10 dias e observar o fluxo em até 07 
dias 
• Houve sangramento = Anovulação (SOP) —> Nível de estrogênio suficiente 
• Sem sangramento = Déficit estrogênico / Lesão endométrio / Obstrução ao 
fluxo??? 
4. Teste do Estrogênio + Progesterona = Avalia o endométrio e trato de saída: 
• Como fazer: Estrogênio 21 dias + Progesterona nos últimos 10 dias ou ambos 21 dias 
• Houve sangramento = Ovariana ou Central (anatomia está normal!!!) 
• Sem sangramento = Uterovaginal (Anatômica): 
• Síndrome de Asherman = Lesão endometrial / Curetagem ou infecção pós-abortamento / Sinéquias 
/ Diagnóstico por histeroscopia / Tratamento com histeroscopia para desfazer as sinéquias 
• Hiperplasia Adrenal Congênita = Amenorreia primária ou secundária: 
• Primária: muito grave, hiperandrogenismo faz virilização da genitália externa. Etiologia principal: 
deficiência da 21-hidroxilase. Maior causa de genitália ambígua na mulher (Pseudo- 
hermafroditismo feminino) 
• Secundária: tardia, hiperandrogenismo e anovulação. Semelhante à SOP ==> Diferenciar através 
do aumento da 17OH progesterona e androgênio 
5. Dosagem de FSH = Diferenciar causa ovariana ou central: 
• FSH elevado (>20) = Ovariana: 
• Falência Ovariana Precoce (FOP): Insuficiência ovariana / Idade <40 anos com esgotamento 
folicular / FSH geralmente > 40 / Tratamento é TRO / Diagnóstico definitivo por biópsia (não 
encontra folículos) 
• Síndrome de Savage: Resistência às gonadotrofinas / Tratamento é TRO / Diagnóstico definitivo 
por biópsia (encontra folículos) / Pode ser diagnóstico diferencial de amenorreia primária 
(infantilismo sexual) 
• FSH normal (5-20) ou baixo (<5) = Central (hipófise ou hipotálamo) 
6. Teste do GnRH = Diferenciar hipófise e hipotálamo: 
• Como fazer: Administrar GnRH 
• Aumento de LH e/ou FSH = Hipotalâmica: 
• Tumores = Craniofaringioma 
• Síndrome de Kallman = Amenorreia primária + Anosmia + Infantilismo sexual 
• Constitucionais = Estresse / Anorexia / Exercícios / Atraso constitucional 
• Não aumentaram = Hipofisárias: 
Compartimentos: 
• I - Anatômica 
• II - Ovariana 
• III - Hipofisária 
• IV - Hipotalâmica 
 
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• Tumores = Prolactinoma 
• Síndrome de Sheehan = Necrose hipofisária pós-parto / Agalactia (Simmonds = Sheehan mas sem 
relação com o parto) 
*Didelfo = falha na fusão dos dois ductos paramesonéfricos 
 
SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO 
• Ou anovulação crônica hiperandrogênica 
• 5-10% das mulheres 
• Maior causa de hiperandrogenismo 
• Fisiopatologia: diminuição da SHBG (proteínatransportadora de hormônio sexual) por resistência 
insulínica —> aumento da fração livre de estrogênio e androgênio = Hiperandrogenismo / Anovulação 
(hiperestrogenismo inibe FSH, logo não ovula) 
• Clínica: 
• Resistência insulínica = Acantose nigricans (vulva) 
• Hiperandrogenismo = Acne / Alopécia / Hirsutismo (Ferriman ≥8)**** 
• Anovulação = Irregularidade menstrual (oligomenorreia) / Infertilidade 
• Laboratório: 
• Excluir outras doenças = TSH / PRL / 17-OH-progesterona / Cortisol (urina 24h) 
• SOP = SHBG baixa / FSH, estradiol e progesterona baixos ou normais / Testosterona, 
androstenediona, estrona, prolactina elevados / LH elevado 
• SDHEA elevado = Pensar em adrenal (>700 pedir TC ou RM porque deve ser neoplasia de 
suprarrenal) —> único androgênio que não tem produção ovariana 
• Diagnóstico = Critérios de Rotterdam ≥2: 
• Ovários micropolicísticos à USG (>12) ou volume ovariano aumentado (20% de falso positivo) 
• Oligo ou Anovulação 
• Hiperandrogenismo clínico ou laboratorial 
• Tratamento: 
• Atividade física + Dieta + Perda de peso para todos 
• Controle de insulina: MTF quando dieta e EF não suficientes para a resistência (HOMA-IR) 
• Tratar hirsutismo: Estético / Ciproterona (é a + antiandrogênica e + trombogênica) ou Espironolactona 
• Controle de ciclo: ACO / Progesterona (ciproterona?) 
• Gestação: MEV / Indutores de ovulação (clomifeno ou gonadotrofinas) / Metformina 
*Aumenta CA mama e ovário e Diminui fibrinólise 
 
 
• Como caracterizar: 
PUBERDADE PRECOCE 
• Aceleração do crescimento + Sinais puberais (os dois são obrigatórios): 
• Meninas < 8 anos 
• Meninos < 9 anos 
• Consequências: 
• Psicossociais 
• Perda de estatura na vida adulta (alta estatura na infância (IE > IC) e BE no adulto) 
• Etiologia: 
• Central ou Verdadeira: 
• GnRH dependente 
 
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• Mais comum no sexo feminino (90% é puberdade central idiopática) -> Quando mais jovem, menor a 
probabilidade de ser idiopática 
• Nos meninos é mais comum ser por alterações no SNC (> 50%) = Hamartoma hipotalâmico (mais 
comum, malformação congênita, crise epiléptica gelástica = riso incontrolável), trauma ou neoplasias 
(exceto craniofaringioma, que não causa puberdade precoce e sim atraso puberal) 
• Sempre isossexual (caracteres sexuais próprios do sexo genotípico) 
• Periférica ou Pseudopuberdade: 
• GnRH independente 
• Isossexual ou heterossexual 
• Causas: 
• Tumores gonadais (granulosa) 
• Cisto ovariano 
• Tumores adrenais ou suprarrenal (SDHEA elevado) 
• Hiperplasia adrenal congênita (HAC): 
• Defeito na síntese do cortisol por deficiência da 21-hidroxilase 
• Forma clássica: 
• Perdedora de Sal: 
• + comum e grave 
• Genitália atípica (sexo feminino se sem gônada palpável = virilização —> a HAC é a principal 
causa) 
• RN com vômitos e desidratação 
• Hiponatremia + Hipercalemia 
• Virilizante simples 
• Laboratório = Aumento da 17-OH-Progesterona 
• Avaliação: 
• Avaliar volume testicular: 
• Aumentados = Central 
• Pré-puberal = Periférica 
• Assimetria = Tumor testicular 
• Desproporção da virilização e do volume testicular durante a puberdade = Tumor de córtex de 
adrenal 
• RX de mão e punho para idade óssea = Primeiro exame (IO > IE > IC) 
• Normal = Somente acompanhar (telarca precoce) 
• LH e FSH basal e estímulo —> Elevados na puberdade central 
• RM região hipotálamo-hipofisária: puberdade central, ppte se for menino, menina é mais justificável se 
< 6 anos, alteração do exame neurológico, puberdade muito rápida 
• USG pélvico (meninas) / abdominal (adrenal = menina com sinal de virilização e menino com 
puberdade periférica) 
• Tratamento: 
• Causa base 
• Puberdade precoce central = análogo de GnRH (leuprorrelina) -> Dessensibiliza o receptor 
 
INFERTILIDADE 
• Ausência de gravidez após 1 ano = Investigar 
• Principais causas (80%): 
 
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• Fator masculino (35%) 
• Fator tuboperitoneal (35%) 
• Anovulação (15%) 
• Idade mulher (<35 anos = aguardar 1 ano / >35 anos = imediato ou 6 meses) e Frequência das relações 
(2-4x/semana) 
• AVALIAÇÃO BÁSICA = Casal infértil: 
• Hormônios (FSH, progesterona, TSH, prolactina) 
• USG-TV 
• Histerossalpingografia 
• Espermograma 
• AVALIAÇÃO AVANÇADA: 
• Vídeo (Laparoscopia / Histeroscopia) 
• Somente se alteração na avaliação básica 
• Infertilidade masculina = Espermograma: 
• Abstinência por 2-3 dias e avaliar em 1h da coleta 
• Normal = Não repetir (ideal: >15-20 milhões) 
• Anormal = Repetir em 03 meses 
• Infertilidade feminina: 
• Fator ovariano: 
• Biópsia de endométrio (em desuso, já foi padrão-ouro) 
• Dosagem de progesterona = Na fase lútea / 21º-24º dia do ciclo / Elevação = Ovulação 
• Dosagem FSH = Avalia reserva ovariana (boa se <10 no 3º dia) / Opção: hormônio antimulleriano 
(não sofre interferência ao longo do ciclo, ao contrário do FSH que deve ser dosado no início) 
• USTV seriada = Documenta ovulação —> Programar coito ou Intervenções / Contagem de folículos 
recrutados = Valor prognóstico na reprodução assistida 
• Fator tuboperitoneal: 
• Histerossalpingografia = Exame INICIAL / Não é o melhor / Prova de Cote positiva = Trompa pérvia 
(extravasamento de contraste bilateral) / Pode sugerir trompa fixa (sugere aderência) 
• Videolaparoscopia = Padrão-ouro para doença tubária e peritoneal / Cromotubagem positiva = 
Trompa pérvia (extravasamento de contraste bilateral) / Pode ser terapêutica 
• Fator uterino: 
• USTV e Histerossalpingografia alterados = Histeroscopia —> Padrão-ouro / Terapêutico 
• Tratamento: 
• Masculino = FIV na maioria das fezes 
• Feminino: 
• Fator ovariano = Indução (Clomifeno) ou FIV 
• Fator tuboperitoneal = Laparoscopia (retirar aderência, endometriose, salpingoplastia) / Se associado 
ao fator masculino = FIV 
• Fator uterino = Histeroscopia (retirada de pólipos, septos) / Sem útero = FIV 
• Inseminação intrauterina (≠ FIV): Injeção de concentrado de SPTZ na cavidade uterina quando 
ovulação / Quando fator masculino leve (>5 milhões de SPTZ normais) ou infertilidade sem causa 
aparente 
*Melhor preditor da reserva folicular = idade da paciente 
*Avaliar reserva em >35 anos ou fatores de risco = fase folicular —> FSH, USGTV com CFA e HAM 
*FIV = Gestação múltipla e Síndrome de hiperestimulação ovariana 
*Salpingostomia bilateral = Sapingect + FIV 
 
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*Miomas: submucoso sempre miomec hsc / intramural e subseroso miomec se: >5cm ou sintomas ou 
infertilidade 
*Doação de sêmen = Azoospermia comprovada por biópsia 
 
ANTICONCEPÇÃO 
• Comportamentais: 
• Tabelinha / Curva térmica / Muco cervical 
• Devem ser desencorajados 
• Cálculo de período fértil: 
• Avaliar os 6 últimos ciclos (devem ser regulares) 
• Ciclo mais curto - 18 / Ciclo mais longo - 11 
• Barreira: 
• Condom e diafragma = Alta taxa de falha (Pearl 15-21) 
• Condom: proteção para DSTs (proteção parcial para HPV e Herpes) 
• Categorias da OMS: 
• 1 - Pode usar 
• 2 - Pode usar com cautela 
• 3 - Contraindicação relativa 
• 4 - Contraindicação absoluta 
• DIU: 
• Mecanismo de ação: 
• Cobre = Duração 10 anos / Ação irritativa, inflamatória e espermicida / Evitar se dismenorreia e alto 
fluxo 
• Progesterona = Duração 5 anos / Atrofia de endométrio e torna muco hostil 
• Não são anovulatórios (ectópica)!!! 
• Contraindicação: 
• Alterações intrauterinas: suspeita de gravidez / distorção da cavidade (mioma submucoso) / SUA 
inexplicado / CA ginecológico (endométrio e colo de útero; mama atual se de progesterona) / infecção 
intrauterina ativa (se já estiver com o DIU = iniciar ATB e, se refratário, retirá-lo) 
• Entre 48h e 4 semanas de pós-parto 
• Minipílula (progesterona): 
• Mecanismo de ação: Ação local = Altera muco cervical e atrofia endométrio 
• Não é de alta eficácia 
• Ideal = amamentando ou peri-menopausa 
• Cerazette não é minipílula = Anovulação em 95% dos casos!!! 
• Contraindicação: 
• Categoria 3: 
• Gravidez 
• Tumor hepático 
• HAS grave 
• AVE / TVP / TEP aguda• Categoria 4 = CA de mama atual (somente!!!) 
• Aleitamento <6 semanas pós-parto: minipílula e implante é categoria 2 = Pode fazer (injetável é 
categoria 3) **se não estiver em aleitamento = pode fazer os três 
• Injetável trimestral / Implante subdérmico (progesterona): 
 
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• Mecanismo de ação: Altera muco, endométrio e anovulação 
• Efeito minerolocorticoide intenso = Retenção hídrica 
• Contraindicações = Minipílula 
• Combinados: 
• ACO / Anel vaginal / Adesivo / Injeção mensal 
• Mecanismos de ação: Anovulação*, alteram muco cervical, endométrio e motilidade tubária 
• Estrogênio inibe FSH / Progesterona inibe LH 
• Contraindicações: 
• Categoria 4 (Absolutas): 
• Aleitamento <6 semanas pós-parto (até 6 meses é cat 3) 
• CA de mama atual / Fumo (≥15 cigarros) após 35 anos (<15 é cat 3) 
• IAM, TVP, TEP e AVE atual ou prévio 
• Enxaqueca com aura 
• Emergencial: 
• Altera ovulação (não gera anovulação) e atrofia de endométrio 
• Levonorgestrel 1cp 1,5mg dose única (antes: 1cp 0,75mg 12/12h) —> Mais eficaz / Menos EA 
• Metódo Yuzpe: 100mcg EE + 0,5mg LNG 12/12h 
• Até 5 dias (melhor é <72h) 
• É o progestágeno menos trombogênico (os + são *desogestrel* e ciproterona) 
**Anticonvulsivantes diminuem a eficácia das pílulas orais 
**Rifampicina diminui eficácia da pílula (restante dos ATB não) 
• Laqueadura tubária / Vasectomia: 
• > 25 anos OU ≥ 2 filhos 
• Capacidade civil plena quando ≥ 2 filhos 
• Fora do parto (>42 dias) / Consentimento do casal > 60 dias entre a vontade e cirurgia 
• 1º apresentar todos os métodos contraceptivos 
• Pode fazer na cesárea = Cesárea de repetição / Alto risco (que já seria submetida à cesárea) 
 
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL: 
• Classificar: 
• Disfuncional: Diagnóstico de exclusão (descontrole do eixo) 
• Orgânico: causa orgânica 
• Dividir por faixa etária: 
• Neonatal: privação do estrogênio materno 
• Infância: corpo estranho / infecção (banho de assento e mudança de hábitos) / trauma / excluir: abuso 
sexual e neoplasias (sarcoma de vagina ou bothroide / tumor de ovário) 
• Adolescência: disfuncional (extremos => ciclo irregular) / sangramentos da gestação / excluir: IST, 
SOP, coagulopatia (PTI* e dWB => ciclo regular) 
• Adulta: disfuncional / sangramento na gestação / excluir: neoplasias, IST 
• Perimenopausa = Anovulação (disfuncional) —> Dar hormônio e melhorar 
• Pós-menopausa: atrofia / terapia hormonal / excluir: câncer de endométrio 
• Investigação = 1º exame é o especular!!! 
• Pós-coito: cervicite / CA de colo / lesão vaginal 
• Menacme: sexualmente ativa sem contraceptivo eficaz (gravidez = BHCG) 
• Medicamento: escape do contraceptivo / TH na pós-menopausa 
 
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• Intrauterino: avaliar USGTV: 
• Endométrio suspeito após menopausa: >4-5mm sem TH ou >8mm com TH = Avaliação endometrial + 
Biópsia (Padrão-ouro é a Histeroscopia, outros: Novak ou curetagem) 
• Disfuncional: 
• Excluídas causas orgânicas 
• Especialmente nos extremos da vida reprodutiva 
• Geralmente de pequena quantidade 
• Deve responder a hormônio (dose alta de estrogênio)!!! 
• Tratamento: 
• Intenso = Estrogênio conjugado 6/6h ou ACO (com 30mcg de estrogênio) 8/8h por 7-10 dias e após 7 
dias de pausa usar 1x/dia 
• Leve a moderado = AINES, ACO 1x/dia ou progesterona 
• Pólipo: 
• Cervical = Sinusorragia 
• Endometrial = Maioria assintomáticos 
• Diagnóstico = USG e Histeroscopia 
• Tratamento = Polipectomia histeroscópica (mesmo no pólipo cervical) 
• Miomatose uterina: 
• Maioria assintomáticos 
• FR: raça negra, HF, álcool, menarca precoce, nuliparidade, HAS e idade reprodutiva 
• ACO diminui a incidência 
• Classificação: 
• Subseroso = pode comprimir quando muito grande 
• Intramural (maioria assintomático) e Submucoso = podem sangrar no menacme 
• Diagnóstico: USG = Nódulo hipoecoico (o melhor exame é a RM) 
• Tratamento: 
• Assintomático = Não tratar!!! 
• Sintomática = Avaliar desejo reprodutivo e intensidade do sangramento: 
• Leve a moderado pequeno = Clínico (remédio não trata mioma!!! —> danazol, análogo GnRH, 
gestrinona, antagonista GnRH e inibidores da aromatase) 
• Intenso: 
• Nulípara = Miomectomia 
• Multípara = Histerectomia / Se somente submucoso = miomectomia histeroscópica (nulípara ou 
multípara) 
• Análogo de GnRH para diminuir o tumor e anemia antes de operar (3-6 meses) 
• Embolização = Se múltiplos miomas volumosos NÃO pediculados / Cuidar em nulípara (insuficiência 
ovariana) —> preferir em multípara que quer ter mais filhos 
• Degeneração: 
• Mais comum = Hialina 
• Gravidez = Rubra ou Necrobiose asséptica ou Vermelha (pode causar abdome agudo) 
• Câncer = Sarcomatosa (mioma que cresce após a menopausa = operar mesmo que assintomática!!!) 
 
DISMENORREIA SECUNDÁRIA: 
• Progressiva (≠ primária) 
• Adenomiose: 
• Tecido endometrial no miométrio 
 
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• Clínica: 
• SUA + Dismenorreia secundária 
• Aumento do volume uterino 
• Diagnóstico: 
• USG (miométrio heterogêneo) e ressonância (zona juncional mioendometrial >12mm) 
• Sinal de Dionisi na HSG 
• Definitivo (Padrão-ouro) = Histopatológico 
• Tratamento: 
• Definitivo = Histerectomia 
• Opções = DIU progesterona / Ablação de endométrio (prole constituída + risco cirúrgico proibitivo) 
• Endometriose: 
• Tecido endometrial fora do útero 
• Localização mais comum = Ovariana (pode evoluir p/ endometrioma) 
• Não existe correlação direta entre a extensão da doença e a intensidade da dor 
• Fatores de risco: 
• Menacme longo / Primiparidade tardia / Nuliparidade / História familiar / Branca / Malformações 
uterinas / Excesso de café e álcool 
• Diagnóstico: 
• Clínico (sugestiva = iniciar tratamento): 
• História clínica = Dismenorreia 2ª + Dispareunia de profundidade + 
Infertilidade (algumas são assintomáticas) 
• Exame físico (examinar durante o período menstrual) = Nódulo 
violáceo ao toque vaginal ou retal / Útero fixo, doloroso e massa 
anexial 
• USG = Endometrioma / USG com preparo intestinal = Endometriose 
• Ressonância = Limitação: implante pequeno (não é necessária para o diagnóstico) 
• Definitivo (Padrão-ouro) = Laparoscopia: Atividade das lesões: vermelha -> preta -> branca 
• Tratamento: 
• Dor = Inicialmente clínico: ACO / Progesterona (sem pausa) / Análogo do GnRH / Inibidores da 
aromatase 
• Endometrioma = Melhor é cistectomia (retirar a cápsula) 
• Infertilidade: Clínico não resolve —> Mínima ou leve = Laparoscopia / Severa = FIV 
• CA-125 = Seguimento pós-tratamento / entre 1-3 dias 
*Teorias = refluxo, metaplasia celômica, disseminação linfatica, deficiencia imunológica e iatrogênica 
 
SÍNDROMES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 
 
VULVOVAGINITE: 
1 - Vaginose: 
• Mais comum 
• Dica: odor fétido, sem muita reação inflamatória 
• Não é DST, mas sim desequilibrio de flora vaginal 
• Agente: Gardnerella vaginalis (não é a única) 
• Diagnóstico: 
• Critérios de Amsel (≥3) 
Miomatose (SUA) 
≠ 
Adenomiose (SUA + 
Dismenorreia secundária) 
≠ 
Endometriose (Dor pélvica 
+ Infertilidade) 
 
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1. Corrimento branco-acinzentado, fino e homogêneo 
2. pH vaginal > 4,5 (normal é 3,5 - 4,5) 
3. Teste Aminas (Whiff) + 
4. Clue cells (células alvo ou chave) 
• Critério de Nugent (padrão-ouro da MS): gram 
• Citopatológico com gardnerella = não tratar (somente se sintomático e preencher Amsel) 
• Tratamento: 
• Metronidazol 500mg VO 12/12h por 7 dias = padrão-ouro MS (oral ou tópico) 
• Gestante: Clindamicina VO no 1º trimestre —> Metronidazol 250mg 8/8h 7 dias (MS) - esquema para 
puérperas também 
• Metronidazol não é proibido na gravidez, mas no primeiro trimestre o MS diz para não usar 
• Não é necessário tratar parceiro 
• Gestante com hx de prematuridade + Infecção assintomática = Tratamento indicado 
 
2 - Candidíase: 
• Segunda mais comum 
• Dica: reação inflamatória, sem odor fétido 
• Não é DST, mas sim desequilíbrio de flora vaginal 
• Agente: candida 
• Não tratar citopatológico com presença de cândida 
• Corrimentopiora antes da menstruação 
• Diagnóstico: prurido / corrimento branco aderido, em nata / pH < 4,5 / pseudo-hifas ou esporos (mais na 
fase assintomática) 
• Tratamento: MS indica tratamento tópico na primeira linha, sistêmico apenas na infecção recorrente 
• Miconazol 2% 7 noites (Clotrimazol pelo CDC) = Tratamento Local 
• Nistatina 14 noites 
• Fluconazol 150mg VO na forma recorrente (≥4 quadros/ano) 
• ou Fluconazol VO 1cp dias 1, 4, 7 e após 1cp/semana por 6 meses 
• Não precisa tratar parceiro 
 
3 - Tricomoníase: 
• Entre as vulvovaginites, a menos comum 
• Dica: reação inflamatoria + odor fétido 
• Agente: Trichomonas vaginalis 
• Presença de trichomonas na vagina = Violência sexual 
• Tratar citopatológico com presença de trichomonas (isto é, tratar casos assintomáticos) 
• Diagnóstico: corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso / odor fétido / pH > 5-6 / colo em framboesa ou 
morango / protozoário móvel flagelado / pode ter Teste Aminas positivo / teste de Schiller com aspecto 
tigroide 
• Tratamento: 
• Metronidazol 500mg VO 12/12h por 7 dias ou 2g VO dose única = padrão-ouro (somente oral) 
• Convocar e tratar parceiro 
• Rastrear outras DST 
• Lembrar de avisar sobre abstenção alcoólica com uso de imidazólicos (24h após término do 
metronidazol e 72h do tinidazol) 
• Se alteração do CP = Sempre tratar tricomoníase e depois repetir o citopatologico 
 
12 
 
 
• Alergia = dessensibilizar 
 
4 - Vaginose citolítica: 
• Sintomas: prurido, disúria e leucorreia (diferencial com candidíase) 
• Fisiopatologia: aumento excessivo de lactobacilos levando a citólise, mais comum na gravidez, diabetes 
e fase lutea 
• Diagnóstico: pH vaginal entre 3,5-4,5 / microscopia direta sem micro-organismos não pertencentes à 
flora vaginal normal / raros leucócitos / citólise / aumento de lactobacilos 
• Tratamento: alcalinizando com duchas vaginais com bicarbonato 
 
5 - Vaginite atrófica: 
• Sintomas: prurido, disúria e leucorreia amarelo esverdeada (diferencial com candidíase) 
• Fisiopatologia: deficiência de estrogênio 
• Diagnóstico: pH vaginal > 5 / microscopia direta sem parasitas /aumento de PMN / presença de células 
basais e parabasais 
 
CERVICITES: 
• Agentes: Gonococo e Clamídia 
• Fatores de risco: 
• Sexarca precoce 
• Múltiplos parceiros 
• Ausência de preservativos 
• Parceiro com DST 
• Diagnóstico prévio de DST 
• Diagnóstico: corrimento cervical / colo hiperemiado e friável / sinusorragia / dispareunia 
• Indicação de tratamento: colo friável OU corrimento cervical OU dor a mobilização OU fator de risco 
• Tratamento: Ceftriaxone IM (gonococo) + Azitromicina VO (clamídia) 
• Manejo: se bacterioscopia positiva ou gram, na presença de diplococos tratar clamídia e gonorreia, 
na ausência, pedir cultura (na mulher a sensibilidade do gram é de apenas 30%), que se negativa 
trata-se apenas clamidia. 
• Complicação: bartolinite (inflamação das glândulas com dor intensa, é DST) —> tratamento: drenagem 
(aumenta a recorrência), marsupialização (orifício de drenagem) e bartolinectomia (sangra muito) 
 
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA 
• Agentes: Gonococo e Clamídia (Agentes primários, mas não únicos = flora POLIMICROBIANA) 
• Para configurar um quadro de DiP as bactérias tem que ascender pelo OI 
• Diagnóstico: 
• 3 Critérios maiores + 1 Critério menor: 
• Dor: hipogástrio ou pélvica + palpação anexial + mobilização do colo = MAIORES 
• Febre, corrimento, massa pélvica, leucocitose, VHS/PCR elevados, cervicite = MENORES 
• 1 Critério elaborado: 
• Endometrite (na bx) / Abscesso tubo-ovariano ou no fundo de saco / DIP na laparoscopia 
(salpingite = laparoscopia) 
• Tratamento: Classificação de Monif (Ambulatorial X Hospitalar) 
• Estágio 1 = DIP não complicada = Ambulatorial 
• Estágio 2 = DIP com peritonite 
 
13 
 
 
Perguntas: 
• Múltiplas: 
• Sim = Herpes / Cancro mole / Donovanose 
• Não = Sífilis / Linfogranuloma 
• Dolorosas: 
• Sim = Herpes / Cancro mole —> herpes - fundo limpo, cancro mole - fundo sujo 
• Não = Sífilis / Linfogranuloma / Donovanose (= Lesões Sem Dor) 
• Fistulização de linfonodos: 
• Sim = Cancro mole / Linfogranuloma —> cancro mole - único, linfogranuloma - múltiplos 
• Não = Herpes / Sífilis / Donovanose 
• Estágio 3 = Oclusão trompa / Abcesso 
• Estágio 4 = Abscesso >10cm ou roto 
• Hospitalar: Monif >1 / Gestantes / Imunodeprimidas / Sem melhora após 72h 
• Ambulatorial: Monif 1 
• Tratamento: 
• Ambulatorial: 
• Ceftriaxone 500mg IM DU + 
• Metronidazol 500mg VO 12/12h 14 dias + 
• Doxiciclina 100mg VO 12/12h 14 dias 
• Hospitalar: Clindamicina IV + Gentamicina IV 
• MS 2018: Cefoxitina IV + Metronidazol IV + Doxiciclina VO = 14 dias 
• Cirúrgico = falha do tratamento clínico, presença de massa pélvica que persiste ou aumenta, 
suspeita de rotura de abscesso, hemoperitonio, abcesso de fundo de saco de Douglas 
 
CORRIMENTO URETRAL: 
Uretrite = Cervicite 
• Gram disponível = avaliar diplococo gram negativo intracelular: 
• Positivo = tratar para gonococo e clamidia 
• Negativo = tratar somente para clamídiai 
• Gram indisponível: tratar para gonococo e clamídia 
• Tratou 7 dias e sintomas persistiram = tratar para micoplasma, tricomoníase, ureaplasma 
 
ÚLCERA GENITAL: 
 
 
1 - Cancro mole: 
• Agente: Haemophilus ducreyi 
• Diagnóstico: múltiplas / doem / fundo sujo e odor fétido / adenopatia dolorosa que fistuliza por 1 orifício 
• Tratamento: Azitromicina 1g dose única VO (padrão) ou Ceftriaxone 500mg IM + Conduta DST 
 
2 - Herpes: 
• Agente: Herpes simplex tipo II (típico do genital) 
• Diagnóstico: vesículas e úlceras dolorosas e limpas / adenopatia bilateral dolorosa que não fistuliza / 
sintomas sistêmicos e pródromos 
• Tratamento: Aciclovir 400mg 3x/dia por 7 dias (primoinfecção) ou 5 dias (recorrente) + sintomáticos / 
Evitar infeção bacteriana secundária através de higiene rigorosa 
• Importante: infecção herpética genital ativa = Cesárea 
 
14 
 
 
• HIV = aciclovir EV 
 
3 - Sífilis: 
• Agente: Treponema pallidum 
• Formas clínicas: 
• Primária: cancro duro = úlcera única, indolor, que some sozinha, adenopatia indolor 
• Secundária: condiloma plano (≠ acuminado) e cutaneamucosa não ulcerada 
• Terciária: gomas, tabes dorsalis e aneurisma aórtico / pupila de Argyll Robertson 
• Diagnóstico laboratorial: 
• FTA-Abs: cicatriz sorológica / primeiro a + 
• VDRL: seguimento (controle de cura) = Mensal na gravidez / Trimestral na ginecologia 
VDRL FTA Abs Interpretação 
- - Não é sífilis ou é janela imunológica (FTA-Abs é o primeiro a positivar) 
- + Sífilis precoce ou curada —> Se hx de tratamento bem documentado = cura 
+ - Falso-positivo: gestação / colagenose / trombofilias 
+ + Sífilis não tratada ou tratada recentemente 
• RECOMENDAÇÃO MS: realizar teste treponêmico e não treponêmico para iniciar tratamento, EXCETO: 
• Gestantes com teste +, iniciam tratamento e fazem sorologia confirmatória diferente da primeira 
realizada (EX: se o primeiro foi VD, o segundo deve ser treponêmico) 
• Padrão-ouro na Sífilis Primária = Pesquisa em campo escuro 
• Tratamento: Benzetacil 
• Primária / Secundária = 2,4 milhões UI IM dose única 
• Terciária / Indeterminada = 2,4 milhões UI IM 3 doses (semanais) = 7,2mi 
• Cura se queda de duas diluições em 3 meses 
• Conduta da DST 
• Repetir se = aumento de 4x os títulos ou interrupção do tratamento 
• Tratamento inadequado na gestação = incompleto ou com outra droga / realizado <30 dias do parto 
(única que garante prevenção de transmissão vertical é a benzetacil) 
• Alergia = Dessensibilização!!! 
 
4 - Linfogranuloma: 
• Agente: Chlamydia trachomatis L1, L2 e L3 (L de linfogranuloma) 
• Diagnóstico: pápula ou úlcera indolor / adenopatia dolorosa que fistuliza em 
“bico de regador” 
• Tratamento: Doxiciclina 100mg VO 12/12h 14-21 dias / Gestante azitro 1g/ 
semana 3 ciclos 
 
5 - Donovanose: 
• Agente: Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis 
• Diagnóstico: úlcera profunda, indolor e crônica/ adenopatia 
unilateral indolor / biópsia com Corpúsculos de Donovan 
• Tratamento: Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 21 dias ou até 
desaparecer a lesão 
C - Cervicite 
L - Linfogranuloma 
A - Adenite que fistuliza 
M - Múltiplos orificios 
I - Imunofluorescência 
D - Doxiciclina 
I - IST 
A - Azitromicina 
• Sífilis: Sem dor / Sem fistulização / Some 
• Cancro mole: Com dor / Com fistulização 
• LinFLORgranuloma: Linfonodo fistuliza / 
Bico de regador 
• Herpes Vírus: Vesícula / Úlcera dói mas 
é limpa 
• Donovanose: Úlcera crônica e indolor 
 
15 
 
 
INFECÇÃO PELO HPV: 
• Mais oncogênico = 16* e 18 
• Condiloma acuminado = 6 e 11 
• Vacinas (VLP): 
• Quadrivalente: 16, 18, 6 e 11 
• Bivalente: 16 e 18 
• Esquema do MS: 
• Quadrivalente —> 2 doses = 0-6 meses 
• Indicação: 
• Meninas 9-14 anos 
• Meninos 11-14 anos 
• HIV: >9-26 anos (3 doses 0-2-6 meses) 
 
VIOLÊNCIA SEXUAL: 
• Atendimento: Não exigir BO / Notificação imediata ao SINAN 
• Contracepção: 
• Levonorgestrel 1,5mg dose única VO em até 5 dias (melhor até 72h), única contraindicação absoluta é 
a gravidez confirmada 
• Se ACO regular não precisa 
• Profilaxia das DST: 
• Virais: 
• HIV: Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir em até 72 horas (penetração vaginal ou anal 
desprotegida) por 28 dias 
• HBV: Vacina + Imunoglobulina (caso não imunizadas ou que desconhecem situação) até 14 dias, 
não deverá ser aplicada quando exposição é crônica, agressor vacinado e preservativo 
• Não virais (máx 2 semanas e dose única): 
• Benzetacil: sífilis 
• Azitromicina: clamídia e cancro mole 
• Ceftriaxone: gonococo 
• Metronidazol: tricomoníase —> MS 2018: apesar de sem interferência significativa, adiar para após 
a profilaxia de 28 dias para HIV 
• ABC (Azitro + Benzetacil + Cef com ou sem metronidazol) 
 
 
• Fisiopatologia: 
INCONTINÊNCIA URINÁRIA 
• Receptores vesicais: adrenérgicos e colinérgicos (muscarínicos M2/M3) 
• Uretra e colo vesical: receptores alfaadrenérgicos 
• Corpo vesical: betadrenérgicos e muscarínicos 
• Enchimento = simpático ativo (alfa - contracao esfincteriana e beta - relaxa detrusor) e parassimpático 
inativo 
• Esvaziamento = parassimpático (M2/M3) -> contração detrusora e simpático inativo 
• Fatores de risco: 
• Idosa 
• Hipoestrogenismo 
• Obesidade 
 
16 
 
 
Indicações: 
• IUE sem perda no EF 
• IU mista (primeiro tratar HD) 
• Falha no tratamento clínico 
• Antes da cirurgia 
• Multiparidade (parto normal) 
• Causas: 
 
BEXIGA HIPERATIVA INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO 
Urgência, polaciúria (>6x), noctúria Tosse / Espirro 
• Fístula: perda extrauretral = Vesico (dx Cistoscopia / se dx precoce <2cm cura com sondagem) ou 
Ureterovaginal (dx Urografia Excretora) —> Hx de cirurgia pélvica e radioterapia 
• Transbordamento: tempo sem urinar e depois urina bastante (sem atividade do detrusor = não contrai) 
—> Lesões neurológicas / DM / RT (Pves > Puretral) 
• Radioterapia = Fístula / Fibrose / Transbordamento 
• Exames complementares: 
• EQU e urocultura —> excluir ITU (se hematúria sem ITU, 
>50 anos e tabagista = Cistoscopia) 
• Mobilidade do colo vesical = USG e Teste do cotonete 
(em desuso, 30º) 
• Urodinâmica (PADRÃO-OURO): 
• IU Esforço: 
• Urodinâmica: 
• Perda involuntária de urina quando pressão intravesical 
excede a pressão máxima de fechamento uretral, na 
ausência de contração do músculo detrusor (contraiu = 
mista) 
• Tipos: 
• Hipermobilidade vesical: PPE > 90cmH2O 
• Defeito esfincteriano: PPE < 60cmH2O 
• Tratamento: 
- Clínico: 
- Perda de peso 
- Fisioterapia (Kegel, biofeedback)**** Sempre indicar! 
- Duloxetina (suicídio) e agonistas alfa-adrenérgicos (AVE) 
- Estrogênioterapia (também no pré e pós cirúrgico) 
- Injeções periuretrais de colágeno (curta duração) 
- Cirúrgico: 
- Hipermobilidade: 
- Padrão era Burch (colposuspensão vesical), exceto em obesas e DPOC (que já era sling) 
- Padrão-ouro atual é SLING de uretra média 
- Defeito esfincteriano: 
- Padrão-ouro é SLING de uretra média (TVT* tem que fazer cistoscopia, preferível na cistocele 
leve, alça livre de tensão = mais duradoura / TOT tem menor chance de lesão vascular e é mais 
rápida = mais realizada) 
Fases: 
1 - Fluxometria: fluxo máximo (NL > 15) e 
volume 
2 - Cistometria: 
• Fase de enchimento 
• Não pode haver: 
• Atividade do detrusor 
• Perda de urina (mesmo com manobra 
provocativa) 
• Dor 
• Avaliar as pressões (ves, abd e detrus): 
• Vesical deve aumentar junto (ser reflexo) 
da pressão abdominal 
• P Detrusor = P vesical - P abdominal —> 
Deve se manter constante 
• IUE: todas as pressões normais + perda 
urinária = observar qual a pressão 
vesical que perdeu (PPE) 
3 - Estudo miccional: avalia obstrução ao 
fluxo 
 
17 
 
 
• Bexiga hiperativa: 
• Síndrome da urgência ou urgeincontinência 
• IU mais comum na mulher idosa 
• P vesical aumentou que não seja por aumento da P abdominal/retal + Contração do detrusor 
• Contração não inibida do detrusor (involuntárias) durante a fase de enchimento vesical 
• Tratamento: 
- Gerais: 
- Perda de peso 
- Cafeína 
- Fumo 
- Constipação 
- Fisioterapia: Cinesioterapia* e Eletroestimulação 
- Medicamentoso (pelo menos 6 semanas para diagnosticar refratariedade): 
- Anticolinérgico (Oxibutinina / Tolterodina - menos efeitos colaterais / Darifenacina) —> receptor M2 e 
M3 muscarínicos: 
- CI ao anticolinérgico: glaucoma de ângulo fechado, gestante, lactante, arritmias, colite ulcerativa, 
doença obstrutiva intestinal e urinária 
- Imipramina (opção) 
- Mirabegrona —> receptor b3 agonista adrenérgico (relaxamento) = menos EC 
- Toxina botulínica 
• Diagnóstico diferencial: 
• Síndrome da bexiga dolorosa (antes chamada de cistite intersticial): 
• Dor quando enche, que alivia quando esvazia 
• Urgência e polaciúria 
• Úlcera de Hunner —> Aparecem com a distensão 
• Diagnóstico de exclusão 
*Pressão uretral tem que ser maior que a vesical, tanto no repouso, quanto no esforço 
*Volume pós-miccional normal = 50ml 
*EUD = Não pode haver: 
• Dor, urgência ou incontinência 
• Contrações involuntárias do detrusor (hiperativa) 
*Desejo miccional (1º) com 150-200ml / Forte com 300-400ml / Máximo 400-600ml / Complacência 10-
100ml/h2o 
*Hipermobilidade > 10mm 
 
 
 
Anatomia: 
DISTOPIAS GINECOLÓGICAS 
• Aparelho de suspensão (ligamentos) 
• Anteriores: pubovesicuterino ou cervical 
• Laterais: cardinais ou parametrios 
• Posteriores: uterossacros 
• Aparelho de sustentação (músculos) 
• Diafragma pélvico = elevador do anus (ileococcígea, pubococcígea 
e puborretal) e isquiococcígeo 
• Diafragma urogenital: transverso superficial e profundo do períneo, 
 
 
 
esfíncter uretral e anal e isquicavernoso e bulbocavernoso 
• Fáscia endopélvica 
• Prolapso Uterino e Prolapso de Cúpula = Apicais 
• Prolapso Anterior 
• Prolapso Posterior 
 
Prolapso Uterino (Apical): 
 
Alongamento Hipertrófico do Colo Prolapso 
Só um colo longo (Dx pela cervicometria ou percepção 
de prolapso com FS em posição normal) 
 
Colo tamanho normal 
TTO: Amputação parcial do colo (Manchester) —> 
geralmente é acompanhado de algum grau de prolapso 
uterino 
 
Prolapso de fundo de saco (útero deslocado) 
• Tratamento: 
• Sintomáticas = Histerectomia vaginal total ou Manchester (ex: nulíparas / comorbidades / prolapso I e II 
= Manter o útero —> também trata colo hipertrófico) 
• Sintomáticas de alto risco = Fisioterapia e Uso de pessários OU Colpocleise (Le Fort) 
 
Prolapso de Cúpula: 
• Pós-histerectomia 
• Tratamento: 
• Idealmente = Fixar cúpula vaginal ao promontório / sacro 
• Colpocleise (cirurgia de Le Fort) = CI se vida sexual ativa 
*Enterocele = herniação através do fundo saco de Douglas por defeito na fáscia endopélvica / pós-HT 
 
Prolapso Anterior: 
• Cistocele 
• Por defeito central (lesão da fáscia vesicuterina) ou lateral (defeito do arco tendíneo = reinserir) 
• Conduta: 
• Colporrafia (colpoperineoplastia) anterior (= Kelly-Kennedy) —>+ correção da fáscia pubovesicuterina 
• Tela cirúrgica 
• Realizar estudo urodinâmico previamente (pode ter IU mascarada) 
• Sem condição cirúrgica / não deseja = Pessários 
 
Prolapso Posterior: 
• Retocele (lesão da fáscia retovaginal e centro tendíneo do períneo) 
• Conduta: 
• Colporrafia posterior —> + sutura da fáscia retovaginal 
• Tela cirúrgica 
 
Classificação POP-Q: 
• Aa e Ba = parede vaginal Anterior (em pacientes com HT Ba = C) 
• Ap e Bp = parede vaginal Posterior 
• C = Colo ou Cúpula (se sem útero) 
• D = fundo de saco de Douglas —> Sem D ou X = Sem útero (C = Cúpula) 
 18 
 
19 
 
 
• CVT = Comprimento Vaginal Total (prolapso total ≠ prolapso parcial) 
• Negativo = dentro da vagina 
• Positivo = além da carúncula hímen (0 = entrada da vagina) 
• Quem dá nome ao prolapso é o que está mais para fora 
*Em caso de alongamento hipertrófico o ponto C é muito mais positivo do que o D 
*Sem prolapso = Pontos anteriores e posterior coincidem com -3cm, C e D entre o CVT e CVT -2cm 
 
Estadiamento da ICS: 
• I: < -1 
• II: entre -1 e +1 (< +2) 
• III: ≥ +2 mas não total 
• IV: total (≥ CVT) 
*Ou seja: não precisa ultrapassar o hímen para ter prolapso 
*Outra = até metade / hímen / passando hímen / total 
 
**Rotura perineal: 
- 1º grau = pele e mucosa (incompleta) 
- 2º grau = músculo (incompleta) 
- 3º grau = esfíncter anal (completa) 
- 4º grau = reto (completa) 
*Episiotomia = Transverso superficial do períneo e bulbocavernoso 
 
PATOLOGIAS MAMÁRIAS 
 
Derrame papilar: 
• Lácteo: Hiperprolactinemia —> Gestação / Prolactinoma / Medicamentosa 
• Multicolor (verde, amarelo ou marrom): Alteração funcional benigna da mama (AFBM) / Ectasia ductal 
• Sanguíneo ou Serossanguinolento: Papiloma intraductal (principal causa, associado a nódulo subareolar) 
/ Pensar em câncer = Investigar 
• Investigar: Espontâneo / Uniductal / Unilateral / Água de rocha / Sanguinolento = Ressecar o ducto 
(citologia negativa não exclui câncer) 
 
Nódulo palpável: 
• Exame clínico: 
• Móvel x Aderido 
• Regular x Irregular 
• Fibroelástico x Pétreo 
• PAAF: 1ª conduta no nódulo palpável 
• Amarelo esverdeado + Sem lesão residual = USG / MMG 
• >2 recidivas / Sanguinolento / Massa residual / Nódulo sólido (não vêm conteúdo) = USG / MMG / 
Avaliar Bx (< 30 anos = USG / > 40 anos = MMG) 
• USG: 
• Indicações: MMG inconclusiva, sólido x cístico, avaliação de nódulo em jovem e gestantes 
• Benignidade: anecoico, homogêneo, bem delimitado, reforço acústico posterior (cisto simples e 
assintomático, não é necessário realizar Bx) 
 
20 
 
 
• Malignidade: misto, heterogêneo, mal delimitado, sombra acústica posterior = BIÓPSIA 
• RNM: Indicações = prótese, múltiplas cirurgias e BIRADS 0 / Desvantagens = não mostra lesões < 
2mm ou microcalcificação = Não é rastreio de CA 
• Mamografia: 
• Incidências: médio lateral oblíqua (superior e inferior) / craniocaudal (externo ou interno) 
• Classificação de BIRADS: 
• 0 - Inconclusiva = USG ou RNM 
• 1 - Nenhuma alteração = Repetir de acordo com idade 
• 2 - Alterações benignas (regular, homogêneo, calcificação grosseira) = Repetir de acordo com 
idade 
• 3 - Duvidosa (provável benigna) = Repetir em 6 meses por 3 anos 
• 4 / 5 - Suspeita / Fortemente suspeita (espiculado, microcalcificação pleomórfica agrupada) = 
Biópsia 
 
Biópsia: 
• Core biopsy (punção com agulha grossa) e Mamotomia (vantagem: maior amostra e melhor para as 
calcificações pleomórficas = não palpáveis, porém é menos disponível e mais caro): biópsia ambulatorial 
(podem dar falso-negativo) 
• Biópsia cirúrgica: padrão-ouro —> na suspeita de falso-negativo nas biópsias ambulatoriais! 
• Incisional = retira parte do tumor (lesões maiores) / Excisional = retira todo o tumor (lesões menores) 
• Lesão impalpável = Estereotaxia 
 
Mastalgia: 
• Cíclica: mais no final da fase lútea, bilateral em QSE, se AFBM não medicar (só se > 6 meses e 
interferência na qualidade de vida = Danazol* ou Tamoxifeno), somente sustentar a mama 
• AFBM: adensamento + cistos (PAAF ou USG) + mastalgia cíclica 
• Acíclica: mamária ou não, unilateral —> Mastite, abscesso, nevralgia, angina 
 
Patologias benignas: 
• Fibroadenoma: 
• Mais comum, mulher jovem (20-35 anos), tamanho típico de 20-35 mm, fibroelástico 
• Calcificação grosseira tipo pipoca = Fibroadenoma calcificado 
• > 35 anos ou > 3,5 cm = Biópsia 
• Tumor Filoides: 
• Parece fibroadenoma que cresce rápido e em grande volume, entre 30-50 anos 
• Biópsia —> Exérese com margem (recidiva) 
• Esteatonecrose: nódulo após trauma recente 
• AFBM: tríade = adensamento, cistos e mastalgia cíclica 
 
Patologias malignas: 
• Fatores de risco: 
• Idade / Sexo feminino / História familiar de parente de primeiro grau / Mutação BRCA / Nuliparidade / 
Menacme prolongado / Dieta rica em gordura / CA in situ / Hiperplasias atípicas 
• MTX para osso*, pulmão, fígado e cérebro 
• Tipos histológicos: 
• Precursoras: Ductal* e Lobular em situ 
 
21 
 
 
• Ductal infiltrante: tipo invasor mais comum 
• Lobular infiltrante: bilateral e multicêntrico 
• CA inflamatório: é localmente avançado (em casca de laranja) 
• Paget: descamação unilateral (primeiro mamilo), deforma papila / destrói complexo areolopapilar 
(diferenciar de eczema, que geralmente é bilateral e resolve com corticoide tópico) 
• Rastreamento: 
• Mamografia bienal de 50-69 anos 
• Autoexame: MS contraindica formalmente (exame clínico realizado por médicos é de benefício incerto) 
• FEBRASGO: anual (MMG+clínico) de 40-69 anos em baixo risco e < 40 anos se alto risco (mutação 
BRCA 1-2 e hiperplasia atípica, HF 1º grau < 50 anos ou bilateral ou masculino) = a partir de 35 anos 
anualmente 
 
Tratamento: 
• Tipos de cirurgia: 
• Conservadora: 
• Avaliar a relação tumor/mama (até 3,5 cm ou que corresponda <20% da mama) = Segmentectomia / 
Quadrantectomia + RT pós-operatória SEMPRE 
• Contraindicação: doença metastática (EC > III), multicêntrica, relação mama/tumor ruim, 
impossibilidade de RT pós-operatória, persistência de margem comprometida após ampliação e 
gestação (relativa —> primeiro trimestre principalmente) 
• CA mama em gestante: terceiro trimestre dá pra fazer conservadora porque dá pra fazer RT, QT só 
no segundo e terceiro trimestres 
• Mastectomia radical modificada (poupando ambos os peitorais - Maden ou pelo menos o menor - 
Patey) = Tumores grandes, multicêntricos ou sem RT 
• Tumor infiltrante = Avaliar linfonodo 
• Esvaziamento completo: 
• Complicação: lesão do nervo torácico longo (m serrátil anterior) = Escápula alada —> Fisioterapia 
• Linfonodo sentinela: 
• Azul de metileno ou radioisótopo —> biópsia intra-op 
• 1º linfonodo a drenar a região tumoral 
• Negativo evita dissecção axilar radical 
• Não fazer se axila clinicamente positiva ou CA inflamatório 
• Quimioterapia adjuvante: 
• Tumores > 1 cm (logo, palpável e carcinoma = QT) 
• Linfonodo positivo (≥ N1) 
• Metástase hematogênica (M1) 
• E demais fatores de mau prognóstico 
• Iniciar 4 a 6 semanas após cirurgia 
• Quimioterapia neoadjuvante: Antes da cirurgia para reduzir o tumor (localmente avançado) / Indicado 
no CA inflamatório ou tumores muito grandes / Não precisa fazer a adjuvante 
• Radioterapia adjuvante: 
• Cirurgia conservadora 
• Tumor > 4 cm 
• ≥4 linfonodos acometidos 
• Até no máximo 16 semanas da cirurgia 
• Hormonioterapia: 
 
22 
 
 
• Receptor estrogênio positivo = Tamoxifeno (antagonista para mama, mas agonista para endométrio = 
SERM) ou Inibidores da aromatase por 5 anos 
• Receptor hormonal negativo = Pior prognóstico 
• Não fazer concomitante à QT 
• Terapia alvo dirigida: 
• Menor efeito adverso 
• Trastuzumabe (ac monoclonal) juntamente à QTadj ou neoadj = Superexpressam HER 2 (relação com 
pior prognóstico e agressividade) 
• Pior prognóstico: idade < 35 anos, sem receptor hormonal, axila positiva***, > 2cm, HER-2 
superexpresso 
 
CÂNCER DE OVÁRIO 
 
Fatores relacionados ao CA de ovário:• Risco: 
• História familiar de primeiro grau (3x)*** 
• Idade ± 60 anos 
• Mutação BRCA 
• Dieta rica em gordura 
• Menacme longo 
• Nuliparidade 
• Indutores de ovulação 
• Obesidade 
• Tabagismo 
• Proteção: 
• Amamentação 
• Uso de anovulatórios 
• Laqueadura tubária 
 
Diagnóstico: 
• Diagnóstico é histopatológico 
• Mtx fígado, pulmão e cérebro (transcelômica) 
• Clínica e USG: Suspeita = Laparotomia 
S - sólida 
U - USG doppler com baixa resistência (IR < 0,4) 
S - septada (septo espesso > 3 mm) 
P - projeção papilar (vegetação interna) 
E - espessamento de parede 
I - irregular 
T - tumor > 8 cm 
A - antes / após menacme 
• CA 125: 
• Principal marcador 
• Desvantagem: CA ovário inicial pode dar normal / inespecífico (DIP, mioma, gravidez) 
• Vantagem: complementar avaliação tumoral / seguimento pós-tratamento 
 
23 
 
 
• Suspeito: > 35 pós-menopausa / > 200 no menacme 
 
Tumores benignos: 
• Não neoplásicos: 
• Cistos funcionais (folicular = > 3cm / corpo lúteo = rotura e torção) 
• Endometriomas 
• Abscesso 
• Neoplásicos: 
• Teratoma benigno ou maduro (risco de torção, ppte quando menor) 
• Cistadenoma 
• Struma ovarii (massa anexial fazendo crise tireotóxica) 
• Fibromas: Meigs = Tumor de óvario + Ascite + Derrame pleural 
• Tratamento: conservador = Ooforoplastia (caso não haja a alternativa = Ooforectomia unilateral) 
 
Tumores malignos: 
• Epitelial: 
• Adenocarcinoma seroso (+ comum de todos, tende a dar CA 125) 
• Adenocarcinoma mucinoso (CEA): pseudomixoma peritoneal (= tumor de apêndice) 
• Células claras: pior prognóstico 
• Germinativo: 
• Disgerminoma (LDH): germinativo maligno mais comum, crianças 
• Teratoma imaturo: pseudopuberdade precoce (secretor de estrogênio) 
• Cordão sexual: 
• Androblastoma: produz androgênio (clitoromegalia, hipertrofia muscular, virilização) 
• Fibroma: mais comuns 
• Krukenberg: metástase TGI (anel de sinete) 
 
Tratamento: 
• Laparotomia = Diagnóstico / Estadiamento / Tratamento 
• Disseminação transcelômica 
• Lavado + Biópsias peritoneais + HTA + Anexectomia bilateral + Omentectomia infracólica + Ressecar 
implantes e linfonodos pélvicos e paraórticos 
• Conservadora: jovem / fértil / desejo de gestar / IA (restrito a 1 ovário) / G1 (bem diferenciado) = Avaliar 
salpingo-ooforectomia unilateral 
• Estadiamento: 
• I A: Apenas em 1 ovário (mesmo que comprometa a trompa ipsilateral) 
• I B: Bilateral 
• I C: Cápsula rota ou Citologia positiva ou Tumor na superfície ovariana 
• Quimioterapia adjuvante: ≥ I C ou indiferenciado (G3) 
 
Menacme: 
• < 8 cm: cisto simples = Acompanhar com USTV (pode usar ACO) / > 8 - 10 cm: cisto complexo = Cirurgia 
• Acompanhar na pós-menopausa: < 5cm, assintomático com CA 125 < 35 
• Tumor cístico em pré-pubere = Cirurgia 
• Tumor sólido = Cirurgia 
 
24 
 
 
CÂNCER DE ENDOMÉTRIO 
• Sangramento vaginal pós-menopausa: atrofia (USG com endométrio fino - 30%), terapia hormonal (30%) 
e CA endométrio (USG com endométrio espesso > 4mm sem TH ou > 8mm com TH indica biópsia - 
15%) 
• Célula endometrial no CP da mulher após a menopausa ou após 10º dia do ciclo = Biópsia 
• Fatores de risco: 
• Obesidade** 
• > 60 anos 
• Nuliparidade 
• Branca 
• Anovulação crônica (SOP) 
• Menacme longo 
• DM 
• Hiperplasia 
• Tamoxifeno 
• Fatores de proteção: 
• Multiparidade 
• Tabagismo 
• ACO 
• DIU progesterona 
• Diagnóstico: 
• Clínica + USG (endométrio espessado) = Suspeita —> Biópsia 
• Biópsia: Cureta de Novak (falso-negativos, ambulatorial) / Curetagem semiótica ou fracionada / 
Histeroscopia com biópsia (padrão-ouro = visualização direta) 
• Resultados da biópsia: 
• Hiperplasia endometrial (precede 80% dos CA): 
• OMS - risco de malignização: simples sem atipia (1%), complexa sem atipia (3%), simples com atipia 
(8%) e complexa com atipia (29%) 
• IEG: benigna (sem atipia) ou neoplasia intraepitelial endometrial (NIE, atípica) 
• Conduta: 
• Sem atipia ou Benigna = Clínico com progesterona* + acompanhamento com biópsias / 
Histerectomia (pós-menopausa com falha de tratamento clínico, mas é exceção) 
• NIE ou Com atipia = Histerectomia* (sem anexectomia) / Progesterona (se desejo de gestar, é 
exceção) 
• Câncer de endométrio: 
• Tipo histológico mais comum = Adenocarcinoma Endometrioide (melhor prognóstico) 
• Disseminação linfática 
• Tratamento = Laparotomia: Estadiamento + Tratamento 
• Lavado peritoneal + Histerectomia total abdominal + Anexectomia bilateral + Linfanectomia pélvica 
• RT: ≥ 50% de invasão do miométrio (≥ IB) / QT: Mtx 
 
CÂNCER DE COLO DE ÚTERO 
 
• Fator de risco: 
• HPV: mais oncogênicos são 16* e 18 
 
25 
 
 
• FR para DST 
• Tabaco 
• ↓ Imunidade 
• Anamnese + Exame físico: 
• Estágios avançados: dor, corrimento, sangue 
• Rastreio = Colpocitologia: 
• Quando colher: 
• 1x/ano 
• Após 2 negativos = a cada 3 anos (123) 
• 25 - 64 anos, após a sexarca!!! 
• Situações especiais: 
• Gestante = Tudo igual (inclusive coleta endocervical) 
• HIV = Logo após sexarca, semestral no 1º ano, se 
normais = anual, se CD4 < 200 = manter semestral 
• Virgem = Não colher 
• HT por patologia benigna + Exames anteriores normais = 
Não colher 
• Como colher: 
• Coleta ectocervical: espátula de ayre 
• Coleta endocervical: citobrush ou escova endocervical 
• Como conduzir: 
• LIE-BG ou ASCUS 2x = Colposcopia 
• AOI (origem indeterminada) = Colposcopia 
• HIV = Sempre colposcopia independente da alteração 
• Parece CA macroscopicamente = Colposcopia 
• HPV: coilocitose, discariose e disceratose = não é para repetir CP ou fazer colposcopia = 
• Diagnóstico = Colposcopia + Biópsia 
• Ácido acético: marcador de atividade proteica —> Direcionar biópsia (lesão acetobranca) 
• Teste de Schiller (Lugol): afinidade pelo glicogênio, sendo captado por células saudáveis do epitélio 
escamoso —> Direcionar biópsia (área iodo negativa e/ou Schiller positivo) 
• Gestante = Biópsia só na suspeita de invasão 
• Achado colposcópico mais suspeito = Vasos atípicos 
• Colposcopia insatisfatória (não visualizou a JEC): abrir mais o espéculo / espéculo endocervical / 
estrogênio tópico 
• Avaliação do canal endocervical: novo escovado endocervical (introduzir mais e girar 3-5x) / curetagem 
/ histeroscopia 
• Histologia (Resultados da biópsia): 
• Lesões intraepiteliais (NIC): 
• NIC 1: acompanhar de 6/6 meses —> Após 2 anos: destrutivo (crioterapia ou cauterização) 
• NIC ≥ 2: exérese por EZT/CAF (exérese da zona de transformação com 2-5mm, portanto usa-se 
quando a lesão é ectocervical ou não adentra > 1cm do endo) ou CONE (2,5-3cm ou quando acha 
que é carcinoma invasor) 
• Contraindicação ao CAF (EZT): Suspeita de invasão / Não vê limite da lesão / JEC não visível = 
CONE 
 
Câncer de colo uterino: 
LIE-BG (LSIL) Repetir em: 
6 meses (≥ 25 anos) 
3 anos (< 25 anos) 
ASC-US Repetir em: 
6 meses (≥ 30 anos) 
12 meses (25-29 anos) 
3 anos (< 25 anos) 
ASC-H Colposcopia 
AGC (AGUS) Colposcopia + Avaliar canal 
LIE-AG (HSIL) Colposcopia 
 
26 
 
 
• Mais comum: epidermoide (CEC) 
• Segundo mais comum: adenocarcinoma (HPV 18) 
• Estadiamento (CLÍNICO): 
• Estagio 0: Carcinoma in situ (se cone = diagnóstico e terapêutico) 
• Estagio I: Restrito ao colo (tamanho normal do colo é 3,5 - 4cm) 
• IA1 - ≤ 3mm / A2 - 3 a 5mm 
• IB1 - 5mm a 4cm / B2 - > 4cm 
• Estagio II: 
• IIA: Parte superior da vagina = A1 - até 4cm / A2 - mais que 4cm 
• IIB: Paramétrio (toque retal) = não é cirúrgico (QT)! Fazer imagem 
• Estagio III: 
• IIIA: 1/3 Inferior da vagina 
• IIIB: Parede pélvica / Hidronefrose / Exclusão renal 
• Estagio IV: 
• IVA: Bexiga e reto 
• IVB: Mtx à distância 
• Tratamento: 
• IA1 = HT tipo 1 (se deseja gestar = cone) 
• IA2 = HT tipo 2 + Linfadenectomia pélvica 
• IB1 = Wertheim-Meigs (HT + Retirada de paramétrios e uterossacros + 1/3 superior da vagina + 
Linfadenectomia pélvica) 
• IB2 ou IIA = Wertheim-Meigs ou QRT (QT radiossensibilizante) 
•≥ IIB = QRT 
* Anexectomia não é obrigatória 
 
CÂNCER DE VULVA 
 
• Fatores de risco: HPV, Fr para DST, tabagismo, linfogranulomas venérios 
• Idade mais avançada 
• Diagnóstico: 
• Clínica: prurido (+ comum) em 70% / úlcera crônica indolor 
• Exames: teste de Collins (azul de toloidina) e Biópsia 
• Tipo histológico: escamoso é mais comum 
• Local mais comum: grandes lábios 
• Disseminação: linfática 
• Tratamento: > 2cm é vulvectomia, se < 2cm é ressecção com margens de 1-2cm 
 
Outras lesões vulvares: 
• Líquen escleroso: idosa com apagamento de pequenos lábios / hipocromia vulvar / prurido = Biópsia —> 
Pomada de Clobetasol 
• Melanoma: lesão hiperpigmentada = Biópsia 
• Paget: erosão e descamação na vulva = Biópsia 
 
27 
 
 
OBSTETRÍCIA 
 
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ 
• Nidação (blastocisto) = 6º dia após fecundação (que ocorre 24h após ovulação) 
• Clínico: 
• PRESUNÇÃO: 
• "Percebido pela Mãe / Mama / Sistêmico" 
• Náuseas, polaciúria, mastalgia (queixas maternas) 
• Tubérculo de Montgomery (glands sebáceas hipertrofiadas) = 8ª 
• Rede venosa de Haller (trama venosa na mama mais evidente) = 16ª 
• Sinal de Hunter (aréola secundária = alvo) = 20ª 
• PROBABILIDADE (6-8 semanas): 
• “Sinais do ninho” —> Útero / Vagina / Vulva 
• Hegar (istmo amolecido) 
• Piskacek (assimetria) 
• Nobile-Budim (preenchimento do fundo de saco) 
• Jaquemier (meato e vulva arroxeados) 
• Kluge (vagina roxa) 
• Sinal de Goodel (amolecimento cervical) 
• bHCG <1.000 
• Urina + (após 14 dias) 
• CERTEZA: 
• "Sentir ou ouvir a criança” 
• Puzos (após 14ª semana apenas, rechaço fetal) 
• Movimentação (após 18-20ª semanas, pelo MÉDICO!!!) 
• Ausculta (Sonar >10-12sem ou sínfise púbica / Pinard >18-20sem) 
• Laboratorial: 
• HCG urina (falso-positivo pela fração alfa) ou sangue (fração beta) —> Produzido pelo sinciotroflobasto 
• Pico do HCG = 8 a 10 semanas (para sustentar corpo lúteo no início) 
• BetaHCG >1000 confirma (95% casos) 
• Dobra a cada 48h —> repetir em 48h em caso >1000 + sem SG (>1500 sem SG = ectópica) 
• Ultrassonográfico: 
• 4 semanas = Saco Gestacional —> Já diz que está gravida (mesmo que seja anembrionada) 
• 5 semanas = Vesícula Vitelínica 
• 6 semanas = Embrião 
• 6-7 semanas = BCF 
• USG 6-12 semanas = CCN —> Idade gestacional + fiel (erro de 5-7 dias), a partir dai é mais infiél (DBP 
e CF) 
• Primeiro trimestre = USGTV 
• HCG 1000 = SG / HCG 7.200 = VV / HCG 10.800 = BCF 
*DPP: Nagele = Soma de 9 no mês e 7 nos dias 
*Feto é só a partir da 9 semana 
 
MODIFICAÇÕES GERAIS DO ORGANISMO MATERNO 
 
28 
 
 
• OSTEOARTICULARES: 
• Acentua a lordose 
• Marcha anserina 
• Relaxamento articular (progesterona) 
• URINÁRIAS: 
• TGF aumenta (50% em relação aos níveis pré-gravídicos) e aumenta a vascularização renal —> Tudo 
que depende de reabsorção tubular é excretado em maior quantidade 
• Queda de ureia e creatinina 
• Glicosúria fisiológica 
• Hipermotilidade do trato urinário 
• Compressão ureteral à direita (Giordano à direita pode ser fisiológico) = Dilatação Pielocalicial à direita 
• RESPIRATÓRIAS: 
• Hiperventila = Alcalose respiratória compensada 
• Aumento do volume corrente 
• Diminuição da capacidade residual funcional e do volume residual 
• Aumento da expiração (PaCO2 mais baixa) 
• Broncodilatação (progesterona) 
• HEMATOLÓGICAS: 
• Aumento do volume plasmático (50%) 
• Anemia fisiológica = Repor ferro 2º e 3º tri e puerpério (30-60mg de FE) 
• Aumento da produção (20-30%) de eritrócitos (mas não suficiente) = Reticulocitose 20ª semana 
• Aumento de 50% do plasma 
• Leucocitose (sem aumento de bastões) 
• Tendência pró-coagulante: Tríade de Virchow (no puerpério!!!): Hipercoagubilidade + Estase venosa + 
Lesão endotelial 
• METABÓLICAS: 
• Hipoglicemia de jejum (passagem transplacentária da glicose por difusão facilitada) 
• Hiperglicemia pós-prandial —> Resistência insulínica (energia principalmente através da lipólise) pelo 
lactogênio placentário, deixando a glicose para o feto 
• Hiperinsulinemia 
• Hiperaldosteronismo secundário = Edema de MMII (também pela queda da pressão coloidosmóstica) 
—> Para preservar o sódio (grande retenção hídrica) 
• Aumento do CT (50%), LDL, HDL e TG (3x) 
• Iodo e TSH diminuem / T3 e T4 aumentam 
• Diminuição da imunidade humoral e celular 
• CARDIOVASCULARES: 
• Ausculta: sopro sistólico (diastólico sempre investigar), extrassístoles e desdobramento de B1 
• Aumenta a FC em 10-15bpm 
• RVP diminui e DC aumenta em 30% (a partir das 10-12 semanas com pico nas 20-24 semanas) para 
manter equilíbrio (cuidar em cardiopatas) 
• PA diminui (menor no 2º trimestre e principalmente a PAD) —> Vasodilatação (progesterona) 
• Hipotensão supina 
• GASTROINTESTINAIS: 
• Relaxa EEI (refluxo) —> medidas comportamentais, pró-cinéticos 
• Esvaziamento gástrico retardado (broncoaspiração) 
• Epistaxe / Gengivorragia 
 
29 
 
 
• Relaxa vesícula (maior risco de cálculo pela estase e sat do CT) —> VLP no 2º trimestre 
• Relaxa intestino = diminui peristalse (constipação) —> Doença hemorroidária 
• Reduz secreção ácida (diminui úlcera péptica) 
• Enjoo = Aumento do HCG (?) e Aumento do estrogênio (?) 
• CUTÂNEAS: 
• Estrias / Eritema palmar / Cloasma / Telangectasias / Linha nigricans 
*Mãe faz função por dois 
*Progesterona relaxa 
 
PRÉ-NATAL 
• MS mínimo 6 consultas, mas idealmente: 
• Mensais até 28 semanas 
• Quinzenais 28-36 semanas 
• Semanais > 36 semanas 
• Suplementos: 
• Ferro: 
• Profilático (Hb > 11): 40-60mg ferro elementar da 20ª semana (2º trimestre) até 3 meses pós-parto 
para não lactante ou enquanto amamenta (200mg sulfato = 40mg elementar) 
• TTO (Hb <11): pesquisar parasitoses + 120-240mg ferro elementar e repetir em 30-60dias, 
prosseguir com tto até Hb >11, se mantiver decaindo, referenciar para alto risco 
• Hb <8 = Alto risco 
• Anemia ferropriva está associado a prematuridade e RCIU, é responsável por 90% das anemias na 
gestação 
• Ácido fólico: 
• 0,4mg 3 meses antes de engravidar até fechar primeiro trimestre (12 semanas) —> MS recomenda 
5mg 
• Prevenção de defeitos de fechamento do tubo neural 
• Se filho anterior acometido / uso de anticonvulsivante = dose 10x maior (4-5mg) 
• Exames (MS): 
• TS e fator Rh 
• EAS e Urocultura 
• HIV ou teste rápido 
• HBsAg 
• VDRL ou teste rápido 
• Toxoplasmose (IgM e IgG) 
• Hemograma (MS incluiu eletroforese de Hb para todas as gestantes devido à miscigenação em 2016) 
• Glicemia de jejum 
• —> TESTAR = tipagem e Rh (se neg = coombs indireto) / EAS e Urocultura / sexuais (HIV, HBsAg e 
VDRL) / toxoplasmose / anemia (hmg) e açucar (GJ) / REPETIR = EAS e urocultura / sexuais / 
anemia e açucar 
*CO deve ser estimulada (sem coleta endocervical) / *EPF somente se Hb <11 
 
Toxoplasmose: 
• IgG e IgM negs = Sem imunidade (repetir 3/3m) e orientar medicinas profiláticas 
• IgG pos e IgM neg = Com imunidade (não repetir) 
 
30 
 
 
• IgG neg e IgM pos = Infecção aguda —> começar espiramicina e esperar positivação do IgG em 3 
semanas (se não positivar indica falso+) ou pode-se pedir IgA+ 
• IgG pos e IgM pos = Aguda ou Crônica —> depende da idade gestacional (> 4 meses é infecção aguda): 
• Testar avidez se ≤16 semanas: alta avidez (>60%) = fora da gestação // baixa avidez (<30%) = aguda 
• CONDUTA: 
• Infecção aguda e < 30 semanas = Espiramicina 1g 8/8h + Rastrear feto (Amniocentese PCR ou 
Cordocentese IgM) 
• Infecção aguda e > 30 semanas ou Infecção fetal+ = Espiramicina + Sulfadiazina, Pirimetamina e Ácido 
folínico (intercalando = 3-4 semanas de espiramicina + 3-4 semanas do esquema do feto e intercala) 
*Indica infecção aguda = aumento de 4x dos títulos de IgG 
*Evitar sulfadiazina > 37 semanas e pirimetamina < 20 semanas 
 
Rastreio para GBS: 
• Strepto B ou agalactiae 
• Não é preconizado pelo MS 
• Swab retal e vaginal 35-37 semanas 
• Não coletar: 
• Bacteriúria atual para GBS (tratada ou não!!!) independente do número de colônias 
• Filhoanterior teve GBS 
• Quem precisa de profilaxia intraparto: 
• Bacteriúria atual para GBS (tratada ou não e independente do número de colônias) 
• Filho anterior acometido GBS 
• Swab positivo após 35-37 semanas (feito em < 5 semanas) 
• Sem rastreio com risco : 
• TPP < 37 semanas 
• Tax ≥ 38ºC intraparto 
• RPMO >18 horas 
• ATB: 
• Penicilina cristalina IV = 5milhões ataque + 2,5milhões 4/4h (manutenção) —> até clampear o cordão 
• Alternativa = Ampicilina IV (alérgicos: cefazolina, eritro, clinda) 
• Não fazer: 
• Cesárea eletiva (mesmo que swab positivo) —> Fora de TP + Bolsa íntegra 
• Swab negativo há 5 semanas mesmo se presença de fatores de risco 
• Sem rastreio + Sem risco 
 
Vacinação permitida: 
• Tétano / Difteria: 
• Mesmo que esquema completo fazer dTpa após 20 semanas todas as gestações 
• Não vacinada = dT 2x 30-30 dias + última de dTpa 
• > 5 anos = dose adicional de reforço 
• Hepatite B: 03 doses se nunca vacinada 
• Influenza: sazonal na campanha 
• NÃO PODE DE ORGANISMO VIVO (sarampo, caxumba, rubeola, varicela, HPV) 
• Febre amarela: pesar risco benefício (a princípio não permitido!!!) 
*Se pré-natal de baixo risco = pelo MS não configura erro não realizar nenhum US obstétrico 
 
31 
 
 
*US mais importante é o morfológico do 2º trimestre (a partir das 20 semanas) 
*Ganho de peso: 11,5 até 16kg para as com peso adequado, 5-9kg para as obesas, 7-11,5kg para as do 
sobrepeso. Todas devem ganhar 0,5-2kg no primeiro trimestre. A partir daí o ganho de peso semanal deve 
ser de 0,4kg, 0,2kg e 0,3kg, respectivamente. 
 
ACONSELHAMENTO GENÉTICO: 
• Exame não invasivo (RASTREIO): 
• Oferecer para todas 
• Não é diagnóstico = Proceder com exame invasivo 
• Biofísico (Morfológico do 1º tri): 
• 11-14 semanas ou 45-84mm de CCN 
• TN = normal < 2,5mm (pode ser falso-positivo, indicar exame invasivo primeiro = RISCO DE 
ANEUPLOIDIA) 
• Osso nasal (qlqr época) 
• Ducto venoso 
• Teste duplo: 
• 11-13 semanas 
• HCG + PAPP-A (“proteína do primeiro trimestre”) 
• Teste triplo: 
• > 15 semanas (2º tri) = idealmente até 18 
• HCG + AFP + Estriol 
• Teste quádruplo: 
• > 15 semanas (2º tri) = idealmente até 18 
• HCG + AFP + Estriol + Inibina A 
• Depende da disponibilidade 
• NIPT: 
• Pesquisa de DNA fetal 
• > 10 semanas 
• Mais indicado para oacientes com risco intermediário para alterações cromossômicas (evitando 
procedimentos invasivos) 
• Exame invasivo (BAC): 
• Diagnóstico 
• Se rastreio positivo ou Fator de risco: 
• Idade > 35 anos 
• Anomalia congênita (feto anterior, pais) 
• Perda de repetição 
• Consanguinidade (aumento de doença recessiva) 
• Biópsia de Vilo: 
• Entre 10-13 semanas ==> antes disso: redução de membros e hipogenesia oromandibular 
• Mais arriscado 
• Amniocentese: 
• Após 14-16 semanas 
• Mais seguro 
• Cordocentese: 
• Após 18 semanas 
 
32 
 
 
• Doença hemolítica com indicação de transfusão ==> principal indicação 
• Quando outras inconclusivas ou rápido diagnóstico 
• Punciona-se a veia umbilical 
*Perda fetal = Bx de vilo até 1% // Amniocentese até 0,5% (preferível) // Condocentese ± 2% 
*Down = AFP (≠ Def tubo neural: está aumentada), Estriol e PAPP-A diminuidos / BHCG (≠ Edwards: está 
diminuido) e inibina A aumentados / TN ≥2,5mm / Osso nasal pequeno ou ausente / Ducto venoso sem 
onda A ou reversa 
*É obrigatória a imunoprofilaxia em todas as pacientes Rh- não sensibilizadas que forem submetidas a 
qualquer procedimento invasivo 
 
ESTÁTICA FETAL 
• Atitude = Partes fetais entre si (flexão generalizada do feto) 
• Situação = Maior eixo fetal com o maior eixo uterino 
• PP ou mioma podem fazer existir situação transversa 
• Longitudinal (+ comum) / Transversa / Oblíqua 
• Posição = Dorso fetal com abdome da mãe 
• Apresentação = Polo que desce 1º na pelve 
• Mais comum é a cabeça 
• Flexão / Deflexão: 
• Fletida ou Occipital = Lambda (melhor prognóstico / linha de orientação: sutura sagital / transforma 
em menor diâmetro —-> suboccipitobregmático) 
• Defletida de 1º grau = Bregma 
• Defletida de 2º grau = Glabela (fronte / pior prognóstico) 
• Defletida de 3º grau = Mento (face / prognóstico ruim) 
• Lateralização: 
• Sinclitismo = Simetria (Sem inclinação lateral) 
• Assinclitismo: 
• Posterior = Sutura sagital perto do púbis 
• Anterior = Sutura sagital perto do sacro (ânus) 
• Variedade de posição = Pontos de referência entre apresentação fetal e pelve: 
• OEA: lambda anterior à esquerda da mãe 
• ODA: lambda anterior à direita da mãe 
• ODT / OET: lambda à direita ou esquerda / situação transversa 
• OP: lambda abaixo da sínfise (occipito púbico) 
• Pélvica = Referência é o Sacro (completa: preenche completamente a bacia da mãe) 
• Córmica = Referência é o Acrômio 
**O ideal é mudar rodar para a posição OP (calcular os graus) 
• MANOBRAS DE LEOPOLD (SPAA): 
• 1º Tempo = Fundo de útero p/ definir situação: Longitudinal palpa / Transverso não palpa 
• 2º Tempo = Dorso fetal p/ definir posição 
• 3º Tempo = Palpar sínfise p/ definir apresentação (pode fazer mov de lateralização) 
• 4º Tempo = Avaliar insinuação p/ definir altura da apresentação: Não insinuado entra facilmente 
• BACIAS: 
• Tipos: 
• Ginecoide: Mais comum / Melhor prognóstico / Forma arredondada 
 
33 
 
 
• Androide: Mais associada à distócia / Formato de coração ou triangular Maior diâmetro AP 
• Platipeloide: Mais rara / Diametro transverso grande (achatada) 
• Antropoide: Maior diâmetro é AP (AP = AP) 
• Conjugatas: 
• Estreito Superior: 
• Obstétrica: Borda interna da sínfise ao promontório / Menor diâmetro do ES (por onde a criança 
realmente passa) / Não consegue avaliar diretamente = Diagonalis - 1,5cm / Prognóstico pior quando 
<10cm 
• Diagonalis: Borda inferior da sínfise ao promontório / Avaliar prognóstico de parto vaginal 
• Estreito Médio: 
• Espinha isquiática: Biespinhal / Menor diâmetro do EM / Atingir as duas ao abrir os dedos (<10 cm) = 
Pior prognóstico / Quando vértice (ponto + baixo) atingir as espinhas = Plano 0 DeLee / Ponto de 
referência para bloqueio de nervo pudendo 
• Estreito Inferior: 
• Ângulo Subpúbico: Idealmente ≥90º 
• Conjugata exitus: aumenta com a retropulsao do cóccix 
*Plus = Ponto de referência para: Iminência ileopectínea fica EA ou DA / Espinha ciática fica ET ou DT / 
Sinostose sacroilíaca fica EP ou AP (ex: bregma p/ espinha direita = BDT) 
 
ESTUDO DO MOTOR 
 
CESARIANA: 
• Indicações absolutas: 
• DCP absoluta 
• Placenta prévia total 
• Herpes genital ativo 
• Apresentação córmica e Defletida 2º grau 
• Cesárea clássica prévia (incisão corporal) 
• Condiloma somente se obstrução 
• Técnica = Pfannenstiel (2cm acima da SP) 
• Manobra de Geppert = Extração fetal na 
apresentação cefálica 
 
**2 cesáreas segmentares não são indicação 
absoluta de cesariana 
 
 
INDUÇÃO DE PARTO: 
• Contração = Tríplice gradiente descente 
• Indicações: ≥42 semanas, corioamnionite, RPMO >32-34 semanas 
• Ocitocina = Ideal para BISHOP ≥9 ou padrão A (apagado, amolecido, anterior, aberto, altura ≥0 
• BISHOP = 5 critérios: Colo (dilatação, apagamento, posição e consistência) + Altura De Lee ==> COLO 
DELEE 
• Misoprostol = Se bishop desfavorável. NÃO USAR = cicatriz uterina 
• Krause: Cicatriz uterina e Bishop desfavorável (preparo do colo c/ sonda de Foley) 
• Contraindicada em apresentação não cefálica e gemelar (não necessariamente significa cirurgia) 
 
MECANISMOS DE PARTO 
• Tempos principais: 
1. Insinuação 
2. Descida 
3. Desprendimento 
 
34 
 
 
4. Restituição ou Rotação Externa 
• Tempos acessórios: 
1. Flexão 
2. Rotação interna 
3. Deflexão (ideal é OP) 
4. Desprendimento dos ombros (para ombro ficar debaixo da sínfise) 
 
ASSISTÊNCIA AO PARTO 
• Fases clínicas: 
1. Dilatação 
2. Expulsivo 
3. Secundamento ou dequitadura (conduta ativa) 
4. Quarto período (primeira hora após a saída da placenta = observar antes da alta por 1h) 
• Dilatação: 
• Inicia com trabalho de parto 
•Colo útero = 3-4cm com dilatação progressiva 
• Contrações = 2-3 por 10 minutos, rítmicas e regulares 
• Só saída do Tampão não faz diagnostico 
• Termina com a dilatação total 
• Conduta Pré-Parto: 
• Dieta: Líquidos claros (chás, água) —> Não precisa zerar dieta 
• Acesso IV: Administração de drogas, analgesia e indução de parto 
• Decúbito: Evitar decúbito dorsal (comprime a cava = bradicardia fetal), deambulação livre, decúbito 
esquerdo 
• NÃO = Enteróclise / Amniotomia (SN = refratário à ocitocina e insinuado para melhorar dinâmica) / 
Tricotomia (SN = imediatamente antes da incisão) 
• Número de toques: A cada 1 ou 2 horas 
• Ausculta BCF: Antes-Durante-Após contração / Se baixo risco = 30/30 minutos na dilatação 
• CTG não é rotina em baixo risco (aumenta falso positivo)!!! 
• Expulsivo: 
• Após dilatação total 
• Término na expulsão completa do feto 
• Conduta no Parto: 
• Posição ideal: semi-verticalizada 
• Parto na água não é mais fisiológico (dilatação na agua é melhor) 
• Ausculta BCF: no baixo risco é de 15/15 minutos, se alto risco é de 5/5 minutos antes, durante e 
após uma contração 
• Avaliar episiotomia (seletiva): 
• Controle de danos (feto grande e fórcipe / mas não é proteção de períneo) 
• Tipos: 
• Mediana (Perineotomia): Menor = sangramento, dor, lesão muscular / Maior = lesão de reto / 
Não fazer se espaço perineal pequeno 
• Médio-lateral: Maior = dor, sangramento e lesão muscular / Menor = lesão de rotura 3º-4º / 
Grupamentos musculares envolvidos = bulbocavernoso e transverso superficial do períneo (± 
puborretal) 
 
35 
 
 
• Proteção de períneo = Ritgen modificada: comprime a parte posterior do períneo e controla deflexão 
• Secundamento: 
• Saída da placenta (até 30 minutos) 
• Mecanismos: 
• Schutze: face fetal (shine) = mais comum (75%), guarda chuva, depois da saída desce sangue 
• Duncan: face materna (cruenta) = menos comum, sai sangue e placenta misturados 
• Conduta ativa com manobras auxiliares: 
• 10 UI ocitocina IM pós expulsão fetal 
• Tração controlada do cordão (prevenir inversão uterina) 
• Manobra de FABRE (pescador): avalia se já descolou (tração de cordão e ver se propaga para o 
fundo uterino) 
• Torção axial de placenta após saída (Manobra de Jacob-Dublin) 
• Quarto periodo: 
• 1ª hora pós secundamento 
• Periodo critico!!! 
• Hemostasia da ferida placentaria: miotamponagem e trombotamponagem (contração uterina e 
coagulação) 
**Distócia de Espáduas = Ajuda + McRoberts + Pressão supra-púbica 
 
PARTOGRAMA 
• Registro gráfico do trabalho de parto 
• Dilatação (triangulo) tem que aumentar e apresentação (bolinha) diminuir 
• Atividade uterina: ≥3 quadrados preenchidos inteiramente 
• Linha de alerta: um quadrado depois do início da dilatação / Se dilatação atravessa alerta = lenta ou 
parada 
• Linha de ação: quatro quadrados depois da linha de alerta 
• Alterações: 
• Fase ativa prolongada: 
• Dilatação progride lentamente 
• <1cm/hora em intervalo de 2 horas (que é quando avalia) 
• Discinesia uterina? Olhar dinâmica uterina —> se pouca contração = ocitocina EV para aumentar a 
intensidade e frequência 
• Parada secundária da dilatação: 
• Dilatação mantida em 2 horas 
• Interrogar desproporção céfalo-pélvica = cesárea (!!!) —> Não adianta dar ocitocina 
• Sempre interrogar falta de contrações antes de indicar cesárea = ocitocina 
• Parada secundária da descida: 
• Dilatação total —> Periodo expulsivo = altura mantida por 1 hora 
• Fórceps: ≥+1 DeLee e conjugata obstétrica >10cm, angulo subpúbico >90º / Cesariana 
• Periodo pélvico prolongado: 
• Período expulsivo = descida é lenta (mas não parou) 
• Fórceps ou cesarea (aguardar: primípara ou analgesia de parto) 
• >1hora de período expulsivo (mas não tem a altura mantida) 
• Parto precipitado ou taquitócito: 
• Parto em avalanche = Dilatação, descida e expulsão ≤4 horas 
 
36 
 
 
• Associada a laceração do canal de parto e atonia uterina (hemorragia puerperal) 
• Iatrogenia por excesso de ocitocina ou DPP 
**Desde o inicio a dilatação está parada = preenchimento incorreto 
 
AMNIORREXE PREMATURA: 
• Diagnóstico: 
• Padrão-ouro = Exame especular com saída de líquido 
• Teste de Nitrazina com elevação do pH 
• Teste da cristalização: + na RPMO e primeira fase do ciclo 
• Pesquisa de elementos fetais: Amnisure + = alfamicroglobulina placentaria alta (alta sensibilidade e 
especificidade) 
• USG: oligodramnia 
• Conduta: 
• Corioamnionite = Parto preferencialmente vaginal, deve-se induzir!!! —> Febre ≥37,8º + 2: Leucocitose 
/ FC materna ou fetal / Útero doloroso / Líquido fétido 
• Sofrimento Fetal Agudo = Parto 
• 24-32/34 semanas: 
• Corticoide (12mg IM betametasona 2 doses com intervalo de 24h) + 
• ATB (Ampi IV 48h + Azitro 1g VO) —> Efeito máximo do corticoide é a criança nascer 24h após 
última dose ==> Principal objetivo é aumentar tempo de latência para o corticoide agir 
• Não fazer tocólise!!! 
• >32/34 semanas e <24 semanas = Parto + Profilaxia GBS 
**Em 48h não entrou em TP = Estender por mais 5 dias com Amoxicilina VO 
**Se dexametasona = 4 doses 
 
TRABALHO DE PARTO PREMATURO 
• Fatores de risco: 
• Ter tido um prematuro anterior** 
• Fatores cervicais (incompetencia istmo-cervical) 
• Anemia 
• Desnutrição 
• Polidramnia ou gemelar 
• Infecção 
• Drogas 
• Predição: 
• Fibronectina fetal = alto valor preditivo negativo (negativo = alta hospitalar) 
• USG (20-24sem) colo <20-25mm (colo curto + TPP anterior = progesterona vaginal) 
• Diagnóstico = Contrações regulares (>2-3 em 10 minutos) + Dilatação cervical progressiva (>2-3cm) 
entre 20-37 semanas incompletas 
• Conduta 
• Excluir: Sofrimento fetal agudo = assistir / Corioamnionite = tratar —> NÃO fazer tocólise!!! 
• IG 24-34 semanas: 
• Corticoterapia: 
• 2 doses de 12mg de beta ou dexametasona 24/24h IM 
• Até as 34 semanas 
 
37 
 
 
• Para diminuir desconforto respiratorio, enterocolite necrotizante, HIC, doença da membrana hialina 
• Tocólise: 
• Para ganhar tempo para corticoterapia (por 48h) —> Nifedipina / Indometacina / Beta-agonista 
(Terbutalina) / Atosiban 
• Contra-indicações: 
• Sofrimento fetal agudo ou corioamnionite 
• Evitar Beta-agonista se DM ou EAP 
• Evitar indometacina se >32 semanas (inibidor da COX = fechamento precoce do ducto arterioroso 
e hipertensao pulmonar consequentemente e oligodramnia) 
• Evitar nifedipina se hipotensão e ICC 
• Varias contraindicações = usar Atosiban (antagonista do receptor da ocitocina) —> sem 
interferência cardiovascular 
• Neuroproteção = Sulfato de magnésio se <32 semanas!!!! 
• IG >34 semanas = assistir (NÃO induzir) + avaliação do GBS (TPP e sem rastreio = fazer ATB) 
 
SANGRAMENTOS DA PRIMEIRA METADE DA GRAVIDEZ 
 
1 - Abortamento: 
• < 20 semanas ou <500g + sangramento + cólica = pensar!!! 
• Primeiro exame: especular 
• Colo aberto: 
• Incompleto: útero menor com restos (endométrio > 15mm) / conduta = esvaziamento 
• Inevitável: útero compatível (embrião) / conduta = esvaziamento 
• Infectado: sinais de infecção (febre, odor fétido e leucocitose) / conduta = ATB (clinda e genta 7-10 
dias) + esvaziamento urgente com ocitocina (diminui perfuração) 
• Colo fechado (= USG): 
• Incompleto: USG com restos 
• Completo: útero menor e vazio, endométrio < 15mm / conduta = orientação 
• Ameaça: útero compatível com feto vivo / conduta = repouso relativo e antiespasmódico 
• Retido: útero menor e feto morto / conduta = esvaziamento —> Se IG menor que 7 semanas, repetir 
em 15 dias para avaliar BCF 
• Ameaça x Retido = USG 
• Sempre avaliar incompatibilidade Rh!!! 
• Esvaziamento: 
• ≤ 12 semanas = AMIU (útero pequeno) ou curetagem 
• >12 semanas = Sem feto (incompleto) -> curetagem / Com feto (inevitável) -> misoprostol ± curetagem 
• Colo fechado = Misoprostol para preparo 
• Classificação: 
• Precoce (≤ 12 semanas) ou tardio (>12 semanas = avaliar se tem feto antes da curetagem) 
• Espontâneo ou provocado: 
• Permitido: 
•