Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
1 GINECOLOGIA CICLO MENSTRUAL • Fisiologia: • Hipotálamo: GnRH (decapeptídeo) —> pulsátil com pulsos que variam em frequência e amplitude: • Folicular / Primeira fase = frequentes de baixa amplitude • Lútea / Segunda fase = baixa frequência e alta amplitude • Hipófise: FSH (recruta folículos) e LH (ovulação) = células basófilas • Ovário: • Folículos = estrogênio e inibina B —> em doses elevadas (folículo desenvolvido) inibem o FSH e estimulam o LH • Corpo lúteo = progesterona e inibina A (inibinas têm ação seletiva sobre FSH, não atuando no LH) • Esteroidogênese: • Ovário (teoria das 2 células 2 gonadotrofinas): • Teca (estimulada pelo LH) = Colesterol (base da esteroidogênese) —> Androgênios (androstenediona e testosterona) • Granulosa (estimulada pelo FSH) = Androgênios —> Aromatização = Estrogênio (na menopausa, o androgênio é convertido em estrona no tecido gorduroso = conversão periférica) = PORÉM androgênios em grande quantidade, pela limitada capacidade de aromatização, tornam o microambiente folicular muito androgênico e causam atresia dos folículos • Divisão do ciclo: • Ciclo ovariano: • Folicular: • Recrutamento até ovulação (já se inicia na fase lútea) • Seleção de folículo dominante (tem mais receptores FSH, maior atividade da aromatase e receptores para LH também na granulosa) do 5-7º do ciclo • Ocorre aumento do estrogênio e inibina B (inibição FSH) • A duração do ciclo menstrual é determinada pela variação na duração da fase folicular • Ovulatória: • Pico de estradiol (> 200 por > 50h) = Pico de LH após 24h —> Aumento das prostaglandinas e enzimas proteolíticas • Ovulação ocorre 10-12h do pico MÁXIMO ou 32-36h após o INÍCIO do aumento do LH • Lútea: • Folículo roto = Corpo lúteo (recomeço da meiose I) • Aumenta progesterona (12-24h antes da ovulação —> aumento agudo caracteriza a fase lútea) e inibina A (duração ± fixa 14 dias inibindo o FSH) • Regressão do corpo lúteo (sem gestação) = Cai estrogênio, progesterona e inibina A —> Aumento dos pulsos de GnRH e aumento do FSH dando o sinal para novo recrutamento folicular (logo FSH aumenta no final da fase lútea) • Duração fixa ± 14 dias • Ciclo uterino: • Proliferativa: • Ação do estrogênio • Atividade mitótica elevada 2 • Número máximo de célula endometriais ocorre por volta do 8-10º dia • Secretora: • Depois da ovulação • Ação da progesterona • Melhora a sitoarquitetura • Menstrual: • Após regressão do corpo lúteo com a caída do suporte hormonal • Ciclo menstrual normal: • Duração do ciclo = 21-35 dias (nl 24-28) • Duração do fluxo = 2-6 dias (nl 3-8) • Perda sanguínea = 20-60ml *Ativina estimula a secreção de FSH *Estradiol aumenta na fase folicular tardia *Folículo primário —> pré-ovulatório = 85 dias *Pico do LH mantem-se por 48-50h *Ocorre um pico de FSH e LH na ovulação, precedidos por um pico de estradiol *Camadas do endométrio: compacta (superficial, descamacao, camada funcional), esponjosa (média, descamacao, camada funcional), basal (profunda, sofre menos alteração) • Muco cervical: • Fase folicular: predomina estrogenio / filância = Spinnbarkeit / cristalização (indica aminiorrexe prematura, pela presença de E) • Fase lútea: predomina progesterona / sem filância / muco espesso (para dificultar a ascensão de SPTZ = ACO só com P) / sem cristalização PRIMÁRIA: AMENORREIA • Sem menstruação >14 anos sem caracteres OU >16 anos com caracteres sexuais secundários • INVESTIGAÇÃO: • Exame físico: • Estigmas de Turner / Hímen imperfurado (sintomas menstruais sem menstruar) • Características sexuais ausentes = Dosar FSH: • LH e/ou FSH elevados = Ovariano: Solicitar cariótipo —> Disgenesia gonadal tem como principal causa a Síndrome de Turner: Cariótipo 45X0 / É a disgenesia gonadal mais comum / Disgenesia gonado-somática / Pescoço alado, tórax em escudo, baixa estatura, hipertelorismo mamário • LH e FSH diminuídos = Central: Teste GnRH para ≠ hipotalâmica ou hipofisária • Características sexuais presentes = Avaliação ureterovaginal: • Causa anatômica = Roktansky / Morris: Roktansky Morris Agenesia Mulleriana (ausência de útero, trompa e vagina superior) Defeito do receptor androgênico = Síndrome da Insensibilidade Androgênica 46XX com ovário 46XY com testículo = pseudo masculino CLÍNICA: Caracteres sexuais normais / Amenorreia 1ª / Sem útero, vagina curta / Pelo normal CLÍNICA: Amenorreia 1ª / Mama pequena / Sem útero, vagina curta / Sem pelos (pubarca ausente ou anormal) TTO = Alongar vagina TTO = Alongar vagina / Retirar gonada / Se necessário medicação para mama 3 SECUNDÁRIA: • Sem menstruação por 6 meses ou 3 ciclos • INVESTIGAÇÃO: 1. Excluir gestação 2. TSH e Prolactina = Hipotireoidismo / Hiperprolactinemia • Hiperprolactinemia: • Prolactinoma = geralmente >100 e sintomas neurológicos / solicitar RNM de sela túrcica / tratamento inicial é clínico com cabergolina (melhor) ou bromocriptina (opção) • Medicamentosa = Metoclopramida / Neurolépticos / Tricíclicos / Ranitidina / ACO / Metildopa • Outras = Gestação / Lactação / Estimulação / Lesão torácica / Insuficiência renal • Se associada ao hipotireoidismo, deve-se tratar primeiramente o hipotireoidismo esperando a normalização da prolactina 3. Teste da Progesterona = Avalia os níveis de estrogênio e o trato de saída: • Como fazer: Medroxiprogesterona 10mg 5-10 dias e observar o fluxo em até 07 dias • Houve sangramento = Anovulação (SOP) —> Nível de estrogênio suficiente • Sem sangramento = Déficit estrogênico / Lesão endométrio / Obstrução ao fluxo??? 4. Teste do Estrogênio + Progesterona = Avalia o endométrio e trato de saída: • Como fazer: Estrogênio 21 dias + Progesterona nos últimos 10 dias ou ambos 21 dias • Houve sangramento = Ovariana ou Central (anatomia está normal!!!) • Sem sangramento = Uterovaginal (Anatômica): • Síndrome de Asherman = Lesão endometrial / Curetagem ou infecção pós-abortamento / Sinéquias / Diagnóstico por histeroscopia / Tratamento com histeroscopia para desfazer as sinéquias • Hiperplasia Adrenal Congênita = Amenorreia primária ou secundária: • Primária: muito grave, hiperandrogenismo faz virilização da genitália externa. Etiologia principal: deficiência da 21-hidroxilase. Maior causa de genitália ambígua na mulher (Pseudo- hermafroditismo feminino) • Secundária: tardia, hiperandrogenismo e anovulação. Semelhante à SOP ==> Diferenciar através do aumento da 17OH progesterona e androgênio 5. Dosagem de FSH = Diferenciar causa ovariana ou central: • FSH elevado (>20) = Ovariana: • Falência Ovariana Precoce (FOP): Insuficiência ovariana / Idade <40 anos com esgotamento folicular / FSH geralmente > 40 / Tratamento é TRO / Diagnóstico definitivo por biópsia (não encontra folículos) • Síndrome de Savage: Resistência às gonadotrofinas / Tratamento é TRO / Diagnóstico definitivo por biópsia (encontra folículos) / Pode ser diagnóstico diferencial de amenorreia primária (infantilismo sexual) • FSH normal (5-20) ou baixo (<5) = Central (hipófise ou hipotálamo) 6. Teste do GnRH = Diferenciar hipófise e hipotálamo: • Como fazer: Administrar GnRH • Aumento de LH e/ou FSH = Hipotalâmica: • Tumores = Craniofaringioma • Síndrome de Kallman = Amenorreia primária + Anosmia + Infantilismo sexual • Constitucionais = Estresse / Anorexia / Exercícios / Atraso constitucional • Não aumentaram = Hipofisárias: Compartimentos: • I - Anatômica • II - Ovariana • III - Hipofisária • IV - Hipotalâmica 4 • Tumores = Prolactinoma • Síndrome de Sheehan = Necrose hipofisária pós-parto / Agalactia (Simmonds = Sheehan mas sem relação com o parto) *Didelfo = falha na fusão dos dois ductos paramesonéfricos SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO • Ou anovulação crônica hiperandrogênica • 5-10% das mulheres • Maior causa de hiperandrogenismo • Fisiopatologia: diminuição da SHBG (proteínatransportadora de hormônio sexual) por resistência insulínica —> aumento da fração livre de estrogênio e androgênio = Hiperandrogenismo / Anovulação (hiperestrogenismo inibe FSH, logo não ovula) • Clínica: • Resistência insulínica = Acantose nigricans (vulva) • Hiperandrogenismo = Acne / Alopécia / Hirsutismo (Ferriman ≥8)**** • Anovulação = Irregularidade menstrual (oligomenorreia) / Infertilidade • Laboratório: • Excluir outras doenças = TSH / PRL / 17-OH-progesterona / Cortisol (urina 24h) • SOP = SHBG baixa / FSH, estradiol e progesterona baixos ou normais / Testosterona, androstenediona, estrona, prolactina elevados / LH elevado • SDHEA elevado = Pensar em adrenal (>700 pedir TC ou RM porque deve ser neoplasia de suprarrenal) —> único androgênio que não tem produção ovariana • Diagnóstico = Critérios de Rotterdam ≥2: • Ovários micropolicísticos à USG (>12) ou volume ovariano aumentado (20% de falso positivo) • Oligo ou Anovulação • Hiperandrogenismo clínico ou laboratorial • Tratamento: • Atividade física + Dieta + Perda de peso para todos • Controle de insulina: MTF quando dieta e EF não suficientes para a resistência (HOMA-IR) • Tratar hirsutismo: Estético / Ciproterona (é a + antiandrogênica e + trombogênica) ou Espironolactona • Controle de ciclo: ACO / Progesterona (ciproterona?) • Gestação: MEV / Indutores de ovulação (clomifeno ou gonadotrofinas) / Metformina *Aumenta CA mama e ovário e Diminui fibrinólise • Como caracterizar: PUBERDADE PRECOCE • Aceleração do crescimento + Sinais puberais (os dois são obrigatórios): • Meninas < 8 anos • Meninos < 9 anos • Consequências: • Psicossociais • Perda de estatura na vida adulta (alta estatura na infância (IE > IC) e BE no adulto) • Etiologia: • Central ou Verdadeira: • GnRH dependente 5 • Mais comum no sexo feminino (90% é puberdade central idiopática) -> Quando mais jovem, menor a probabilidade de ser idiopática • Nos meninos é mais comum ser por alterações no SNC (> 50%) = Hamartoma hipotalâmico (mais comum, malformação congênita, crise epiléptica gelástica = riso incontrolável), trauma ou neoplasias (exceto craniofaringioma, que não causa puberdade precoce e sim atraso puberal) • Sempre isossexual (caracteres sexuais próprios do sexo genotípico) • Periférica ou Pseudopuberdade: • GnRH independente • Isossexual ou heterossexual • Causas: • Tumores gonadais (granulosa) • Cisto ovariano • Tumores adrenais ou suprarrenal (SDHEA elevado) • Hiperplasia adrenal congênita (HAC): • Defeito na síntese do cortisol por deficiência da 21-hidroxilase • Forma clássica: • Perdedora de Sal: • + comum e grave • Genitália atípica (sexo feminino se sem gônada palpável = virilização —> a HAC é a principal causa) • RN com vômitos e desidratação • Hiponatremia + Hipercalemia • Virilizante simples • Laboratório = Aumento da 17-OH-Progesterona • Avaliação: • Avaliar volume testicular: • Aumentados = Central • Pré-puberal = Periférica • Assimetria = Tumor testicular • Desproporção da virilização e do volume testicular durante a puberdade = Tumor de córtex de adrenal • RX de mão e punho para idade óssea = Primeiro exame (IO > IE > IC) • Normal = Somente acompanhar (telarca precoce) • LH e FSH basal e estímulo —> Elevados na puberdade central • RM região hipotálamo-hipofisária: puberdade central, ppte se for menino, menina é mais justificável se < 6 anos, alteração do exame neurológico, puberdade muito rápida • USG pélvico (meninas) / abdominal (adrenal = menina com sinal de virilização e menino com puberdade periférica) • Tratamento: • Causa base • Puberdade precoce central = análogo de GnRH (leuprorrelina) -> Dessensibiliza o receptor INFERTILIDADE • Ausência de gravidez após 1 ano = Investigar • Principais causas (80%): 6 • Fator masculino (35%) • Fator tuboperitoneal (35%) • Anovulação (15%) • Idade mulher (<35 anos = aguardar 1 ano / >35 anos = imediato ou 6 meses) e Frequência das relações (2-4x/semana) • AVALIAÇÃO BÁSICA = Casal infértil: • Hormônios (FSH, progesterona, TSH, prolactina) • USG-TV • Histerossalpingografia • Espermograma • AVALIAÇÃO AVANÇADA: • Vídeo (Laparoscopia / Histeroscopia) • Somente se alteração na avaliação básica • Infertilidade masculina = Espermograma: • Abstinência por 2-3 dias e avaliar em 1h da coleta • Normal = Não repetir (ideal: >15-20 milhões) • Anormal = Repetir em 03 meses • Infertilidade feminina: • Fator ovariano: • Biópsia de endométrio (em desuso, já foi padrão-ouro) • Dosagem de progesterona = Na fase lútea / 21º-24º dia do ciclo / Elevação = Ovulação • Dosagem FSH = Avalia reserva ovariana (boa se <10 no 3º dia) / Opção: hormônio antimulleriano (não sofre interferência ao longo do ciclo, ao contrário do FSH que deve ser dosado no início) • USTV seriada = Documenta ovulação —> Programar coito ou Intervenções / Contagem de folículos recrutados = Valor prognóstico na reprodução assistida • Fator tuboperitoneal: • Histerossalpingografia = Exame INICIAL / Não é o melhor / Prova de Cote positiva = Trompa pérvia (extravasamento de contraste bilateral) / Pode sugerir trompa fixa (sugere aderência) • Videolaparoscopia = Padrão-ouro para doença tubária e peritoneal / Cromotubagem positiva = Trompa pérvia (extravasamento de contraste bilateral) / Pode ser terapêutica • Fator uterino: • USTV e Histerossalpingografia alterados = Histeroscopia —> Padrão-ouro / Terapêutico • Tratamento: • Masculino = FIV na maioria das fezes • Feminino: • Fator ovariano = Indução (Clomifeno) ou FIV • Fator tuboperitoneal = Laparoscopia (retirar aderência, endometriose, salpingoplastia) / Se associado ao fator masculino = FIV • Fator uterino = Histeroscopia (retirada de pólipos, septos) / Sem útero = FIV • Inseminação intrauterina (≠ FIV): Injeção de concentrado de SPTZ na cavidade uterina quando ovulação / Quando fator masculino leve (>5 milhões de SPTZ normais) ou infertilidade sem causa aparente *Melhor preditor da reserva folicular = idade da paciente *Avaliar reserva em >35 anos ou fatores de risco = fase folicular —> FSH, USGTV com CFA e HAM *FIV = Gestação múltipla e Síndrome de hiperestimulação ovariana *Salpingostomia bilateral = Sapingect + FIV 7 *Miomas: submucoso sempre miomec hsc / intramural e subseroso miomec se: >5cm ou sintomas ou infertilidade *Doação de sêmen = Azoospermia comprovada por biópsia ANTICONCEPÇÃO • Comportamentais: • Tabelinha / Curva térmica / Muco cervical • Devem ser desencorajados • Cálculo de período fértil: • Avaliar os 6 últimos ciclos (devem ser regulares) • Ciclo mais curto - 18 / Ciclo mais longo - 11 • Barreira: • Condom e diafragma = Alta taxa de falha (Pearl 15-21) • Condom: proteção para DSTs (proteção parcial para HPV e Herpes) • Categorias da OMS: • 1 - Pode usar • 2 - Pode usar com cautela • 3 - Contraindicação relativa • 4 - Contraindicação absoluta • DIU: • Mecanismo de ação: • Cobre = Duração 10 anos / Ação irritativa, inflamatória e espermicida / Evitar se dismenorreia e alto fluxo • Progesterona = Duração 5 anos / Atrofia de endométrio e torna muco hostil • Não são anovulatórios (ectópica)!!! • Contraindicação: • Alterações intrauterinas: suspeita de gravidez / distorção da cavidade (mioma submucoso) / SUA inexplicado / CA ginecológico (endométrio e colo de útero; mama atual se de progesterona) / infecção intrauterina ativa (se já estiver com o DIU = iniciar ATB e, se refratário, retirá-lo) • Entre 48h e 4 semanas de pós-parto • Minipílula (progesterona): • Mecanismo de ação: Ação local = Altera muco cervical e atrofia endométrio • Não é de alta eficácia • Ideal = amamentando ou peri-menopausa • Cerazette não é minipílula = Anovulação em 95% dos casos!!! • Contraindicação: • Categoria 3: • Gravidez • Tumor hepático • HAS grave • AVE / TVP / TEP aguda• Categoria 4 = CA de mama atual (somente!!!) • Aleitamento <6 semanas pós-parto: minipílula e implante é categoria 2 = Pode fazer (injetável é categoria 3) **se não estiver em aleitamento = pode fazer os três • Injetável trimestral / Implante subdérmico (progesterona): 8 • Mecanismo de ação: Altera muco, endométrio e anovulação • Efeito minerolocorticoide intenso = Retenção hídrica • Contraindicações = Minipílula • Combinados: • ACO / Anel vaginal / Adesivo / Injeção mensal • Mecanismos de ação: Anovulação*, alteram muco cervical, endométrio e motilidade tubária • Estrogênio inibe FSH / Progesterona inibe LH • Contraindicações: • Categoria 4 (Absolutas): • Aleitamento <6 semanas pós-parto (até 6 meses é cat 3) • CA de mama atual / Fumo (≥15 cigarros) após 35 anos (<15 é cat 3) • IAM, TVP, TEP e AVE atual ou prévio • Enxaqueca com aura • Emergencial: • Altera ovulação (não gera anovulação) e atrofia de endométrio • Levonorgestrel 1cp 1,5mg dose única (antes: 1cp 0,75mg 12/12h) —> Mais eficaz / Menos EA • Metódo Yuzpe: 100mcg EE + 0,5mg LNG 12/12h • Até 5 dias (melhor é <72h) • É o progestágeno menos trombogênico (os + são *desogestrel* e ciproterona) **Anticonvulsivantes diminuem a eficácia das pílulas orais **Rifampicina diminui eficácia da pílula (restante dos ATB não) • Laqueadura tubária / Vasectomia: • > 25 anos OU ≥ 2 filhos • Capacidade civil plena quando ≥ 2 filhos • Fora do parto (>42 dias) / Consentimento do casal > 60 dias entre a vontade e cirurgia • 1º apresentar todos os métodos contraceptivos • Pode fazer na cesárea = Cesárea de repetição / Alto risco (que já seria submetida à cesárea) SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL: • Classificar: • Disfuncional: Diagnóstico de exclusão (descontrole do eixo) • Orgânico: causa orgânica • Dividir por faixa etária: • Neonatal: privação do estrogênio materno • Infância: corpo estranho / infecção (banho de assento e mudança de hábitos) / trauma / excluir: abuso sexual e neoplasias (sarcoma de vagina ou bothroide / tumor de ovário) • Adolescência: disfuncional (extremos => ciclo irregular) / sangramentos da gestação / excluir: IST, SOP, coagulopatia (PTI* e dWB => ciclo regular) • Adulta: disfuncional / sangramento na gestação / excluir: neoplasias, IST • Perimenopausa = Anovulação (disfuncional) —> Dar hormônio e melhorar • Pós-menopausa: atrofia / terapia hormonal / excluir: câncer de endométrio • Investigação = 1º exame é o especular!!! • Pós-coito: cervicite / CA de colo / lesão vaginal • Menacme: sexualmente ativa sem contraceptivo eficaz (gravidez = BHCG) • Medicamento: escape do contraceptivo / TH na pós-menopausa 9 • Intrauterino: avaliar USGTV: • Endométrio suspeito após menopausa: >4-5mm sem TH ou >8mm com TH = Avaliação endometrial + Biópsia (Padrão-ouro é a Histeroscopia, outros: Novak ou curetagem) • Disfuncional: • Excluídas causas orgânicas • Especialmente nos extremos da vida reprodutiva • Geralmente de pequena quantidade • Deve responder a hormônio (dose alta de estrogênio)!!! • Tratamento: • Intenso = Estrogênio conjugado 6/6h ou ACO (com 30mcg de estrogênio) 8/8h por 7-10 dias e após 7 dias de pausa usar 1x/dia • Leve a moderado = AINES, ACO 1x/dia ou progesterona • Pólipo: • Cervical = Sinusorragia • Endometrial = Maioria assintomáticos • Diagnóstico = USG e Histeroscopia • Tratamento = Polipectomia histeroscópica (mesmo no pólipo cervical) • Miomatose uterina: • Maioria assintomáticos • FR: raça negra, HF, álcool, menarca precoce, nuliparidade, HAS e idade reprodutiva • ACO diminui a incidência • Classificação: • Subseroso = pode comprimir quando muito grande • Intramural (maioria assintomático) e Submucoso = podem sangrar no menacme • Diagnóstico: USG = Nódulo hipoecoico (o melhor exame é a RM) • Tratamento: • Assintomático = Não tratar!!! • Sintomática = Avaliar desejo reprodutivo e intensidade do sangramento: • Leve a moderado pequeno = Clínico (remédio não trata mioma!!! —> danazol, análogo GnRH, gestrinona, antagonista GnRH e inibidores da aromatase) • Intenso: • Nulípara = Miomectomia • Multípara = Histerectomia / Se somente submucoso = miomectomia histeroscópica (nulípara ou multípara) • Análogo de GnRH para diminuir o tumor e anemia antes de operar (3-6 meses) • Embolização = Se múltiplos miomas volumosos NÃO pediculados / Cuidar em nulípara (insuficiência ovariana) —> preferir em multípara que quer ter mais filhos • Degeneração: • Mais comum = Hialina • Gravidez = Rubra ou Necrobiose asséptica ou Vermelha (pode causar abdome agudo) • Câncer = Sarcomatosa (mioma que cresce após a menopausa = operar mesmo que assintomática!!!) DISMENORREIA SECUNDÁRIA: • Progressiva (≠ primária) • Adenomiose: • Tecido endometrial no miométrio 10 • Clínica: • SUA + Dismenorreia secundária • Aumento do volume uterino • Diagnóstico: • USG (miométrio heterogêneo) e ressonância (zona juncional mioendometrial >12mm) • Sinal de Dionisi na HSG • Definitivo (Padrão-ouro) = Histopatológico • Tratamento: • Definitivo = Histerectomia • Opções = DIU progesterona / Ablação de endométrio (prole constituída + risco cirúrgico proibitivo) • Endometriose: • Tecido endometrial fora do útero • Localização mais comum = Ovariana (pode evoluir p/ endometrioma) • Não existe correlação direta entre a extensão da doença e a intensidade da dor • Fatores de risco: • Menacme longo / Primiparidade tardia / Nuliparidade / História familiar / Branca / Malformações uterinas / Excesso de café e álcool • Diagnóstico: • Clínico (sugestiva = iniciar tratamento): • História clínica = Dismenorreia 2ª + Dispareunia de profundidade + Infertilidade (algumas são assintomáticas) • Exame físico (examinar durante o período menstrual) = Nódulo violáceo ao toque vaginal ou retal / Útero fixo, doloroso e massa anexial • USG = Endometrioma / USG com preparo intestinal = Endometriose • Ressonância = Limitação: implante pequeno (não é necessária para o diagnóstico) • Definitivo (Padrão-ouro) = Laparoscopia: Atividade das lesões: vermelha -> preta -> branca • Tratamento: • Dor = Inicialmente clínico: ACO / Progesterona (sem pausa) / Análogo do GnRH / Inibidores da aromatase • Endometrioma = Melhor é cistectomia (retirar a cápsula) • Infertilidade: Clínico não resolve —> Mínima ou leve = Laparoscopia / Severa = FIV • CA-125 = Seguimento pós-tratamento / entre 1-3 dias *Teorias = refluxo, metaplasia celômica, disseminação linfatica, deficiencia imunológica e iatrogênica SÍNDROMES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS VULVOVAGINITE: 1 - Vaginose: • Mais comum • Dica: odor fétido, sem muita reação inflamatória • Não é DST, mas sim desequilibrio de flora vaginal • Agente: Gardnerella vaginalis (não é a única) • Diagnóstico: • Critérios de Amsel (≥3) Miomatose (SUA) ≠ Adenomiose (SUA + Dismenorreia secundária) ≠ Endometriose (Dor pélvica + Infertilidade) 11 1. Corrimento branco-acinzentado, fino e homogêneo 2. pH vaginal > 4,5 (normal é 3,5 - 4,5) 3. Teste Aminas (Whiff) + 4. Clue cells (células alvo ou chave) • Critério de Nugent (padrão-ouro da MS): gram • Citopatológico com gardnerella = não tratar (somente se sintomático e preencher Amsel) • Tratamento: • Metronidazol 500mg VO 12/12h por 7 dias = padrão-ouro MS (oral ou tópico) • Gestante: Clindamicina VO no 1º trimestre —> Metronidazol 250mg 8/8h 7 dias (MS) - esquema para puérperas também • Metronidazol não é proibido na gravidez, mas no primeiro trimestre o MS diz para não usar • Não é necessário tratar parceiro • Gestante com hx de prematuridade + Infecção assintomática = Tratamento indicado 2 - Candidíase: • Segunda mais comum • Dica: reação inflamatória, sem odor fétido • Não é DST, mas sim desequilíbrio de flora vaginal • Agente: candida • Não tratar citopatológico com presença de cândida • Corrimentopiora antes da menstruação • Diagnóstico: prurido / corrimento branco aderido, em nata / pH < 4,5 / pseudo-hifas ou esporos (mais na fase assintomática) • Tratamento: MS indica tratamento tópico na primeira linha, sistêmico apenas na infecção recorrente • Miconazol 2% 7 noites (Clotrimazol pelo CDC) = Tratamento Local • Nistatina 14 noites • Fluconazol 150mg VO na forma recorrente (≥4 quadros/ano) • ou Fluconazol VO 1cp dias 1, 4, 7 e após 1cp/semana por 6 meses • Não precisa tratar parceiro 3 - Tricomoníase: • Entre as vulvovaginites, a menos comum • Dica: reação inflamatoria + odor fétido • Agente: Trichomonas vaginalis • Presença de trichomonas na vagina = Violência sexual • Tratar citopatológico com presença de trichomonas (isto é, tratar casos assintomáticos) • Diagnóstico: corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso / odor fétido / pH > 5-6 / colo em framboesa ou morango / protozoário móvel flagelado / pode ter Teste Aminas positivo / teste de Schiller com aspecto tigroide • Tratamento: • Metronidazol 500mg VO 12/12h por 7 dias ou 2g VO dose única = padrão-ouro (somente oral) • Convocar e tratar parceiro • Rastrear outras DST • Lembrar de avisar sobre abstenção alcoólica com uso de imidazólicos (24h após término do metronidazol e 72h do tinidazol) • Se alteração do CP = Sempre tratar tricomoníase e depois repetir o citopatologico 12 • Alergia = dessensibilizar 4 - Vaginose citolítica: • Sintomas: prurido, disúria e leucorreia (diferencial com candidíase) • Fisiopatologia: aumento excessivo de lactobacilos levando a citólise, mais comum na gravidez, diabetes e fase lutea • Diagnóstico: pH vaginal entre 3,5-4,5 / microscopia direta sem micro-organismos não pertencentes à flora vaginal normal / raros leucócitos / citólise / aumento de lactobacilos • Tratamento: alcalinizando com duchas vaginais com bicarbonato 5 - Vaginite atrófica: • Sintomas: prurido, disúria e leucorreia amarelo esverdeada (diferencial com candidíase) • Fisiopatologia: deficiência de estrogênio • Diagnóstico: pH vaginal > 5 / microscopia direta sem parasitas /aumento de PMN / presença de células basais e parabasais CERVICITES: • Agentes: Gonococo e Clamídia • Fatores de risco: • Sexarca precoce • Múltiplos parceiros • Ausência de preservativos • Parceiro com DST • Diagnóstico prévio de DST • Diagnóstico: corrimento cervical / colo hiperemiado e friável / sinusorragia / dispareunia • Indicação de tratamento: colo friável OU corrimento cervical OU dor a mobilização OU fator de risco • Tratamento: Ceftriaxone IM (gonococo) + Azitromicina VO (clamídia) • Manejo: se bacterioscopia positiva ou gram, na presença de diplococos tratar clamídia e gonorreia, na ausência, pedir cultura (na mulher a sensibilidade do gram é de apenas 30%), que se negativa trata-se apenas clamidia. • Complicação: bartolinite (inflamação das glândulas com dor intensa, é DST) —> tratamento: drenagem (aumenta a recorrência), marsupialização (orifício de drenagem) e bartolinectomia (sangra muito) DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA • Agentes: Gonococo e Clamídia (Agentes primários, mas não únicos = flora POLIMICROBIANA) • Para configurar um quadro de DiP as bactérias tem que ascender pelo OI • Diagnóstico: • 3 Critérios maiores + 1 Critério menor: • Dor: hipogástrio ou pélvica + palpação anexial + mobilização do colo = MAIORES • Febre, corrimento, massa pélvica, leucocitose, VHS/PCR elevados, cervicite = MENORES • 1 Critério elaborado: • Endometrite (na bx) / Abscesso tubo-ovariano ou no fundo de saco / DIP na laparoscopia (salpingite = laparoscopia) • Tratamento: Classificação de Monif (Ambulatorial X Hospitalar) • Estágio 1 = DIP não complicada = Ambulatorial • Estágio 2 = DIP com peritonite 13 Perguntas: • Múltiplas: • Sim = Herpes / Cancro mole / Donovanose • Não = Sífilis / Linfogranuloma • Dolorosas: • Sim = Herpes / Cancro mole —> herpes - fundo limpo, cancro mole - fundo sujo • Não = Sífilis / Linfogranuloma / Donovanose (= Lesões Sem Dor) • Fistulização de linfonodos: • Sim = Cancro mole / Linfogranuloma —> cancro mole - único, linfogranuloma - múltiplos • Não = Herpes / Sífilis / Donovanose • Estágio 3 = Oclusão trompa / Abcesso • Estágio 4 = Abscesso >10cm ou roto • Hospitalar: Monif >1 / Gestantes / Imunodeprimidas / Sem melhora após 72h • Ambulatorial: Monif 1 • Tratamento: • Ambulatorial: • Ceftriaxone 500mg IM DU + • Metronidazol 500mg VO 12/12h 14 dias + • Doxiciclina 100mg VO 12/12h 14 dias • Hospitalar: Clindamicina IV + Gentamicina IV • MS 2018: Cefoxitina IV + Metronidazol IV + Doxiciclina VO = 14 dias • Cirúrgico = falha do tratamento clínico, presença de massa pélvica que persiste ou aumenta, suspeita de rotura de abscesso, hemoperitonio, abcesso de fundo de saco de Douglas CORRIMENTO URETRAL: Uretrite = Cervicite • Gram disponível = avaliar diplococo gram negativo intracelular: • Positivo = tratar para gonococo e clamidia • Negativo = tratar somente para clamídiai • Gram indisponível: tratar para gonococo e clamídia • Tratou 7 dias e sintomas persistiram = tratar para micoplasma, tricomoníase, ureaplasma ÚLCERA GENITAL: 1 - Cancro mole: • Agente: Haemophilus ducreyi • Diagnóstico: múltiplas / doem / fundo sujo e odor fétido / adenopatia dolorosa que fistuliza por 1 orifício • Tratamento: Azitromicina 1g dose única VO (padrão) ou Ceftriaxone 500mg IM + Conduta DST 2 - Herpes: • Agente: Herpes simplex tipo II (típico do genital) • Diagnóstico: vesículas e úlceras dolorosas e limpas / adenopatia bilateral dolorosa que não fistuliza / sintomas sistêmicos e pródromos • Tratamento: Aciclovir 400mg 3x/dia por 7 dias (primoinfecção) ou 5 dias (recorrente) + sintomáticos / Evitar infeção bacteriana secundária através de higiene rigorosa • Importante: infecção herpética genital ativa = Cesárea 14 • HIV = aciclovir EV 3 - Sífilis: • Agente: Treponema pallidum • Formas clínicas: • Primária: cancro duro = úlcera única, indolor, que some sozinha, adenopatia indolor • Secundária: condiloma plano (≠ acuminado) e cutaneamucosa não ulcerada • Terciária: gomas, tabes dorsalis e aneurisma aórtico / pupila de Argyll Robertson • Diagnóstico laboratorial: • FTA-Abs: cicatriz sorológica / primeiro a + • VDRL: seguimento (controle de cura) = Mensal na gravidez / Trimestral na ginecologia VDRL FTA Abs Interpretação - - Não é sífilis ou é janela imunológica (FTA-Abs é o primeiro a positivar) - + Sífilis precoce ou curada —> Se hx de tratamento bem documentado = cura + - Falso-positivo: gestação / colagenose / trombofilias + + Sífilis não tratada ou tratada recentemente • RECOMENDAÇÃO MS: realizar teste treponêmico e não treponêmico para iniciar tratamento, EXCETO: • Gestantes com teste +, iniciam tratamento e fazem sorologia confirmatória diferente da primeira realizada (EX: se o primeiro foi VD, o segundo deve ser treponêmico) • Padrão-ouro na Sífilis Primária = Pesquisa em campo escuro • Tratamento: Benzetacil • Primária / Secundária = 2,4 milhões UI IM dose única • Terciária / Indeterminada = 2,4 milhões UI IM 3 doses (semanais) = 7,2mi • Cura se queda de duas diluições em 3 meses • Conduta da DST • Repetir se = aumento de 4x os títulos ou interrupção do tratamento • Tratamento inadequado na gestação = incompleto ou com outra droga / realizado <30 dias do parto (única que garante prevenção de transmissão vertical é a benzetacil) • Alergia = Dessensibilização!!! 4 - Linfogranuloma: • Agente: Chlamydia trachomatis L1, L2 e L3 (L de linfogranuloma) • Diagnóstico: pápula ou úlcera indolor / adenopatia dolorosa que fistuliza em “bico de regador” • Tratamento: Doxiciclina 100mg VO 12/12h 14-21 dias / Gestante azitro 1g/ semana 3 ciclos 5 - Donovanose: • Agente: Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis • Diagnóstico: úlcera profunda, indolor e crônica/ adenopatia unilateral indolor / biópsia com Corpúsculos de Donovan • Tratamento: Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 21 dias ou até desaparecer a lesão C - Cervicite L - Linfogranuloma A - Adenite que fistuliza M - Múltiplos orificios I - Imunofluorescência D - Doxiciclina I - IST A - Azitromicina • Sífilis: Sem dor / Sem fistulização / Some • Cancro mole: Com dor / Com fistulização • LinFLORgranuloma: Linfonodo fistuliza / Bico de regador • Herpes Vírus: Vesícula / Úlcera dói mas é limpa • Donovanose: Úlcera crônica e indolor 15 INFECÇÃO PELO HPV: • Mais oncogênico = 16* e 18 • Condiloma acuminado = 6 e 11 • Vacinas (VLP): • Quadrivalente: 16, 18, 6 e 11 • Bivalente: 16 e 18 • Esquema do MS: • Quadrivalente —> 2 doses = 0-6 meses • Indicação: • Meninas 9-14 anos • Meninos 11-14 anos • HIV: >9-26 anos (3 doses 0-2-6 meses) VIOLÊNCIA SEXUAL: • Atendimento: Não exigir BO / Notificação imediata ao SINAN • Contracepção: • Levonorgestrel 1,5mg dose única VO em até 5 dias (melhor até 72h), única contraindicação absoluta é a gravidez confirmada • Se ACO regular não precisa • Profilaxia das DST: • Virais: • HIV: Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir em até 72 horas (penetração vaginal ou anal desprotegida) por 28 dias • HBV: Vacina + Imunoglobulina (caso não imunizadas ou que desconhecem situação) até 14 dias, não deverá ser aplicada quando exposição é crônica, agressor vacinado e preservativo • Não virais (máx 2 semanas e dose única): • Benzetacil: sífilis • Azitromicina: clamídia e cancro mole • Ceftriaxone: gonococo • Metronidazol: tricomoníase —> MS 2018: apesar de sem interferência significativa, adiar para após a profilaxia de 28 dias para HIV • ABC (Azitro + Benzetacil + Cef com ou sem metronidazol) • Fisiopatologia: INCONTINÊNCIA URINÁRIA • Receptores vesicais: adrenérgicos e colinérgicos (muscarínicos M2/M3) • Uretra e colo vesical: receptores alfaadrenérgicos • Corpo vesical: betadrenérgicos e muscarínicos • Enchimento = simpático ativo (alfa - contracao esfincteriana e beta - relaxa detrusor) e parassimpático inativo • Esvaziamento = parassimpático (M2/M3) -> contração detrusora e simpático inativo • Fatores de risco: • Idosa • Hipoestrogenismo • Obesidade 16 Indicações: • IUE sem perda no EF • IU mista (primeiro tratar HD) • Falha no tratamento clínico • Antes da cirurgia • Multiparidade (parto normal) • Causas: BEXIGA HIPERATIVA INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO Urgência, polaciúria (>6x), noctúria Tosse / Espirro • Fístula: perda extrauretral = Vesico (dx Cistoscopia / se dx precoce <2cm cura com sondagem) ou Ureterovaginal (dx Urografia Excretora) —> Hx de cirurgia pélvica e radioterapia • Transbordamento: tempo sem urinar e depois urina bastante (sem atividade do detrusor = não contrai) —> Lesões neurológicas / DM / RT (Pves > Puretral) • Radioterapia = Fístula / Fibrose / Transbordamento • Exames complementares: • EQU e urocultura —> excluir ITU (se hematúria sem ITU, >50 anos e tabagista = Cistoscopia) • Mobilidade do colo vesical = USG e Teste do cotonete (em desuso, 30º) • Urodinâmica (PADRÃO-OURO): • IU Esforço: • Urodinâmica: • Perda involuntária de urina quando pressão intravesical excede a pressão máxima de fechamento uretral, na ausência de contração do músculo detrusor (contraiu = mista) • Tipos: • Hipermobilidade vesical: PPE > 90cmH2O • Defeito esfincteriano: PPE < 60cmH2O • Tratamento: - Clínico: - Perda de peso - Fisioterapia (Kegel, biofeedback)**** Sempre indicar! - Duloxetina (suicídio) e agonistas alfa-adrenérgicos (AVE) - Estrogênioterapia (também no pré e pós cirúrgico) - Injeções periuretrais de colágeno (curta duração) - Cirúrgico: - Hipermobilidade: - Padrão era Burch (colposuspensão vesical), exceto em obesas e DPOC (que já era sling) - Padrão-ouro atual é SLING de uretra média - Defeito esfincteriano: - Padrão-ouro é SLING de uretra média (TVT* tem que fazer cistoscopia, preferível na cistocele leve, alça livre de tensão = mais duradoura / TOT tem menor chance de lesão vascular e é mais rápida = mais realizada) Fases: 1 - Fluxometria: fluxo máximo (NL > 15) e volume 2 - Cistometria: • Fase de enchimento • Não pode haver: • Atividade do detrusor • Perda de urina (mesmo com manobra provocativa) • Dor • Avaliar as pressões (ves, abd e detrus): • Vesical deve aumentar junto (ser reflexo) da pressão abdominal • P Detrusor = P vesical - P abdominal —> Deve se manter constante • IUE: todas as pressões normais + perda urinária = observar qual a pressão vesical que perdeu (PPE) 3 - Estudo miccional: avalia obstrução ao fluxo 17 • Bexiga hiperativa: • Síndrome da urgência ou urgeincontinência • IU mais comum na mulher idosa • P vesical aumentou que não seja por aumento da P abdominal/retal + Contração do detrusor • Contração não inibida do detrusor (involuntárias) durante a fase de enchimento vesical • Tratamento: - Gerais: - Perda de peso - Cafeína - Fumo - Constipação - Fisioterapia: Cinesioterapia* e Eletroestimulação - Medicamentoso (pelo menos 6 semanas para diagnosticar refratariedade): - Anticolinérgico (Oxibutinina / Tolterodina - menos efeitos colaterais / Darifenacina) —> receptor M2 e M3 muscarínicos: - CI ao anticolinérgico: glaucoma de ângulo fechado, gestante, lactante, arritmias, colite ulcerativa, doença obstrutiva intestinal e urinária - Imipramina (opção) - Mirabegrona —> receptor b3 agonista adrenérgico (relaxamento) = menos EC - Toxina botulínica • Diagnóstico diferencial: • Síndrome da bexiga dolorosa (antes chamada de cistite intersticial): • Dor quando enche, que alivia quando esvazia • Urgência e polaciúria • Úlcera de Hunner —> Aparecem com a distensão • Diagnóstico de exclusão *Pressão uretral tem que ser maior que a vesical, tanto no repouso, quanto no esforço *Volume pós-miccional normal = 50ml *EUD = Não pode haver: • Dor, urgência ou incontinência • Contrações involuntárias do detrusor (hiperativa) *Desejo miccional (1º) com 150-200ml / Forte com 300-400ml / Máximo 400-600ml / Complacência 10- 100ml/h2o *Hipermobilidade > 10mm Anatomia: DISTOPIAS GINECOLÓGICAS • Aparelho de suspensão (ligamentos) • Anteriores: pubovesicuterino ou cervical • Laterais: cardinais ou parametrios • Posteriores: uterossacros • Aparelho de sustentação (músculos) • Diafragma pélvico = elevador do anus (ileococcígea, pubococcígea e puborretal) e isquiococcígeo • Diafragma urogenital: transverso superficial e profundo do períneo, esfíncter uretral e anal e isquicavernoso e bulbocavernoso • Fáscia endopélvica • Prolapso Uterino e Prolapso de Cúpula = Apicais • Prolapso Anterior • Prolapso Posterior Prolapso Uterino (Apical): Alongamento Hipertrófico do Colo Prolapso Só um colo longo (Dx pela cervicometria ou percepção de prolapso com FS em posição normal) Colo tamanho normal TTO: Amputação parcial do colo (Manchester) —> geralmente é acompanhado de algum grau de prolapso uterino Prolapso de fundo de saco (útero deslocado) • Tratamento: • Sintomáticas = Histerectomia vaginal total ou Manchester (ex: nulíparas / comorbidades / prolapso I e II = Manter o útero —> também trata colo hipertrófico) • Sintomáticas de alto risco = Fisioterapia e Uso de pessários OU Colpocleise (Le Fort) Prolapso de Cúpula: • Pós-histerectomia • Tratamento: • Idealmente = Fixar cúpula vaginal ao promontório / sacro • Colpocleise (cirurgia de Le Fort) = CI se vida sexual ativa *Enterocele = herniação através do fundo saco de Douglas por defeito na fáscia endopélvica / pós-HT Prolapso Anterior: • Cistocele • Por defeito central (lesão da fáscia vesicuterina) ou lateral (defeito do arco tendíneo = reinserir) • Conduta: • Colporrafia (colpoperineoplastia) anterior (= Kelly-Kennedy) —>+ correção da fáscia pubovesicuterina • Tela cirúrgica • Realizar estudo urodinâmico previamente (pode ter IU mascarada) • Sem condição cirúrgica / não deseja = Pessários Prolapso Posterior: • Retocele (lesão da fáscia retovaginal e centro tendíneo do períneo) • Conduta: • Colporrafia posterior —> + sutura da fáscia retovaginal • Tela cirúrgica Classificação POP-Q: • Aa e Ba = parede vaginal Anterior (em pacientes com HT Ba = C) • Ap e Bp = parede vaginal Posterior • C = Colo ou Cúpula (se sem útero) • D = fundo de saco de Douglas —> Sem D ou X = Sem útero (C = Cúpula) 18 19 • CVT = Comprimento Vaginal Total (prolapso total ≠ prolapso parcial) • Negativo = dentro da vagina • Positivo = além da carúncula hímen (0 = entrada da vagina) • Quem dá nome ao prolapso é o que está mais para fora *Em caso de alongamento hipertrófico o ponto C é muito mais positivo do que o D *Sem prolapso = Pontos anteriores e posterior coincidem com -3cm, C e D entre o CVT e CVT -2cm Estadiamento da ICS: • I: < -1 • II: entre -1 e +1 (< +2) • III: ≥ +2 mas não total • IV: total (≥ CVT) *Ou seja: não precisa ultrapassar o hímen para ter prolapso *Outra = até metade / hímen / passando hímen / total **Rotura perineal: - 1º grau = pele e mucosa (incompleta) - 2º grau = músculo (incompleta) - 3º grau = esfíncter anal (completa) - 4º grau = reto (completa) *Episiotomia = Transverso superficial do períneo e bulbocavernoso PATOLOGIAS MAMÁRIAS Derrame papilar: • Lácteo: Hiperprolactinemia —> Gestação / Prolactinoma / Medicamentosa • Multicolor (verde, amarelo ou marrom): Alteração funcional benigna da mama (AFBM) / Ectasia ductal • Sanguíneo ou Serossanguinolento: Papiloma intraductal (principal causa, associado a nódulo subareolar) / Pensar em câncer = Investigar • Investigar: Espontâneo / Uniductal / Unilateral / Água de rocha / Sanguinolento = Ressecar o ducto (citologia negativa não exclui câncer) Nódulo palpável: • Exame clínico: • Móvel x Aderido • Regular x Irregular • Fibroelástico x Pétreo • PAAF: 1ª conduta no nódulo palpável • Amarelo esverdeado + Sem lesão residual = USG / MMG • >2 recidivas / Sanguinolento / Massa residual / Nódulo sólido (não vêm conteúdo) = USG / MMG / Avaliar Bx (< 30 anos = USG / > 40 anos = MMG) • USG: • Indicações: MMG inconclusiva, sólido x cístico, avaliação de nódulo em jovem e gestantes • Benignidade: anecoico, homogêneo, bem delimitado, reforço acústico posterior (cisto simples e assintomático, não é necessário realizar Bx) 20 • Malignidade: misto, heterogêneo, mal delimitado, sombra acústica posterior = BIÓPSIA • RNM: Indicações = prótese, múltiplas cirurgias e BIRADS 0 / Desvantagens = não mostra lesões < 2mm ou microcalcificação = Não é rastreio de CA • Mamografia: • Incidências: médio lateral oblíqua (superior e inferior) / craniocaudal (externo ou interno) • Classificação de BIRADS: • 0 - Inconclusiva = USG ou RNM • 1 - Nenhuma alteração = Repetir de acordo com idade • 2 - Alterações benignas (regular, homogêneo, calcificação grosseira) = Repetir de acordo com idade • 3 - Duvidosa (provável benigna) = Repetir em 6 meses por 3 anos • 4 / 5 - Suspeita / Fortemente suspeita (espiculado, microcalcificação pleomórfica agrupada) = Biópsia Biópsia: • Core biopsy (punção com agulha grossa) e Mamotomia (vantagem: maior amostra e melhor para as calcificações pleomórficas = não palpáveis, porém é menos disponível e mais caro): biópsia ambulatorial (podem dar falso-negativo) • Biópsia cirúrgica: padrão-ouro —> na suspeita de falso-negativo nas biópsias ambulatoriais! • Incisional = retira parte do tumor (lesões maiores) / Excisional = retira todo o tumor (lesões menores) • Lesão impalpável = Estereotaxia Mastalgia: • Cíclica: mais no final da fase lútea, bilateral em QSE, se AFBM não medicar (só se > 6 meses e interferência na qualidade de vida = Danazol* ou Tamoxifeno), somente sustentar a mama • AFBM: adensamento + cistos (PAAF ou USG) + mastalgia cíclica • Acíclica: mamária ou não, unilateral —> Mastite, abscesso, nevralgia, angina Patologias benignas: • Fibroadenoma: • Mais comum, mulher jovem (20-35 anos), tamanho típico de 20-35 mm, fibroelástico • Calcificação grosseira tipo pipoca = Fibroadenoma calcificado • > 35 anos ou > 3,5 cm = Biópsia • Tumor Filoides: • Parece fibroadenoma que cresce rápido e em grande volume, entre 30-50 anos • Biópsia —> Exérese com margem (recidiva) • Esteatonecrose: nódulo após trauma recente • AFBM: tríade = adensamento, cistos e mastalgia cíclica Patologias malignas: • Fatores de risco: • Idade / Sexo feminino / História familiar de parente de primeiro grau / Mutação BRCA / Nuliparidade / Menacme prolongado / Dieta rica em gordura / CA in situ / Hiperplasias atípicas • MTX para osso*, pulmão, fígado e cérebro • Tipos histológicos: • Precursoras: Ductal* e Lobular em situ 21 • Ductal infiltrante: tipo invasor mais comum • Lobular infiltrante: bilateral e multicêntrico • CA inflamatório: é localmente avançado (em casca de laranja) • Paget: descamação unilateral (primeiro mamilo), deforma papila / destrói complexo areolopapilar (diferenciar de eczema, que geralmente é bilateral e resolve com corticoide tópico) • Rastreamento: • Mamografia bienal de 50-69 anos • Autoexame: MS contraindica formalmente (exame clínico realizado por médicos é de benefício incerto) • FEBRASGO: anual (MMG+clínico) de 40-69 anos em baixo risco e < 40 anos se alto risco (mutação BRCA 1-2 e hiperplasia atípica, HF 1º grau < 50 anos ou bilateral ou masculino) = a partir de 35 anos anualmente Tratamento: • Tipos de cirurgia: • Conservadora: • Avaliar a relação tumor/mama (até 3,5 cm ou que corresponda <20% da mama) = Segmentectomia / Quadrantectomia + RT pós-operatória SEMPRE • Contraindicação: doença metastática (EC > III), multicêntrica, relação mama/tumor ruim, impossibilidade de RT pós-operatória, persistência de margem comprometida após ampliação e gestação (relativa —> primeiro trimestre principalmente) • CA mama em gestante: terceiro trimestre dá pra fazer conservadora porque dá pra fazer RT, QT só no segundo e terceiro trimestres • Mastectomia radical modificada (poupando ambos os peitorais - Maden ou pelo menos o menor - Patey) = Tumores grandes, multicêntricos ou sem RT • Tumor infiltrante = Avaliar linfonodo • Esvaziamento completo: • Complicação: lesão do nervo torácico longo (m serrátil anterior) = Escápula alada —> Fisioterapia • Linfonodo sentinela: • Azul de metileno ou radioisótopo —> biópsia intra-op • 1º linfonodo a drenar a região tumoral • Negativo evita dissecção axilar radical • Não fazer se axila clinicamente positiva ou CA inflamatório • Quimioterapia adjuvante: • Tumores > 1 cm (logo, palpável e carcinoma = QT) • Linfonodo positivo (≥ N1) • Metástase hematogênica (M1) • E demais fatores de mau prognóstico • Iniciar 4 a 6 semanas após cirurgia • Quimioterapia neoadjuvante: Antes da cirurgia para reduzir o tumor (localmente avançado) / Indicado no CA inflamatório ou tumores muito grandes / Não precisa fazer a adjuvante • Radioterapia adjuvante: • Cirurgia conservadora • Tumor > 4 cm • ≥4 linfonodos acometidos • Até no máximo 16 semanas da cirurgia • Hormonioterapia: 22 • Receptor estrogênio positivo = Tamoxifeno (antagonista para mama, mas agonista para endométrio = SERM) ou Inibidores da aromatase por 5 anos • Receptor hormonal negativo = Pior prognóstico • Não fazer concomitante à QT • Terapia alvo dirigida: • Menor efeito adverso • Trastuzumabe (ac monoclonal) juntamente à QTadj ou neoadj = Superexpressam HER 2 (relação com pior prognóstico e agressividade) • Pior prognóstico: idade < 35 anos, sem receptor hormonal, axila positiva***, > 2cm, HER-2 superexpresso CÂNCER DE OVÁRIO Fatores relacionados ao CA de ovário:• Risco: • História familiar de primeiro grau (3x)*** • Idade ± 60 anos • Mutação BRCA • Dieta rica em gordura • Menacme longo • Nuliparidade • Indutores de ovulação • Obesidade • Tabagismo • Proteção: • Amamentação • Uso de anovulatórios • Laqueadura tubária Diagnóstico: • Diagnóstico é histopatológico • Mtx fígado, pulmão e cérebro (transcelômica) • Clínica e USG: Suspeita = Laparotomia S - sólida U - USG doppler com baixa resistência (IR < 0,4) S - septada (septo espesso > 3 mm) P - projeção papilar (vegetação interna) E - espessamento de parede I - irregular T - tumor > 8 cm A - antes / após menacme • CA 125: • Principal marcador • Desvantagem: CA ovário inicial pode dar normal / inespecífico (DIP, mioma, gravidez) • Vantagem: complementar avaliação tumoral / seguimento pós-tratamento 23 • Suspeito: > 35 pós-menopausa / > 200 no menacme Tumores benignos: • Não neoplásicos: • Cistos funcionais (folicular = > 3cm / corpo lúteo = rotura e torção) • Endometriomas • Abscesso • Neoplásicos: • Teratoma benigno ou maduro (risco de torção, ppte quando menor) • Cistadenoma • Struma ovarii (massa anexial fazendo crise tireotóxica) • Fibromas: Meigs = Tumor de óvario + Ascite + Derrame pleural • Tratamento: conservador = Ooforoplastia (caso não haja a alternativa = Ooforectomia unilateral) Tumores malignos: • Epitelial: • Adenocarcinoma seroso (+ comum de todos, tende a dar CA 125) • Adenocarcinoma mucinoso (CEA): pseudomixoma peritoneal (= tumor de apêndice) • Células claras: pior prognóstico • Germinativo: • Disgerminoma (LDH): germinativo maligno mais comum, crianças • Teratoma imaturo: pseudopuberdade precoce (secretor de estrogênio) • Cordão sexual: • Androblastoma: produz androgênio (clitoromegalia, hipertrofia muscular, virilização) • Fibroma: mais comuns • Krukenberg: metástase TGI (anel de sinete) Tratamento: • Laparotomia = Diagnóstico / Estadiamento / Tratamento • Disseminação transcelômica • Lavado + Biópsias peritoneais + HTA + Anexectomia bilateral + Omentectomia infracólica + Ressecar implantes e linfonodos pélvicos e paraórticos • Conservadora: jovem / fértil / desejo de gestar / IA (restrito a 1 ovário) / G1 (bem diferenciado) = Avaliar salpingo-ooforectomia unilateral • Estadiamento: • I A: Apenas em 1 ovário (mesmo que comprometa a trompa ipsilateral) • I B: Bilateral • I C: Cápsula rota ou Citologia positiva ou Tumor na superfície ovariana • Quimioterapia adjuvante: ≥ I C ou indiferenciado (G3) Menacme: • < 8 cm: cisto simples = Acompanhar com USTV (pode usar ACO) / > 8 - 10 cm: cisto complexo = Cirurgia • Acompanhar na pós-menopausa: < 5cm, assintomático com CA 125 < 35 • Tumor cístico em pré-pubere = Cirurgia • Tumor sólido = Cirurgia 24 CÂNCER DE ENDOMÉTRIO • Sangramento vaginal pós-menopausa: atrofia (USG com endométrio fino - 30%), terapia hormonal (30%) e CA endométrio (USG com endométrio espesso > 4mm sem TH ou > 8mm com TH indica biópsia - 15%) • Célula endometrial no CP da mulher após a menopausa ou após 10º dia do ciclo = Biópsia • Fatores de risco: • Obesidade** • > 60 anos • Nuliparidade • Branca • Anovulação crônica (SOP) • Menacme longo • DM • Hiperplasia • Tamoxifeno • Fatores de proteção: • Multiparidade • Tabagismo • ACO • DIU progesterona • Diagnóstico: • Clínica + USG (endométrio espessado) = Suspeita —> Biópsia • Biópsia: Cureta de Novak (falso-negativos, ambulatorial) / Curetagem semiótica ou fracionada / Histeroscopia com biópsia (padrão-ouro = visualização direta) • Resultados da biópsia: • Hiperplasia endometrial (precede 80% dos CA): • OMS - risco de malignização: simples sem atipia (1%), complexa sem atipia (3%), simples com atipia (8%) e complexa com atipia (29%) • IEG: benigna (sem atipia) ou neoplasia intraepitelial endometrial (NIE, atípica) • Conduta: • Sem atipia ou Benigna = Clínico com progesterona* + acompanhamento com biópsias / Histerectomia (pós-menopausa com falha de tratamento clínico, mas é exceção) • NIE ou Com atipia = Histerectomia* (sem anexectomia) / Progesterona (se desejo de gestar, é exceção) • Câncer de endométrio: • Tipo histológico mais comum = Adenocarcinoma Endometrioide (melhor prognóstico) • Disseminação linfática • Tratamento = Laparotomia: Estadiamento + Tratamento • Lavado peritoneal + Histerectomia total abdominal + Anexectomia bilateral + Linfanectomia pélvica • RT: ≥ 50% de invasão do miométrio (≥ IB) / QT: Mtx CÂNCER DE COLO DE ÚTERO • Fator de risco: • HPV: mais oncogênicos são 16* e 18 25 • FR para DST • Tabaco • ↓ Imunidade • Anamnese + Exame físico: • Estágios avançados: dor, corrimento, sangue • Rastreio = Colpocitologia: • Quando colher: • 1x/ano • Após 2 negativos = a cada 3 anos (123) • 25 - 64 anos, após a sexarca!!! • Situações especiais: • Gestante = Tudo igual (inclusive coleta endocervical) • HIV = Logo após sexarca, semestral no 1º ano, se normais = anual, se CD4 < 200 = manter semestral • Virgem = Não colher • HT por patologia benigna + Exames anteriores normais = Não colher • Como colher: • Coleta ectocervical: espátula de ayre • Coleta endocervical: citobrush ou escova endocervical • Como conduzir: • LIE-BG ou ASCUS 2x = Colposcopia • AOI (origem indeterminada) = Colposcopia • HIV = Sempre colposcopia independente da alteração • Parece CA macroscopicamente = Colposcopia • HPV: coilocitose, discariose e disceratose = não é para repetir CP ou fazer colposcopia = • Diagnóstico = Colposcopia + Biópsia • Ácido acético: marcador de atividade proteica —> Direcionar biópsia (lesão acetobranca) • Teste de Schiller (Lugol): afinidade pelo glicogênio, sendo captado por células saudáveis do epitélio escamoso —> Direcionar biópsia (área iodo negativa e/ou Schiller positivo) • Gestante = Biópsia só na suspeita de invasão • Achado colposcópico mais suspeito = Vasos atípicos • Colposcopia insatisfatória (não visualizou a JEC): abrir mais o espéculo / espéculo endocervical / estrogênio tópico • Avaliação do canal endocervical: novo escovado endocervical (introduzir mais e girar 3-5x) / curetagem / histeroscopia • Histologia (Resultados da biópsia): • Lesões intraepiteliais (NIC): • NIC 1: acompanhar de 6/6 meses —> Após 2 anos: destrutivo (crioterapia ou cauterização) • NIC ≥ 2: exérese por EZT/CAF (exérese da zona de transformação com 2-5mm, portanto usa-se quando a lesão é ectocervical ou não adentra > 1cm do endo) ou CONE (2,5-3cm ou quando acha que é carcinoma invasor) • Contraindicação ao CAF (EZT): Suspeita de invasão / Não vê limite da lesão / JEC não visível = CONE Câncer de colo uterino: LIE-BG (LSIL) Repetir em: 6 meses (≥ 25 anos) 3 anos (< 25 anos) ASC-US Repetir em: 6 meses (≥ 30 anos) 12 meses (25-29 anos) 3 anos (< 25 anos) ASC-H Colposcopia AGC (AGUS) Colposcopia + Avaliar canal LIE-AG (HSIL) Colposcopia 26 • Mais comum: epidermoide (CEC) • Segundo mais comum: adenocarcinoma (HPV 18) • Estadiamento (CLÍNICO): • Estagio 0: Carcinoma in situ (se cone = diagnóstico e terapêutico) • Estagio I: Restrito ao colo (tamanho normal do colo é 3,5 - 4cm) • IA1 - ≤ 3mm / A2 - 3 a 5mm • IB1 - 5mm a 4cm / B2 - > 4cm • Estagio II: • IIA: Parte superior da vagina = A1 - até 4cm / A2 - mais que 4cm • IIB: Paramétrio (toque retal) = não é cirúrgico (QT)! Fazer imagem • Estagio III: • IIIA: 1/3 Inferior da vagina • IIIB: Parede pélvica / Hidronefrose / Exclusão renal • Estagio IV: • IVA: Bexiga e reto • IVB: Mtx à distância • Tratamento: • IA1 = HT tipo 1 (se deseja gestar = cone) • IA2 = HT tipo 2 + Linfadenectomia pélvica • IB1 = Wertheim-Meigs (HT + Retirada de paramétrios e uterossacros + 1/3 superior da vagina + Linfadenectomia pélvica) • IB2 ou IIA = Wertheim-Meigs ou QRT (QT radiossensibilizante) •≥ IIB = QRT * Anexectomia não é obrigatória CÂNCER DE VULVA • Fatores de risco: HPV, Fr para DST, tabagismo, linfogranulomas venérios • Idade mais avançada • Diagnóstico: • Clínica: prurido (+ comum) em 70% / úlcera crônica indolor • Exames: teste de Collins (azul de toloidina) e Biópsia • Tipo histológico: escamoso é mais comum • Local mais comum: grandes lábios • Disseminação: linfática • Tratamento: > 2cm é vulvectomia, se < 2cm é ressecção com margens de 1-2cm Outras lesões vulvares: • Líquen escleroso: idosa com apagamento de pequenos lábios / hipocromia vulvar / prurido = Biópsia —> Pomada de Clobetasol • Melanoma: lesão hiperpigmentada = Biópsia • Paget: erosão e descamação na vulva = Biópsia 27 OBSTETRÍCIA DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ • Nidação (blastocisto) = 6º dia após fecundação (que ocorre 24h após ovulação) • Clínico: • PRESUNÇÃO: • "Percebido pela Mãe / Mama / Sistêmico" • Náuseas, polaciúria, mastalgia (queixas maternas) • Tubérculo de Montgomery (glands sebáceas hipertrofiadas) = 8ª • Rede venosa de Haller (trama venosa na mama mais evidente) = 16ª • Sinal de Hunter (aréola secundária = alvo) = 20ª • PROBABILIDADE (6-8 semanas): • “Sinais do ninho” —> Útero / Vagina / Vulva • Hegar (istmo amolecido) • Piskacek (assimetria) • Nobile-Budim (preenchimento do fundo de saco) • Jaquemier (meato e vulva arroxeados) • Kluge (vagina roxa) • Sinal de Goodel (amolecimento cervical) • bHCG <1.000 • Urina + (após 14 dias) • CERTEZA: • "Sentir ou ouvir a criança” • Puzos (após 14ª semana apenas, rechaço fetal) • Movimentação (após 18-20ª semanas, pelo MÉDICO!!!) • Ausculta (Sonar >10-12sem ou sínfise púbica / Pinard >18-20sem) • Laboratorial: • HCG urina (falso-positivo pela fração alfa) ou sangue (fração beta) —> Produzido pelo sinciotroflobasto • Pico do HCG = 8 a 10 semanas (para sustentar corpo lúteo no início) • BetaHCG >1000 confirma (95% casos) • Dobra a cada 48h —> repetir em 48h em caso >1000 + sem SG (>1500 sem SG = ectópica) • Ultrassonográfico: • 4 semanas = Saco Gestacional —> Já diz que está gravida (mesmo que seja anembrionada) • 5 semanas = Vesícula Vitelínica • 6 semanas = Embrião • 6-7 semanas = BCF • USG 6-12 semanas = CCN —> Idade gestacional + fiel (erro de 5-7 dias), a partir dai é mais infiél (DBP e CF) • Primeiro trimestre = USGTV • HCG 1000 = SG / HCG 7.200 = VV / HCG 10.800 = BCF *DPP: Nagele = Soma de 9 no mês e 7 nos dias *Feto é só a partir da 9 semana MODIFICAÇÕES GERAIS DO ORGANISMO MATERNO 28 • OSTEOARTICULARES: • Acentua a lordose • Marcha anserina • Relaxamento articular (progesterona) • URINÁRIAS: • TGF aumenta (50% em relação aos níveis pré-gravídicos) e aumenta a vascularização renal —> Tudo que depende de reabsorção tubular é excretado em maior quantidade • Queda de ureia e creatinina • Glicosúria fisiológica • Hipermotilidade do trato urinário • Compressão ureteral à direita (Giordano à direita pode ser fisiológico) = Dilatação Pielocalicial à direita • RESPIRATÓRIAS: • Hiperventila = Alcalose respiratória compensada • Aumento do volume corrente • Diminuição da capacidade residual funcional e do volume residual • Aumento da expiração (PaCO2 mais baixa) • Broncodilatação (progesterona) • HEMATOLÓGICAS: • Aumento do volume plasmático (50%) • Anemia fisiológica = Repor ferro 2º e 3º tri e puerpério (30-60mg de FE) • Aumento da produção (20-30%) de eritrócitos (mas não suficiente) = Reticulocitose 20ª semana • Aumento de 50% do plasma • Leucocitose (sem aumento de bastões) • Tendência pró-coagulante: Tríade de Virchow (no puerpério!!!): Hipercoagubilidade + Estase venosa + Lesão endotelial • METABÓLICAS: • Hipoglicemia de jejum (passagem transplacentária da glicose por difusão facilitada) • Hiperglicemia pós-prandial —> Resistência insulínica (energia principalmente através da lipólise) pelo lactogênio placentário, deixando a glicose para o feto • Hiperinsulinemia • Hiperaldosteronismo secundário = Edema de MMII (também pela queda da pressão coloidosmóstica) —> Para preservar o sódio (grande retenção hídrica) • Aumento do CT (50%), LDL, HDL e TG (3x) • Iodo e TSH diminuem / T3 e T4 aumentam • Diminuição da imunidade humoral e celular • CARDIOVASCULARES: • Ausculta: sopro sistólico (diastólico sempre investigar), extrassístoles e desdobramento de B1 • Aumenta a FC em 10-15bpm • RVP diminui e DC aumenta em 30% (a partir das 10-12 semanas com pico nas 20-24 semanas) para manter equilíbrio (cuidar em cardiopatas) • PA diminui (menor no 2º trimestre e principalmente a PAD) —> Vasodilatação (progesterona) • Hipotensão supina • GASTROINTESTINAIS: • Relaxa EEI (refluxo) —> medidas comportamentais, pró-cinéticos • Esvaziamento gástrico retardado (broncoaspiração) • Epistaxe / Gengivorragia 29 • Relaxa vesícula (maior risco de cálculo pela estase e sat do CT) —> VLP no 2º trimestre • Relaxa intestino = diminui peristalse (constipação) —> Doença hemorroidária • Reduz secreção ácida (diminui úlcera péptica) • Enjoo = Aumento do HCG (?) e Aumento do estrogênio (?) • CUTÂNEAS: • Estrias / Eritema palmar / Cloasma / Telangectasias / Linha nigricans *Mãe faz função por dois *Progesterona relaxa PRÉ-NATAL • MS mínimo 6 consultas, mas idealmente: • Mensais até 28 semanas • Quinzenais 28-36 semanas • Semanais > 36 semanas • Suplementos: • Ferro: • Profilático (Hb > 11): 40-60mg ferro elementar da 20ª semana (2º trimestre) até 3 meses pós-parto para não lactante ou enquanto amamenta (200mg sulfato = 40mg elementar) • TTO (Hb <11): pesquisar parasitoses + 120-240mg ferro elementar e repetir em 30-60dias, prosseguir com tto até Hb >11, se mantiver decaindo, referenciar para alto risco • Hb <8 = Alto risco • Anemia ferropriva está associado a prematuridade e RCIU, é responsável por 90% das anemias na gestação • Ácido fólico: • 0,4mg 3 meses antes de engravidar até fechar primeiro trimestre (12 semanas) —> MS recomenda 5mg • Prevenção de defeitos de fechamento do tubo neural • Se filho anterior acometido / uso de anticonvulsivante = dose 10x maior (4-5mg) • Exames (MS): • TS e fator Rh • EAS e Urocultura • HIV ou teste rápido • HBsAg • VDRL ou teste rápido • Toxoplasmose (IgM e IgG) • Hemograma (MS incluiu eletroforese de Hb para todas as gestantes devido à miscigenação em 2016) • Glicemia de jejum • —> TESTAR = tipagem e Rh (se neg = coombs indireto) / EAS e Urocultura / sexuais (HIV, HBsAg e VDRL) / toxoplasmose / anemia (hmg) e açucar (GJ) / REPETIR = EAS e urocultura / sexuais / anemia e açucar *CO deve ser estimulada (sem coleta endocervical) / *EPF somente se Hb <11 Toxoplasmose: • IgG e IgM negs = Sem imunidade (repetir 3/3m) e orientar medicinas profiláticas • IgG pos e IgM neg = Com imunidade (não repetir) 30 • IgG neg e IgM pos = Infecção aguda —> começar espiramicina e esperar positivação do IgG em 3 semanas (se não positivar indica falso+) ou pode-se pedir IgA+ • IgG pos e IgM pos = Aguda ou Crônica —> depende da idade gestacional (> 4 meses é infecção aguda): • Testar avidez se ≤16 semanas: alta avidez (>60%) = fora da gestação // baixa avidez (<30%) = aguda • CONDUTA: • Infecção aguda e < 30 semanas = Espiramicina 1g 8/8h + Rastrear feto (Amniocentese PCR ou Cordocentese IgM) • Infecção aguda e > 30 semanas ou Infecção fetal+ = Espiramicina + Sulfadiazina, Pirimetamina e Ácido folínico (intercalando = 3-4 semanas de espiramicina + 3-4 semanas do esquema do feto e intercala) *Indica infecção aguda = aumento de 4x dos títulos de IgG *Evitar sulfadiazina > 37 semanas e pirimetamina < 20 semanas Rastreio para GBS: • Strepto B ou agalactiae • Não é preconizado pelo MS • Swab retal e vaginal 35-37 semanas • Não coletar: • Bacteriúria atual para GBS (tratada ou não!!!) independente do número de colônias • Filhoanterior teve GBS • Quem precisa de profilaxia intraparto: • Bacteriúria atual para GBS (tratada ou não e independente do número de colônias) • Filho anterior acometido GBS • Swab positivo após 35-37 semanas (feito em < 5 semanas) • Sem rastreio com risco : • TPP < 37 semanas • Tax ≥ 38ºC intraparto • RPMO >18 horas • ATB: • Penicilina cristalina IV = 5milhões ataque + 2,5milhões 4/4h (manutenção) —> até clampear o cordão • Alternativa = Ampicilina IV (alérgicos: cefazolina, eritro, clinda) • Não fazer: • Cesárea eletiva (mesmo que swab positivo) —> Fora de TP + Bolsa íntegra • Swab negativo há 5 semanas mesmo se presença de fatores de risco • Sem rastreio + Sem risco Vacinação permitida: • Tétano / Difteria: • Mesmo que esquema completo fazer dTpa após 20 semanas todas as gestações • Não vacinada = dT 2x 30-30 dias + última de dTpa • > 5 anos = dose adicional de reforço • Hepatite B: 03 doses se nunca vacinada • Influenza: sazonal na campanha • NÃO PODE DE ORGANISMO VIVO (sarampo, caxumba, rubeola, varicela, HPV) • Febre amarela: pesar risco benefício (a princípio não permitido!!!) *Se pré-natal de baixo risco = pelo MS não configura erro não realizar nenhum US obstétrico 31 *US mais importante é o morfológico do 2º trimestre (a partir das 20 semanas) *Ganho de peso: 11,5 até 16kg para as com peso adequado, 5-9kg para as obesas, 7-11,5kg para as do sobrepeso. Todas devem ganhar 0,5-2kg no primeiro trimestre. A partir daí o ganho de peso semanal deve ser de 0,4kg, 0,2kg e 0,3kg, respectivamente. ACONSELHAMENTO GENÉTICO: • Exame não invasivo (RASTREIO): • Oferecer para todas • Não é diagnóstico = Proceder com exame invasivo • Biofísico (Morfológico do 1º tri): • 11-14 semanas ou 45-84mm de CCN • TN = normal < 2,5mm (pode ser falso-positivo, indicar exame invasivo primeiro = RISCO DE ANEUPLOIDIA) • Osso nasal (qlqr época) • Ducto venoso • Teste duplo: • 11-13 semanas • HCG + PAPP-A (“proteína do primeiro trimestre”) • Teste triplo: • > 15 semanas (2º tri) = idealmente até 18 • HCG + AFP + Estriol • Teste quádruplo: • > 15 semanas (2º tri) = idealmente até 18 • HCG + AFP + Estriol + Inibina A • Depende da disponibilidade • NIPT: • Pesquisa de DNA fetal • > 10 semanas • Mais indicado para oacientes com risco intermediário para alterações cromossômicas (evitando procedimentos invasivos) • Exame invasivo (BAC): • Diagnóstico • Se rastreio positivo ou Fator de risco: • Idade > 35 anos • Anomalia congênita (feto anterior, pais) • Perda de repetição • Consanguinidade (aumento de doença recessiva) • Biópsia de Vilo: • Entre 10-13 semanas ==> antes disso: redução de membros e hipogenesia oromandibular • Mais arriscado • Amniocentese: • Após 14-16 semanas • Mais seguro • Cordocentese: • Após 18 semanas 32 • Doença hemolítica com indicação de transfusão ==> principal indicação • Quando outras inconclusivas ou rápido diagnóstico • Punciona-se a veia umbilical *Perda fetal = Bx de vilo até 1% // Amniocentese até 0,5% (preferível) // Condocentese ± 2% *Down = AFP (≠ Def tubo neural: está aumentada), Estriol e PAPP-A diminuidos / BHCG (≠ Edwards: está diminuido) e inibina A aumentados / TN ≥2,5mm / Osso nasal pequeno ou ausente / Ducto venoso sem onda A ou reversa *É obrigatória a imunoprofilaxia em todas as pacientes Rh- não sensibilizadas que forem submetidas a qualquer procedimento invasivo ESTÁTICA FETAL • Atitude = Partes fetais entre si (flexão generalizada do feto) • Situação = Maior eixo fetal com o maior eixo uterino • PP ou mioma podem fazer existir situação transversa • Longitudinal (+ comum) / Transversa / Oblíqua • Posição = Dorso fetal com abdome da mãe • Apresentação = Polo que desce 1º na pelve • Mais comum é a cabeça • Flexão / Deflexão: • Fletida ou Occipital = Lambda (melhor prognóstico / linha de orientação: sutura sagital / transforma em menor diâmetro —-> suboccipitobregmático) • Defletida de 1º grau = Bregma • Defletida de 2º grau = Glabela (fronte / pior prognóstico) • Defletida de 3º grau = Mento (face / prognóstico ruim) • Lateralização: • Sinclitismo = Simetria (Sem inclinação lateral) • Assinclitismo: • Posterior = Sutura sagital perto do púbis • Anterior = Sutura sagital perto do sacro (ânus) • Variedade de posição = Pontos de referência entre apresentação fetal e pelve: • OEA: lambda anterior à esquerda da mãe • ODA: lambda anterior à direita da mãe • ODT / OET: lambda à direita ou esquerda / situação transversa • OP: lambda abaixo da sínfise (occipito púbico) • Pélvica = Referência é o Sacro (completa: preenche completamente a bacia da mãe) • Córmica = Referência é o Acrômio **O ideal é mudar rodar para a posição OP (calcular os graus) • MANOBRAS DE LEOPOLD (SPAA): • 1º Tempo = Fundo de útero p/ definir situação: Longitudinal palpa / Transverso não palpa • 2º Tempo = Dorso fetal p/ definir posição • 3º Tempo = Palpar sínfise p/ definir apresentação (pode fazer mov de lateralização) • 4º Tempo = Avaliar insinuação p/ definir altura da apresentação: Não insinuado entra facilmente • BACIAS: • Tipos: • Ginecoide: Mais comum / Melhor prognóstico / Forma arredondada 33 • Androide: Mais associada à distócia / Formato de coração ou triangular Maior diâmetro AP • Platipeloide: Mais rara / Diametro transverso grande (achatada) • Antropoide: Maior diâmetro é AP (AP = AP) • Conjugatas: • Estreito Superior: • Obstétrica: Borda interna da sínfise ao promontório / Menor diâmetro do ES (por onde a criança realmente passa) / Não consegue avaliar diretamente = Diagonalis - 1,5cm / Prognóstico pior quando <10cm • Diagonalis: Borda inferior da sínfise ao promontório / Avaliar prognóstico de parto vaginal • Estreito Médio: • Espinha isquiática: Biespinhal / Menor diâmetro do EM / Atingir as duas ao abrir os dedos (<10 cm) = Pior prognóstico / Quando vértice (ponto + baixo) atingir as espinhas = Plano 0 DeLee / Ponto de referência para bloqueio de nervo pudendo • Estreito Inferior: • Ângulo Subpúbico: Idealmente ≥90º • Conjugata exitus: aumenta com a retropulsao do cóccix *Plus = Ponto de referência para: Iminência ileopectínea fica EA ou DA / Espinha ciática fica ET ou DT / Sinostose sacroilíaca fica EP ou AP (ex: bregma p/ espinha direita = BDT) ESTUDO DO MOTOR CESARIANA: • Indicações absolutas: • DCP absoluta • Placenta prévia total • Herpes genital ativo • Apresentação córmica e Defletida 2º grau • Cesárea clássica prévia (incisão corporal) • Condiloma somente se obstrução • Técnica = Pfannenstiel (2cm acima da SP) • Manobra de Geppert = Extração fetal na apresentação cefálica **2 cesáreas segmentares não são indicação absoluta de cesariana INDUÇÃO DE PARTO: • Contração = Tríplice gradiente descente • Indicações: ≥42 semanas, corioamnionite, RPMO >32-34 semanas • Ocitocina = Ideal para BISHOP ≥9 ou padrão A (apagado, amolecido, anterior, aberto, altura ≥0 • BISHOP = 5 critérios: Colo (dilatação, apagamento, posição e consistência) + Altura De Lee ==> COLO DELEE • Misoprostol = Se bishop desfavorável. NÃO USAR = cicatriz uterina • Krause: Cicatriz uterina e Bishop desfavorável (preparo do colo c/ sonda de Foley) • Contraindicada em apresentação não cefálica e gemelar (não necessariamente significa cirurgia) MECANISMOS DE PARTO • Tempos principais: 1. Insinuação 2. Descida 3. Desprendimento 34 4. Restituição ou Rotação Externa • Tempos acessórios: 1. Flexão 2. Rotação interna 3. Deflexão (ideal é OP) 4. Desprendimento dos ombros (para ombro ficar debaixo da sínfise) ASSISTÊNCIA AO PARTO • Fases clínicas: 1. Dilatação 2. Expulsivo 3. Secundamento ou dequitadura (conduta ativa) 4. Quarto período (primeira hora após a saída da placenta = observar antes da alta por 1h) • Dilatação: • Inicia com trabalho de parto •Colo útero = 3-4cm com dilatação progressiva • Contrações = 2-3 por 10 minutos, rítmicas e regulares • Só saída do Tampão não faz diagnostico • Termina com a dilatação total • Conduta Pré-Parto: • Dieta: Líquidos claros (chás, água) —> Não precisa zerar dieta • Acesso IV: Administração de drogas, analgesia e indução de parto • Decúbito: Evitar decúbito dorsal (comprime a cava = bradicardia fetal), deambulação livre, decúbito esquerdo • NÃO = Enteróclise / Amniotomia (SN = refratário à ocitocina e insinuado para melhorar dinâmica) / Tricotomia (SN = imediatamente antes da incisão) • Número de toques: A cada 1 ou 2 horas • Ausculta BCF: Antes-Durante-Após contração / Se baixo risco = 30/30 minutos na dilatação • CTG não é rotina em baixo risco (aumenta falso positivo)!!! • Expulsivo: • Após dilatação total • Término na expulsão completa do feto • Conduta no Parto: • Posição ideal: semi-verticalizada • Parto na água não é mais fisiológico (dilatação na agua é melhor) • Ausculta BCF: no baixo risco é de 15/15 minutos, se alto risco é de 5/5 minutos antes, durante e após uma contração • Avaliar episiotomia (seletiva): • Controle de danos (feto grande e fórcipe / mas não é proteção de períneo) • Tipos: • Mediana (Perineotomia): Menor = sangramento, dor, lesão muscular / Maior = lesão de reto / Não fazer se espaço perineal pequeno • Médio-lateral: Maior = dor, sangramento e lesão muscular / Menor = lesão de rotura 3º-4º / Grupamentos musculares envolvidos = bulbocavernoso e transverso superficial do períneo (± puborretal) 35 • Proteção de períneo = Ritgen modificada: comprime a parte posterior do períneo e controla deflexão • Secundamento: • Saída da placenta (até 30 minutos) • Mecanismos: • Schutze: face fetal (shine) = mais comum (75%), guarda chuva, depois da saída desce sangue • Duncan: face materna (cruenta) = menos comum, sai sangue e placenta misturados • Conduta ativa com manobras auxiliares: • 10 UI ocitocina IM pós expulsão fetal • Tração controlada do cordão (prevenir inversão uterina) • Manobra de FABRE (pescador): avalia se já descolou (tração de cordão e ver se propaga para o fundo uterino) • Torção axial de placenta após saída (Manobra de Jacob-Dublin) • Quarto periodo: • 1ª hora pós secundamento • Periodo critico!!! • Hemostasia da ferida placentaria: miotamponagem e trombotamponagem (contração uterina e coagulação) **Distócia de Espáduas = Ajuda + McRoberts + Pressão supra-púbica PARTOGRAMA • Registro gráfico do trabalho de parto • Dilatação (triangulo) tem que aumentar e apresentação (bolinha) diminuir • Atividade uterina: ≥3 quadrados preenchidos inteiramente • Linha de alerta: um quadrado depois do início da dilatação / Se dilatação atravessa alerta = lenta ou parada • Linha de ação: quatro quadrados depois da linha de alerta • Alterações: • Fase ativa prolongada: • Dilatação progride lentamente • <1cm/hora em intervalo de 2 horas (que é quando avalia) • Discinesia uterina? Olhar dinâmica uterina —> se pouca contração = ocitocina EV para aumentar a intensidade e frequência • Parada secundária da dilatação: • Dilatação mantida em 2 horas • Interrogar desproporção céfalo-pélvica = cesárea (!!!) —> Não adianta dar ocitocina • Sempre interrogar falta de contrações antes de indicar cesárea = ocitocina • Parada secundária da descida: • Dilatação total —> Periodo expulsivo = altura mantida por 1 hora • Fórceps: ≥+1 DeLee e conjugata obstétrica >10cm, angulo subpúbico >90º / Cesariana • Periodo pélvico prolongado: • Período expulsivo = descida é lenta (mas não parou) • Fórceps ou cesarea (aguardar: primípara ou analgesia de parto) • >1hora de período expulsivo (mas não tem a altura mantida) • Parto precipitado ou taquitócito: • Parto em avalanche = Dilatação, descida e expulsão ≤4 horas 36 • Associada a laceração do canal de parto e atonia uterina (hemorragia puerperal) • Iatrogenia por excesso de ocitocina ou DPP **Desde o inicio a dilatação está parada = preenchimento incorreto AMNIORREXE PREMATURA: • Diagnóstico: • Padrão-ouro = Exame especular com saída de líquido • Teste de Nitrazina com elevação do pH • Teste da cristalização: + na RPMO e primeira fase do ciclo • Pesquisa de elementos fetais: Amnisure + = alfamicroglobulina placentaria alta (alta sensibilidade e especificidade) • USG: oligodramnia • Conduta: • Corioamnionite = Parto preferencialmente vaginal, deve-se induzir!!! —> Febre ≥37,8º + 2: Leucocitose / FC materna ou fetal / Útero doloroso / Líquido fétido • Sofrimento Fetal Agudo = Parto • 24-32/34 semanas: • Corticoide (12mg IM betametasona 2 doses com intervalo de 24h) + • ATB (Ampi IV 48h + Azitro 1g VO) —> Efeito máximo do corticoide é a criança nascer 24h após última dose ==> Principal objetivo é aumentar tempo de latência para o corticoide agir • Não fazer tocólise!!! • >32/34 semanas e <24 semanas = Parto + Profilaxia GBS **Em 48h não entrou em TP = Estender por mais 5 dias com Amoxicilina VO **Se dexametasona = 4 doses TRABALHO DE PARTO PREMATURO • Fatores de risco: • Ter tido um prematuro anterior** • Fatores cervicais (incompetencia istmo-cervical) • Anemia • Desnutrição • Polidramnia ou gemelar • Infecção • Drogas • Predição: • Fibronectina fetal = alto valor preditivo negativo (negativo = alta hospitalar) • USG (20-24sem) colo <20-25mm (colo curto + TPP anterior = progesterona vaginal) • Diagnóstico = Contrações regulares (>2-3 em 10 minutos) + Dilatação cervical progressiva (>2-3cm) entre 20-37 semanas incompletas • Conduta • Excluir: Sofrimento fetal agudo = assistir / Corioamnionite = tratar —> NÃO fazer tocólise!!! • IG 24-34 semanas: • Corticoterapia: • 2 doses de 12mg de beta ou dexametasona 24/24h IM • Até as 34 semanas 37 • Para diminuir desconforto respiratorio, enterocolite necrotizante, HIC, doença da membrana hialina • Tocólise: • Para ganhar tempo para corticoterapia (por 48h) —> Nifedipina / Indometacina / Beta-agonista (Terbutalina) / Atosiban • Contra-indicações: • Sofrimento fetal agudo ou corioamnionite • Evitar Beta-agonista se DM ou EAP • Evitar indometacina se >32 semanas (inibidor da COX = fechamento precoce do ducto arterioroso e hipertensao pulmonar consequentemente e oligodramnia) • Evitar nifedipina se hipotensão e ICC • Varias contraindicações = usar Atosiban (antagonista do receptor da ocitocina) —> sem interferência cardiovascular • Neuroproteção = Sulfato de magnésio se <32 semanas!!!! • IG >34 semanas = assistir (NÃO induzir) + avaliação do GBS (TPP e sem rastreio = fazer ATB) SANGRAMENTOS DA PRIMEIRA METADE DA GRAVIDEZ 1 - Abortamento: • < 20 semanas ou <500g + sangramento + cólica = pensar!!! • Primeiro exame: especular • Colo aberto: • Incompleto: útero menor com restos (endométrio > 15mm) / conduta = esvaziamento • Inevitável: útero compatível (embrião) / conduta = esvaziamento • Infectado: sinais de infecção (febre, odor fétido e leucocitose) / conduta = ATB (clinda e genta 7-10 dias) + esvaziamento urgente com ocitocina (diminui perfuração) • Colo fechado (= USG): • Incompleto: USG com restos • Completo: útero menor e vazio, endométrio < 15mm / conduta = orientação • Ameaça: útero compatível com feto vivo / conduta = repouso relativo e antiespasmódico • Retido: útero menor e feto morto / conduta = esvaziamento —> Se IG menor que 7 semanas, repetir em 15 dias para avaliar BCF • Ameaça x Retido = USG • Sempre avaliar incompatibilidade Rh!!! • Esvaziamento: • ≤ 12 semanas = AMIU (útero pequeno) ou curetagem • >12 semanas = Sem feto (incompleto) -> curetagem / Com feto (inevitável) -> misoprostol ± curetagem • Colo fechado = Misoprostol para preparo • Classificação: • Precoce (≤ 12 semanas) ou tardio (>12 semanas = avaliar se tem feto antes da curetagem) • Espontâneo ou provocado: • Permitido: •
Compartilhar