Coordenação, equilíbrio e marcha

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Semiologia Neurológica - Victoria Durand 
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Coordenação, equilíbrio e marcha 
 
Ataxia: irregularidade ou incapacidade da realização 
correta e harmônica de um movimento. As incoordenações 
podem ser: 
▪ Marcha 
▪ MMSS 
▪ Fala 
▪ Movimentação dos olhos 
 
Anatomia da Coordenação 
→ O cerebelo é o principal órgão responsável pela coordenação. Do ponto de vista fisiológico, o cerebelo tem ação 
sempre em âmbito involuntário, fazendo um controle das funções motoras que não chega à consciência. 
→ O cerebelo comporta-se como um centro comparador de informações que tem como função o ajuste do controle 
motor, corrigindo a todo momento os erros pela comparação da intenção com a execução. “Match do movimento” 
 
 
Divisão funcional do cerebelo 
1) Vestíbulo-cerebelo (arquicerebelo) 
o Lóbulo floculo nodular 
o Função: manutenção do equilíbrio e a postura e motricidade ocular 
2) Espinocerebelo 
o Vermis e zona intermediária 
o Função: correção do ato motor que está ocorrendo no momento 
3) Cérebro-cerebelo 
o Lateral dos hemisférios cerebelares 
o Função: modular os comandos corticais envolvendo-se no planejamento do movimento (motor) 
o Planejamento e iniciação dos movimentos finos, corrigindo alguma imperfeição no plano do movimento 
planejado pelo cérebro 
Ataxias _____________________________________________________________________ 
Ataxia cerebelar 
A sintomatologia de uma lesão cerebelar depende primordialmente de sua topografia: 
1. Incoordenação na realização dos movimentos voluntários (ataxia) dos membros que se caracterizam, 
clinicamente, por erros de direção, medida (dismetria) ou marcha; 
2. Perda do equilíbrio, fazendo com que o paciente seja obrigado a aumentar sua base de sustentação e tenha 
dificuldade para andar em linha reta (marcha atáxica); 
3. Hipotonia, manifesta como diminuição da resistência à movimentação passiva dos membros ou pela 
observação da demora na resposta ou no inicio de movimentos voluntários. 
Divisão: 
Síndrome cerebelar global 
▪ Cerebelo é acometido por inteiro 
Síndrome cerebelar axial 
▪ Lesão vermiana ou paravermiana 
Obs.: O cerebelo exerce influência sempre do lado homolateral 
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▪ Perda do equilíbrio e alargamento da base do paciente (marcha atáxica) 
▪ Comprometimento do equilíbrio e da coordenação da musculatura proximal 
▪ Não há sinal de Romberg (perda do equilíbrio se fechar os olhos) 
Síndrome cerebelar apendicular 
▪ Lesão dos hemisférios cerebelares 
▪ Incoordenação das extremidades para movimentos finos e voluntários 
 
Características da ataxia cerebelar 
▪ Não há sinal de Romberg (perda do equilíbrio se fechar os olhos) 
▪ Dança dos tendões 
▪ Marcha do ébrio 
▪ Lesão unilateral há tendência de desvio da marcha para o lado lesado 
▪ Hipotonia (lesões de lobo anterior cerebelar) 
▪ Nistagmo (movimentos oculares rítmicos e involuntários) – principalmente em lesões do vestíbulo-cerebelo 
▪ Voz entrecortada e fala escandida 
▪ Dissinergia (constatado pelas manobras de Babinski) – lesão vermiana 
▪ Dismetria – lesões dos hemisférios cerebelares 
▪ Dificuldade em iniciar movimentos e a decomposição destes 
▪ Tremor intencional (mais intenso ao final do movimento, não ocorre no repouso) 
▪ Disdiadococinesia (dificuldade em realizar movimentos rápidos e alternados) 
▪ Prova do rechaço positiva 
 
Ataxia sensitiva (proprioceptiva) 
Nesse tipo de ataxia, o SNC e principalmente o cerebelo não recebem informações proprioceptivas dos fusos 
neuromusculares e órgãos neurotendinosos (de Golgi). Perde o controle cineticopostural sobre cada segmento 
corporal em relação aos demais, embora a força muscular permaneça relativamente preservada. 
Características da ataxia sensitiva 
▪ Sinal de Romberg – exame do equilíbrio estático 
▪ Marcha é irregular, com base alargada, mantendo as pernas fechadas e os calcanhares batendo contra o 
solo – marcha calcaneante 
▪ O paciente não consegue atingir seu objetivo de pegar um objeto, interrompe o movimento antes do tempo 
ou choca sua mão contra ele 
▪ Perda de direção e dismetria 
▪ Nistagmo não está presente 
▪ Pode ser causado por diversas doenças 
 
Ataxia vestibular e tontura 
Características da ataxia vestibular 
▪ Tendência à queda que piora com o fechamento dos olhos – sentido preferencial da queda se dá para o lado 
do labirinto afetado 
▪ Pseudo-Romberg ou Romberg vestibular 
▪ Alargamento da sua base de sustentação e tendência de desvio para o lado lesado 
▪ Marcha em estrela de Babinski-Weill – movimento 
▪ Marcha de Fukuda – marcha no lugar 
▪ Alterações de equilíbrio 
▪ Coordenação motora e movimentos apendiculares dos membros são normais 
Obs.: Ataxia sensitiva por acometimento periférico 
▪ Geralmente é bilateral 
▪ Diminuição dos reflexos miotáticos 
 
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▪ Nistagmo – a fase rápida aponta para o lado são e o lento para o lado da lesão 
▪ Vertigem, acompanhado de náuseas e vômitos 
▪ Hipoacusias 
 
Ataxia frontal 
Movimento mais grosseiro no córtex frontal 
 
▪ Causas: tumores, infartos cerebrais e hidrocefalia 
▪ Equilíbrio dinâmico é mais afetado que o estático 
▪ Há alargamento da base e existe grande dificuldade do 
paciente em iniciar a marcha que usar os MMII 
▪ Pés colados no chão (reação magnética) 
▪ A marcha em pequenos passos 
▪ Em decúbito dorsal conseguem fazer qualquer movimento de forma perfeitamente ordenada 
▪ Hipertonia – reflexos tendinosos hiperativos 
▪ A coordenação apendicular é menos afetada que a axial 
Semiotécnica ___________________________________________________________ 
A incoordenação motora (ataxia), se suspeita, pode ser identificada no exame clínico do equilíbrio, da marcha e da 
coordenação dos movimentos. 
Obs.: Paciente descalço, solicitar que ande para análise (médico avalia marcha desde o momento de entrada na sala). 
Equilíbrio estático 
o Teste da postura estática: Romberg - posição ortostática – pés em paralelo 
o Teste da postura em Tandem: um pé na frente do outro 
o Resposta: há certa perda de equilíbrio (rápida e discreta) 
o Alteração: titubeações ou queda. Romberg – perda do equilíbrio ao fechar os olhos (lesão no corno anterior 
da medula – propriocepção). 
o O equilíbrio pode ser testado com paciente sentado, análise de movimentos do pescoço, desequilíbrio de 
tronco. 
Equilíbrio dinâmico 
o Marcha em Tandem: andar com 
calcanhar tocando nos dedos. 
o Marcha de Fukuda: braços para cima e 
marchar em uma única direção com os olhos 
fechados. 
o Postura, manutenção do equilíbrio 
o Coordenação 
 
MMSS 
▪ Index – nariz 
o Acertar um alvo 
o Fluidez movimento 
o Observar tremor 
o Dificuldade de acertar o alvo 
o Sensibiliza: fecha os olhos (alteração proprioceptiva) 
Diagnóstico diferencial das ataxias 
Alterações do equilíbrio 
Na lesão proprioceptiva 
- Queda ou instabilidade importante ao 
fechar os olhos 
- Sinal de Romberg 
Na lesão vestibular 
- Queda sempre para o mesmo lado (da lesão) 
- Ocorre latência até a perda da instabilidade 
- Pseudoromberg 
Na lesão cerebelar 
- Alargamento da base 
- Dança dos tendões 
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▪ Index – index 
o Pede ao paciente que acerte o alvo no seu dedo 
o Muda o alvo de lugar 
MMII 
▪ Calcanhar - joelho 
o Pede ao paciente que estique a perna, bata o calcanhar no joelho da outra perna e deslizar 
o Acertar um alvo 
o Fluidez movimento 
o Observar tremor 
Movimentos rápidos alternados 
▪ Diadococinesia – disdiadococinesia 
 
Marcha ____________________________________________________________________________________________ 
 
Marcha espástica ou hemiplégica – ceifante 
- Em uma metade do corpo após lesão piramidal 
- Marcha em tesoura: espasticidade importante das pernas um puxa a outra. Normalmenteo joelho não flexiona e 
a perna precisa ser “arrastada” 
- Tem fraqueza e aumento do tônus 
- Dificuldade para manter o passo normal 
- Aumento do tônus 
- Braço em flexão e perna em extensão 
- 90 graus 
 
Marcha escarvante 
- Pé caído, não faz dorsiflexão do pé 
- Lesão do nervo fibular 
 
Marcha talonante ou atáxica sensitiva 
- Perda da propriocepção 
- Bate o pé com força no chão para a pressão auxiliar na percepção do espaço 
- Pode ter alteração de base 
 
Marcha atáxica cerebelar – marcha ebriosa 
- Sem coordenação 
- Base alargada com caminho tortuoso 
 
Marcha apráxica ou marcha magnética 
- Lesões frontais 
- Perdem a automaticidade normal da marcha, além de dificuldade de iniciá-la 
- Hidrocefalia