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Semiologia Neurológica - Victoria Durand 1 1 Motricidade e Tônus Muscular No homem a motricidade é controlada por dois grandes grupos de fibras: 1) sistema piramidal e 2) sistema extrapiramidal. i. Sistema piramidal é o responsável pela motricidade voluntária e tem ação facilitadora sobre os reflexos cutâneos superficiais (cutaneoplantar e cutaneoabdominal). ii. Sistema extrapiramidal é responsável pela movimentação automática, involuntária e de ajustes ou correções de movimentos voluntários. Força muscular É o que capacita o músculo a movimentar articulações e membros ou tronco/face, estando relacionado a duas vias principais para sua efetivação: • 1º neurônio motor o Localizado na área motora do córtex. Forma o Trato Córtico-espinhal. 1. Lesão: Comprometimento do SNC (lesão central). Observa-se o comprometimento do membro como um todo. • 2º neurônio motor o Está no Corno Anterior da Medula, formando a Raiz ventral (motora). Essa raiz vai se somar a raiz dorsal (sensitiva), formando os nervos periféricos. 1. Lesão: Comprometimento do SNP (neuropatia periférica). Observa-se o comprometimento de seções do membro. Graduação de força muscular Obs.: O exame físico precisa descrever todos os acontecimentos perceptíveis da consulta, desde o nível de consciência até a força muscular. Isso favorece a comparação para próximas consultas. Obs..: Se houver dúvida se é grau 0 ou grau 1, na dúvida se coloca grau 0. Obs.: Para manter-se de pé, o indivíduo necessita de no mínimo força grau IV nos MMII. Conceitos em relação a perda de força/movimento ↳ Paresia: Perda de força parcial (Grau 1 - Grau 4) I. Monoparesia: Perda de força parcial em um membro II. Hemiparesia: Perda de força de um lado do corpo (Completa - pega face; Incompleta - não pega face) III. Paraparesia: Perda de força parcial em MMII IV. Tetraparesia: Perda de força parcial em todos os membros V. Diparesia: Perda de um lado em um momento, perda do outro lado em outro momento. ↳ Plegia: Perda de força total (Grau 0) Semiologia Neurológica - Victoria Durand 2 2 I. Monoplegia: Um membro só II. Hemiplegia: Um lado do corpo (Completa - pega face; Incompleta - não pega face) III. Paraplegia: Ambos os MMII IV. Tetraplegia: Todos os membros V. Diplegia: Perda de um lado em um momento, perda do outro lado em outro momento. Obs.: As paresias podem ser descritas como proximais, distais ou globais (quando acometem toda a extensão do membro), sendo sinal de grande importância na determinação do tipo de doença causadora do distúrbio. Exame físico (Manobras) ↳ Manobra contra resistência Testada em cada grupamento muscular, para avaliação da força máxima/submáxima – contra resistência do examinador • Servem para graduar. ↳ Manobra deficitária Testada com os membros contra gravidade, por tempo determinado, para avaliar quedas que sugiram perda de força (principalmente piramidal) • Quando a força do paciente é muito além ou muito aquém a do examinador. • Ajuda a definir se a perda do membro é piramidal ou não. Nas graduações menores de força: Observar se o membro vence a gravidade, apresenta movimento ou tônus muscular. i. Mingazzini dos MMSS (Manobra dos Braços Estendidos) Paciente fazendo Mingazzini MMSS os dedos flexionam (fadiga do extensor dos dedos), braço prona (vira para baixo pela fadiga da supinação) e em seguida cai. Se a musculatura proximal cai primeiro, pode ser lesão de plexo (segundo neurônio motor). ii. Mingazzini (MMII) iii. Barré 90º entre os segmentos coxa-perna-pé, queda de distal para proximal no mesmo raciocínio. Pode também apresentar paresia em órgãos inervados apenas por um músculo, indicando lesão de raiz (fraqueza, por exemplo, apenas na perna sem alteração no pé) Semiologia Neurológica - Victoria Durand 3 3 Obs.: Déficits de força leves, priorizar o exame distal dos MMSS ou manobras deficitárias. Obs.: Situações psicogênicas não seguem a anatomia e na hora do teste é possível perceber pela forma que o braço cai. Sensibilizar é útil quando a pessoa é muito jovem ou forte, precisa realmente expor a fadiga. Obs.: Na perda piramidal, a musculatura mais atingida é a distal. (No AVC a mão é sempre mais “danificada” que o ombro). As musculaturas que apresentam perda primeiro e maior nos MMSS são: I. Extensor dos dedos II. Supinador do punho III. Extensor do antebraço Obs.: Nos MMII, os músculos que apresentam perda primeiro e maior na perda piramidal são: I. Extensor do pé II. Extensor da Perna Obs.: Lesão extrapiramidal não tem perda de força. Tônus muscular O primeiro neurônio manda mexer e regula o segundo, caso contrário estaríamos sempre em contração muscular (começar quando precisa, parar quando precisa). O segundo neurônio executa o movimento pelo contato direto com os músculos (unidade motora). Lesão Piramidal (Síndrome do Neurônio Motor Superior) ↳ Costuma acometer grupos musculares mais extensos ↳ Hipertonia do tipo elástica (espástica) - pior no início do movimento Obs.: Pode ocorrer hipotonia na fase aguda (inicial) e depois seguir para hipertonia. ↳ Sinal do canivete - grande resistência muscular inicial ao estiramento, que cessa bruscamente, semelhante ao que ocorre ao abrir ou fechar um canivete. ↳ Hiper-reflexia profunda. ↳ Atrofia crônica, discreta e tardia, por desuso (como na academia) Obs.: Existe Fluxo Axonal - Fluxo de substâncias que passa pelo neurônio, por consequência há atrofia. ↳ Marcha parética – a marcha ceifante. ↳ Reflexo cutaneoabdominal Semiologia Neurológica - Victoria Durand 4 4 Lesão da Unidade Motora (Síndrome do Neurônio Motor Inferior) Hipotonia, hiporreflexia e atrofia grave e inicial, tudo isso em decorrência da perda de interação direta com o músculo. O prejuízo é no grupo de músculos que aquele nervo inerva. ↳ Hipotonia (perda do tônus, flácido) ↳ Hiporreflexia ↳ Atrofia grave e inicial - Lesão Extrapiramidal • Núcleo rubro, núcleos da base, etc. • Podem causar alteração de tônus no movimento com hipertonia plástica (do começo ao final tem a mesma restrição de movimento, como sinal da roda dentada em Parkinson), que nem melhora nem piora, é igual em toda a execução. • Extrapiramidal não gera perda de força, não chega a cair Obs.: esclerose lateral amiotrófica (ELA): pega neurônio motor superior e inferior ↳ Hipertonia em todo o movimento, do tipo plástica ↳ Sinal da roda dentada - aumento do tônus ao movimento passivo, superposto a tremor durante o movimento, com a resistência semelhante à de uma catraca. ↳ Trofismo normal (Não há atrofia)
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