Semiologia dos Nervos Cranianos

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1 Nervos Cranianos – Victoria Durand 
Semiologia dos Nervos Cranianos 
NERVO OLFATÓRIO (NC I) 
As fibras sensitivas do epitélio do nariz, penetram o osso etmoide (lâmina cribriforme). No bulbo olfatório, seguem-
se os tratos olfatórios que se dividem em estrias mediais (característica olfativa) e estrias laterais (consciência 
olfativa). 
O olfato é a única modalidade sensitiva não processada no tálamo. 
ANAMNESE E SEMIOTÉCNICA 
Os pacientes devem ser questionados quanto: 
o Medicamentos; (anticonvulsivantes, antidepressivos) 
o Substâncias tóxicas; 
o Doenças estruturais; (pólipos nasais, anticongestionantes) 
o Alergias; 
o Doenças infecciosas; (neuro sífilis) 
o Deficiências vitamínicas; 
o Traumas de crânio; 
o Parkinson; 
o COVID-19. 
OBS.: Essa anamnese só é feita em pacientes que chegam com queixa (depende 100% do que o paciente vai relatar). 
POSSÍVEIS ALTERAÇÕES RELATADAS: 
– Anosmia (perda total do olfato); 
– Agnosia olfatória (não consegue reconhecer um objeto/substância pelo cheiro, geralmente relacionado a 
lesões mesocorticais). 
– Hiposmia (diminuição do olfato); 
– Hiperosmia (olfato excessivamente aguçado); 
– Cacosmia (alteração do olfato para cheiros ruins); 
– Disosmia (alterações do olfato para outros cheiros); 
– Presbiosmia (redução do olfato por envelhecimento). 
OBS.: É importante, na anamnese, saber que tipo de perda/alteração de olfato o paciente tem. Isso se deve porque 
é importante saber se essa alteração é de longo/curto prazo. Existe diferença de uma pessoa que tem histórico de 
trauma ou de outros sintomas neurológicos de Parkinsonismo em relação a outra que tem histórico de sintomas 
paroxísticos que surgem e melhoram, principalmente quando são sintomas ruins (ex.: odor fétido, fezes, urina, pneu 
queimado) com durações de poucos segundos, às vezes seguido de uma sensação de confusão mental/sonolência/dor 
de cabeça, isso pode ser uma crise focal. Então deve-se atentar para a diferença de como o sintoma apareceu, há 
quanto tempo apareceu, se é paroxístico/crônico/persistente/progressivo porque pensa-se em doenças diferentes. 
EXAME: APÓS SABER O SINTOMA RELATADO 
– Sempre usar um material que tenha um cheiro facilmente reconhecível (ex.: café, aroma de rosas, alguns 
temperos); 
– Não usar substâncias danosas ou tóxicas (ex.: álcool, cebola). 
– Fazer o exame testando uma narina de cada vez (comparar os lados); 
 
Explicar o exame ao paciente: o mesmo deve manter os olhos fechados e, ao ser exposto a uma substância, acusar 
primeiramente que percebe um cheiro. Apenas a seguir, quando perguntado, deverá nomear o cheiro que 
identificou. 
 
 
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OBS.: Sintomas podem ser uni ou bilaterais. Os unilaterais podem ser causados por trauma, algum tumor 
intranasal, tumor de bulbo olfatório (faz diferença na hipótese e investigação diagnóstica). Lesão temporal não 
tem perda olfatória. 
 
NERVO ÓPTICO (NC II) 
O exame físico do nervo óptico é um exame bem mais pormenorizado e que vai precisar de bem mais etapas. Isso 
se deve porque o sintoma ou a sensibilidade visual é algo que causa muito mais perda para um paciente do ponto 
de vista instrumental e de vida do que a perda de algumas outras sensibilidades. 
 
O diagnóstico diferencial de déficits visuais é fundamental para o neurologista, pois fornece importantes pistas 
topográficas. A perda visual de instalação aguda constitui urgência neuro-oftalmológica e pode ser a manifestação 
inicial de doenças potencialmente fatais. Sendo assim, todo paciente com queixa recente de alteração da função 
visual deve ser examinado de maneiras rápida e eficiente. 
 
OBS.: Uma história clínica detalhada é de fundamental importância na avaliação do paciente com queixa visual. É 
ela quem determinará os diagnósticos diferenciais a serem avaliados por meio do exame neuro-oftalmológico. Qual 
é a queixa principal do indivíduo? 
 
NOÇÕES BÁSICAS DA ANATOMIA DO SISTEMA VISUAL 
O N. Óptico se inicia na retina, que é formada por duas partes: retina 
nasal e retina temporal. A imagem formada na retina é duplamente 
invertida, ou seja, a retina nasal enxerga o que existe no campo de visão 
temporal e a retina temporal enxerga o que existe no campo de visão 
nasal. Assim como a imagem captada do hemicampo superior se projeta 
na hemirretina inferior (e vice-versa). 
Essas fibras da retina que seguem no NC II chegam no bulbo ocular 
e seguem até que se cruzam parcialmente no quiasma óptico (as fibras 
da retina nasal que enxerga o campo temporal vão cruzar para o outro 
lado, enquanto que as fibras da retina temporal persistem no mesmo lugar). Então após o quiasma óptico o campo 
visual muda de somatotopia. 
O trato óptico faz associação no corpo geniculado lateral, de lá, emite radiações ópticas que se dividem em superior 
e inferior e por fim terminam nos sulcos calcarinos no córtex occipital, local onde entende-se a imagem que é 
enxergada. 
ANAMNESE 
◌ Baixa acuidade visual? (ex.: miopia) 
◌ A alteração é percebida em um ou em ambos os olhos (monocular ou binocular)? Perda monocular localiza a lesão 
anteriormente ao quiasma (globo ocular ou nervo óptico), enquanto a perda binocular é gerada por lesão no 
quiasma ou retroquiasmática. 
◌ O déficit se estende por todo campo visual ou é mais acentuado em algum ponto específico? As cores estão 
menos nítidas? 
◌ A queixa se iniciou de maneira súbita (amaurose fugaz) ou gradual? 
◌ É persistente ou flutuante (paroxismos)? 
◌ É acompanhada de dor ocular, cefaleia ou outros sintomas? 
◌ O paciente percebe alterações palpebrais, no globo ocular ou pupilas? 
◌ Em que situação o déficit se acentua? 
◌ A visão piora ao olhar para determinada direção? 
◌ Tempo de sintomas, períodos de piora no dia, progressão, regressão, etc. 
 
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◌ Sintomas positivos: moscas volantes, escotomas cintilantes, aura visual (fortificação, bolhas, formas 
geométricas), alucinação visual; 
OBS.: Investigue se o paciente apresenta transtorno pregresso da função visual, ainda que de menor intensidade, 
e se apresenta história familiar de perda visual. Doenças sistêmicas diagnosticadas ou em investigação, muitas 
vezes, são a chave para o diagnóstico. Averigue a presença de fatores de risco cardiovascular em pacientes com 
neuropatia óptica isquêmica ou antecedente de doença autoimune em pacientes com neurite óptica. 
PUPILAS – FOTORREAÇÃO 
É necessário examinar a pupila devido ao reflexo fotomotor, a fotorreação. Este só acontece porque o N. Óptico 
íntegro recebe estímulo luminoso, leva para o mesencéfalo e lá no mesencéfalo existem as integrações dos núcleos 
mesencefálicos responsáveis que retornam à ação pelo N. Oculomotor para poder fazer a vasoconstrição pupilar 
(miose). 
Se o N. Óptico estiver ruim por uma doença inflamatória/infecciosa/traumática constritiva ou vascular, esse reflexo 
vai estar diminuído, pode até inclusive estar ausente. Sendo assim, por vezes, tem-se uma alteração de reflexo 
fotomotor por culpa do N. Óptico e não por culpa dos outros nervos que alteram as fotos reações. 
ISOCÓRICAS: normais 
MIDRIÁTICAS: quando não se consegue fazer a miose e tem uma lesão 
das fibras parassimpáticas (as que fazem a miose) e o reflexo 
fotomotor não existe. 
MIÓTICAS: lesão das fibras simpáticas (as que fazem midríase). 
ANISOCÓRICAS: assimétricas. Mais comum quando existe alteração ou 
das fibras parassimpáticas causando midríase fixa ou uma alteração 
das fibras simpáticas causando miose fixa, não sendo 
necessariamente no N. Óptico. 
Legenda: (1) Isocóricas (2) Midriáticas (3) Mióticas (4) Anisocóricas 
 
ALTERAÇÕES NO CAMPO VISUAL – TESTE DE CAMPIMETRIA 
A campimetria é a medição do campo. Existe o campo nasal, que é enxergado pela retina temporal e o campo 
temporal, que é enxergado pela retina nasal. Ao chegar no quiasma, a retina nasal cruza. 
 
 
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ALTERAÇÕES NO CAMPO VISUAL: 
LESÃO PÓS-QUIASMA: a lesão vai causar uma perda no campo visual contralateral. OBS.: Isso se justifica porque pós 
quiasma no trato óptico E, por exemplo, enxerga-se o campo visual nasal esquerdo (retina temporal) e o campo 
visual temporal direito (retina nasal). Então o trato óptico esquerdo vai enxergar o campo visual a direita dos dois 
olhos juntos. 
LESÃO NO TRATO ÓPTICO OU CORPO GENICULADO OU NA REGIÃO OCCIPITAL: pode ter perda da metade do campo visual 
como um todo (hemianopsia). OBS.: HEMIANOPSIA: é a única manifestação de um AVC. 
LESÃO DE QUIASMA ÓPTICO: nesse momento, as fibras da retina nasal estão cruzando e ambas enxergam o campo 
temporal. Desse modo ocorre a perda do campo temporal bilateralmente, chamado de hemianopsia heterônima 
bitemporal. OBS.: Pode ser causado por tumor de hipófise. 
LESÃO DAS RADIAÇÕES ÓPTICAS: as radiações ópticas superiores passam pelo córtex parietal enquanto que as 
inferiores passam pelo córtex temporal. Caso se tenha uma lesão parietal, pode-se ter uma alteração de visão por 
conta daquelas radiações ópticas que foram perdidas, e, nesse caso não se perde todo um campo, e sim metade dele 
(quadrantanopsia homônima completa). Se pegar as fibras de cima, para de enxergar em baixo no quadrante inferior 
do outro lado e se pegar as fibras de baixo, para de enxergar em cima no quadrante superior do outro lado. 
AO EXAME: 
É preciso ficar a uma distância de 1-2m do 
paciente e comparar seu próprio campo visual com 
o campo visual do paciente. Dessa forma, fica-se 
de frente um para o outro e avalia um olho de cada 
vez (você fica com o olho esquerdo aberto e o 
paciente com o olho direito e com a sua mão você 
vai ver se o paciente enxerga em toda a periferia 
da visão e no centro). Caso se note alguma lesão 
em um olho, faz o mesmo procedimento para 
descobrir se no outro olho também segue o mesmo 
padrão. 
 
ESCOTOMAS 
Escotoma é uma área com visão comprometida, circundada por visão normal e decorre mais comumente de doença 
da retina ou nervo óptico. 
POSSÍVEIS CAUSAS: doença inflamatória do NC II, sintomas paroxísticos de aura migranosa (É a aura da enxaqueca); 
Na hora da enxaqueca o escotoma tanto pode ser um escotoma negativo no qual o objeto some por trás da imagem 
como pode ser um escotoma positivo, onde você continua enxergando por trás da imagem, mas parece que tem uma 
luz sobrepondo (escotoma cintilante); 
 
OBS.: Na presença de um escotoma de um paciente que se está examinando, é preciso ver se a doença é do N. Óptico 
ou da retina ou se o paciente no momento estiver com uma aura precedendo uma enxaqueca. 
 
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AURA VISUAL 
– Existem outras formas de aura visual; 
FORTIFICAÇÃO: Auras em que os sintomas positivos que acontecem como formatos geométricos, até mesmo 
parecendo um prisma; 
Auras negativas, mas que parecem ser brancas, luminosas como se fosse um sintoma positivo. 
 
EXAME: FUNDOSCOPIA 
Por meio da oftalmoscopia direta é possível ter acesso a duas regiões do sistema nervoso central, a retina e cabeça 
do nervo óptico, ou disco. 
Uma papila normal é a região que as fibras da retina se unem para formarem o N. Óptico, para saírem do bulbo 
ocular e tem entrada e saída de vaso (artéria e veia); O disco é oval, apresenta coloração amarelo-rosada, 
ligeiramente mais clara do que o restante da retina, em razão da mielina que circunda os axônios. A orla do disco é 
formada pelos axônios das células ganglionares que comporão o nervo óptico, o cálice é a região central deprimida, 
ligeiramente mais pálida. O disco normal apresenta bordas nítidas. Ao avaliar as estruturas vasculares, devemos 
estar atentos ao pulso venoso espontâneo, que consiste na variação de calibre das veias da retina. 
Se tiver uma inflamação do nervo (ex.: aneurite) se perde a boa escavação ou até mesmo essa boa delimitação do 
N. Óptico e o vê apenas como um borrão; 
Esse exame ajuda quando se pensa em inflamação do N. Óptico, hipertensão intracraniana, papilite. 
 
MOTRICIDADE OCULAR EXTRÍNSECA – NCIII, NCIV e NCVI 
– Existem três nervos que são responsáveis pela motricidade extrínseca, são eles: oculomotor, troclear e 
abducente; 
Permite que se enxergue as coisas no mesmo ponto da retina. Caso não esteja com os olhos perfeitamente alinhados, 
perde-se a visão do objeto no mesmo ponto da retina. Caso ocorra uma alteração, uma paresia muscular desses 
músculos que fazem a movimentação ocular, causa-se diplopia (visão dupla); 
Os principais sinais são os de desalinhamento dos olhos, inclinação cefálica (head tilt), ptose palpebral, nistagmos 
e anisocoria. Entre os principais sintomas de lesões, envolvendo os núcleos, nervos e músculos oculomotores, estão a 
diplopia, oscilopsia (sensação de que o ambiente está se movendo sozinho) e o embaçamento ou turvação visual. 
 
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Sempre que estes sinais e sintomas estiverem presentes entre as queixas de um paciente, deve-se avaliar com 
especial atenção a integridade dos nervos motores oculares e seus efetores. 
ANAMNESE 
 
 
 
 
 
 
POSIÇÕES DE OLHAR 
▪ 2 verticais: superior e inferior; 
▪ 2 horizontais: lateral e medial; 
▪ 4 diagonais: superior direita, superior esquerda, inferior 
direita e inferior esquerda. 
OBS.: No exame físico, pede-se para o paciente olhar para todas 
essas posições porque cada músculo age em uma mirada dessas e na 
mirada primária todos agem para deixar o olho reto. 
– OLHAR PARA CIMA: m. reto superior; 
– OLHAR PARA BAIXO: m. reto inferior; 
– OLHAR PARA A MEDIAL: m. reto medial; 
– OLHAR PARA A LATERAL: m. reto lateral; 
– OLHAR PARA DENTRO E PARA BAIXO: m. oblíquo superior; 
– OLHAR PARA DENTRO E PARA CIMA: m. oblíquo inferior. 
– OLHAR PARA FORA E PARA CIMA: m. reto lateral e m. reto superior; 
– OLHAR PARA FORA E PARA BAIXO: m. reto lateral e m. reto inferior. 
 
OBS.: Os músculos oblíquos só “olham” para dentro. 
 
INERVAÇÃO DOS MÚSCULOS 
N. OCULOMOTOR: 
◌ MOE: Inerva todos os músculos, exceto o reto lateral e o 
oblíquo superior; 
◌ MOI: Pupila (inerva as fibras parassimpáticas – miose). 
OBS.: PARALISIA DO NCIII - Ptose Palpebral e Pupila em midríase. 
N. TROCLEAR 
◌ inerva o m. oblíquo superior; 
N. ABDUCENTE 
◌ inerva o m. reto lateral. 
OBS.: Observar se alterações pupilar es ou palpebrais, além da presença de alterações ao olhar primário. 
DIPLOPIA – 4 perguntas: 
1. Binocular? 
2. Pior para perto ou para longe? 
3. Tem lado que é pior? 
4. A imagem falsa é horizontal 
ou vertical? 
 
 
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NERVO TRIGÊMIO – NC V 
Composto por 3 ramos: 
OFTÁLMICO (V1): começa no couro cabeludo e ele desce até a pálpebra 
superior, e, às vezes até a ponta do nariz; 
MAXILAR (V2): pega ponta do nariz e lábio superior; 
MANDIBULAR (V3): pega a parte mandibular, mas não pega o ângulo da 
mandíbula. 
 
EXAME FÍSICO 
AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE SUPERFICIAL DA FACE: 
– Deve-se perguntar ao paciente se os estímulos (tato, dor e temperatura) parecem os mesmos dos dois lados 
da face (nunca se deve sugerir que possam ser diferentes). 
– Comparar os lados, além de comparar sempre os 3 ramos. 
OBS.: Faz o exame igual ao corpo, com material descartável (abaixador de língua, gases) e material que pode deixar 
mais frio ou mais morno. 
– Se possível e necessário, avaliar reflexos mediados pelo V nervo (aferente / aferente e eferente) 
AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS: 
– Reflexo mandibular: o examinador deve colocar seu dedo indicador sobre o queixo do paciente de modo a manter 
a boca do paciente levemente entreaberta e, então, percutir o dedo com o martelo de reflexos. A resposta é 
um espasmo ascendente da mandíbula. 
AVALIAÇÃO DA MOTRICIDADE – MASTIGAÇÃO: 
– Solicitar ao paciente que contraia com força a mandíbula (fechar a boca com força), enquanto se palpa o 
masseter e o temporalsuperficial, e que abra a boca e faça movimentos de lateralização da mandíbula contra 
a resistência (didução mandibular), para se testar os pterigoides. 
– Um outro teste interessante da função motora é interpor-se um abaixador de língua entre os dentes das 
arcadas maxilar e mandibular de cada lado, solicitando ao paciente que abra e feche a boca com força (avaliando-
se perfeitamente o masseter e o temporal superficial através da impressão dentária dos molares). 
– Fraqueza motora unilateral do trigêmeo (que causa fraqueza do pterigoide ipsilateral) causa desvio da 
mandíbula para o lado da fraqueza após abertura da boca (assim como a língua na lesão unilateral do NC XII). 
Para melhor avaliar o desvio, peça ao paciente que mostre os dentes, verificando, dessa forma, a linha dos 
incisivos inferiores, que estará desviada para o lado lesado. 
– Fraqueza unilateral dos músculos inervados pelo NC V indica geralmente lesão envolvendo o tronco cerebral, o 
gânglio gasseriano ou a raiz motora do NC V na base do crânio. 
– Fraqueza bilateral com incapacidade de fechar a boca (queixo caído) sugere doença do neurônio motor, doença 
de junção neuromuscular ou uma miopatia, além de lesões supra nucleares. 
NERVO FACIAL (NC VII) 
o Inerva os músculos da expressão facial (motricidade e mimica), assim como os músculos do couro cabeludo, 
ouvido, bucinador, platisma, estapédio, estilo-hioide e o corpo posterior do digástrico. 
o Paladar – 2/3 anteriores da língua (sensitiva); 
o Função glandular (submandibular) e lacrimal. 
 
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PARALISIA FACIAL CENTRAL 
Acontece em casos de lesões acima do núcleo do tronco, ou seja, situações como AVC, 
tumor, causando perda dos movimentos dos 2/3 inferiores da face. Paralisia que 
possui acometimento apenas motor. 
PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA 
Quando tem uma lesão periférica do nervo facial, ou seja, depois que ele saiu do tronco 
cerebral, causando uma perda dos movimentos da testa, da região frontal, da 
sobrancelha, do fechamento do olho, dos movimentos nasolabiais, além de perda da 
musculatura do platisma. Paralisia que possui acometimento motor e pode 
apresentar perda sensitiva (perda gustativa). 
EXAME FÍSICO 
Pede para o paciente fazer os movimentos como elevar a sobrancelha, 
fechar os olhos com força, dar um sorriso, encher a bochecha, contrair o 
platisma e assobiar se for possível. 
REFLEXO CÓRNEOPALPEBRAL 
Mediado pelo NC V e NCVII; 
◌ Se tiver uma lesão no quinto nervo, nem se recebe o estímulo e o 
reflexo não acontece; 
◌ Se tiver uma lesão no sétimo nervo, o paciente não pisca. 
Evocado tocando-se delicadamente a córnea (e não a esclera, pois pode gerar um falso-negativo) com um chumaço 
de algodão. É importante pedir que o paciente olhe para um lado, e, daí, o examinador toca a borda lateral da córnea 
do olho contralateral (isto é feito para evitar o piscamento pelo reflexo de ameaça). A resposta esperada é uma 
piscada direta e consensual. 
PARA DIFERENCIAR: se tocar com uma gaze a córnea, os dois vão fechar (reflexo combinado). Se a lesão for no 
trigêmeo, não se recebe o estímulo, ou seja, nenhum dos dois vai fechar. Se o problema for no nervo facial, na hora 
que toca em um olho, o outro fecha. 
REFLEXO ORBICULAR DOS OLHOS 
Evocado ao percutir sobre a face externa da crista supraorbitária (reflexo de McCarthy) ou na região glabelar 
(reflexo glabelar). A resposta esperada é o piscamento bilateral. Em pessoas normais, a resposta é normalmente 
inibida até a terceira percussão. Porém, em pacientes com parkinsonismo, a resposta de piscar não é suprimida e 
persiste por mais de cinco percussões (Sinal de Myerson). 
 
 
 
 
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NERVO VESTIBULOCOCLEAR (NC VIII) 
◌ Ele emerge da transição bulbopontina já em posição mais lateralizada em relação aos outros nervos. Além disso, 
ele anda em posição muito próxima ao N. Facial, então algumas afecções que acometem o N. Facial ou que 
acometem o N. Vestibulococlear, acabam acometendo os dois nervos ao mesmo tempo (ex.: um tumor dessa 
região ou doença inflamatória); 
◌ Ademais, ambos os nervos mantêm uma relação muito próxima dentro do 
ouvido interno. O N. Facial tem uma relação de proximidade no mesmo 
canal do N. Vestibulococlear; 
OBS.: Portanto, sempre que for visto uma situação que tem uma lesão, uma 
paralisia facial periférica associada a uma lesão do N. Vestibulococlear, deve-
se pensar nessa posição próxima entre eles; 
◌ O Nervo Vestibulococlear tem os seus núcleos alojados na posição 
bulbopontina do ponto de vista micro anatômico, tanto os núcleos 
vestibulares quanto os núcleos cocleares, já que é um nervo que possui 
duas “ações”; 
◌ Entra no ouvido interno pelo meato acústico interno e vai se dividir nessas duas partes dentro do próprio ouvido 
interno. 
VESTIBULAR – EQUILÍBRIO 
O sistema vestibular permite que a movimentação cefálica, principalmente, e a corporal em relação ao espaço. Faz 
a integração da visão e o movimento ocular associado ao movimento cefálico e a posição corporal no espaço, para 
que se consiga manter a movimentação da cabeça sem ter nenhum prejuízo em relação a movimentação do corpo. 
Assim, para conseguir movimentar a cabeça de um lado para o outro, continuar olhando para um ponto fixo, 
movimentar as mãos, continuar com a mesma postura de tronco ou até mesmo andar enquanto olha para cima, 
coloca a cabeça para cima, para baixo, para um lado e pro outro (diversas direções) e não ter um desequilíbrio em 
relação a isso, consegue-se manter a posição no espaço, é importante a integridade do sistema vestibular. 
LESÃO/AFECÇÃO NO SISTEMA VESTIBULAR: causa desequilíbrio e tontura. 
EXAME FÍSICO 
– MOTRICIDADE OCULAR EXTRÍNSECA (MOE): Protocolo HINTS 
◌ Nistagmo; 
◌ VOR; 
◌ Desvio Skew (ou skew deviation) 
– Equilíbrio estático e dinâmico; 
– Marcha 
O Protocolo HINTS é um protocolo muito utilizado pelos neurologistas para definir se uma vertigem (aquela 
tontura com sintoma de movimento, seja rotatório ou oscilatório) se ela está relacionada a uma afecção periférica 
(do nervo vestibulococlear) ou central (doenças cerebelares ou doenças de tronco). Há diferenças importantes entre 
uma vertigem central (AVC, tumor) e as que acontecem por uma afecção do nervo (infecção, labirintite). Juntando 
os exames desse protocolo, consegue-se ter uma sensibilidade de lesões centrais até maior que uma tomografia de 
crânio num pronto-socorro. Esse protocolo é constituído por 3 exames: head impulse, nistagmus e testof skew. 
HEAD IMPULSE: reflexo vestíbulo ocular ou VOR. É aquele reflexo que quando fica ausente (não existe), o paciente 
fica com “olhos de boneca” – quando você mexe a cabeça dele no espaço, ele acompanha a movimentação da cabeça 
com os olhos sem conseguir para o mesmo ponto (morte cefálica). 
É o reflexo em que se precisa checar se o paciente tem a capacidade de manter o olhar fixo em um objeto enquanto 
se faz uma movimentação cefálica (ex.: capacidade de dizer não para o próprio dedo olhando para ele). Outra forma 
de examinar é através da movimentação do impulso cefálico, onde o paciente fica olhando para os olhos do examinador 
e o examinador pega a cabeça do paciente e vai levar ela para um lado e para o outro de forma passiva enquanto 
 
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o paciente olha para ele. Se o nervo estiver lesado, encontra-se um atraso no movimento (paciente olha pra frente 
e depois corrig). É checado bem em doenças periféricas, mas se estiver normal, fala a favor de uma doença central. 
TEST OF SKEW: se tiver uma lesão central da via vestibulocereberal, perde-se o equilíbrio ocular e uma das írises 
simplesmente desnivela. Então, nota-se que o paciente tem um desnível de um olho em relação ao outro. 
NISTAGMUS: O nistagmo é uma movimentação involuntária dos olhos que é constituída por uma fase lenta e uma 
fase rápida posterior, de correção.Quando se perde a força do vestibular normal, o coclear empurra para aquele 
lado, podendo acontecer muitas coisas como cair para o lado que está lesado, a marcha desviando para o lado lesado 
e isso não foge à regra quando fala da motricidade ocular extrínseca, os olhos acabam perdendo o tônus, resultando 
que os pacientes apresentam um certo desvio do olho para o lado lesado e depois o córtex tenta compensar e puxa 
de volta, causando o nistagmo. Pode acontecer tanto em lesões periféricas como centrais. 
 
COCLEAR – AUDIÇÃO 
– Usa-se um diapasão menor – 512Hz; 
– Diferenciar perdas condutivas de sensoriais; 
– Se um paciente tem a audição diminuída de um lado, é preciso 
saber se a perda é do nervo ou se tem alguma coisa tampando a 
passagem do som; 
– Existem dois tipos de condução auditiva: aérea e óssea. 
WEBER: teste que checa a condução óssea. Faz o diapasão vibrar e o 
posiciona no vértix da cabeça. Ao posicionar, se o paciente não 
apresentar lesões irá escutar igualmente pelos dois ouvidos por conta 
da condução óssea. Se o paciente tiver uma lesão no nervo, tanto a 
condução aérea quanto a óssea do paciente vão estar prejudicadas, 
porque o nervo é quem capta qualquer uma dessas conduções, desse 
modo, o paciente vai sentir aquela audição só no ouvido íntegro e no 
outro ele vai sentir pouco. 
RINNE: Faz-se para confirmar se é uma perda de condução 
neurossensorial do nervo. É um teste em que se checa as conduções 
aérea e óssea. Percute o diapasão e posiciona inicialmente no processo 
mastoide, ao colocar, o paciente vai escutar até um certo tempo 
porque a condução óssea é pobre. No momento em que para de escutar 
pela vibração, coloca-se as pernas do diapasão na frente do ouvido e o 
paciente continua ouvindo, pois, a condução aérea é muito melhor, então esse teste serve para checar se o paciente 
continua com essa diferença de condução óssea menor que a condução aérea, confirmando que é uma doença 
neurossensorial. Se for uma obstrução, acontece o contrário porque ao diminuir a condução aérea, a condução óssea 
 
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tenta compensar um pouco. Então, posiciona o diapasão e o paciente consegue ouvir, na hora que ele para de escutar 
e coloca-se o diapasão na frente do ouvido, ele não escuta mais porque tá obstruído (doença obstrutiva). 
OBS.: Condução aérea > condução óssea. 
OBS.: Obstrução: condução óssea > condução aérea. Ao colocar o diapasão no vértix da cabeça (WEBER), ao invés 
dele ser igual para os dois ouvidos, escuta-se mais no ouvido que está ruim, já que a condução óssea tenta se 
sobrepor. 
OBS.: Perda Neurossensorial: perde as duas modalidades. Logo, na hora em que se coloca o diapasão no vértix da 
cabeça, o som da vibração vai mais para o ouvido que está bom, porque o ouvido ruim perdeu as duas modalidades 
(tanto a óssea quanto a aérea), mas mesmo perdendo as duas, elas continuam com essa diferença da aérea ser 
maior que a óssea. 
NERVOS GLOSSOFARÍNGEO (NC IX) E NERVO VAGO (NC X) 
São estudados em conjunto por serem raras as manifestações clínicas de um deles isoladamente. 
o Nervos mistos – funções sensitivas, autonômicas e motoras; 
o Eles têm ações em áreas importantes do ponto de vista cefálico. 
AVALIAÇÃO CONJUNTA NCIX E NCX 
Deve-se sempre atentar a sintomas e sinais associados que possam indicar 
acometimento no tronco encefálico, cérebro ou demais estruturas fora do 
sistema nervoso central (como o trajeto cervical ou infracervical de ramos mais 
distais). A combinação e/ou presença de um ou mais achados define o diagnóstico 
topográfico e, até mesmo, pode restringir os diagnósticos etiológicos. 
Manifestações motoras e o reflexo de engasgo são os mais importantes. 
▪ Orofaringe – palato, úvula, reflexo nauseoso; 
▪ Fonação – rouquidão, estridor laríngeo, hipofonia, disfonia, tosse, tremor vocal. 
N. GLOSSOFARÍNGEO – NCIX 
– Fibras sensitivas somáticas, viscerais gerais e viscerais especiais (sensibilidade do canal auditivo, sensibilidade 
da orofaringe – palato, úvula, etc. – e gustação do 1/3 posterior da língua); 
– Fibras motoras – deglutição, fonação. 
N. VAGO – NCX 
– Fibras sensitivas somáticas, viscerais gerais, autonômicas parassimpáticas (sensibilidade somáticas da 
faringe, laringe, tubo auditivo, tímpano, meninges da fossa posterior, sensibilidade visceral da faringe, laringe, 
traqueia, brônquios, pulmões, coração, esôfago, vísceras abdominais); gustação da epiglote e das aritenoides; 
– Fibras motoras – deglutição, fonação (+). 
EXAME FÍSICO 
Checa-se a fonação e o palato do paciente. Pede para o paciente abrir a boca, checa se ele tem 
úvula centrada, arcos palatinos iguais, reflexo nauseoso. Pede para o paciente falar “A” ou 
puxar o ar ou tentar engolir, pois é possível ver a contração do palato e a úvula subindo (em 
pessoas normais a úvula sobe simetricamente). Quando existe uma paralisia de um lado o arco 
não sobe no lugar que está paralisado. É importante lembrar que pouco mais de um terço dos 
indivíduos normais podem ter reflexo ausente bilateralmente. 
Pega-se uma espátula, coloca na base da língua ou tocando perto 
das amígdalas e o paciente vai ter uma sensação de náusea (reflexo 
nauseoso) para os dois lados. Caso tenha uma paralisia de um lado, 
o reflexo nauseoso vai estar ausente no lado ruim. 
É importante fazer esse exame porque se 
tiver uma lesão, causa disfagia (dificuldade 
de passar comida para o esôfago) e pode 
acontecer de ter microaspirações (fatal). 
 
 
12 Nervos Cranianos – Victoria Durand 
N. ACESSÓRIO – NCXI 
Fibras internas – associa-se às fibras do nervo vago, fibras eferentes 
viscerais gerais, que inervam vísceras torácicas junto às fibras vagais 
e fibras eferentes viscerais especiais, que, mediante o nervo laríngeo 
recorrente, inervam músculos da laringe. 
Fibras externas são motoras: inervam o músculo 
esternocleidomastóideo e o músculo trapézio. 
OBS.: M. ESTERNOCLEIDOMASTÓIDEO: responsável pela rotação e flexão 
cefálica. Ao contrair, ele puxa a cabeça de um lado para o outro, por 
exemplo, se fizer rotação para a esquerda, é o esternoicleidomastóideo 
direito que está funcionando e vice-versa. Caso ocorra uma fraqueza 
no nervo, não vai ser possível fazer essa rotação. 
OBS.: M. TRAPÉZIO: responsável por elevar o ombro e faz extensão da 
cabeça. 
EXAME FÍSICO 
Deve-se iniciar pela inspeção e palpação dos músculos ECM e 
trapézio, avaliando-se trofismo, tônus e presença ou não de 
fasciculações. Normalmente, os músculos são de fácil inspeção, com 
forma e limites nítidos. 
M. ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO: Avaliação da rotação e flexão cefálica: o paciente coloca a cabeça para um dos lados e 
examinador coloca força contra aquele movimento para graduar a perda de força. 
OBS.: É importante salientar-se que para os movimentos da cabeça, diversos músculos estão atuando em conjunto 
com o ECM e o trapézio (escalenos e esplênios, por exemplo). Desta forma, paralisias desses músculos, ainda que 
bilaterais, causarão dificuldade na rotação cefálica, porém não causarão ausência do movimento. 
M. TRAPÉZIO: Avaliação da extensão cefálica, elevação dos ombros e elevação do braço abduzido acima de 90 graus. 
Avaliação contra resistência. 
N. HIPOGLOSSO – NCXII 
 
– Sai do final do bulbo; 
– Função motora da língua 
 
 
EXAME FÍSICO 
1) Deve-se examinar a orofaringe; 
2) Pede-se para o paciente protrair a língua, se tiver uma lesão nesse nervo o lado íntegro vai empurrar para o 
lado fraco. A paralisia pode ou não se acompanhar da atrofia da língua a depender do tipo de lesão e do tempo de 
evolução. 
OBS.: Mesmo pacientes com AVC, eles podem ter esse tipo de desvio. A diferença é onde está a lesão. 
AVC DE A. CEREBRAL MÉDIA + desvio ao protrair a língua e é do mesmo lado do déficit do paciente: Lesão 
central do lado esquerdo. 
Se o paciente não tiver mais nada e for uma lesão do nervo que geralmente é o que causa atrofia(lesões por 
AVC não causam atrofia grave): Lesão do nervo do mesmo lado.