Abdome Agudo - LACIT

Prévia do material em texto

Abdome Agudo – Obstrutivo e Perfurativo
Liga acadêmica de Cirurgia e do Trauma - Lacit
Ligantes: JÚLIA AGUIAR E LUIZ FELIPE.
Coordenador: Dr. Renato badaró 
ABDOME AGUDO
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÃO GERAL
Diagnóstico sindrômico caracterizado por:
 Dor abdominal de origem não-traumática
 Leva o paciente a buscar um serviço de emergência
 Definição diagnóstica e intervenção imediata Clínica ou Cirúrgica. 
Classificado segundo diferentes etiologias:
 Inflamatório;
 Obstrutivo;
 Perfurativo;
Vascular/Isquêmico;
Hemorrágico
2
Dor abdominal é uma apresentação comum no serviço de emergência, representando 5% de todas as idas à emergência.
2
ROTEIRO
Anatomia (Intestinos Delgado e Grosso)
Abdome Agudo Obstrutivo
Abdome Agudo Perfurativo
Questões
3
Epidemiologia e Etiologia;
Fisiopatologia;
Quadro Clínico;
Diagnóstico;
Tratamento.
1. ANATOMIA
INTESTINO DELGADO
 Duodeno
Conceito;
Localização (Piloro Flexura duodenojejunal);
Parcialmente retroperitoneal;
Relações anatômicas.
4
ANATOMIA
INTESTINO DELGADO
 1ª porção (superior)
Anterolateral a L1;
Peritônio na face anterior;
Ligamento hepatoduodenal (omento menor).
 2ª porção (descendente)
L1, L2 e L3;
Retroperitoneal;
Cabeça do pâncreas, VCI;
Ampola hepatopancreática (papila maior).
5
 Duodeno 3ª porção (horizontal)
L3 e L4;
Peritônio na face anterior;
Cabeça do pâncreas, VCI, Aorta, Vasos MS;
4ª porção (ascendente)
L3 e L2;
Aorta; face inferior do corpo do pâncreas;
Flexura duodenojejunal;
Músculo suspensor do duodeno (Ligamento de Treitz).
ANATOMIA
INTESTINO DELGADO
 Irrigação Arterial do Duodeno
Tronco celíaco Gastroduodenal
Pancreatoduodenal superior
Árteria Mesentérica Superior
Pancreatoduodenal inferior
6
ANATOMIA
INTESTINO DELGADO
 Drenagem Venosa do Duodeno
Veias Pancreatoduodenais Superiores e Inferiores
Veia Mesentérica Superior
Veia Porta
7
ANATOMIA
INTESTINO DELGADO
 Jejuno e Íleo
Conceito;
Jejuno (2/5) + Íleo (3/5) = 6 a 7 metros;
Localização;
Intraperitoneais;
Mesentério (flexura duodenojejunal junção ileocólica).
8
ANATOMIA
INTESTINO DELGADO
 Jejuno x Íleo
9
ANATOMIA
INTESTINO DELGADO
 Irrigação Arterial do Jejuno e Íleo
Árteria Mesentérica Superior
Artérias jejunais e ileais
Arcos arteriais
Vasos retos 
10
ANATOMIA
INTESTINO DELGADO
 Drenagem Venosa do Jejuno e Íleo
Veia Mesentérica Superior
Veia Porta
11
ANATOMIA
INTESTINO GROSSO
Conceito;
Função;
Localização.
12
12
Ceco
Apêndice vermiforme
Cólon ascendente
Cólon transverso
Cólons Descendente
Sigmóide
Reto
Canal Anal
13
ANATOMIA
INTESTINO GROSSO
13
Apêndice omental ou epiplóico
Tênias do Cólon
Mesocólica
Omental
Livre
Saculações/Haustrações
14
ANATOMIA
INTESTINO GROSSO
14
15
ANATOMIA
INTESTINO GROSSO – CECO E APÊNDICE VERMIFORME
15
16
ANATOMIA
INTESTINO GROSSO – ASCENDENTE; TRANSVERSO; SIGMÓIDE
16
17
ANATOMIA
INTESTINO GROSSO – RETO
17
18
ANATOMIA
INTESTINO GROSSO – CANAL ANAL
18
IRRIGAÇÃO ARTERIAL:
Artéria Mesentérica Superior
Ceco e Apêndice: íleocólica + apendicular
Ascendente: íleocólica + cólica D + ramo D da cólica M 
Transverso: cólica média
Artéria Mesentérica Inferior
Descendente: cólica esquerda
Sigmóide: sigmóideas
Reto: retal superior + média + inferior
19
ANATOMIA
INTESTINO GROSSO
19
DRENAGEM VENOSA:
Veia Mesentérica Superior
Ceco e Apêndice: íleocólica
Ascendente: íleocólica + cólica D + ramo D da cólica M
Transverso: cólica média
Veia Mesentérica Inferior
Descendente: cólica esquerda
Sigmóide: sigmóideas
Reto: retal superior + média + inferior
20
ANATOMIA
INTESTINO GROSSO
20
2. ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA
Classificação das oclusões:
Localização do obstáculo: alta x baixa - *válvula íleo-cecal*;
Grau de oclusão: total x parcial;
Gravidade: simples x estrangulada/complicada;
Mecanismo: mecânica x não-mecânica/funcional;
Competência da válvula íleo-cecal: alça aberta (válvula incompetente) x alça fechada (válvula competente).
21
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA
Corresponde a cerca de 15% dos quadros de abdome agudo;
Gravidade variável e caráter evolutivo;
Alta morbimortalidade quando há retardo no diagnóstico e/ou manejo inapropriado (20%);
75-80% dos casos em países desenvolvidos, tem como etiologia as aderências entre alças;
*(15% dos pacientes submetidos à laparotomias serão admitidos em serviços de urgência com quadros obstrutivos, e 3% necessitarão de reintervenções cirúrgicas)*
Em países em desenvolvimento, as hérnias compõem a primeira causa (30 a 40%) seguida por bridas (30%), doença de Crohn (10%);
O Câncer de cólon representa a principal etiologia de obstrução no intestino grosso, seguida de vólvulo de sigmoide.
22
Mecânica x Funcional
Obstrução Mecânica Simples
Obstrução Intestinal com Estrangulamento
Obstrução em Alça Fechada
Íleo Paralítico
23
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
FISIOPATOLOGIA
23
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
QUADRO CLÍNICO
Dores abdominais difusas do tipo cólica; Náuseas e vômitos; Parada de eliminação de gases e fezes; Distensão abdominal progressiva. 
 Obstrução alta:
- Dor geralmente de localização mesogástrica;
- Náuseas e vômitos precoces;
- Parada de eliminação de gases e fezes tardia.
 Obstrução baixa:
- Dor de localização hipogástrica;
- Parada de eliminação de gases e fazes precocemente, associada à distensão abdominal importante;
- Náuseas e vômitos tardios (apresentando aspecto fecalóide).
24
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Anamnese:
 Início;
 Tipo;
 Localização;
 Duração;
 Irradiação;
 Cronologia da dor.
25
Exame físico:
Inspeção cicatrizes de cirurgias prévias, hérnias inguinais e escrotais, distensão, massas e defeitos da parede abdominal;
Ausculta ruídos hidroaéreos (RHA) aumentados (“peristalse de luta”); timbre “metálico”, RHA ausentes (fadiga da musculatura lisa);
Percussão timpanismo;
Palpação dor difusa; descompressão dolorosa; defesa abdominal;
Taquicardia, hipotensão, febre, alteração do nível de consciência também são sinais importantes de alerta para peritonite.
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR
 Exames laboratoriais: 
- Hemograma (pode apresentar leucocitose com desvio à esqueda);
- Coagulograma;
- Ureia e Creatinina;
- Eletrólitos;
- Gasometria.
26
 Exames de imagem: 
(radiografia em decúbito dorsal e ortostase - acurácia em torno de 60%)
- Níveis hidroaéreos escalonados;
- Dilatação de alças;
- “Empilhamento de moedas”;
- Ausência de gás no reto abaixo do fator obstrutivo;
- Dilatação do cólon + Haustrações;
- Megacólon + Impactação fecal com imagens em “miolo de pão” dentro da alça;
*Pneumoperitônio e líquido na cavidade*
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR
27
Radiografia abdominal em ortostatismo em paciente com obstrução no intestino delgado.
Radiografia abdominal em ortostatismo em paciente com dilatação de alças de intestino delgado com níveis hidroaéreos.
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR
28
Radiografia abdominal em ortostatismo em paciente com um adenocarcinoma de sigmoide.
Radiografia abdominal em ortostatismo em paciente com volvo do cólon sigmoide.
A cirurgia é indicada se existir uma causa subjacente que necessite de tratamento.
Tratamento Cirúrgico
Laparatomia Exploratória
Colonoscopia Descompressiva
Hemicolectomia Direita + Ileotransversoanastomose 
Colostomia Derivativa a Hartmann
Tratamento Conservador
Reposição de líquidos e eletrólitos, jejum, descompressão do trânsito intestinal através de instalação de sonda nasogástrica.
29
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
TRATAMENTO
29
30
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
TRATAMENTO – LAPAROTOMIA EXPLORATÓRIA
30
31
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
TRATAMENTO – COLONOSCOPIA DESCOMPRESSIVA
31
32
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Hemicolectomia Direita + Ileotransversoanastomose
32
33
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
COLOSTOMIA DERIVATIVO A HARTMANN
33
Epidemiologia
Terceira síndrome abdominal mais frequente;
Taxa de mortalidade: 8 a 10% dos casos;
Etiologia
Processos inflamatórios(Úlcera péptica, Crohn)
Infecções por salmonella
Citomegalovírus
Tuberculose intestinal
Neoplasia intestinal
Causas iatrogênicas (procedimentos diagnósticos e terapêuticos)
34
3. ABDOME AGUDO PERFURATIVO
EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA
34
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
FISIOPATOLOGIA
 Perfurações altas (úlceras pépticas gástricas ou duodenais):
Extravasamento do suco digestivo Peritonite química Proliferação bacteriana Processo Infeccioso;
Perfuração anterior x Perfuração posterior.
 Perfurações mais baixas (divertículo, corpo estranho ou neoplasias):
Peritonite bacteriana desde o início Evolução de um quadro focal para um sistêmico.
Perfuração no colón direito são + graves que no esquerdo
(alta virulência dos germes e consistência líquida das fezes)
35
Ingestão de álcool, corticoides e AINES (anti-inflamatórios não esteroides).
Depende do local e tempo de perfuração, tipo de secreção extravasada e condições clínicas prévias.
Quadro Clínico
Intervalo curto entre o início da dor e a chegada a emergência;
Dor súbita, de forte intensidade, com difusão rápida para todo o abdome;
Sinais de sepse, hipotensão e choque;
Desconforto respiratório.
36
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
QUADRO CLÍNICO
36
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Anamnese:
 Início;
 Tipo;
 Localização;
 Duração;
 Irradiação;
 Sintomas associados.
37
Exame físico:
Inspeção “abdome em tábua”; distensão abdominal;
Ausculta RHA diminuídos ou ausentes;
Percussão Sinal de Jobert (ausência de macicez hepática);
Palpação dor difusa; descompressão dolorosa; defesa abdominal.
Taquicardia, hipotensão, febre, alteração do nível de consciência também são sinais importantes de alerta para peritonite.
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR
 Exames laboratoriais: 
- Hemograma (pode apresentar leucocitose com desvio à esqueda);
- Coagulograma;
- Ureia e Creatinina;
- Eletrólitos;
- Gasometria.
38
 Exames de imagem: 
(radiografia de tórax em ortostase ou em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais)
- Presença de ar (pneumoperitônio) e/ou líquido na cavidade peritoneal, retroperitônio ou na parede dos órgãos.
 Ortostase: ar entre o diafragma e o fígado ou estômago;
 Decúbito lateral: ar entre o fígado e a parede abdominal lateral;
 Decúbito dorsal: o “Sinal de Rigler” (delineamento da parede gástrica ou intestinal pela presença de gás na luz e na cavidade peritoneal).
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR
39
Radiografia de tórax em ortostatismo revelando pneumoperitônio de tamanho moderado, compatível com perfuração da víscera abdominal.
Raio-X de abdome em decúbito dorsal, com alças do intestino delgado distendidas por gás, associado a gás fora da luz intestinal, delineando a parede da alça (ponta de seta branca), caracterizando o sinal de Rigler. 
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR
40
Raio-X de abdome em decúbito dorsal evidenciado o pneumoperitônio e o sinal de Rigler. 
Tratamento cirúrgico
Sutura da perfuração
Epiplonplastia (úlcera péptica)
Ressecção da área comprometida
41
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
TRATAMENTO
41
QUESTÕES
Residência Médica - 2008 - PUC-RS:
Homem, 45 anos, apresenta dor abdominal em cólica há 72 horas, seguidas de náuseas, vômitos e obstipação. Há 6 horas, a dor tornou-se persistente, mais intensa, agora com vômito fétido e de coloração acastanhada. Refere cirurgia por apendicite aguda complicada há 6 anos. Ao exame, está hipotenso, taquicárdico, mucosas secas, pele úmida e pegajosa, com abdome distendido, timpânico e raros borborigmos, principalmente no mesogástrio, com sinais de irritação peritoneal. Considerando a possibilidade de abdome agudo, a síndrome mais provável é:
Obstrutiva
Isquêmica
Perfurativa
Inflamatória
Infecciosa
42
42
QUESTÕES
Residência Médica - 2008 - PUC-RS:
Homem, 45 anos, apresenta dor abdominal em cólica há 72 horas, seguidas de náuseas, vômitos e obstipação. Há 6 horas, a dor tornou-se persistente, mais intensa, agora com vômito fétido e de coloração acastanhada. Refere cirurgia por apendicite aguda complicada há 6 anos. Ao exame, está hipotenso, taquicárdico, mucosas secas, pele úmida e pegajosa, com abdome distendido, timpânico e raros borborigmos, principalmente no mesogástrio, com sinais de irritação peritoneal. Considerando a possibilidade de abdome agudo, a síndrome mais provável é:
OBSTRUTIVA
Isquêmica
Perfurativa
Inflamatória
Infecciosa
43
43
QUESTÕES
Residência Médica - 2011 - SES-SC:
Sobre o quadro clínico de abdome agudo obstrutivo, assinale a alternativa INCORRETA:
Os principais sintomas de uma obstrução intestinal são a dor abdominal em cólica, vômitos, a parada da eliminação de gasas e fezes e distensão abdominal.
Nas obstruções altas pode não haver distensão abdominal.
Os vômitos fecaloides ocorrem tipicamente em obstruções baixas de cólon, principalmente quando a válvula ileocecal é competente.
No caso de obstrução intestinal alta têm-se vômitos precoces e intensos.
No início do quadro encontram-se ruidos hidroaéreos aumentados em intensidade e frequência.
44
44
QUESTÕES
Residência Médica - 2011 - SES-SC:
Sobre o quadro clínico de abdome agudo obstrutivo, assinale a alternativa INCORRETA:
Os principais sintomas de uma obstrução intestinal são a dor abdominal em cólica, vômitos, a parada da eliminação de gases e fezes e distensão abdominal.
Nas obstruções altas pode não haver distensão abdominal.
Os vômitos fecaloides ocorrem tipicamente em obstruções baixas de cólon, principalmente quando a válvula ileocecal é competente.
No caso de obstrução intestinal alta têm-se vômitos precoces e intensos.
No início do quadro encontram-se ruidos hidroaéreos aumentados em intensidade e frequência.
45
45
QUESTÕES
Editora Sanar - 2020:
Fábio 27 anos, pedreiro, etilista, procura o PS com queixa de dor abdominal intensa, difusa, de inicio súbito, há 18 horas. Refere que há alguns meses vem apresentando quadros de tendinites de repetição. Ao exame físico se apresenta com fácies de dor, o abdome está tenso, com defesa, ruídos hidroaéreos presente e diminuídos. Ao exame físico apresenta sinal de Jobert positivo. Qual o diagnóstico mais provável neste caso?
Apendicite Aguda
Pancreatite Aguda
Abdome Agudo Vascular
Abdome Agudo Perfurativo
Colecistite Aguda
46
46
QUESTÕES
Editora Sanar - 2020:
Fábio 27 anos, pedreiro, etilista, procura o PS com queixa de dor abdominal intensa, difusa, de inicio súbito, há 18 horas. Refere que há alguns meses vem apresentando quadros de tendinites de repetição. Ao exame físico se apresenta com fácies de dor, o abdome está tenso, com defesa, ruídos hidroaéreos presente e diminuídos. Ao exame físico apresenta sinal de Jobert positivo. Qual o diagnóstico mais provável neste caso?
Apendicite Aguda
Pancreatite Aguda
Abdome Agudo Vascular
Abdome Agudo Perfurativo
Colecistite Aguda
47
47
Referências Bibliográficas
TOWNSEND, C. M; [et al]. Sabiston Tratado de Cirurgia:  a base biológica da prática cirúrgica moderna. 20 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019
NETTER, F. H; Atlas de Anatomia Humana. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019
MOORE, K. L; DALLEY, A. F; AGUR, A. M. R; Anatomia Orientada para Clínica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019
FERES, O; PARRA, RS; Abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto. 2008
BRUNETTI, A; SCARPELINI, S. Abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto. 2007
48