TRAUMA - Cirurgia Geral

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Atendimento inicial ao politraumatizado
Trauma principal causa de morte em jovens em todo o mundo.
As lesões com sequelas atingem um número ainda maior de vítimas. Os pacientes podem morrer em três momentos depois do traumatismo:
 
As lesões traumáticas podem variar de pequenas feridas isoladas a lesões complexas envolvendo múltiplos sistemas. Todos os pacientes com trauma requerem uma avaliação sistematizada para maximizar os resultados e reduzir o risco de erros.
Assim, todos os médicos que se disponham a atender a emergências devem estar familiarizados com os princípios que guiam o atendimento à vítima de trauma. 
Distribuição trimodal da mortalidade segundo o momento da morte
A maioria dos pacientes morre na cena do acidente, representando o primeiro pico de mortalidade, seguidos por dois picos: morte precoces, ainda no atendimento inicial, e mortes tardias, decorrentes de complicações no tratamento. 
EPIDEMIOLOGIA 
Segundo OMS ocorrem no mundo quase 10 mortes por minuto em decorrência de trauma ou violência, por ano cerca de 6 milhões de pessoas de todas as faixas etárias morrem em decorrência de lesões não intencionais ou violência. 
CAUSAS 
Ana Lino
Cirurgia Geral
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Estima-se que no mundo todo sejam gastos cerca de 500 bilhões de dólares anualmente com despesas hospitalares relacionadas a pacientes traumatizados. 
Esses valores são muito mais elevados se forem levados em conta outros fatores, como os salários perdidos, danos patrimoniais, encargos trabalhistas e outras perdas indiretas relacionadas à perda do potencial produtivo do individuo afetado, lembrando que o trauma atinge os membros mais jovens e potencialmente mais produtivos da sociedade.
ATENDIMENTO 
Na cena do trauma, o resgate deve ser o mais precoce possível. No caso de desastres com múltiplas vítimas, protocolos de triagem devem ser usados para dividir as vítimas por gravidade e de acordo com as chances de sobrevivência para transferências para o destino mais adequado, de acordo com a capacidade de transporte e de atendimento da região. 
Pacientes com lesões traumáticas graves tem uma probabilidade significativamente menor de morbi-mortalidade quando tratados em um centro de trauma. Idade avançada, obesidade e comorbidades importantes estão associados a piores resultados.
“HORA DE OURO” Enfatiza o aumento o risco de morte e a necessidade de intervenção rápida durante a primeira hora de atendimento após um trauma, foi descrito em estudos e promulgado em livros e cursos de atendimento inicial. 
A padronização do curso ATLS difundido mundialmente pelo American College of Surgeons, faz com que o atendimento às vítimas de trauma seja peculiar e diferente do atendimento aos demais pacientes no pronto-socorro e baseia-se na premissa de que o atendimento inicial, prestado de forma adequada e em tempo hábil, poderia melhorar significativamente o prognóstico do traumatizado grave.
Seus princípios devem ser seguidos em todos os casos de traumatismos. A padronização é dividida nas seguintes etapas: Preparação, Avaliação Primária, Avaliação Secundária, Tratamento definitivo. 
PADRONIZAÇÃO DO ATENDIMENTO 
1- PREPARAÇÃO
Preparação da equipe e o ambiente – Informações acerca do tempo transcorrido desde o traumatismo e da chegada do transporte; do mecanismo do trauma; das lesões encontradas; e das medidas terapêuticas implementadas pela equipe pré-hospitalar são anotadas e servem para que se comece a planejar o atendimento e a reunir os recursos humanos e materiais necessários à sua realização. A notificação antecipada permite que a equipe do departamento de emergência:
Bom atendimento começa com um briefing antes da chegada e a atribuição de funções gerais e tarefas especificas, e continua durante a ressuscitação enquanto a equipe usa a comunicação em circuito fechado e mantém uma visão comum do plano de atendimento. 
2- AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 
Objetivo: Identificar e tratar possíveis lesões ou situações que possam levar o paciente a óbito na próxima hora. Começa por aquelas mais rapidamente podem oferecer riscos, seguindo o método mnemômico do ABCDE. 
À medida que uma lesão é encontrada, deve ser imediatamente tratada sem se esperar pela realização completa da avaliação 
“A” – VIAS AÉREAS COM PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL 
Exame de procurar: Alterações da voz, alterações dos ruídos respiratórios, identificar necessidade de via aérea definitiva. 
Imobilização da coluna cervical com colar semirrígido deve ser feita em todos os pacientes com traumatismo fechado acima da clavícula ou com alteração do nível de consciência, sendo na realidade primeira medida nesses casos, antes mesmo do exame das vias aéreas, a fim de evitar deterioração de eventual lesão medular. 
Nessa etapa pode ser necessária a realização de medidas como retirada de corpos estranhos, aspiração da via aérea, utilização de Guedel ou até mesmo intubação orotraqueal.
Não existem diretrizes definitivas para intubação traqueal em trauma. Em caso de dúvida, geralmente é melhor intubar precocemente, principalmente em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou naqueles com lesões significativas na face ou no pescoço, o que pode causar edema e distorção das vias aéreas. 
Uma vez que a via aérea foi estabelecida, é importante protege-la bem e garantir que ela não seja deslocada quando o paciente for movido. A extubação não intencional é uma das causas evitáveis de morbidade mais comum em pacientes com trauma. 
“B” – RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO
Foco: é a função respiratória. Devemos nos atentar a sinais gerais que podem ser decorrentes de comprometimento da ventilação, como:
-Alterações no nível de consciência
- Cianose
- Alterações na frequência respiratória.
Agitação e alteração do comportamento, muitas vezes subestimadas, podem ser sinal de hipóxia.
O exame físico do tórax já pode identificar lesões graves, com risco de vida, como pneumotórax aberto ou hipertensivo. Devemos realizar:
Principais sinais e possíveis achados correspondentes no exame físico do tórax de pacientes politraumatizado.
Na fase A e B, além das medidas de imobilização cervical, como a colocação do colar cervical, devemos: 
-Monitorar a FR;
-Utilizar oxímetro de pulso. – Oximetria de pulso normal não representa ventilação adequada da mesma forma que alterações da oximetria podem representar perfusão distal comprometida ou quadro de choque. 
O exame ultrassonográfico objetivo realizado pelo próprio médico que faz a avaliação primária na sala de emergência, conhecido como FAST estendido, pode contribuir muito mostrando sinais de pneumotórax ou hemotórax.
Situações criticas que comprometam a ventilação podem exigir nessa etapa a realização imediata de procedimentos, como:
-Intubação orotraqueal;
-Punção torácica para descompressão de pneumotórax hipertensivo;
-Drenagem torácica. 
“C” – CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE HEMORRAGIA 
Objetivo: Controle do sangramento e o posterior restabelecimento da função cardiovascular. 
Examinar para encontrar hemorragias externas que devem ser controladas e depois buscar alterações que possam sugerir alteração no débito cardíaco e na volemia como: Cor de pele, temperatura das extremidades, enchimento capilar, FC, ausculta cardíaca, pressão arterial 
O paciente com choque deve ser considerado hipovolêmico até se prove contrário. Há 3 possíveis focos de hemorragia no paciente traumatizado em choque hemorrágico:
 
Se não há história de sangramento no local, nem de hemorragia externa, investigar os focos potenciais de perda oculta, como tórax, abdome, bacia e ossos longos, por meio de exame físico e de métodos complementares que podem ser realizados durante a avaliação primária: radiografias do tórax e da bacia e ultrassonografia FAST.
ULTRASSONOGRAFIA FAST 
Exame direcionado para o trauma realizado na sala de emergência pelo próprio médico que faz o atendimento primário.
Objetivo do exame Detectar ou excluir tamponamento cardíaco ou derrame pericárdico através da visualização do coração usando-se janela subxifóidea na região do epigástrio; a presença de líquidolivre na cavidade abdominal examinando-se os quadrantes superiores (direito seguido do esquerdo) e a região pélvica.
Pontos anatômicos de avaliação do FAST e FAST estendido
Durante a restauração da volemia, devemos dar o mínimo de volume para que o paciente se mantenha vivo. A essa estratégia, dá-se o nome de “ressuscitação controlada” ou “hipotensão permissiva”.
A prioridade deve ser para medidas de controle definitivo do sangramento. Assim, admitem-se níveis pressóricos pouco mais baixos, assegurando que se tenha perfusão cerebral controlada pela estabilização do nível de consciência do paciente, até que se consiga os recursos para o tratamento definitivo das causas de hemorragia (centro cirúrgico, intervenção por radiologia etc.).
A expansão volêmica deve ser parcimoniosa com 1000ml de solução cristaloide isotônica aquecida a 39ºC (ringer com lactato ou NaCl 0,9%), podendo ser repetida mais uma vez, na fase inicial. 
Sinais e sintomas de hemorragia conforme perda sanguínea estimada
Além da reposição volêmica e transfusão sanguínea, nessa etapa da avaliação primária são instituídos procedimentos que visam ao controle do sangramento, conforme a indicação, como:
- Fixação da pelve com lençol ou dispositivos específicos quando reconhecida instabilidade por fratura pélvica;
-Alinhamento e estabilização de fraturas de ossos longos;
-Aplicação de torniquetes em ferimentos de extremidade cujo controle por pressão direta não tenha sido suficiente. 
Tipos de fixação da pelve usando diferentes dispositivos: Fixação de bacia com lençol
“D” – AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA 
O exame neurológico nesta fase é rápido e direcionado, sendo realizada a avaliação do nível de consciência, do estado e da reatividade pupilar e a descrição apenas de eventuais déficits motores grosseiros. 
O nível de consciência deve ser avaliado pela escala de coma de Glasgow. É um método fácil que se baseia em três parâmetros clínicos: 
Pontuação mínima: 3
Pontuação máxima: 15 
Pacientes que não falam, não abrem os olhos e não respondem a comandos estão em estado de coma e recebem 8 pontos ou menos na Escala de Glasgow.
Todo paciente comatoso deve ter uma via aérea definitiva, se ainda não foi obtida.
As pupilas são examinadas, assim como a sua reatividade à luz – Descrevendo isso ou anisocoria e o tipo de reflexo fotomotor encontrado. 
“E” – EXPOSIÇÃO COM CONTROLE DO AMBIENTE 
Expor totalmente o paciente, com retirada de todas as suas vestes à procura de alguma outra lesão grave.
Deve controlar o ambiente para evitar a hipotermia.
 
Outras medidas auxiliares e exames diagnósticos que podem ser feitos nessa fase incluem:
-Passagem de sonda nasogástrica, que previne vômitos e reduz a distensão gástrica;
-Passagem de sonda vesical de demora, já que o débito urinário é um parâmetro de perfusão tecidual;
-Exames de radiografia de tórax, pelve ou coluna cervical, conforme a indicação. 
Conseguida a estabilização, podemos passar à avaliação secundária. 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
Objetivo: Identificar todas as lesões relacionadas ao trauma que o paciente apresente, independentemente de sua gravidade. 
Assim, podemos retomar o exame clínico tradicional com: Anamnese, exame físico, exames complementares.
A anamnese deve ser dirigida para aspectos relevantes no contexto do trauma e é sugerida a sequência mnemônica da anamnese “AMPLA”
Nesta fase, o exame físico deve ser completo e pormenorizado “da cabeça aos pés”.
Com o paciente estável, podemos solicitar qualquer exame complementar que julguemos necessário ao diagnóstico de qualquer lesão relacionada ao trauma que o paciente tenha. É nessa fase que pedimos radiografias de extremidades, tomografias, exames endoscópicos e ultrassonografias que não sejam o FAST. 
Relação das possíveis lesões e exames a serem solicitados na avaliação secundária do politraumatizado. 
MANOBRAS E PROCEDIMENTOS 
Quando estamos avaliando a via aérea, além da realização da retirada de corpos estranhos, aspiração e manobras como elevação do mento ou colocação de cânula orofaríngea, pode ser necessária obtenção de via aérea definitiva, seja por intubação orotraqueal, seja por realização de cricotireoidostomia. 
 Técnica para introdução de Guedel 
O tubo orofaríngeo é inserido em direção cranial (A) até atingir o palato mole, ponto no qual o dispositivo deve ser rodado 180 graus e deslizado por trás da língua (B). Esse método não deve ser utilizado em crianças devido o risco de lesão de palato. 
Técnica de sequência rápida inclui:
Na impossibilidade de intubação da traqueia é indicado o uso do plano alternativo de abordagem à via aérea que pode incluir a utilização de dispositivos supra glóticos realização de uma via aérea cirúrgica. 
A cricotireoidostomia cirúrgica é preferível à traqueostomia para a maioria dos doentes que necessitam de uma via aérea cirúrgica porque ela é mais fácil de ser realizada, apresenta menor hemorragia associada e requer menos tempo para sua execução do que uma traqueostomia de emergência. 
Na avaliação da ventilação a presença de pneumotórax hipertensivo exige sua rápida descompressão, que deve ser realizada pela técnica de “Finger Descompression”, com uma incisão no quarto ou quinto espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e média. 
Na sequência, o tórax deverá ser drenado, através desse mesmo orifício, com um dreno tubular em selo d’agua, direcionado para cima e posterior. Outras indicações de drenagem torácica na avaliação inicial incluem hemotórax e pneumotórax simples. 
Em casos de pneumotórax aberto, onde uma lesão na caixa torácica tem o diâmetro superior a ¾ da traqueia e consequentemente tem uma resistência menor que a via aérea principal, é necessária a realização de um curativo de 3 pontas.
Quando chegamos no “C” após a reposição volêmica inicial temos que reavaliar a efetividade da mesma.
Os doentes que respondem rapidamente à reposição volêmica inicial e permanecem hemodinamicamente geralmente tiveram uma pequena perda da volemia (inferior a 20%). Para esse pequeno grupo de doentes não é indicada a administração adicional de soros ou a infusão imediata de sangue. Sangue tipado e com prova cruzada realizada deve ser mantido disponível. Durante a avaliação e o tratamento iniciais, é indispensável a avaliação cirúrgica, visto que ainda sim pode ser necessário intervenção.
Os doentes que mostram deterioração da perfusão periférica após breve período de estabilidade, indicando sangramento persistente ou reanimação inadequada, teve perda sanguínea inicial estimada entre 20 e 40% do volume sanguíneo. Sangue e derivados são indicados, mas o fato mais importante é reconhecer que este doente requer controle da hemorragia por cirurgia ou angiografia. A resposta transitória à administração de sangue pode identificar os doentes que ainda estão sangrando e exigem rápida intervenção cirúrgica. 
A falta de resposta na sala de emergência à administração adequada de cristaloide e de sangue indica a necessidade de intervenção definitiva e mediata (por exemplo, cirurgia ou angioembolização) para controlar uma hemorragia exsanguinante. Em casos muito raros, uma resposta inadequada pode ser devida à insuficiência da bomba, resultante de traumatismo cardíaco contuso, de tamponamento cardíaco ou de pneumotórax hipertensivo.
TRIAGEM DEFINITIVA E ENCERRAMENTO DO ATENDIMENTO INICIAL 
Após o termino das avaliações já se conhece todos os diagnósticos relacionados ao trauma que o paciente apresenta e seu estado prévio de saúde. Assim, pode fazer uma análise dos recursos necessários ao seu tratamento, que lesões devem ser priorizadas e se ele deve ser encaminhado ou não a outro serviço.
Na passagem do caso para transferência ou mesmo para documentação é importante organizar as informações quanto: