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TRAUMA - Cirurgia Geral

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livre na cavidade abdominal examinando-se os quadrantes superiores (direito seguido do esquerdo) e a região pélvica.
Pontos anatômicos de avaliação do FAST e FAST estendido
Durante a restauração da volemia, devemos dar o mínimo de volume para que o paciente se mantenha vivo. A essa estratégia, dá-se o nome de “ressuscitação controlada” ou “hipotensão permissiva”.
A prioridade deve ser para medidas de controle definitivo do sangramento. Assim, admitem-se níveis pressóricos pouco mais baixos, assegurando que se tenha perfusão cerebral controlada pela estabilização do nível de consciência do paciente, até que se consiga os recursos para o tratamento definitivo das causas de hemorragia (centro cirúrgico, intervenção por radiologia etc.).
A expansão volêmica deve ser parcimoniosa com 1000ml de solução cristaloide isotônica aquecida a 39ºC (ringer com lactato ou NaCl 0,9%), podendo ser repetida mais uma vez, na fase inicial. 
Sinais e sintomas de hemorragia conforme perda sanguínea estimada
Além da reposição volêmica e transfusão sanguínea, nessa etapa da avaliação primária são instituídos procedimentos que visam ao controle do sangramento, conforme a indicação, como:
- Fixação da pelve com lençol ou dispositivos específicos quando reconhecida instabilidade por fratura pélvica;
-Alinhamento e estabilização de fraturas de ossos longos;
-Aplicação de torniquetes em ferimentos de extremidade cujo controle por pressão direta não tenha sido suficiente. 
Tipos de fixação da pelve usando diferentes dispositivos: Fixação de bacia com lençol
“D” – AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA 
O exame neurológico nesta fase é rápido e direcionado, sendo realizada a avaliação do nível de consciência, do estado e da reatividade pupilar e a descrição apenas de eventuais déficits motores grosseiros. 
O nível de consciência deve ser avaliado pela escala de coma de Glasgow. É um método fácil que se baseia em três parâmetros clínicos: 
Pontuação mínima: 3
Pontuação máxima: 15 
Pacientes que não falam, não abrem os olhos e não respondem a comandos estão em estado de coma e recebem 8 pontos ou menos na Escala de Glasgow.
Todo paciente comatoso deve ter uma via aérea definitiva, se ainda não foi obtida.
As pupilas são examinadas, assim como a sua reatividade à luz – Descrevendo isso ou anisocoria e o tipo de reflexo fotomotor encontrado. 
“E” – EXPOSIÇÃO COM CONTROLE DO AMBIENTE 
Expor totalmente o paciente, com retirada de todas as suas vestes à procura de alguma outra lesão grave.
Deve controlar o ambiente para evitar a hipotermia.
 
Outras medidas auxiliares e exames diagnósticos que podem ser feitos nessa fase incluem:
-Passagem de sonda nasogástrica, que previne vômitos e reduz a distensão gástrica;
-Passagem de sonda vesical de demora, já que o débito urinário é um parâmetro de perfusão tecidual;
-Exames de radiografia de tórax, pelve ou coluna cervical, conforme a indicação. 
Conseguida a estabilização, podemos passar à avaliação secundária. 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
Objetivo: Identificar todas as lesões relacionadas ao trauma que o paciente apresente, independentemente de sua gravidade. 
Assim, podemos retomar o exame clínico tradicional com: Anamnese, exame físico, exames complementares.
A anamnese deve ser dirigida para aspectos relevantes no contexto do trauma e é sugerida a sequência mnemônica da anamnese “AMPLA”
Nesta fase, o exame físico deve ser completo e pormenorizado “da cabeça aos pés”.
Com o paciente estável, podemos solicitar qualquer exame complementar que julguemos necessário ao diagnóstico de qualquer lesão relacionada ao trauma que o paciente tenha. É nessa fase que pedimos radiografias de extremidades, tomografias, exames endoscópicos e ultrassonografias que não sejam o FAST. 
Relação das possíveis lesões e exames a serem solicitados na avaliação secundária do politraumatizado. 
MANOBRAS E PROCEDIMENTOS 
Quando estamos avaliando a via aérea, além da realização da retirada de corpos estranhos, aspiração e manobras como elevação do mento ou colocação de cânula orofaríngea, pode ser necessária obtenção de via aérea definitiva, seja por intubação orotraqueal, seja por realização de cricotireoidostomia. 
 Técnica para introdução de Guedel 
O tubo orofaríngeo é inserido em direção cranial (A) até atingir o palato mole, ponto no qual o dispositivo deve ser rodado 180 graus e deslizado por trás da língua (B). Esse método não deve ser utilizado em crianças devido o risco de lesão de palato. 
Técnica de sequência rápida inclui:
Na impossibilidade de intubação da traqueia é indicado o uso do plano alternativo de abordagem à via aérea que pode incluir a utilização de dispositivos supra glóticos realização de uma via aérea cirúrgica. 
A cricotireoidostomia cirúrgica é preferível à traqueostomia para a maioria dos doentes que necessitam de uma via aérea cirúrgica porque ela é mais fácil de ser realizada, apresenta menor hemorragia associada e requer menos tempo para sua execução do que uma traqueostomia de emergência. 
Na avaliação da ventilação a presença de pneumotórax hipertensivo exige sua rápida descompressão, que deve ser realizada pela técnica de “Finger Descompression”, com uma incisão no quarto ou quinto espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e média. 
Na sequência, o tórax deverá ser drenado, através desse mesmo orifício, com um dreno tubular em selo d’agua, direcionado para cima e posterior. Outras indicações de drenagem torácica na avaliação inicial incluem hemotórax e pneumotórax simples. 
Em casos de pneumotórax aberto, onde uma lesão na caixa torácica tem o diâmetro superior a ¾ da traqueia e consequentemente tem uma resistência menor que a via aérea principal, é necessária a realização de um curativo de 3 pontas.
Quando chegamos no “C” após a reposição volêmica inicial temos que reavaliar a efetividade da mesma.
Os doentes que respondem rapidamente à reposição volêmica inicial e permanecem hemodinamicamente geralmente tiveram uma pequena perda da volemia (inferior a 20%). Para esse pequeno grupo de doentes não é indicada a administração adicional de soros ou a infusão imediata de sangue. Sangue tipado e com prova cruzada realizada deve ser mantido disponível. Durante a avaliação e o tratamento iniciais, é indispensável a avaliação cirúrgica, visto que ainda sim pode ser necessário intervenção.
Os doentes que mostram deterioração da perfusão periférica após breve período de estabilidade, indicando sangramento persistente ou reanimação inadequada, teve perda sanguínea inicial estimada entre 20 e 40% do volume sanguíneo. Sangue e derivados são indicados, mas o fato mais importante é reconhecer que este doente requer controle da hemorragia por cirurgia ou angiografia. A resposta transitória à administração de sangue pode identificar os doentes que ainda estão sangrando e exigem rápida intervenção cirúrgica. 
A falta de resposta na sala de emergência à administração adequada de cristaloide e de sangue indica a necessidade de intervenção definitiva e mediata (por exemplo, cirurgia ou angioembolização) para controlar uma hemorragia exsanguinante. Em casos muito raros, uma resposta inadequada pode ser devida à insuficiência da bomba, resultante de traumatismo cardíaco contuso, de tamponamento cardíaco ou de pneumotórax hipertensivo.
TRIAGEM DEFINITIVA E ENCERRAMENTO DO ATENDIMENTO INICIAL 
Após o termino das avaliações já se conhece todos os diagnósticos relacionados ao trauma que o paciente apresenta e seu estado prévio de saúde. Assim, pode fazer uma análise dos recursos necessários ao seu tratamento, que lesões devem ser priorizadas e se ele deve ser encaminhado ou não a outro serviço.
Na passagem do caso para transferência ou mesmo para documentação é importante organizar as informações quanto:

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