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Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período Exame neurológico – HAC II Nervos cranianos Nervo Olfatório Verificar se as passagens nasais estão abertas, sem obstruções intranasais Verificar a existência de distúrbios da função olfatória ➔ Condutivos: processos que impedem o contato das substâncias odoríferas com o epitélio olfatório ➔ Neurogênicos: disfunções nos receptores ou nas sinapses corticais Semiotécnica: - Separar o material necessário - Higienizar as mãos - Uso de luva de procedimento - Apresentar-se ao paciente, dizendo o nome e função que desempenha - Explicar o que será realizado - Pedir consentimento ao paciente - Identificar a narina que o paciente refere sua queixa (teste se inicia do lado acometido) - Certificar se as fossas nasais estão abertas, que há fluxo aéreo - Comprimir uma narina do paciente e, ao mesmo tempo, peça para que ele expire pela outra narina - Realizar com ambras as narinas - Solicitar ao paciente que permaneça com os olhos fechados - Escolher uma substância para a realização do teste: ➔ Odor familiar ➔ Que não emita estímulo irritante (amônia) ➔ Café, cravo, canela, baunilha, sabão - Ocluir uma das narinas - Trazer a substância escolhida para próximo da narina aberta do paciente - Pedir para que o paciente aspire para captar os estímulos odoríferos - Perguntar ao paciente se sente algum cheiro e pedir para o paciente identificar o odor - Repetir o teste na outra narina, comparando ambos os lados - Agradecer o paciente Distúrbios da função olfativa: ➔ Anosmia: incapacidade de detectar odores ➔ Hiposmia: capacidade reduzida da função olfativa ➔ Hiperosmia: Acentuação excessiva do olfato ➔ Disosmia: Comprometimento ou defeito da função olfatória ➔ Parosmia: Distorção do olfato, incapacidade de identificar corretamente o odor ➔ Fantosmia: Acreditar na identificação de um odor que não é real ➔ Presbiosmia: Redução do olfato devido ao envelhecimento ➔ Cacosmia: Refere a sensação de odores desagradáveis ➔ Agnosia olfativa: Indivíduo perde a capacidade de interpretar odores detectados Causas da perda olfatória: Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período Traumatismo cranioencefálico; Infecções de Vias Aéreas Superiores; Meningioma do sulco olfativo; Desvio do septo nasal; Rinite Crônica; Doenças psiquiátricas (esquizofrenia, depressão); Uso intranasal crônico de cocaína; Fármacos: antibióticos, anfetaminas, propiltiouracil, anti-histamínicos, drogas quimioterápicas. Nervo Óptico Avaliar a acuidade visual do paciente, ou seja, a capacidade do olho de enxergar com detalhes ➔ Limiar de intensidade, visibilidade mínima e separabilidade mínima Examinar os campos visuais para delimitação de quadrantes que possam apresentar alterações visuais Fundoscopia Semiotécnica – Acuidade visual: - Sala com iluminação ideal - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento ao paciente - Antes de iniciar o exame, buscar anormalidades oculares, durante a inspeção: ➔ Opacidade ➔ Irritação conjuntiva ➔ Corpos estranhos ➔ Glaucoma ➔ Cicatrizes ➔ Fotofobia - Solicitar ao paciente que tampe um dos olhos para avaliação individual de cada um (pedir para o paciente não apertar o olho) - Pedir que o paciente leia algo ou diga o que vê na sala - Realizar em ambos os olhos Disturbios da acuidade visual: ➔ Ambliopia: Diminuição ➔ Amaurose: Acuidade visual abolida Semiotécnica – Campo visual: - Ambiente com boa iluminação - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Solicitar ao paciente que tampe um dos olhos - Tampar o olho oposto de modo que os olhos que estão abertos fiquem um de frente para o outro - Pedir que o paciente olhe em direção ao seu olho, mantendo contato visual e permanecendo com os olhos imóveis - Posicionar o braço a meia distância entre você e o paciente - Deslocar a ponta do dedo indicador com movimentos horizontais, verticais e em arco, abrangendo os campos nasais e temporais - Pedir para que o paciente aponte para o dedo que se move e não apenas fazer a descrição verbal Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período - Comparar a posição mencionada pelo paciente com o seu campo de visão - Avaliar o outro olho Disturbios do campo visual: Semiotécnica – Fundoscopia: - Desligar as luzes do ambiente - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Uso do oftalmoscópio - Pode ser encontrado: ➔ Palidez da pálpebra ➔ Estase bilateral da papila ➔ Modificações das arteríolas Nervos motores oculares: oculomotor, nervo troclear e nervo abducente MOTILIDADE EXTRÍNSECA Identificar qualquer anormalidade do alinhamento ocular Avaliar a movimentação ativa dos globos oculares Analisar movimentos de convergência e divergência dos olhos - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento Semiotécnica – Avaliação da pálpebra: - Realizar a inspeção da região ocular - Observar a posição das pálpebras Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período - Comparar as larguras das fissuras palpebrais bilateralmente - Observar a quantidade de íris ou pupila coberta pela pálpebra - Verificar se o paciente realiza algum esforço para tentar manter os olhos abertos: ➔ Inclinar a cabeça para trás ➔ Forçar as sobrancelhas para cima Distúrbios: Ptose (pálpebra caída) Semiotécnica – Avaliação dos movimentos oculares: - Manter a cabeça do paciente imóvel, colocar o dedo na frente do paciente - Solicitar para que o paciente desloque os olhos acompanhando a movimentação do seu dedo - O examinador deve avaliar a mobilidade ocular: ➔ Movimento horizontal para direita e esquerda ➔ Movimento vertical (para cima esquerda e direita, para baixo esquerda e direita) - Pedir para o paciente informar caso tenha visão dupla (diplopia – disfunção do nervo troclear) - Se atentar na capacidade do paciente de acompanhar os movimentos de forma conjugada em todas as direções Semiotécnica – Convergência ocular: - Colocar o dedo a cerca de um metro do paciente na linha mediana - Pedir para que o paciente olhe diretamente para o dedo e seguir o movimento do mesmo - Aproximar rapidamente o dedo para um ponto entre as sobrancelhas do paciente - Avaliar a movimentação ocular simultaneamente Obs.: Estrabismo convergente – disfunção do nervo abducente Estrabismo divergente – disfunção do nervo oculomotor MOTILIDADE INTRÍNSECA Avaliar a simetria e regularidade das bordas pupilares Avaliar as vias aferentes e eferente envolvidas no reflexo pupilar e reflexo de acomodação - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Pedir para retirar os óculos caso necessário - Inspeção da pupila, observar tamanho, forma e simetria Semiotécnica – Teste do reflexo fotomotor direto e consensual - Pedir para que o paciente fixe o olhar em um ponto distante - Incidir a luz da lanterna de forma oblíqua no olho direito e fique atento para: ➔ Alteração do tamanho pupilar ➔ Velocidade e miose do olho esquerdo - Repetir o procedimento com o olho esquerdo a fim de avaliar a resposta consensual no olho direito Semiotécnica – Constrição pupilar pela acomodação Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período - O examinador deve colocar seu dedo na frente dos olhos do paciente na linha mediana a pelo menos 1 metro do paciente - Pedir para que o paciente foque sua visão nesse ponto fixo longe - Examinador desloca seu dedo para perto do olho do paciente - À medida que se aproxima o dedo, o examinador deve ficar atento à resposta pupilar: contração (miose) bilateralmente Discoria: irregularidade do contorno pupilar Midríase: Aumento no diâmetro da pupila Miose: Diminuição no diâmetro da pupila Isocoria: Pupila normal Anisocoria: Desigualdade das pupilas ➔ Sinal de Argyll-Robertson:miose bilateral, abolição do reflexo fotomotor e a presença do reflexo de acomodação (convergência). Lesão na região periaquedutal, no mesencéfalo ➔ Síndrome de Claude Bernard-Horner: miose, enoftalmia e diminuição da fenda palpebral. Decorre de lesão do simpático cervical. Nervo Trigêmeo Examinar a função sensorial pelo ramo oftálmico, maxilar e mandibular Avaliar a via aferente do reflexo corneano Observar a força dos músculos da mastigação Semiotécnica – Ramo sensitivo: - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Perguntar ao paciente se existe alguma região onde há ausência de sensibilidade ou a presença de parestesias (sensações cutâneas subjetivas) - Solicitar que o paciente fique de olhos fechados - Caso haja região alterada, iniciar por ela Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período - Pesquisar a sensibilidade dolorosa com um alfinete (sem penetrar na pele), estimulando a testa, bochecha e mandíbula bilateralmente - Pesquisar a sensibilidade tátil com um pedaço de algodão, estimulando a testa, bochecha e mandíbula bilateralmente - Pesquisar a sensibilidade térmica com dois tubos de ensaio (água gelada e água quente), tocando a testa, bochecha e mandíbula bilateralmente - Perguntar ao paciente se os estímulos parecem os mesmos de ambos os lados Semiotécnica – Ramo Corneano: - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Avaliador se posiciona atrás do paciente e a diagonal - Pedir para o paciente olhar para um ponto distante e do lado oposto onde o teste será realizado - Toque cuidadosamente a córnea superior do paciente utilizando um pequeno chumaço de algodão - Observe se o paciente irá fechar os olhos - Realizar o mesmo exame no outro olho - Comparar as respostas Semiotécnica – Ramo Motor: - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Inspecionar o trofismo dos músculos da mastigação - Colocar os dedos examinadores na borda a anterior do músculo masseter em ambos os lados - Solicitar ao paciente para trincar os dentes - Observar se, ao cerrar o maxilar, os dedos irão se mover a diante com simetria - Pedir para que o paciente abra a boca - Avaliar se haverá desvio da mandíbula para o lado direito ou esquerdo Nervo facial Exame das funções motoras Exame das funções sensoriais (alteração do paladar) Semiotécnica – Funções Motoras: - Higienização das mãos - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Inspeção da face em repouso, observando a simetria - Observar se há contração muscular anormal Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período - Observar o padrão de piscar espontâneo (observar simetria e frequência) - Observar os movimentos faciais espontâneos - Solicitar que o paciente: ➔ Sorria – notar a simetria da contração da região facial superior ➔ Fechar os olhos com força – avaliar o grau de enrugamento da pele na fronte e a simetria ➔ Encher as bochechas de ar, franzir a testa – notar simetria entre lado esquerdo e direito Obs.: ➔ Paralisia periférica – Toda hemiface ➔ Paralisia central – 1 terço inferior Semiotécnica – Funções Sensoriais: - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Perguntar ao paciente se percebeu alteração no paladar - Segurar a língua do paciente com gaze - Pedir para que o paciente faça o sinal de SIM com a mão caso sentir algum sabor e NÃO quando não sentir - Mergulhar um aplicador úmido em pacote de adoçante artificial e colocar na superfície dorsal da língua de um lado - Pedir ao paciente que sinalize se conseguiu sentir o gosto - Paciente deve lavar a boca com água - Repetir o procedimento com o outro lado da língua ➔ Ageusia: incapacidade total de sentir a gustação. ➔ Hipogeusia: redução, retardo da sensação gustativa. ➔ Hipergeusia: aumento acentuado da sensação gustativa. ➔ Alucinações gustativas podem ser observadas em crises convulsivas parciais complexas. Nervo vestibulococlear Contêm apenas função sensorial Determinar se existe lesão do ramo coclear a nível central ou periférico Avaliar presença de surdez condutiva ou neurossensorial Investigar o ramo vestibular, através da presença ou não de alterações de equilíbrio, como tontura, vertigens e desvio postural Semiotécnica – Ramo Coclear (TESTE DE WEBER) - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Segurar o diapasão com a mão dominante e batê-lo conta a face ulnar da mão não dominante - Posicionar o diapasão em vibração na linha média do vértice craniano - Solicitar que o paciente diga em qual ouvido consegue ouvir melhor o som propagado pelo diapasão ➔ Normal: som deve ser ouvido igualmente em ambos os lados, dessa maneira, não está lateralizado Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período Semiotécnica – Ramo Coclear (TESTE DE RINNE) - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Segurar o diapasão com a mão dominante e batê-lo contra a face ulnar da mão não dominante - Posicionar o diapasão no processo mastoideo do paciente - O paciente deve falar quando parar de ouvir o som - Imediatamente, posicionar o diapasão atrás do ouvido do paciente - Pedir ao paciente que indique se consegue ouvir o som agora e em qual posição conseguiu escutar melhor o som ➔ Normal: conseguir escutar o diapasão pela condução aérea o dobro de tempo do que pela condução óssea Semiotécnica – Ramo Vestibular (TESTE DE ROMBERG) - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Pedir que o paciente fique em pé, com os pés juntos, olhos abertos direcionados para frente - Posicionar-se atrás do paciente com os braços abertos sem que suas mãos o toquem - Solicitar que o paciente estique os braços para frente com as palmas das mãos voltadas para cima e manter- se nessa posição - Caso o paciente não balance ou caia com os olhos abertos, peça que feche os olhos - Observar o paciente durante 1 min e avaliar se ele perde seu equilíbrio ou cai. Caso aconteça, observe a direção do desequilíbrio ou queda - Avaliar se um ou ambos os braços caem ou fazem o movimento de pronação - Caso ocorra dúvida sobre o resultado do exame, pedir para que o paciente abra os olhos, coloque um pé na frente do outro e repita novamente o exame (Romberg sensibilizado) Nervo glossofaríngeo e nervo vago São nervos mistos e se encontram intimamente relacionados Semiotécnica – Motricidade do palato mole e úvula: - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Solicitar ao paciente que abra a boca - Observar o arco palatino e úvula, bem como há assimetria (se o véu pende para um lado) - Solicitar que o paciente fale Ah ou Eh por alguns segundos - Pedir ao paciente que mantenha essa vocalização por alguns segundos - Verificar a contração da musculatura do palato Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período - Observar se a contração é simétrica Semiotécnica – Sensibilidade da Faringe: - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Segurar um abaixador de língua e solicitar ao paciente que abra a boca - Tocar com o abaixador de língua os pilares amigdalianos de um lado levemente - Perguntar ao paciente se sentiu algo e repetir o procedimento do outro lado - Esse procedimento pode provocar reflexo de vômito, confirmando a presença de sensibilidade - Comparar os resultados dos dois lados Nervo acessório Avaliar a via motora do nervo acessório que supre o músculo esternocleidomastóideo e trapézio Semiotécnica: - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Realizar a inspeção dos músculos esternocleidomastóideo e trapézio - Solicitar ao paciente que desnuda essa região- Observar se há sinal de atrofia muscular, assimetria entre o lado direito e esquerdo - Realizar a palpação dos músculos esternocleidomastóideo e trapézio, avaliando o tônus muscular Semiotécnica – Exame do músculo esternocleidomastóideo: - Se posicionar atrás do paciente - Solicitar que o paciente rotacione a cabeça verticalmente e totalmente para o lado direito - Colocar a mão direita na mandíbula do paciente a fim de oferecer uma contra resistência ao movimento - Avaliar a força muscular - Palpar o músculo durante o procedimento - Repetir o procedimento do outro lado Semiotécnica – Músculo Trapézio: - Se posicionar atrás do paciente e solicitar que o paciente levante os ombros - Posicionar a mão direita e aplicar uma contra resistência ao movimento - Repetir o procedimento com o ombro esquerdo - Avaliar a força muscular do trapézio e comparar os lados Nervo hipoglosso Avaliar a força, volume e simetria durante os movimentos da língua Observar presença de fraqueza muscular, atrofia, desvio de língua e movimentos anormais, como fasciculações Semiotécnica: Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Pedir ao paciente que abra a boca e realize a inspeção da língua - Observar com atenção a posição da língua, aparência - Solicitar ao paciente que exponha a língua para fora da boca e note se há desvio ou deslocamento da língua para algum lado preferencial - Solicitar ao paciente que mova a língua para dentro, para fora, para esquerda, para direita e para cima e para baixo - Pedir ao paciente que pressione a ponta da língua contra cada bochecha enquanto faz uma pressão contrária ao movimento com o dedo - Repetir o procedimento para o outro lado Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período Avaliação da sensibilidade superficial Identificar e delimitar alterações de sensibilidade superficial térmica, tátil e/ou dolorosa Semiotécnica – Sensibilidade Tátil: - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Passar levemente o algodão no paciente, bilateralmente, no dermátomo de mesmo nível - Simultaneamente, perguntar ao paciente se ele sente o estímulo em cada dermátomo e bilateralmente - Se existir alteração, anotar o último dermátomo com a sensibilidade preservada e o primeiro com a sensibilidade alterada - Repetir o procedimento em decúbito ventral Obs.: ➔ Anestesia: Não há sensibilidade tátil ➔ Hipoestesia: Diminuição da sensibilidade tátil ➔ Hiperestesia: Aumento da sensibilidade tátil Semiotécnica – Sensibilidade Térmica: - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Encostar os tubos de ensaio com água morna e fria, bilateralmente, no dermátomo de mesmo nível - Simultaneamente, perguntar ao paciente se ele está sentindo e qual tubo de ensaio ele está sentindo em cada dermátomo e bilateralmente - Se houver alteração, anotar o último dermátomo com a sensibilidade preservada e o primeiro com a sensibilidade alterada - Repetir o procedimento em decúbito ventral Semiotécnica – Sensibilidade dolorosa: - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Fazer leve pressão com objeto contra a pele do paciente, bilateralmente, no dermátomo de mesmo nível - Simultaneamente, perguntar se o paciente está sentindo o estímulo doloroso, em cada dermátomo e bilateralmente - Se houver alteração, anotar o último dermátomo com a sensibilidade preservada e o primeiro com a sensibilidade alterada - Repetir o procedimento em decúbito ventral Obs.: ➔ Analgesia: Perda da sensibilidade à dor ➔ Hipoalgesia: Diminuição da sensibilidade à dor ➔ Hiperalgesia: Aumento da sensibilidade à dor Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período Dermátomos Território cutâneo inervado por fibras de uma única raiz dorsal. Dermátomos importantes: PLEXO BRAQUIAL = C5 a T1 CLÁVICULA = C5 MAMILO = T4 PROCESSO XIFÓIDE = T6 CICATRIZ UMBILICAL = T10 CRISTA ILÍACA = T12 RAIZ DA COXA = L1 Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período Avaliação da sensibilidade profunda Propriocepção, Cinético-postural e Vibração: Verificar se o paciente tem noção da posição dos segmentos do próprio corpo Verificar se o paciente apresenta sensibilidade vibratória Semiotécnica – Propriocepção: - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Pedir para que o paciente feche os olhos - Deslocar um segmento do corpo do paciente (membros) em várias direções (flexão e extensão) - Fixar o segmento em determinada posição - Solicitar ao paciente que diga a posição assumida ao fim do movimento Semiotécnica – Cinético-postural ou artrocinética: - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Paciente em decúbito dorsal - Pedir para que o paciente feche os olhos - Deslocar suavemente um segmento do corpo do paciente (hálux, polegar, pé ou mão) em várias direções (flexão e extensão) - Fixe o segmento em determinada posição - Solicitar ao paciente que diga a posição assumida ao fim do movimento Semiotécnica – Vibratória (palestesia): - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento (perceber a vibração e não a sensação de algo mais frio encostar na pele) - Pedir consentimento - Coloque o diapasão, ora parado, ora vibrando, sobre saliências ósseas (dorso do pé, maléolos, tíbia, rótula, sínfise púbica, cristas ilíacas, falange dos dedos, esterno, olecrano, clavícula etc.) - Compare os pontos homólogos partindo dos pontos distais para proximais e solicite que o paciente faça a diferenciação Pressão Examinar a função sensorial da coluna dorsal através da percepção de pressão pelas estruturas cutâneas Semiotécnica: - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Mostrar ao paciente de olhos abertos o estímulo que será feito e explicar que ele deverá dizer SIM caso sentir durante o exame Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período - Pedir para que o paciente feche os olhos - Aplicar uma pressão no antebraço do paciente a fim de fazer uma pressão sobre a pele e estruturas musculares - Verificar se o paciente respondeu SIM após aplicação da pressão - Repetir o procedimento no outro antebraço para avaliação bilateral Estereognosia Avaliar a capacidade do paciente de reconhecer um objeto com a mão sem auxílio da visão Semiotécnica: - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Pedir para que o paciente feche os olhos - Colocar o objeto disponível (chave, grampo de cabelo ou relógio) na mão do paciente - Solicitar ao paciente que identifique verbalmente qual objeto foi colocado em suas mãos com a palpação Discriminação de dois pontos Avaliar a capacidade do paciente na discriminação tátil de dois pontos em diferentes áreas da superfície corporal Semiotécnica: - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Pedir para que o paciente feche os olhos - Estimular a pele no dedo indicador da mão direita do paciente com as pontas encostando na pele simultaneamente (beliscando) - Registrar a menor medida entre dois pontos possível de ser sentida pelo paciente - Repetir o procedimento no dedo indicador da mão esquerda para avaliação bilateral - Pode se realizar o teste no dedo polegar, palma da mão, dorso e língua Grafestesia Avaliar a capacidade do paciente perceber a escrita de palavras ou números sobre a pele estando de olhos fechados Semiotécnica: - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Pedir para que o paciente feche os olhos - Escrever alguma letra ou número sobre a pele do paciente- Pedir para que o paciente identifique o que foi escrito Dor profunda Avaliar a sensibilidade dolorosa do paciente Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período Semiotécnica: - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Fazer compressão moderada de massas musculares e tendões, bilateralmente, no dermátomo de mesmo nível - Simultaneamente, perguntar se o paciente está sentindo o estímulo doloroso, em cada dermátomo e bilateralmente - Se houver alteração, anotar o último dermátomo com a sensibilidade preservada e o primeiro com a sensibilidade alterada Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período Nível de consciência Escala de coma de Glasgow Avalia o nível de consciência através: ➔ Abertura ocular ➔ Reação motora ➔ Resposta Verbal Semiotécnica: - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Paciente deitado em decúbito dorsal - Examinador do lado direito - ABERTURA OCULAR: ➔ Estímulo verbal: Chamar o paciente ➔ Estímulo doloroso: Usar o estilete de ponta romba no leito ungueal do paciente - RESPOSTA VERBAL: ➔ Fazer perguntas curtas e claras ao paciente ➔ Avaliar a resposta do paciente e observar se esta: Orientado, confuso, fala palavras inapropriadas, emite sons inteligíveis ou não emite nenhuma resposta verbal - RESPOSTA MOTORA: ➔ Solicitar que o paciente realize movimento específico ➔ Provocar estímulo doloroso no paciente e avaliar a resposta: Obedece a comandos verbais, localiza estímulos, faz movimento de retirada inespecífica, possui padrão flexor ou padrão extensor e não possui resposta motora CONFUSÃO - Respostas inapropriadas; diminuição da atenção e memória. LETARGIA - Sonolência marcada; respostas adequadas quando acordado. ESTUPOR - Despertável por curtos períodos a estímulos verbais, visuais ou dolorosos; respostas motoras simples e lentas. Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período COMA - Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período Avaliação da Motricidade e Força Muscular Identifica a possível existência de uma redução da força (paresia) ou ausência da contração muscular (plegia) Semiotécnica Motricidade espontânea: - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Solicitar que o paciente realize diversos movimentos, como: ➔ Abrir e fechar a mão ➔ Estender e fletir o antebraço ➔ Fletir a coxa ➔ Fletir e estender a perna e o pé - Avaliar os movimentos, seu grau e se houver, suas limitações e sua velocidade Semiotécnica Força Muscular: - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - O paciente deve realizar os mesmos movimentos da motricidade espontânea, só que, desta vez, com oposição aplicada pelo examinador ➔ Abrir e fechar a mão ➔ Estender e fletir o antebraço ➔ Fletir a coxa ➔ Fletir e estender a perna e o pé Escala de força muscular: Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período Obs.: Nos casos de discreta ou duvidosa deficiência motora dos membros, realizam-se as denominadas provas deficitárias: Prova dos braços estendidos – duração de dois minutos Mingazzini – em decúbito dorsal o paciente faz com as pernas o ângulo de 90 graus e tenta sustentar por 2 minutos Manobra de Barré – em decúbito ventral, o paciente com as pernas em ângulo de 90 graus, tenta sustentar por 2 minutos Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período Avaliação do Tônus Muscular Tensão presente no músculo na ausência de contração voluntária (estado de relaxamento incompleto). Responsável pela manutenção da postura, impede a mobilidade indevida das articulações e permite o início do movimento quando necessário. Semiotécnica: - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Pedir para que o paciente retire as roupas que possam atrapalhar a palpação e que se deite em decúbito dorsal na maca - Realizar a inspeção cuidadosa dos grandes grupos musculares - Realizar a palpação dos grandes grupos musculares, principalmente nos membros inferiores e superiores - Realizar a movimentação passiva das principais articulações dos membros superiores e inferiores, principalmente realizando a flexão e extensão - Observar se há presença de alteração na simetria, no trofismo, na tonicidade, presença de dor ou edema Disturbios musculares: ➔ Rigidez - resistência ao longo da trajetória da movimentação passiva. ➔ Espasticidade - resistência existente apenas em uma parte do movimento e o ponto em que isso ocorre varia. ➔ Hipotonia - paciente é incapaz de manter qualquer tônus muscular. ➔ Hipertonia – aumento do tônus Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período Avaliação dos Reflexos Superficiais Resposta involuntária a um estímulo específico. Semiotécnica - Reflexo cremastérico: - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Paciente em decúbito dorsal, deve retirar as vestimentas de baixo, cobrir com um lençol - Arranhar levemente ou beliscar a face superior medial da coxa e observar se há retração do testículo - Realizar o exame bilateralmente Semiotécnica - Reflexo Cutâneo Plantar: - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Paciente deve retirar os sapatos - Examinador deve passar de leve um objeto com a ponta romba (cabo do martelo ou parte de trás da caneta) na face medial da planta do pé do paciente - Deve ser observado o primeiro movimento do hálux - Realizar o exame bilateralmente Semiotécnica - Reflexo Cutâneo Abdominal: - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - O paciente deve ficar em decúbito dorsal, e deve elevar a camisa e expor o abdome - O examinador deve dividir o abdome em quatro quadrantes utilizando o umbigo como referência e imaginando duas linhas perpendiculares - Cada quadrante deve ser estimulado separadamente realizando um leve arranhão do centro para fora com um objeto de ponta romba - Observar a movimentação do umbigo Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período Avaliação dos Reflexos Profundos Semiotécnica - Reflexo Bicipital: - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Paciente sentado na mesa - Segurar o cotovelo do paciente apoiando o antebraço do paciente no do examinador - O paciente deve ficar com o punho pronado (face palmar para cima) - Palpar o tendão do bíceps do paciente com polegar e repouse levemente a face palmar do polegar sobre o tendão - Com a mão dominante segurar o martelo e percutir com movimento pendular o seu próprio polegar - Observar a movimentação do antebraço e do punho do paciente - Realizar o exame bilateralmente Resposta esperada: Contração do bíceps, promovendo uma leve flexão do cotovelo e pode levar uma leve supinação do punho. Semiotécnica – Reflexo Tricipital: - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Abduzir o braço do paciente, apoiar a mão na fossa cubital deixando o cotovelo flexionado a 90º e o antebraço pendurado em repouso - Pedir para o paciente relaxar a musculatura do braço - Segurar o martelo com a mão dominante e percutir, com movimento pendular, o tendão do tríceps a 3 dedos do olecrano (protuberância óssea da ulna que fica proeminente posteriormente no cotovelo ao flexioná-lo) Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período - Evite percutir a região medial do cotovelo, pois nesse território passa o nervo ulnar, que se for atingido pode provocarchoque e parestesia no paciente - Observar o movimento do antebraço - Realizar o exame bilateralmente Resposta esperada: Contração do tríceps e extensão do cotovelo. Semiotécnica - Reflexo Patelar: - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - O paciente deve ficar sentado na mesa de exames com as pernas pendentes. Mas se caso de paciente for acamado ou impossibilitado de ficar sentado pode pesquisar o reflexo em decúbito dorsal, o examinador pode colocar o antebraço atrás do joelho e suspender a perna do paciente - Palpar a patela e imediatamente abaixo palpar o tendão do quadríceps - Pedir para o paciente relaxar a musculatura da coxa - Segurar o martelo com a mão dominante e percutir, com movimento pendular, o tendão - Observar o movimento da perna - Realizar o exame bilateralmente Resposta esperada: Contração do músculo quadríceps femoral, com consequente extensão do joelho Semiotécnica - Reflexo Aquileu: - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - O paciente pode ficar na posição de joelhos em cima de uma cadeira com os pés pendentes, outra posição possível é o paciente ficar em decúbito dorsal e colocar o tornozelo sobre a perna deixando o pé pendente Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período - Apoiar a mão na superfície plantar e realizar dorsiflexão do pé passivamente. Lembre-se que o tendão de Aquiles não pode ficar muito distendido assim como não pode ficar frouxo, o ideal é manter um ângulo reto entre o pé e a perna - Segurar o martelo com a mão dominante e percutir, com movimento pendular, o tendão de Aquiles que fica imediatamente acima do calcâneo - Observe se haverá flexão plantar pé, e veja se haverá resistência contra a sua mão - Realizar o exame bilateralmente Resposta esperada: Flexão plantar do pé devido contração do músculo gastrocnêmico, crurais posteriores, sóleo e o plantar. Reflexo Flexor dos dedos Reflexo Supinador Reflexo pronador Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período Avaliação da Coordenação Avaliam a capacidade do paciente de realizar movimentos intencionais distintos, com frequência relativamente finos, com as extremidades. Semiotécnica – Teste Dedo-Nariz: - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Pedir ao paciente para fechar os olhos e colocar os membros superiores em extensão lateralmente - Pedir ao paciente para colocar o dedo indicador de uma mão sobre o nariz, fazendo um movimento amplo com o dedo durante - Repetir a ação com o dedo indicador da outra mão - Avaliar se existem sinais se hipermetria ou tremor de intenção - Se observar hipermetria ou tremor de intenção, pedir para que o paciente repita o teste com os olhos abertos, verificar se o comprometimento desaparece ou melhora - Comparar esquerda e direita Semiotécnica – Diadococinesia: - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Pedir ao paciente que faça movimentos rapidamente alternados, como pronação e supinação com os antebraços - Se necessário, demonstrar da ação - Comparar esquerda e direita Semiotécnica – Calcanhar joelho: - Pedir ao paciente para que feche os olhos e colocar o calcanhar de um pé sobre o joelho do outro membro inferior, em um movimento suave, e, em seguida, peça para o paciente deslizar o calcanhar para baixo na parte frontal da perna em direção ao pé - Avaliar se o paciente tem hipermetria ou ataxia - Se detectar hipermetria e ataxia, peça ao paciente para repetir a tarefa com os olhos abertos - Comparar esquerda e direita Obs.: ➔ Dismetria: Quando não consegue alcançar com precisão o alvo ➔ Diadococinesia: Movimentos rápidos e alternados ➔ Eudiadococinesia: Capacidade de realizar movimentos alternados de forma rápida e coordenada ➔ Disdiadococinesia: Dificuldade de realizar movimentos alternados de forma rápida e coordenada ➔ Adiadococinesia: Incapacidade de realizar movimentos alternados de forma rápida e coordenada Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período Avaliação do Equilíbrio Estático Testar a função proprioceptiva Semiotécnica – Teste de Romberg: - Pedir para que o paciente fique em pé com os pés juntos, olhos abertos direcionados para frente - Posicione-se atrás do paciente com os braços abertos sem que suas mãos o toquem - Solicite que o paciente estique os braços para frente com as palmas das mãos voltadas para cima e mantenha- se nessa posição - Caso o paciente não balance ou caia com os olhos abertos, peça que ele feche os olhos - Observe o paciente durante um minuto e avalie se ele perde o equilíbrio ou cai. Se isso acontecer, observe a direção do desequilíbrio ou queda - Avalie se um ou ambos os braços caem ou fazem o movimento de pronação - Caso ocorra dúvida sobre o resultado do exame, peça para que o paciente abra os olhos, coloque um pé na frente do outro e repita novamente o exame (Romberg sensibilizado) Resultados: ➔ O paciente permanece equilibrado - possui integridade das vias testadas ➔ O paciente desequilibra/cai ainda com os olhos abertos – investigar cerebelo e miopatias ➔ O paciente desequilibra/cai para apenas um lado - provavelmente apresenta vestibulopatia unilateral (a oscilação ocorre para o lado lesado) ➔ O paciente desequilibra/cai sem lado preferencial - pode apresentar distúrbio de propriocepção ou vestibulopatia bilateral ➔ Alguns pacientes oscilam com os olhos fechados, mas tem ausência de disfunções neurológicas orgânicas, gerando um falso sinal de Romberg. Nesse caso é útil observar os artelhos. Pacientes histriônicos tendem a estender os artelhos, enquanto pacientes com desequilíbrio de causa orgânica flexionam os artelhos, como se agarrassem o chão. Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período Avaliação do Equilíbrio Dinâmico ou marchas Marcha Helicópode, Ceifante ou Hemiplégica O paciente mantém o membro superior fletido em 90° no cotovelo e em adução, e a mão fechada em leve pronação. O membro inferior do mesmo lado é espástico, e o joelho não flexiona. Esse tipo aparece em pacientes que apresentam hemiplegia, cuja causa mais comum é um AVC. Marcha Anserina ou do pato O paciente para caminhar acentua a lordose lombar e vai inclinando o tronco para ambos os lados, alternadamente, lembrando o andar de um pato. É encontrada em doenças musculares e traduz diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas. Marcha Parkinsoniana O paciente anda como um bloco, enrijecido, sem movimento automático dos braços. Os passos são miúdos e rápidos (“corre atras do seu centro da gravidade”) Ocorre nos portadores de doença de Parkinson. Marcha cerebelar ou marcha do ébrio O paciente caminha como um bêbado (zigue-zague). Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período Traduz incoordenação de movimentos em decorrência de lesões no cerebelo. Marcha Tabética O paciente mantém o olhar fixo no chão; os membros inferiores são levantados abrupta e explosivamente, e, ao serem recolocado no chão, os calcanhares tocam o solo de um modo bem pesado. Indica perda de sensibilidade proprioceptiva por lesão do cordão medular posterior. Aparece na: tabes dorsalis (neurolues), na mielose funicular, mielopatia vacuolar, mielopatia por deficiência de cobre após cirurgias bariátricas, nas compressões posteriores da medular (mielopatia cervical). Marcha de pequenos passos O paciente da passos muito curtos e, ao cainhar, arrasta os pés. Aparece na paralisia pseudobulbar e na atrofia cortical da sensibilidade. Marcha Vestibular O paciente apresenta lateropulsão quando anda; não consegue andar em linha reta. Se o paciente for solicitado para ir para frente e voltar de costas, de olhos fechados, ele descreverá uma estrela (marcha da estrela). MarchaEscarvante O paciente toca com a ponta do pé no chão e tropeça. Presente na paralisia do movimento dorsal do pé. Marcha Claudicante Ao caminhar, o paciente mancha para um dos lados. Ocorre na insuficiente arterial periférica e em lesões do aparelho locomotor. Marcha em tesoura ou Epistática Os dois membros inferiores enrijecidos e espásticos permanecem semifletidos, os pés se arrastam e as pernas se cruzam uma na frente da outra quando o paciente tenta caminhar (lembrando uma tesoura). É típica das manifestações espásticas da paralisia cerebral. Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período Avaliação dos Sinais Meníngeos Semiotécnica - Rigidez na nuca - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Paciente em decúbito dorsal com a cabeça apoiada na maca, sem travesseiros - Relaxar o paciente, a fim de diminuir a resistência muscular durante a manobra - Colocar uma das mãos sobre a cabeça do paciente, apoiando-a. E a outra mão na região esternal do paciente, com o objetivo de imobilizar o tronco - Tentar flexionar, cuidadosamente, a cabeça do paciente, encostando o queixo no peito Resultados: Se esse movimento parar antes, por dor ou resistência ao movimento, pode haver irritação meníngea. Importante descartar alguma condição local (artrose) e falta de colaboração do paciente. Semiotécnica – Sinal de Brudzinski - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Paciente em decúbito dorsal, com a cabeça apoiada na maca, sem travesseiros - Relaxar o paciente, a fim de diminuir a resistência muscular durante a manobra - Colocar uma das mãos sobre a cabeça do paciente, apoiando-a. E a outra mão na região esternal do paciente, com o objetivo de imobilizar o tronco. - Flexione a cabeça do paciente Sinal de Brudzinski positivo: Flexão dos joelhos (indica irritação meníngea) Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período Semiotécnica - Sinal de Kernig - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Paciente em decúbito dorsal, com a cabeça apoiada na maca, sem travesseiros - Certificar que o paciente está com o membro inferior relaxado e diga a ele para não fazer força - Levante o membro inferior em extensão e observe - Repita a manobra no outro membro inferior Resultados: Dor na cabeça e no pescoço, resistência bilateral ao movimento ou flexão dos joelhos constituem sinal de Kernig positivo e sugerem irritação meníngea. Em caso de flexão da perna ou dor, considere a possibilidade de o paciente ter os músculos isquiotibiais curtos. Nesse caso não haverá aumento de dor na cabeça ou pescoço. Sinal de Laségue - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento - Pedir consentimento - Paciente em decúbito dorsal e membros inferiores estendidos - Examinador levanta um dos membros inferiores estendidos Sinal de Laségue positivo: Paciente reclama de dor na face posterior do membro examinado, logo no início da prova (cerca de 30º de elevação) Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período Punção Lombar Procedimento muito utilizado para obter amostra de líquido cefalorraquidiano (LCR). Indicações: ➔ Diagnóstico − Infecções (Contagem de células, contagem diferencial, glicose, proteínas e cultura) − Processos inflamatórios (Medição das proteínas básicas da mielina, contagem de células, culturas) − Neoplasias (Contagem de células e esfregaço celular) − Doenças metabólicas (Glicose, lactato, piruvato e proteínas) ➔ Terapêutico − Anestesia − Antibióticos − Quimioterapia ➔ Suspeita de: − Meningite, Encefalite, Mielite, Esclerose múltipla, Síndrome de Guillain-Barré e Leucemia Contraindicações: ➔ Coagulopatia ou uso de anticoagulantes (aumenta risco de hematoma espinhal) ➔ Pacientes com comprometimento cardiorrespiratório ➔ Sinais de herniação cerebral (aumento da PIC e sinal neurológico focal) ➔ Pressão intracraniana elevada ➔ Cirurgia de coluna no passado Fatores complicadores: ➔ Obesidade (dificuldade em achar o ponto de referência) ➔ Osteoartrose ➔ Espondilite anquilosante ➔ Escoliose ➔ Cirurgia prévia na coluna vertebral (com alteração de pontos de referência e espaços intervertebrais ➔ Doença discal degenerativa Complicações: ➔ Cefaleia (36,5% - mais comum – devido a vazamento do LCR e tamanho da agulha) ➔ Herniação cerebral (complicação mais séria) ➔ Comprometimento cardiorrespiratório ➔ Sangramento ➔ Infecção ➔ Formação de cisto subaracnoide (evitado com uso de agulha com estilete) ➔ Vazamento de líquor (causada por agulhas de maior calibre) Semiotécnica: - Se apresentar para o paciente - Explicar o procedimento (invasivo, pode gerar desconforto, dor) - Pedir consentimento - Paciente deve ficar posicionado em decúbito lateral, assumindo posição fetal ou sentado com a coluna fletida anteriormente Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período - Traçar uma linha imaginária pelas bordas superiores das costas ilíacas, interceptando na linha média o processo espinhoso L4 - Palpar os pontos de referência - Local de inserção da agulha pode ser marcado com caneta - Lavar as mãos, calçar capote e luva estéril - Realizar a antissepsia, limpando a área da pele com iodopovidona ou clorexidine realizando movimentos circulares centrífugos (de dentro para fora) - Esperar secar - Realizar a anestesia local, com anestésico subcutâneo - Inserir a agulha no local marcado, com ângulo aproximadamente de 15º - Bisel sempre apontado para a crista ilíaca - Sentir o “ploc” quando a agulha penetra no espaço subaracnóideo - Posicionar o tubo abaixo da agulha, retirar o mandril e verificar a saída do líquor - Se não houver fluido ou se for encontrado osso, repor o mandril, retrair a agulha até o tecido subcutâneo, sem retirá-la da pele, redirecionando-a - Coletar de 3 a 4 mL (cada mL é 20 gotas, portanto, de 60 a 80 gotas) de líquor - Permitir que o líquor pingue dentro do tubo de coleta; nunca aspirar o líquido cefalorraquidiano - Após a coleta, reinserir o mandril e remover a agulha - Pressionar o local com gaze por aproximadamente 20 segundos - Colocar um curativo no local - Descartar perfurocortantes no local adequado ou em dispositivos específicos para evitar acidentes com material biológico Resultados: ➔ Pressão normal: 5 – 20 cm de água ➔ Aspecto normal: límpido e incolor - levemente turvo Natália Cariello Brotas Corrêa Segundo Período Ordem dos tecidos puncionados de fora para dentro: 1- Pele 2- Tecido subcutâneo 3- Ligamento supraespinhoso 4- Ligamento interespinhoso 5- Ligamento flavum 6- Espaço peridural 7- Dura e aracnoide 8- Espaço subaracnóideo e entre as raízes da cauda equina
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