Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
Caroline Pires – Medicina UNIFTC |2021.2 Introdução © A menstruação é um importante marcador biológico na vida da mulher. Pois ela se refere a transformação do ciclo reprodutivo. © A menarca é um marco muito importante da puberdade. © A menstruação é resultante de uma perfeita integração de funções do eixo SNC-hipotálamo- hipófise-ovariano e o útero, e quando presente serve para indicar a mulher “que ela não se encontra grávida”. © Os ovários produzem as gonadotrofinas (estrogênio e progesterona); A hipófise produz hormônios estimulantes (FSH e LH); O hipotálamo produz o GnRH (hormônio decapeptídeo pulsátil – que tem ações com neurotransmissores, que podem se alterar através de alterações psicológicas, exercícios físicos extenuantes, dieta irregular, são fatores que não tem só ação hormonal); Além disso, é necessária a atuação do útero, que descama durante a segunda fase do ciclo para que ocorra a menstruação. © A amenorreia é um sintoma caracterizado pela ausência ou cessação anormal da menstruação de forma temporária ou definitiva durante o período reprodutivo. © Amenorreia fisiológica: infância, pós-menopausa, gestação e puerpério. A amenorreia pode ser classificada em primária ou secundária para descrever respectivamente a ausência de menstruação sem a ocorrência de menarca ou após a menarca. Amenorreia primária: A menarca (primeira menstruação) ocorre com o amadurecimento do eixo córtico-hipotalâmico- hipofisário-ovariano, geralmente quando as adolescentes têm, segundo a classificação de Tanner para caracteres sexuais secundários, mamas com desenvolvimento no estádio M3 ou, eventualmente, M4. A falha da menarca, isto é, ausência da primeira menstruação espontânea, deve ser investigada quando: A menarca não ocorreu aos 15 anos de idade em meninas com caracteres sexuais secundários presentes; ü A menarca não ocorreu cinco anos após o início do desenvolvimento das mamas, se isso se deu antes dos 10 anos de idade; ü Meninas em que, aos 13 anos de idade, se verifique completa ausência de caracteres sexuais secundários. Algumas situações devem ser particularizadas: ü Meninas com características sexuais secundárias presentes antes dos 15 anos, sem menstruar, porém, com dor pélvica cíclica. Nessa situação, deve-se iniciar a investigação devido ao risco de obstrução do trato genital; ü Na presença de estigmas genéticos sugestivos, por exemplo, da síndrome de Turner, a investigação é iniciada independentemente da idade. § Disgenesia gonadal: Quando os ovários não tem funcionamento. Nesse caso, o ovário é em fita, que é comum na síndrome de Turner. § Hipogonadismo hipotalâmico: Síndrome dos ovários policísticos. § Malformações mullerianas: Alterações congênitas que acontecem durante o período embrionário, como a má formação dos ductos mullerianos, ausência de junção desses ductos, formando útero bicorno, útero didelfo, ou até mesmo a ausência de útero. Ordem de desenvolvimento dos caracteres sexuais: ü Telarca: Requer estrógenos (8-13 anos) da Mulher Saúde Saúde da Mulher Amenorreia ü Pubarca (adrenarca): Requer androgênios ü Menarca: GnRH hipotalâmico; FSH e LH hipofisários; Estrogênio e progesterona ovarianos; Via de saída normal (ausência de alterações anatômicas e hímen perfurado). Etiologia © Compartimento I (útero e trato de saída): Final do eixo, para que aconteça a menstruação. Para que ocorra, é necessário que tenha o hipotálamo, a hipófise e os ovários funcionando. © Compartimento II (ovário): Algumas alterações nos ovários, como avaliar essas alterações para que aconteça a menstruação. Os ovários precisam estar funcionando normalmente e qualquer alteração como: Síndrome dos ovários policísticos, tumorações, entre outros, pode acarretar em uma amenorreia. © Compartimento III (hipófise): A hipófise que produz o FSH e o LH, que estimula o ovário a ter seu funcionamento normal, que por sua vez, passa um feedback negativo a hipófise para diminuir o FSH e LH, e esse processo ocorre durante todo ciclo. Dividindo em fases; primeira fase proliferativa e segunda fase secretora, de acordo com o endométrio. © Compartimento IV(hipotálamo): Produtor do GnRH que também sobre o feedback negativo. Amenorreia secundária: Em mulheres em que a menarca já ocorreu, a ausência de menstruação, denominada amenorreia secundária, deve ser investigada quando a menstruação não ocorrer por três meses ou quando ocorrerem menos de nove menstruações ao longo de um ano. Embora muitas causas possam ser comuns às amenorreias primárias e às secundárias, com relativa frequência as amenorreias primárias são decorrentes de causas genéticas ou anatômicas, o que define algumas particularidades na investigação diagnóstica. Assim, na história clínica, as seguintes questões devem ser abordadas e particularizadas para cada caso: ü Presença ou ausência de desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários (mamas e pelos). O desenvolvimento deficiente sugere deficiência de estradiol. ü Crescimento estatural adequado para a idade. Retardo no crescimento pode estar associado à síndrome de Turner ou, menos frequentemente, à deficiência de hormônio do crescimento (GH). ü História familiar de puberdade atrasada ü Sinais e sintomas de hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, virilização). Hiperandrogenismo pode indicar necessidade de avaliação mais detalhada de ovários e suprarrenais, além de detalhamento das medicações em uso. ü Estresse, alteração de peso, hábitos alimentares e atividade física, doenças crônicas, uso de medicamentos ü Secreção nas mamas. Galactorreia pode associar-se à alteração no hormônio prolactina. ü Sintomas decorrentes de hipoestrogenismo como fogachos, secura vaginal. ü Ausência da menstruação imediatamente após parto (e, neste caso, se amamentou ou não) ou realizou curetagem. A amenorreia após uma curetagem, sem nenhuma outra alteração, pode sugerir destruição endometrial. Um parto com sangramento exagerado e associado à agalactia pode sugerir necrose da hipófise, como o que ocorre na síndrome de Sheehan. § Amenorreia hipotalâmica funcional: estresse, exercício físico extenuante, dietas (IMC muito alto ou muito baixo), perda de peso importante, pseudociese (falsa gravidez), distúrbios psíquicos. § Hipófise - Prolactinonas: Responsável pela hiperprolactinemia. § Útero – Síndrome de Ashermann: Aderências uterinas, que impedem a passagem do fluxo menstrual, promovidas por algum procedimento que foi realizado dentro do útero. Por exemplo: curetagem. Exemplos de amenorreia primária: © Útero ou trato de saída (compartimento I): - Hímen imperfurado - Septos vaginais transversos - Agenesia vaginal - Agenesia útero-vaginal (ausência de colo e vagina) - Insensibilidade androgênica (Homem que se desenvolve como mulher, mas não tem útero e vagina) - Sinéquia pós curetagem (Síndrome de Asherman) Amenorreia uterovaginais: A menstruação é o evento final do ciclo normofuncionante. Para que ela ocorra é necessário que o estrógeno prolifere o endométrio durante a primeira fase do ciclo, e a progesterona secrete o endométrio que é a segunda fase do ciclo. Para que isso aconteça, o ovário precisa estar em bom funcionamento. Algumas alterações uterovaginais que impedem a funcionalidade: ü Falha da resposta endometrial ü Malformações uterinas ü Malformações do trato ü Agenesias ou obstruções Presença de caracteres secundários: Criptomenorréia Não exteriorização do fluxo menstrual por causas obstrutivas. © Quadro clínico: Amenorreia + dor pélvica cíclica inicial © Diagnóstico: Clínico (visualização direta da mal formação, hematocolpo (impregnação do sangue no hímen); hematométrio; hematoperitôneo). Acumular essa grande quantidade de fluxo menstrual aumenta o fluxo retrógrado para as trompas, o úterotambém fica preenchido e tem comunicação com os ostios tubários, e acontece uma maior entrada de fluxo menstrual dentro da cavidade uterina que favorece a endometriose Hímen imperfurado; agenesia de vagina, agenesia cervical. Hímen imperfurado: Tratamento: Fazendo uma pequena incisão no fluxo. Na segunda imagem, temos o procedimento já realizado e a saída de todo fluxo menstrual. Síndrome de Rokitansky: © Etiopatogenia: Anomalia congênita relacionada ao desenvolvimento e fusão dos ductos de Muller. Cariótipo feminino (46XX); Ovários normais e funcionantes. Vai haver presença de mamas e pelos. *Mulheres que apresentam essa síndrome não menstruam, e nem podem engravidar. © Quadro clínico: Amenorreia primária + diferenciação morfológica normal (vagina cega – só vai haver somente o terço inferior da vagina, e útero ausente) © Exames: USG – para identificar ovários normais + útero e terço inferior da vagina ausentes; FSH, LH normais; USG de vias urinárias (avaliar malformações associadas). © Tratamento: confecção de neovagina Síndrome de Morris: Insensibilidade completa dos androgênios © Pseudo-hermafroditismo masculino Cariótipo 46XY – paciente não responde aos seus próprios hormônios. © Fenótipo feminino (mamas e genitália externa normal) + ausência de pelos pubianos © Genitália externa normal (vagina cega) © Ausência de útero e vagina superior (hormônio antimulleriano presente) © Há testículos (cromossomo Y) que produz os andrógenos, porém há uma incapacidade desses tecidos responderem a testosterona, por esse motivo a paciente apresenta um fenótipo feminino mesmo tendo os níveis de testosterona correspondente ao sexo masculino. Esses testículos não migram e podem ficar localizados na região de grandes lábios, ou na região inguinal. © Não ocorre espermatogênese Tratamento: Gonadectomia (retirada dos testículos, em função do risco de câncer) + reposição hormonal para que se desenvolva os caracteres sexuais femininos. Síndrome de Asherman: © Sinéquias uterinas - Cicatriz adquirida do endométrio - História prévia de infecção endometrial ou necessidade de curetagem. © Diagnóstico: Histerosalpingografia (câmera dentro da cavidade uterina, com uma solução liquida e a paciente anestesiada com visualização direta das sinéquias); teste de estrógeno-progesterona negativos; histeroscopia (padrão-ouro) © Amenorreia gonadais (compartimento II): - Síndrome de Turner, 45X - Disgenesias gonadais - Insuficiência ovariana precoce - Anovulação crônica: síndrome dos ovários policísticos - Outras causas: ooforite auto-imune, Qt, RxT - A produção ovariana de estrogênio é ausente ou insuficiente. - Produção hipofisária adequada - Feedback negativo: elevação do FSH e LH Disgenesia gonadal © Causa mais comum de amenorreia primária © É definida como ausência de células germinativas © Há atraso no desenvolvimento de caracteres sexuais secundários e genitais femininos, assim denominada pela ausência de estigmas somáticos associados. © Deleção ou defeito no segundo cromossomo X: - 45X0 (Síndrome de Turner clássica – mais comum 50% de incidência) - 46XXq - 46XXp Diagnóstico: Biópsia dos ovários (que geralmente apresenta formato em fita) Síndrome de Turner © Disgenesia com perda de material genético, associada a baixa estatura e quadro dismórfico, com presença de estigmas e frequentes anomalias © Ovários em fita © Genitália externa, vagina, útero e trompas normais © Paciente não apresenta características sexuais secundarias já que o ovário não produz as gonadotrofinas. © Apresenta elevação do FSH © Alteração do cariótipo Quadro clínico: - Cariótipo 45X0 e mosaicos - Baixa estatura, infantilismo sexual e presença de estigmas - Amenorreia primária - Hipertelorismo mamário - Implantação baixa das orelhas - Implantação baixa dos cabelos - Cúbito e geno valgo Diagnóstico: Dosagens hormonais (avaliar o FSH elevado); exames de imagem (USG dos ovários, Rx de punhos). Tratamento: Reposição dos hormônios ovarianos. Falência ovariana precoce © Acontece antes dos 40 anos © Paciente apresenta uma deficiência estrogênica, e por essa diminuição acontece uma atrofia endometrial causando a amenorreia. Causas (adquirida ou idiopática): - Primaria (menopausa precoce) - Auto-imune - Tumores; cirurgias - Quimioterapia (ex. Ciclofosfamida) - Radioterapia pélvica - Resistência ovariana as gonadotrofinas (síndrome de Savage) Diagnóstico: Feito pela elevação do FSH (acima de 35). Realizado duas vezes, com um intervalo de 30 dias para fechamento do diagnostico. Em mulheres abaixo dos 30 anos devem ser investigadas com cariótipo para descartar translocações cromossômicas. Tratamento: Estrogênio e progesterona para promover e manter os caracteres sexuais secundários, e reduzir o risco de osteoporose. Em adolescentes, o objetivo é estimular o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários com baixas doses de estrogênio, evitando progesterona até o desenvolvimento completo das mamas. Síndrome dos ovários policísticos © É a alteração endocrinológica mais comum em mulheres em idade reprodutiva, acometendo em torno de 4% a 12%. Caracteriza-se pela irregularidade menstrual com oligomenorréia ou amenorreia. Fisiopatologia: - Distúrbio do eixo-hipotálamo-hipofisário; - Estimulo ovariano inadequado (não há hipogonadismo - produção estrogênica normal) - Anovulação (não proliferação endometrial – compromete a regularidade do sangramento) Diagnóstico: É necessário a presença de dois dos três critérios (critérios de Rotterdam): ciclos menstruais longos ou amenorreia com anovulação, hiperandrogenismo (clínico – acne, hirsutismo e/ou laboratorial) e identificação ultrassonográfica de ovários policísticos (o ovário tem que estar maior que 10cm, pode ser somente unilateral e tem que haver uma contagem de folículos maior que 2-9 folículos com tamanho pré definido). A SOP é uma condição que pode causar diversas repercussões na saúde como: - Predisposição a obesidade - Infertilidade - Resistência insulínica - Dislipidemia - Diabetes - Maior risco de depressão Exemplos de amenorreia secundária: Amenorreias hipofisárias © Corresponde a minoria das amenorréias secundárias © É a causa tumoral mais comum causador de amenorreia © 50% dos adenomas são prolactinomas © Aproximadamente 10-40% das mulheres com hiperprolactinemia apresentam amenorreia © Seu efeito é sobre a pulsatilidade de GnRH e consequentemente, ocorre a supressão das gonadotrofinas e diminuição dos níveis de estrogênio © A prolactina causa uma supressão do GnRH, que faz com que o FSH e LH fiquem baixos, produzindo um baixo estradiol e gerando amenorreia nessas pacientes. Causas: - Tumores - Adenomas hipofisários (prolactinomas) - Meningioma, metástases - Doenças degenerativas ou inflamatórias - Síndrome de Sheehan - Síndrome de Simmonds - Síndrome da Sela Vazia Tratamento: Na ausência de outra condição orgânica, os agonistas da dopamina (cabergolina; bromoergocripitina) são o tratamento de escolha da hiperprolactinemia, com ou sem tumor. Em alguns casos, há necessidade cirúrgica. Síndrome de Sheehan © Necrose hipofisária secundaria à isquemia local gerando uma amenorreia Causas: - Hemorragia no parto ou pós parto Síndrome de Simmonds © Necrose hipofisária secundaria à isquemia local gerando uma amenorreia, mas não tem associação com parto Causas: - Trauma, lesões vasculares Quadro clínico: pan-hipopituitarismo Amenorreias hipotalâmicas © A secreção pulsátil de GnRH é modulada por interações com neurotransmissores e esteróides © A supressão do GnRH pode acontecer por fatores psíquicos, neurogênicos ou latrogênicos (uso de drogas) Causas: - Funcionais (desordens alimentares, excesso de exercício físico, estresse psicogênico, pseudociese) - Deficiência isolada de gonadotrofinas(síndrome de Kallmann) - Iatrogênicas Amenorreia hipotalâmica funcional © Segunda causa de amenorreia secundária © Diagnóstico de exclusão © Diminuição da secreção de GnRH hipotalâmico © Há uma diminuição dos pulsos de GnRH ocorrendo uma ausência do pico de LH dificultando o desenvolvimento folicular anormal, gerando uma anovulação e baixos níveis de estradiol. Fatores de risco: - Anorexia - Estresse emocional - Perda ponderal - Deficiência de nutrientes Retardo constitucional da puberdade e do crescimento © Causa mais comum de atraso puberal © História familiar de atraso puberal. Não há doenças envolvidas © Imaturidade fisiológica na reativação do pulso gerador de LNRH © Niveis de esteróides diminuídos Síndrome de Kallmann © Falha na migração dos neurônios neurosecretos de GnRH através da placa olfatória para placa basal do hipotálamo. © Deficiência de GnRH – ausência de pulsos de LH e FSH e consequente ausência de estimulo ovariano (hipogonadismo hipogonadotrófico) © - Anosmia ou hiposmia devido a agenesia ou hipoplasia do bulbo olfatório Investigação da amenorreia § Anamnese + exame físico: Alguns elementos essenciais na historia clinica da paciente precisam necessariamente ser abordados e constituem parte fundamental da propedêutica clinica. Avaliar: - Processo puberal - Lactação - Sintomas climatéricos - Estado nutricional - Doenças crônicas - Uso de drogas - Procedimentos cirúrgicos ou irradiação pélvica ü Lembrando que existem as amenorréias fisiológicas que são decorrentes de situações naturais como a gravidez e lactação. Avaliação para amenorreia primária: - Adolescentes que não tiveram menarca até os 15/16 anos - Adolescentes que não tiveram menarca após 3 anos do surgimento da telarca - Adolescentes que não tiveram menarca até os 13 anos e não apresentam desenvolvimento de caracteres sexuais secundários - Adolescentes que não tiveram menarca até os 14 anos e há suspeita de desordem alimentar ou excesso de atividade física; há sinais de hirsutismo; há suspeita de obstrução genital. - Avaliar presença ou ausência de caracteres sexuais secundários, principalmente o desenvolvimento de mamas (telarca), presença uterina e níveis de gonadotrofinas: § Ausência de telarca: Quando a paciente não tem ação estrogênica ovariana, e faz-se o diagnóstico diferencial entre atraso funcional do desenvolvimento (FSH normal ou baixo) e disgenesia gonadal (FSH elevado). § Presença de telarca: Existe ação estrogênica ovariana, o próximo passo é avaliar a existencia de útero e vagina. Se tiver ausência de útero e vagina, ou vagina curta. Os prováveis diagnósticos são: agenesia mulleriana e insensibilidade androgênica. É necessário realizar o cariótipo: - Normal (46XX): Sindrome de Mayer-Rokitansky- Kuster-Hauser - 46XY: Insensibilidade androgênica (Sindrome de Morris) Presença de útero e vagina: Má formação do trato útero vaginal, como ausência de colo, septo transverso de vagina ou hímen imperfurado. Nesses casos haverá hematométrio com ou sem hematocolpo. Avaliação para amenorreia secundária: - Dosagem de prolactina, TSH e FSH - Teste de progesterona (acetato de medroxiprogesterona 10 mg por dia durante 5 dias). Significado: estrogênio causou proliferação endometrial - Teste do estrogênio + progesterona (estradiol 2mg por 21 dias ou estrogênio conjugado 1,25mg). Significado: exclui causas uterovaginais
Compartilhar