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Amenorreia - Saúde da mulher

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Caroline Pires – Medicina UNIFTC |2021.2 
 
 
 
Introdução 
© A menstruação é um importante marcador 
biológico na vida da mulher. Pois ela se refere a 
transformação do ciclo reprodutivo. 
© A menarca é um marco muito importante da 
puberdade. 
© A menstruação é resultante de uma perfeita 
integração de funções do eixo SNC-hipotálamo-
hipófise-ovariano e o útero, e quando presente 
serve para indicar a mulher “que ela não se 
encontra grávida”. 
© Os ovários produzem as gonadotrofinas 
(estrogênio e progesterona); A hipófise produz 
hormônios estimulantes (FSH e LH); O hipotálamo 
produz o GnRH (hormônio decapeptídeo pulsátil – 
que tem ações com neurotransmissores, que 
podem se alterar através de alterações 
psicológicas, exercícios físicos extenuantes, dieta 
irregular, são fatores que não tem só ação 
hormonal); Além disso, é necessária a atuação do 
útero, que descama durante a segunda fase do 
ciclo para que ocorra a menstruação. 
© A amenorreia é um sintoma caracterizado pela 
ausência ou cessação anormal da menstruação 
de forma temporária ou definitiva durante o 
período reprodutivo. 
© Amenorreia fisiológica: infância, pós-menopausa, 
gestação e puerpério. 
 
A amenorreia pode ser classificada em primária ou 
secundária para descrever respectivamente a 
ausência de menstruação sem a ocorrência de 
menarca ou após a menarca. 
Amenorreia primária: 
A menarca (primeira menstruação) ocorre com o 
amadurecimento do eixo córtico-hipotalâmico-
hipofisário-ovariano, geralmente quando as 
adolescentes têm, segundo a classificação de 
Tanner para caracteres sexuais secundários, mamas 
com desenvolvimento no estádio M3 ou, 
eventualmente, M4. 
A falha da menarca, isto é, ausência da primeira 
menstruação espontânea, deve ser investigada 
quando: 
A menarca não ocorreu aos 15 anos de idade em 
meninas com caracteres sexuais secundários 
presentes; 
 
 
 
 
 
 
ü A menarca não ocorreu cinco anos após o 
início do desenvolvimento das mamas, se isso 
se deu antes dos 10 anos de idade; 
ü Meninas em que, aos 13 anos de idade, se 
verifique completa ausência de caracteres 
sexuais secundários. 
Algumas situações devem ser particularizadas: 
ü Meninas com características sexuais 
secundárias presentes antes dos 15 anos, sem 
menstruar, porém, com dor pélvica cíclica. 
Nessa situação, deve-se iniciar a investigação 
devido ao risco de obstrução do trato genital; 
ü Na presença de estigmas genéticos 
sugestivos, por exemplo, da síndrome de 
Turner, a investigação é iniciada 
independentemente da idade. 
 
 
 
§ Disgenesia gonadal: Quando os ovários não 
tem funcionamento. Nesse caso, o ovário é 
em fita, que é comum na síndrome de Turner. 
§ Hipogonadismo hipotalâmico: Síndrome dos 
ovários policísticos. 
§ Malformações mullerianas: Alterações 
congênitas que acontecem durante o 
período embrionário, como a má formação 
dos ductos mullerianos, ausência de junção 
desses ductos, formando útero bicorno, útero 
didelfo, ou até mesmo a ausência de útero. 
Ordem de desenvolvimento dos caracteres 
sexuais: 
ü Telarca: Requer estrógenos (8-13 anos) 
da Mulher Saúde Saúde da Mulher 
Amenorreia 
ü Pubarca (adrenarca): Requer 
androgênios 
ü Menarca: GnRH hipotalâmico; FSH e LH 
hipofisários; Estrogênio e progesterona ovarianos; 
Via de saída normal (ausência de alterações 
anatômicas e hímen perfurado). 
 
 
 
Etiologia 
 
 
 
© Compartimento I (útero e trato de saída): Final do 
eixo, para que aconteça a menstruação. Para que 
ocorra, é necessário que tenha o hipotálamo, a 
hipófise e os ovários funcionando. 
© Compartimento II (ovário): Algumas alterações 
nos ovários, como avaliar essas alterações para 
que aconteça a menstruação. Os ovários 
precisam estar funcionando normalmente e 
qualquer alteração como: Síndrome dos ovários 
policísticos, tumorações, entre outros, pode 
acarretar em uma amenorreia. 
© Compartimento III (hipófise): A hipófise que produz 
o FSH e o LH, que estimula o ovário a ter seu 
funcionamento normal, que por sua vez, passa um 
feedback negativo a hipófise para diminuir o FSH e 
LH, e esse processo ocorre durante todo ciclo. 
Dividindo em fases; primeira fase proliferativa e 
segunda fase secretora, de acordo com o 
endométrio. 
© Compartimento IV(hipotálamo): Produtor do GnRH 
que também sobre o feedback negativo. 
 
 
Amenorreia secundária: 
Em mulheres em que a menarca já ocorreu, a 
ausência de menstruação, denominada 
amenorreia secundária, deve ser investigada 
quando a menstruação não ocorrer por três 
meses ou quando ocorrerem menos de nove 
menstruações ao longo de um ano. 
 
Embora muitas causas possam ser comuns às 
amenorreias primárias e às secundárias, com 
relativa frequência as amenorreias primárias 
são decorrentes de causas genéticas ou 
anatômicas, o que define algumas 
particularidades na investigação diagnóstica. 
Assim, na história clínica, as seguintes questões 
devem ser abordadas e particularizadas para 
cada caso: 
ü Presença ou ausência de desenvolvimento 
dos caracteres sexuais secundários (mamas e 
pelos). O desenvolvimento deficiente sugere 
deficiência de estradiol. 
ü Crescimento estatural adequado para a 
idade. Retardo no crescimento pode estar 
associado à síndrome de Turner ou, menos 
frequentemente, à deficiência de hormônio 
do crescimento (GH). 
ü História familiar de puberdade atrasada 
ü Sinais e sintomas de hiperandrogenismo 
(acne, hirsutismo, virilização). 
Hiperandrogenismo pode indicar 
necessidade de avaliação mais detalhada 
de ovários e suprarrenais, além de 
detalhamento das medicações em uso. 
ü Estresse, alteração de peso, hábitos alimentares e 
atividade física, doenças crônicas, uso de 
medicamentos 
ü Secreção nas mamas. Galactorreia pode 
associar-se à alteração no hormônio prolactina. 
ü Sintomas decorrentes de hipoestrogenismo como 
fogachos, secura vaginal. 
ü Ausência da menstruação imediatamente após 
parto (e, neste caso, se amamentou ou não) ou 
realizou curetagem. A amenorreia após uma 
curetagem, sem nenhuma outra alteração, pode 
sugerir destruição endometrial. Um parto com 
sangramento exagerado e associado à agalactia 
pode sugerir necrose da hipófise, como o que 
ocorre na síndrome de Sheehan. 
 
 
 
§ Amenorreia hipotalâmica funcional: estresse, 
exercício físico extenuante, dietas (IMC muito alto 
ou muito baixo), perda de peso importante, 
pseudociese (falsa gravidez), distúrbios psíquicos. 
§ Hipófise - Prolactinonas: Responsável pela 
hiperprolactinemia. 
§ Útero – Síndrome de Ashermann: Aderências 
uterinas, que impedem a passagem do fluxo 
menstrual, promovidas por algum procedimento 
que foi realizado dentro do útero. Por exemplo: 
curetagem. 
 
 
 
Exemplos de amenorreia primária: 
© Útero ou trato de saída (compartimento I): 
- Hímen imperfurado 
- Septos vaginais transversos 
- Agenesia vaginal 
- Agenesia útero-vaginal (ausência de colo e vagina) 
- Insensibilidade androgênica (Homem que se 
desenvolve como mulher, mas não tem útero e 
vagina) 
- Sinéquia pós curetagem (Síndrome de Asherman) 
 
Amenorreia uterovaginais: 
A menstruação é o evento final do ciclo 
normofuncionante. Para que ela ocorra é necessário 
que o estrógeno prolifere o endométrio durante a 
primeira fase do ciclo, e a progesterona secrete o 
endométrio que é a segunda fase do ciclo. Para que 
isso aconteça, o ovário precisa estar em bom 
funcionamento. 
Algumas alterações uterovaginais que impedem a 
funcionalidade: 
ü Falha da resposta endometrial 
ü Malformações uterinas 
ü Malformações do trato 
ü Agenesias ou obstruções 
 
 
Presença de caracteres secundários: 
 
 
Criptomenorréia 
Não exteriorização do fluxo menstrual por causas 
obstrutivas. 
 
© Quadro clínico: Amenorreia + dor pélvica cíclica 
inicial 
© Diagnóstico: Clínico (visualização direta da mal 
formação, hematocolpo (impregnação do 
sangue no hímen); hematométrio; 
hematoperitôneo). Acumular essa grande 
quantidade de fluxo menstrual aumenta o fluxo 
retrógrado para as trompas, o úterotambém fica 
preenchido e tem comunicação com os ostios 
tubários, e acontece uma maior entrada de fluxo 
menstrual dentro da cavidade uterina que 
favorece a endometriose 
 
Hímen imperfurado; agenesia de vagina, 
agenesia cervical. 
Hímen imperfurado: 
 
Tratamento: Fazendo uma pequena incisão no 
fluxo. Na segunda imagem, temos o procedimento 
já realizado e a saída de todo fluxo menstrual. 
Síndrome de Rokitansky: 
© Etiopatogenia: Anomalia congênita relacionada 
ao desenvolvimento e fusão dos ductos de Muller. 
Cariótipo feminino (46XX); Ovários normais e 
funcionantes. Vai haver presença de mamas e 
pelos. 
*Mulheres que apresentam essa síndrome não 
menstruam, e nem podem engravidar. 
© Quadro clínico: Amenorreia primária + 
diferenciação morfológica normal (vagina cega – 
só vai haver somente o terço inferior da vagina, e 
útero ausente) 
© Exames: USG – para identificar ovários normais + 
útero e terço inferior da vagina ausentes; FSH, LH 
normais; USG de vias urinárias (avaliar malformações 
associadas). 
© Tratamento: confecção de neovagina 
 
 
Síndrome de Morris: 
Insensibilidade completa dos androgênios 
 
© Pseudo-hermafroditismo masculino 
Cariótipo 46XY – paciente não responde aos 
seus próprios hormônios. 
© Fenótipo feminino (mamas e genitália externa 
normal) + ausência de pelos pubianos 
© Genitália externa normal (vagina cega) 
© Ausência de útero e vagina superior (hormônio 
antimulleriano presente) 
© Há testículos (cromossomo Y) que produz os 
andrógenos, porém há uma incapacidade 
desses tecidos responderem a testosterona, por 
esse motivo a paciente apresenta um fenótipo 
feminino mesmo tendo os níveis de testosterona 
correspondente ao sexo masculino. Esses 
testículos não migram e podem ficar 
localizados na região de grandes lábios, ou na 
região inguinal. 
© Não ocorre espermatogênese 
Tratamento: Gonadectomia (retirada dos 
testículos, em função do risco de câncer) + 
reposição hormonal para que se desenvolva os 
caracteres sexuais femininos. 
 
Síndrome de Asherman: 
© Sinéquias uterinas 
- Cicatriz adquirida do endométrio 
- História prévia de infecção endometrial ou 
necessidade de curetagem. 
© Diagnóstico: Histerosalpingografia (câmera dentro 
da cavidade uterina, com uma solução liquida e 
a paciente anestesiada com visualização direta 
das sinéquias); teste de estrógeno-progesterona 
negativos; histeroscopia (padrão-ouro) 
 
 
© Amenorreia gonadais (compartimento II): 
- Síndrome de Turner, 45X 
- Disgenesias gonadais 
- Insuficiência ovariana precoce 
- Anovulação crônica: síndrome dos ovários 
policísticos 
- Outras causas: ooforite auto-imune, Qt, RxT 
- A produção ovariana de estrogênio é ausente ou 
insuficiente. 
- Produção hipofisária adequada 
- Feedback negativo: elevação do FSH e LH 
Disgenesia gonadal 
© Causa mais comum de amenorreia primária 
© É definida como ausência de células germinativas 
© Há atraso no desenvolvimento de caracteres 
sexuais secundários e genitais femininos, assim 
denominada pela ausência de estigmas somáticos 
associados. 
© Deleção ou defeito no segundo cromossomo X: 
- 45X0 (Síndrome de Turner clássica – mais comum 
50% de incidência) 
- 46XXq 
- 46XXp 
 Diagnóstico: Biópsia dos ovários (que geralmente 
apresenta formato em fita) 
Síndrome de Turner 
© Disgenesia com perda de material 
genético, associada a baixa estatura e quadro 
dismórfico, com presença de estigmas e frequentes 
anomalias 
© Ovários em fita 
© Genitália externa, vagina, útero e trompas 
normais 
© Paciente não apresenta características sexuais 
secundarias já que o ovário não produz as 
gonadotrofinas. 
© Apresenta elevação do FSH 
© Alteração do cariótipo 
Quadro clínico: 
- Cariótipo 45X0 e mosaicos 
- Baixa estatura, infantilismo sexual e presença de 
estigmas 
- Amenorreia primária 
- Hipertelorismo mamário 
- Implantação baixa das orelhas 
- Implantação baixa dos cabelos 
- Cúbito e geno valgo 
Diagnóstico: Dosagens hormonais (avaliar o FSH 
elevado); exames de imagem (USG dos ovários, 
Rx de punhos). 
Tratamento: Reposição dos hormônios ovarianos. 
 
Falência ovariana precoce 
© Acontece antes dos 40 anos 
© Paciente apresenta uma deficiência 
estrogênica, e por essa diminuição acontece 
uma atrofia endometrial causando a 
amenorreia. 
Causas (adquirida ou idiopática): 
- Primaria (menopausa precoce) 
- Auto-imune 
- Tumores; cirurgias 
- Quimioterapia (ex. Ciclofosfamida) 
- Radioterapia pélvica 
- Resistência ovariana as gonadotrofinas (síndrome 
de Savage) 
Diagnóstico: Feito pela elevação do FSH (acima de 
35). Realizado duas vezes, com um intervalo de 30 
dias para fechamento do diagnostico. 
Em mulheres abaixo dos 30 anos devem ser 
investigadas com cariótipo para descartar 
translocações cromossômicas. 
Tratamento: Estrogênio e progesterona para 
promover e manter os caracteres sexuais 
secundários, e reduzir o risco de osteoporose. 
Em adolescentes, o objetivo é estimular o 
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários 
com baixas doses de estrogênio, evitando 
progesterona até o desenvolvimento completo das 
mamas. 
Síndrome dos ovários policísticos 
© É a alteração endocrinológica mais comum em 
mulheres em idade reprodutiva, acometendo em 
torno de 4% a 12%. Caracteriza-se pela 
irregularidade menstrual com oligomenorréia ou 
amenorreia. 
 
Fisiopatologia: 
- Distúrbio do eixo-hipotálamo-hipofisário; 
- Estimulo ovariano inadequado (não há 
hipogonadismo - produção estrogênica normal) 
- Anovulação (não proliferação endometrial – 
compromete a regularidade do sangramento) 
Diagnóstico: 
É necessário a presença de dois dos três critérios 
(critérios de Rotterdam): ciclos menstruais longos ou 
amenorreia com anovulação, hiperandrogenismo 
(clínico – acne, hirsutismo e/ou laboratorial) e 
identificação ultrassonográfica de ovários 
policísticos (o ovário tem que estar maior que 10cm, 
pode ser somente unilateral e tem que haver uma 
contagem de folículos maior que 2-9 folículos com 
tamanho pré definido). 
A SOP é uma condição que pode causar diversas 
repercussões na saúde como: 
- Predisposição a obesidade 
- Infertilidade 
- Resistência insulínica 
- Dislipidemia 
- Diabetes 
- Maior risco de depressão 
Exemplos de amenorreia secundária: 
Amenorreias hipofisárias 
© Corresponde a minoria das amenorréias 
secundárias 
© É a causa tumoral mais comum causador de 
amenorreia 
© 50% dos adenomas são prolactinomas 
© Aproximadamente 10-40% das mulheres com 
hiperprolactinemia apresentam amenorreia 
© Seu efeito é sobre a pulsatilidade de GnRH e 
consequentemente, ocorre a supressão das 
gonadotrofinas e diminuição dos níveis de 
estrogênio 
© A prolactina causa uma supressão do GnRH, que 
faz com que o FSH e LH fiquem baixos, produzindo 
um baixo estradiol e gerando amenorreia nessas 
pacientes. 
Causas: 
- Tumores 
- Adenomas hipofisários (prolactinomas) 
- Meningioma, metástases 
- Doenças degenerativas ou inflamatórias 
- Síndrome de Sheehan 
- Síndrome de Simmonds 
- Síndrome da Sela Vazia 
Tratamento: Na ausência de outra condição 
orgânica, os agonistas da dopamina 
(cabergolina; bromoergocripitina) são o 
tratamento de escolha da hiperprolactinemia, 
com ou sem tumor. Em alguns casos, há 
necessidade cirúrgica. 
Síndrome de Sheehan 
© Necrose hipofisária secundaria à isquemia 
local gerando uma amenorreia 
Causas: 
- Hemorragia no parto ou pós parto 
Síndrome de Simmonds 
© Necrose hipofisária secundaria à isquemia 
local gerando uma amenorreia, mas não tem 
associação com parto 
Causas: 
- Trauma, lesões vasculares 
Quadro clínico: pan-hipopituitarismo 
Amenorreias hipotalâmicas 
© A secreção pulsátil de GnRH é modulada por 
interações com neurotransmissores e esteróides 
© A supressão do GnRH pode acontecer por fatores 
psíquicos, neurogênicos ou latrogênicos (uso de 
drogas) 
Causas: 
- Funcionais (desordens alimentares, excesso de 
exercício físico, estresse psicogênico, pseudociese) 
- Deficiência isolada de gonadotrofinas(síndrome 
de Kallmann) 
- Iatrogênicas 
Amenorreia hipotalâmica funcional 
© Segunda causa de amenorreia secundária 
© Diagnóstico de exclusão 
© Diminuição da secreção de GnRH hipotalâmico 
© Há uma diminuição dos pulsos de GnRH ocorrendo 
uma ausência do pico de LH dificultando o 
desenvolvimento folicular anormal, gerando uma 
anovulação e baixos níveis de estradiol. 
Fatores de risco: 
- Anorexia 
- Estresse emocional 
- Perda ponderal 
- Deficiência de nutrientes 
Retardo constitucional da puberdade e do crescimento 
© Causa mais comum de atraso puberal 
© História familiar de atraso puberal. Não há 
doenças envolvidas 
© Imaturidade fisiológica na reativação do pulso 
gerador de LNRH 
© Niveis de esteróides diminuídos 
Síndrome de Kallmann 
© Falha na migração dos neurônios neurosecretos 
de GnRH através da placa olfatória para placa 
basal do hipotálamo. 
© Deficiência de GnRH – ausência de pulsos de LH e 
FSH e consequente ausência de estimulo ovariano 
(hipogonadismo hipogonadotrófico) 
© - Anosmia ou hiposmia devido a agenesia ou 
hipoplasia do bulbo olfatório 
Investigação da amenorreia 
§ Anamnese + exame físico: Alguns 
elementos essenciais na historia clinica da 
paciente precisam necessariamente ser 
abordados e constituem parte fundamental da 
propedêutica clinica. 
Avaliar: 
- Processo puberal 
- Lactação 
- Sintomas climatéricos 
- Estado nutricional 
- Doenças crônicas 
- Uso de drogas 
- Procedimentos cirúrgicos ou irradiação pélvica 
ü Lembrando que existem as amenorréias 
fisiológicas que são decorrentes de situações 
naturais como a gravidez e lactação. 
Avaliação para amenorreia primária: 
- Adolescentes que não tiveram menarca até os 
15/16 anos 
- Adolescentes que não tiveram menarca após 3 
anos do surgimento da telarca 
- Adolescentes que não tiveram menarca até os 
13 anos e não apresentam desenvolvimento de 
caracteres sexuais secundários 
- Adolescentes que não tiveram menarca até os 
14 anos e há suspeita de desordem alimentar ou 
excesso de atividade física; há sinais de hirsutismo; 
há suspeita de obstrução genital. 
- Avaliar presença ou ausência de caracteres 
sexuais secundários, principalmente o 
desenvolvimento de mamas (telarca), presença 
uterina e níveis de gonadotrofinas: 
§ Ausência de telarca: Quando a paciente não tem 
ação estrogênica ovariana, e faz-se o 
diagnóstico diferencial entre atraso funcional do 
desenvolvimento (FSH normal ou baixo) e 
disgenesia gonadal (FSH elevado). 
§ Presença de telarca: Existe ação estrogênica 
ovariana, o próximo passo é avaliar a existencia 
de útero e vagina. 
Se tiver ausência de útero e vagina, ou vagina 
curta. Os prováveis diagnósticos são: agenesia 
mulleriana e insensibilidade androgênica. 
É necessário realizar o cariótipo: 
- Normal (46XX): Sindrome de Mayer-Rokitansky-
Kuster-Hauser 
- 46XY: Insensibilidade androgênica (Sindrome de 
Morris) 
Presença de útero e vagina: Má formação do 
trato útero vaginal, como ausência de colo, septo 
transverso de vagina ou hímen imperfurado. 
Nesses casos haverá hematométrio com ou sem 
hematocolpo. 
Avaliação para amenorreia secundária: 
- Dosagem de prolactina, TSH e FSH 
- Teste de progesterona (acetato de 
medroxiprogesterona 10 mg por dia durante 5 
dias). Significado: estrogênio causou proliferação 
endometrial 
- Teste do estrogênio + progesterona (estradiol 
2mg por 21 dias ou estrogênio conjugado 1,25mg). 
Significado: exclui causas uterovaginais

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