CIR - ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO E APENDICITE;

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CIRURGIA GERAL 6 
Marina Prietto 
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO E APENDICITE 
 
SINAIS CLÍNICOS DE PERITONITE: 
 
Inspeção 
− Imobilidade | Em posição antálgica | Faces de dor; 
 
Dor abdominal 
− Intensa | Bem localizada | Em pontada 
 
Ao exame físico: 
− Rígido (em tábua – risco de perfuração); 
− Sinal de defesa ao toque; 
− Dor a descompressão (e as vezes até a percussão); 
 
 
 
Sinais ao exame físico: 
 
I. Sinal de Blumberg = Descompressão brusca em FID; 
 
II. Sinal de Rovising = Dor na FID quando se comprime a FIE; 
 
III. Sinal de Lenander = diferença da temperatura retal para a axilar maior que 1°C; 
 
IV. Sinal de Dunphy = Dor localizada em algum ponto do abdome após tossir; 
 
V. Sinal do Psoas = Dor em FID durante a rotação da coxa direita 
 
VI. Sinal do obturador = Dor hipogástrica ao realizar rotação interna e passiva do quadril com a coxa direita flexionada. 
 
VII. Sinal de Jobert = é a perda da macicez hepática à percussão (você encontra um som timpânico) – porque existe um 
pneumoperitonio interposto (abdome agudo perfurativo). 
 
Indica perfuração de víscera oca em peritônio livre, em geral, úlcera péptica perfurada, interposição de alça 
intestinal (sinal de Chilaiditi) ou tórax enfisematoso. 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: 
 
− A apendicite precisa ser considerada no diagnóstico diferencial de quase todo paciente com dor abdominal aguda 
 
− É preciso encontrar pistas pela: localização da dor; sintomas associados e perfil do paciente; 
 
 
SOBRE O ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO 
 
Começa sempre com uma clínica básica: 
 
DOR VISCERAL 
 
− Inespecífica; 
− Pouco localizada e caracterizada; 
− Dói apenas a palpação profunda; 
− Entretanto, é uma mudança progressiva; 
 
DOR PARIETAL; 
 
− Intensa; 
− Bem localizada; 
− Em pontadas; 
− Sinais iniciais de peritonite.
 
 
 
A dor visceral abdominal ocorre por tensão ou estiramento da parede das vísceras ocas ou da cápsula das vísceras parenquimatosas e pela 
tração ou estiramento peritoneal. 
 
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APENDICITE AGUDA: 
− Inicia-se com uma dor epigástrica; 
− Hiporexia; 
− Náuseas e vômitos; 
− Com a progressão da doença, ela migra de epigástrio para FID (apresentando sinais de peritonite ou não, nessa região); 
− Perfil normalmente é um adulto jovem; 
 
 
DIVERTICULITE; 
 
− É o principal diagnóstico diferencial da apendicite; 
− Dor inicia-se em hipogástrio; 
− Vem acompanhado de hiporexia e alteração do hábito intestinal; 
− Perfil normalmente é um adulto / idoso; 
− A principal complicação da diverticulite é a formação de abscesso (massa palpável na região) 
− Com a progressão da doença ela migra de hipogastro para FIE (apresentando sinais de peritonite ou não, nessa região) 
 
 
PANCREATITE AGUDA; 
 
− É uma dor que pode se apresentar tanto em epigástrio como também em mesogástrio; 
− E tem uma característica de irradiação bem característica, seja pra dorso ou em faixa no abdome; 
− Vai vir acompanhado de náuseas ou vômitos; 
− A pancreatite pode simular um grau de peritonite, dependendo da gravidade; 
 
 
DOENÇAS BILIARES; 
 
− Classicamente restrita ao hipocôndrio direito; 
− Pode apresentar icterícia associada; 
− A dor biliar pode irradiar para escápula ou ombro direitos 
− Associado ao consumo de alimentos pesados, gordurosos; 
− Sinal de Murphy: pausa da inspiração devido a palpação do ponto cístico (devido a dor); 
 
 
ABDOME AGUDO PERFURATIVO; 
 
− É muito importante que afaste e diferencie um abdome agudo inflamatório para o perfurativo; 
− A dor do perfurativo apresenta-se de forma súbita; 
− O abdome apresenta-se em tábua, rígido (peritonite difusa); 
Ex: Úlcera perfurada (Achados de pacientes com uso crônico de AINES, tabagista); 
 
 
APENDICITE AGUDA; 
Fisiopatologia: 
 Apendicite aguda é uma inflamação aguda do apêndice vermiforme decorrente de obstrução do lúmen do apêndice (por fecalito, 
fezes normais, agentes infecciosos, áscaris, ou hiperplasia linfoide, etc.). 
 
 A obstrução é causada mais comumente por um fecalito. 
 
 Hiperplasia linfoide é apontada em algumas séries como a segunda causa de apendicite aguda. (causada pelo EBV – raro); 
 
 Acúmulo de secreção no interior do apêndice, leva a uma hiperproliferação bacteriana local, aumento da pressão intra-apendicular e 
isquemia da parede intestinal. O processo inflamatório se propaga intensamente na região, que pode finalizar com uma necrose e 
perfuração; 
 
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QUADRO CLÍNICO: 
− Inicia-se com uma dor de característica visceral (mal localizada, inespecífica); 
− Que acompanha com náuseas, hiporexia; 
− Com a progressão da infecção: 
− Apresenta repercussão sistêmica: febre e leucocitose; 
− Migração da dor para FID (dor somática); 
− Sinais de peritonite na região; 
− Se não há interrupção nesse momento – cirúrgico –, a possibilidade de perfuração ou formação de abcesso é alta; 
 
 
Quando o processo evolui lentamente, os órgãos adjacentes como íleo terminal, ceco e omento podem bloquear a área apendicular, formando 
um abscesso localizado, enquanto a progressão rápida da deterioração vascular (necrose) e pode causar perfuração com acesso livre à 
cavidade peritoneal; 
 
 
Ao exame físico: 
 Dependem do período transcorrido e a localização do apêndice; 
 Podem ter de achados o Sinal de Blumberg, Sinal de Rovising, Sinal de Lenander, Sinal de Dunphy, Sinal do Psoas e o Sinal do obturador; 
 
 
Diagnóstico: 
− O diagnóstico se baseia pela clínica natural da doença; 
− Entretanto, em casos de apresentações atípicas ou duvidosas, lança mão do escore de ALVORADO, para guiar a propedêutica. 
 
ESCORE DE ALVORADO 
Escala de critérios diagnósticos baseados em três sintomas, três sinais e dois achados laboratoriais. 
 É pouco usado na prática, mas algumas vez aparece nas provas. 
 Valores de: 
Até 3, não é necessário investigar apendicite; 
4 – 5 – 6, observação/investigação com exames de imagem; 
7 a 10 indicam cirurgia; 
 
Exames de imagem: 
 Busca por algum dado do apêndice e da fossa ilíaca direita; 
 Primeiro exame indicado: USG; 
 Positivo: confirma o diagnóstico; 
 Negativo: não afasta o diagnóstico, nesses casos indica-se a TC; 
 
 
 
Sinais que devem ser investigados: 
− A presença de Fecalito dentro do apêndice; 
− Edema e espessamento da parede; 
− Dilatação do apêndice 
− Não é compressível ao USG; 
− Líquido livre ou uma coleção franca em volta dele 
 
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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: 
Caso o diagnóstico de apendicite seja afastado, é preciso ficar atento a outros possíveis diagnósticos: 
 
1. Doença inflamatória prévia – investigar uso de contracepção e infecções sexualmente transmissíveis e corrimento vaginal. 
 
2. Gestação ectópica – Apresentação de amenorreia; 
 
3. Linfadenite mesentérica – Ou seja, infecção de um linfonodo abdominal após um episódio de VIA prévio (infecção viral) – mais 
comum em crianças e adolescentes; 
 
4. Apendangite epiplóica – Resulta da torção ou trombose venosa espontânea das veias que drenam os apêndices epiplóicos (esse 
diagnóstico é feito ao exame de imagem, que apresenta um padrão “em Pêra, nodular, típica junto aos cólons” de 1 a 5 cm, com 
densidade de gordura). O tratamento é conservador. 
 
TRATAMENTO: 
Após o diagnóstico da apendicite, conduta padrão: cirurgia de urgência; 
Indica-se uma Apendicectomia por via videolaparoscopia; 
 
Em casos com achados sugestivos de peritonite (abdome agudo perfurativo); 
» Nesses casos, a indicação é a cirurgia exploratória aberta, mediana, e que se confirmado a apendicite, realiza-se a 
apendicectomia; 
 
Cirurgia em 2 tempos: 
Ex: Paciente com um quadro de apendicite arrastada, com uma evolução que apresenta mais de 2 semanas. Ao exame de imagem 
encontra a formação de um abcesso – que foi bloqueado pelas estruturas locais -; 
 
Nesses casos, a conduta indicada é: 
 
» Drenagem do abcesso (tirar o pacienteda sepse); 
» Cirurgia em 6 semanas (apendicectomia); 
 
Uso ou não de antibiótico? 
Em fases iniciais = indicação de ATB profilático; 
Em pacientes em quadros mais agravados e avançados = indica-se o uso terapêutico (de 7 a 10 dias); 
ATB: Devemos aeróbios e gram-negativos. (Ex: gentamicina e metronidazol) 
 
 
APÓS A APENDICECTOMIA: 
 Deve-se ficar atento as complicações: 
 
INFECÇÃO DO SITIO CIRÚRGICO: 
 É a mais comum das complicações; 
 Surge no 3 a 4º dia após a cirrugia; 
 Apresenta sinais flogisticos localizados: hiperemia, dor; 
 Abaulamento da cicatrização 
 Débito purulento 
Conduta: 
− Abertura dos pontos; 
− Expressão das feridas “esvaziamento do material infeccioso”; 
− Uso de ATB não é indicado – porém não é errado ter; 
 
 
 
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COLEÇÃO E/OU ABCESSO: 
− Surge mais tarde (em média 4º ao 7º dia); 
− Apresenta achados mais sistêmicos – febre, piora infecciosa (clinica e laboratorial) e sepse; 
− Inclusive podendo chegar a apresentar um íleo adinâmico 
Conduta: 
− Realização de um exame de imagem para confirmar o diagnóstico; 
− Drenagem do abcesso: Que pode ser feito de forma menos invasiva, via percutânea ou então de forma cirurgia; 
 
 
 
CÂNCER: 
O paciente analisa o resultado anatomopatológico realizado após a apendicectomia (1%); 
Tipos de câncer mais comum: 
 
− Tumores neuroendócrinos, do tipo carcinoide; 
− Adenocarcinomas mucinosos; 
 
Conduta: 
 
Muitas pessoas se questionam se existe a necessidade de ampliar cirurgia para uma colectomia? Aumentar a margem de ressecção? 
 
Indica-se uma colectomia direita quando: 
 
▪ Maior 1 a 2 cm; 
▪ Ou que comprometa a base do apêndice 
▪ Ou apresenta uma linfonodomegalia dentro do meso apêndice;