Métodos Diagnósticos - Patologia

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Patologia Anatômica - Aula 1- 04/08/2021 Caroline Rodovalho 104
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE PATOLOGIA
Introdução
Patologia: estudo das doenças, alterações morfológicas. Estudo das alterações estruturais,
bioquímicas e funcionais nas células, tecidos e órgãos, visando explicar os mecanismos através dos
quais surgem os sinais e sintomas das doenças.
O médico patologista é reconhecido como especialidade médica pelo Conselho Federal de Medicina,
pelos Conselhos Regionais de Medicina. Eles se reúnem quase sempre em associações para dividir
casos e trocar experiências. O patologista é o médico que estuda as doenças, dá o laudo e faz o
diagnóstico.
Patologista Clínico: O médico que trabalha com laboratório clínico, também é uma especialidade
médica que cuida do laboratório clínico fazendo diagnóstico nas mais diferentes áreas. Por exemplo,
hematologia, bioquímica, microbiologia.
Especialidade médica que tem por atribuição identificar e quantificar a presença de substâncias e de
elementos anormais no sangue, urina, fezes e em outros líquidos biológicos. Ex.: é onde mandamos os
exames de fezes e urina.
Dentro da patologia também tem o dermatopatologista, neuropatologista, nefropatologista, etc. Ou seja,
são patologistas mais especializados, só cuidam de determinados órgãos e patologias.
Anatomia Patológica: Especialidade médica que tem por atribuição analisar as alterações causadas
pelas mais variadas doenças nas células e nos tecidos. Está relacionada com alterações microscópicas
que podem ocorrer nas células, e seu reflexo macroscópico no organismo.
Material a ser examinado: a finalidade é prestar um diagnóstico morfológico anatomopatológico
para pesquisa de morbidade e mortalidade. Então, é um país que tem os seus diagnósticos das
doenças médicas corretamente feitas, é um país privilegiado, pois consegue nesse diagnóstico correto
instituir políticas de saúde. No Brasil, infelizmente não é possível fazer a contento.
1. Necropsia
2. Peça cirúrgica
3. Biópsias
4. Esfregaços
5. Líquidos Orgânicos
1- Para fazer uma necrópsia de um cadáver, precisa ter técnicas e fazer um diagnóstico da
mortalidade da causa da morte. Então, a finalidade da necropsia é determinar com segurança e
objetividade a causa da morte daquela pessoa. Muitas vezes dar uma declaração de óbito sem ter uma
técnica apurada, sem ter uma necropsia e diagnóstico prévio, são as chamadas mortes de causas
indeterminadas. Isso não representa nada em termos de estatísticas de mortalidade e morbidade de
doença.
Geralmente as necropsias são feitas em institutos médicos legais ou então em hospitais.
2- Outro material a ser examinado é a peça cirúrgica, geralmente examina o material retirado durante
a cirurgia, pode ser uma grande peça cirúrgica como o intestino, por exemplo. Ou uma pequena peça
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cirúrgica como a apêndice, por exemplo. Pode ter uma peça cirúrgica simples (ex.: apêndice) ou
complexa (útero com seus anexos).
3- As biópsias têm 2 tipos, que são as biópsias para efeito puramente de diagnóstico, que são as:
● Incisional: Faz uma incisão daquela lesão grande, retira um pedaço do material para fazer o
diagnóstico, não é uma incisão curativa.
● Excisional: Faz uma excisão daquela lesão, geralmente além de ser uma peça pequena, tem a
finalidade de retirar toda aquela lesão, Isso é comum por exemplo em lesões tumorais de pele,
alguns tumores de pele são retirados completamente durante uma cirurgia.
4- Os esfregaços quase sempre são para estudos do material citológico, as citologias. O patologista
também tem uma subespecialidade chamada citopatologia onde examina pelas células. Os esfregaços
quase sempre pode ser:
● Esfregaço de superfície: utilização de escova ou espátula
● Esfregaços dessas biópsias , por exemplo, algumas biópsias chamadas biópsias por agulha,
vamos supor caso de lesão de tireóide, nódulo tireoidiano. Às vezes a tireóide aparece com
nódulo, então com uma agulha faz uma biópsia, aspira o material daquele nódulo, vai em uma
lâmina e faz um esfregaço na lâmina. Esse esfregaço então irá coletar células, então vai
examinar a célula e não o tecido.
● As lesões por agulha e esfregaços são muito comuns também nas lesões mamárias, prevenção
de câncer ginecológico, líquidos orgânicos.
Necropsia: Exame do cadáver, tem a finalidade de fazer diagnóstico da causa da morte.
● Necropsia Clínica: Feita para fazer um diagnóstico de doença, da morbidade daquele cadáver.
Quase sempre são necropsias hospitalares. Ex.: O paciente estava internado, ficou bastante tempo
no hospital, não se sabe a causa da morte, então o médico assistente pede uma necropsia clínica
ao patologista, que faz um pedido e é encaminhado então o cadáver para a necropsia clínica.
Para fazer a necropsia clínica precisa da autorização da família (precisa assinar um documento e
precisa ter 2 testemunhas), caso contrário é uma violação de cadáver. A família autorizando faz a
necropsia, e reconstitui o cadáver. Porém, a família tem que entender que pode retirar fragmentos
dos órgãos para estudar, pode dar um diagnóstico na necropsia em si abrindo o cadáver. Caso não
consiga fazer o diagnóstico, o exame macroscópico na hora, pode retirar fragmentos para fazer o
exame microscópico.
Obs.: Nas técnicas de necropsia classicamente tem que abrir as cavidades craniana, torácica e
abdominal. Então na necropsia clássica vai examinar o crânio e o interior dele, o tecido nervoso central,
tentar fazer um diagnóstico, observar as relações anatômicas para ver se estão alteradas ou não.
Mesma coisa na cavidade torácica e abdominal.
Na necropsia clássica pode tirar as vísceras, fazer evisceração para ver também a relação
anatômica na anatomia topográfica daquelas vísceras, e pode retirar também fragmentos daquele
material para examinar.
Obs.: No caso do Covid que é uma doença infecto-contagiosa de alto grau, evita-se fazer a necropsia
completa expondo as cavidades craniana, torácica e abdominal, ou então se abre o cadáver, tem que
se parlamentar todo e retirar pequenos fragmentos independente de fazer os exames.
Outra técnica também usada em necropsia clínica é fazer uma punção com agulha, por exemplo, há
uma suspeita de pneumonia, então vai puncionar com agulha o pulmão para saber se tem ou não. às
vezes nem abre o tórax, já vai fazendo uma necropsia quase que dirigida no órgão alvo, é uma
necropsia minimamente invasiva.
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● Necropsia Médico-Legal (Judiciária): É uma necropsia obrigatória, pois pressupõe violência, como
um acidente, um suicídio, homicídio. Geralmente é requerida pelo delegado, pela delegacia de
polícia. A violência é registrada na delegacia, quem estiver de plantão faz o registro policial e
dentro do registro encaminha para o instituto médico legal. O cadáver é acompanhado por uma
guia policial. Então quando faz isso, o legista tem que fazer a necropsia obrigatório, não pode
deixar de fazer.
Existem 2 códigos processuais que o registro está envolvido, chamado de código de processo
penal, institui as normas e normatiza todos os fatos processuais dentro de características violentas
de crime, a parte criminal. Então, o legista dentro desse código vai fazer a necropsia. É obrigatório
por ser de domínio e interesse do Estado.
Técnicas:
● Se um cadáver no médico legal chega com traumatismo craniano e uma fratura craniana com
exposição do cérebro e vê que foi causado por um trauma craniano, às vezes nem é necessário
examinar a cavidade torácica e abdominal. Já faz a necropsia direto.
● Na verdade, o que interessa na necropsia médica-legal é a causa jurídica da morte, se foi uma
causa de morte por homicídio, suicídio, acidente.
● Isolamento do local do acidente, comunicação com a delegacia, a delegacia comunica ao perito
criminal que vai ao local para fazer perícia do local, depois a delegacia comunica o médico-legal
que vai chegar um corpo, e o bombeiro remove o corpo, pois já está liberado.
Peça Cirúrgica:
● Exame de congelação per-operatório:Examina uma peça cirúrgica durante a cirurgia, e ali vai
definir para o cirurgião se a lesão que ele está tirando é um câncer, caso for tem que dizer se está
com uma margem adequada. Esse exame é feito praticamente em alguns tipos de patologia mais
comuns, por exemplo, patologia da mama, tumores de mama. O patologista entra direto junto com
o mastologista e cirurgião da mama para fazer um diagnóstico daquela lesão, e vê se tirou
totalmente, se ficou alguma coisa. O exame é feito na hora, já dando o resultado para o cirurgião.
Se estiver tudo bem, com as margens boas, ele vai fechar a área da mama. Se tiver ainda alguma
coisa, pois a margem que retirou está comprometida, o cirurgião precisará ampliar essa margem.
Esse exame serve mais para isso, acompanhar o paciente durante a cirurgia, para evitar uma
segunda cirurgia.Pode acontecer de ficar alguma coisa e precisar fazer outra cirurgia.
● Exame de parafina: Exame clássico através do processamento daquele material que vai desidratar
em álcool, passar pelo xilol, depois incluir parafina em bloco de parafina, cortar o micrótomo, corar,
montar e depois o patologista irá ver essa peça. O exame de parafina serve tanto para peça
cirúrgica quanto para biópsia também. É um exame mais demorado.
● Análise do material (Macroscopia e microscopia): Toda vez que entra material no Laboratório de
Patologia, seja oriundo do centro cirúrgico, no caso uma peça cirúrgica; seja oriundo de um
laboratório, no caso uma biópsia, uma biópsia dermatológica, por exemplo; seja oriundo de um
consultório, sempre terá esse processo de fazer exame macroscópico e exame microscópico.
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● O corte do exame de parafina é feito por esse aparelho.
● É um micrótomo rotativo,a manivela roda para a direita, cada rotação é um
ciclo que vai acontecendo, vai cortando o material bem fininho, faz uma fita, essa
fita então é colocada em lâmina e depois é trabalhada e faz a coloração.
Bloquinho de parafina com o material que já foi todo processado, já passou pelo
álcool, pelo xilol, já fez a inclusão no bloco de parafina, coloca a navalha no
aparelho, dá uma rodada na manivela, e esse bloco vai e volta, formando a fita
com uma espessura bem fina.
Já nessa imagem a técnica está tirando a fita, com os fragmentos de tecidos
que ela cortou, bem fininho.
A manivela na mão esquerda dela é para adiantar e
acertar o material. A manivela da mão direita é para fazer
o ciclo para cortar.
Depois que corta coloca o material em uma lâmina, inicialmente quando sai do
micrótomo ele não está curado, na imagem já está curado possibilitando
examinar. É uma coloração hematoxilina-eosina.
É um micrótomo de congelação, ele é diferente por conta do cabo com uma
borracha reforçada que conduz gás carbônico, ele entra e nessa platina
consequentemente congela esse material. É um exame de congelação
per-operatório. Depois corta, cora e dá o resultado. É uma situação mais grosseira,
é só com finalidade de dar o diagnóstico naquele momento.
É um micrótomo de congelação, porém mais elaborado, ele não trabalha com gás
carbônico, ele trabalha com eletricidade é o chamado criostato,é ligado a uma corrente
elétrica e ela congela como se fosse um congelador, e congela esse material em cima
da platina, cortando então com tranquilidade nesse outro micrótomo.
Microscópio, dão o diagnóstico em cima desse aparelho.
Examinar com mais segurança a patologia celular.
Microscópio eletrônico não é usado na prática médica diária, quase sempre é usado
em pesquisas, não tem uso prático na medicina.
Biópsias:
● Cirurgia Incisional: Faz incisão da lesão com finalidade do diagnóstico;
● Cirurgia Excisional: Faz a excisão da lesão em que faz o diagnóstico e verifica as margens, se ela
foi ou não completamente retirada;
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● Por agulha fina (PAAF): Punção aspirativa por agulha fina, muito utilizadas principalmente em
patologias tireoidianas; A agulha grossa é mais utilizada que a fina.
A punção por agulha fina é feita principalmente em lesões císticas que apresentam líquido,
punciona, retira o líquido, faz a centrifugação e o esfregaço.
● Por agulha grossa (PAAG - Core Biopsy): Punção aspirativa por agulha grossa, muito usado em
lesões tumorais suspeitas, especialmente na mama. Obtém um material mais adequado. Usada
mais em lesões sólidas, não tem cisto.
● A primeira, segunda e quarta trabalham com inclusão do bloco da parafina,a terceira por trabalhar
com líquido cístico, quase sempre trabalha através de esfregaços, centrifuga e obtém então o
esfregaço daquele material.
Esfregaços:
● Superfície (utilização de escova ou espátula): Esfrega na superfície e utiliza escova ou espátula.
EX.: Preventivo de câncer ginecológico, aparelho endoscópico pode esfregar o estômago, esôfago,
quanto dos brônquios;
● Lesões Profundas (utilização de agulha): Quase sempre utiliza-se agulha. EX.: Biópsia de mama é
feita com uma agulha mais grossa;
● “Imprint”: Técnica de esfregaço muito utilizado em exame de congelação per-operatório, ou então
em alguns tecidos, por exemplo, linfonodos, é um tecido que não tem muita fibra colágena, tem
mais fibra reticular, então o linfonodo não dá o corte em congelação muito adequado, quando corta,
como não tem conjuntivo, não é possível obter um corte muito uniforme, então é fragmentado.
O imprint corta esse linfonodo fresco, a metade da superfície dele, pega uma lâmina e faz uma
impressão em cima do linfonodo com a lâmina, e retira.
Técnicas Laboratoriais:
Histoquímica (Diagnóstico Morfológico): Química do tecido, são os métodos que usamos que identifica
químicamente o que o tecido tá produzindo. Reação do tecido com determinados reativos químicos
para fazer apenas diagnóstico morfológico.
1) Hematoxilina-Eosina: Diagnóstico morfológico inicial (mais comum), hematoxilina (reage muito com o
núcleo, com a cromatina, então cora o núcleo) corante básico, eosina (cora mais o citoplasma)
corante ácido;
2) PAS (ácido periódico de schiff): ácido usado para identificar muco, como nas glândulas;
3) Zihell Neelsen: É uma técnica que identifica bactérias, principalmente bactérias ácido-álcool
resistente; corar bacilo álcool ácido resistente (hanseníase ou tuberculose). A fucsina de ziehl é o
reativo que reage com a gordura que tem na cápsula da bactéria, essas bactérias então tem um
complexo lipídico na cápsula que retém a fucsina;
4) Gomory Grocott: Corar fungo ou em situações envolvendo sais de prata;
5) Tricrômico de Gomory: Corar tecido conjuntivo, o colágeno (uma cirrose vai identificar o tecido
conjuntivo);
6) Tricrômico de Masson: Corar tecido conjuntivo e imuno complexo depositado nos tecidos (antígeno,
anticorpo e complemento);
7) Verhoeff: Corar fibra elástica (muito utilizado nas biópsias de pele, para ver a elasticidade da pele);
8) Sudam (black, escarlate): Corar gordura. (Diferenciar embolia gordurosa de gasosa);
9) Giemsa: Corar protozoários e bactérias (paciente com lesão de pele da leishmaniose) e algumas
bactérias (H. pylori);
10)Perl’s: Corar precipitados férricos (hemocromatose)
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Técnicas Laboratoriais:
● Citoquímica: Coramos as células
1) Papanicolau: preventivo de câncer, qualquer tipo de lesão
2) Hematoxilina-eosina
3) PAS
4) Gomory-Grocott
Fixadores: Precisa fixar o material, seja ele tecido ou seja ele líquido, seja ele líquido ou seja ele
esfregaço.
1) Formol a 10% (tamponado ou não), o formol é o ácido fórmico, então ele tem um Ph ácido que
pode interferir nas reações, então em determinados tecidos é melhor tamponar o formol,
misturando com uma base para alcançar o Ph neutro que não afeta o tecido.
2) Álcool etílico (etanol, álcool comum) a 96% ou absoluto (álcool puro) usado para a fixação de
citologia de esfregaços.
3) Líquido de Bouin, fixador usado para determinados tecidos que tem muita atividade mitótica, por
exemplo, é usado para biópsia do testículo que o espermatozóide está sempre em mitose.Preserva a mitose. Esse líquido é usado também em medula óssea na biópsia.
4) Gliceraldeído, não é usado rotineiramente, pois o fixador é para fazer estudo em microscopia
eletrônica.
Imunohistoquímica: É uma metodologia de laboratório em que identifica produtos gênicos de uma
célula.
Marca a célula, o produto genético se cora na célula, pode ser na superfície celular, no citoplasma de
célula, ou mesmo no próprio núcleo da célula.
Utilização:
1) Diagnóstico da histogênese das neoplasias (Origem tecidual do câncer, pode ser benigna ou
maligna, não sabe qual célula produziu aquele câncer);
2) Determinação da origem dos carcinomas metastáticos;
3) Sub classificação das neoplasias (linfomas- neoplasias dos linfócitos, não se sabe qual é o linfócito
só olhando a célula);
4) Identificação e caracterização dos produtos das células neoplásicas (expressão), exposição
genética das células;
5) Diferenciação entre as neoplasias benignas e malignas (alguns aspectos das neoplasias do câncer
que fica confuso se a célula é benigna ou maligna);
6) Determinação do prognóstico das neoplasias, muito usado em câncer de mama;
7) Identificação de agentes infecciosos.
Lâminas:
Hematoxilina básica vai corar o núcleo, ele tem muitos cromossomos, tem
aquelas proteínas nucleares que são básicas, então vai corar.
O citoplasma não tem, então ele vai corar pela eosina que é um corante que vai
ficar róseo.
Fígado de um paciente com Hemocromatose. É um estudo genético que tem
um depósito excessivo de ferro no fígado, podendo levar a cirrose.
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Um corte de fígado, tem hepatócitos, destruição lobular do fígado, espaços
porta biliares que contém ramo da veia porta, ramo da artéria hepática e
ductos biliares. Quando há destruição dos hepatócitos por qualquer agente
agressivo, seja álcool, seja hepatite viral, ele se regenera, mas chega um
certo ponto que ele não consegue se regenerar, e será substituído por
tecido fibroso, conseguindo identificar e vendo nitidamente essas áreas
fibrosadas.
É a técnica mais usada pela patologia renal, hoje não está em uso. É
possível ver glomérulo renal com depósitos de antígenos que
complementam, ou depositam num mesângio, ou na membrana basal, ou
fora do glomérulo nas células podocitárias dos podócitos. Pela área, vai
dizer que tipo de lesão que era. Esse microscópio é um microscópio
diferente de imunofluorescência.
Também na patologia renal, já com o material
fixado, pode usar coloração pela prata, que
também é possível ver que ele se cora pela
prata também
Biópsia de próstata: Tudo que está
em marrom é chamado de antígeno prostático específico, então costuma ser produzido na próstata.
É uma técnica que cora amiloidose amyloid, amyloid é uma proteína que se deposita
entre as células em estado de inflamação crônica ou estado de imunidade
autoimune. Então o aneloyd deposita, afasta as células, destrói as células e atrofia o
tecido. Então a amiloidose pode matar pessoas se for, por exemplo, no rim ou
coração, vai comprimir as fibras cardíacas nos glomérulos renais, já na pele pode ter
amiloidose e não trará tanto problema, pois é mais localizada na pele. Então é
depois de uma proteína de origem imune entre as células de um tecido,
comprimindo aquelas células.
Giemsa para corar a bactéria gástrica, helicobacter pylori, são essas
bactérias pequenas. Geralmente se encontram no antro piloro, deram esse
nome por ter forma helicoidal.
Prata metenamina, cora, identifica os fungos (em preto). Na imagem tem
um fungo muito comum, paracoccidioides brasiliensis.
Para ver também conjuntivo, também pode ser
visto para imunocomplexo, mas é um fígado
cirrótico, isolando os lóbulos hepáticos.
@carolinerodovalho