Hemorragia Digestiva Alta (HDA)

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Denomina-se Hemorragia Digestiva Alta (HDA) a todo e qualquer sangramento intraluminal digestivo que 
ocorre acima do ângulo de Treitz. Portanto, uma lesão que cause sangramento no duodeno, estômago 
ou esófago promoverá um quadro clínico de HDA. 
 
QUADRO CLÍNICO 
O quadro clínico de uma HDA é a exteriorização de material hemático de forma anterógrada ou 
retrógrada, e a repercussão da perda sanguínea (taquicardia, hipotensão, alargamento do tempo de 
enchimento capilar, mucosas descoradas e pulsos finos. Ao laboratório, haverá queda de hemoglobina). 
Tipicamente, o paciente manifesta hematêmese e melena 
 
ETIOLOGIAS 
 
Classicamente, as causas de HDA podem ser divididas em dois grandes grupos: 
• Varicosas - relacionadas à hipertensão porta. 
• Não varicosas -todas as outras causas. Entretanto, devido à enorme relevância da 
etiologia péptica nas provas, iremos substituir as "Não varicosas" apenas pelas úlceras 
pépticas 
 
HDA PÉPTICA 
A doença ulcerosa péptica complicada com sangramento é a causa mais frequente e mais importante 
de sangramento digestivo alto. Diante de uma HDA, reforça-se a hipótese péptica de sua etiologia: 
uso/abuso de anti-inflamatórios não esteroidais, tabagismo, passado de "gastrites" e doença péptica e 
história de H. pylori. 
HDA VARICOSA 
A HDA varicosa está relacionada à hipertensão do sistema porta, representando cerca de 20% dos casos 
de HDA. Então, temos que ficar atentos a: 
1. outras manifestações clínicas da hipertensão porta; e 
2. manifestações clínicas das causas de hipertensão porta. 
 
A ascite e a presença de circulação colateral em cabeça de medusa podem estar presentes, assim como 
as varizes esofágicas e de fundo gástrico, em qualquer paciente com hipertensão porta. 
 
 
 
VARIZES ESOFÁGICAS VS. VARIZES DE FUNDO GÁSTRICO 
Diante de uma HDA varicosa, nós vamos suspeitar de que o sangramento seja de varizes esofágicas, pois 
esse é o mais frequente (90%). Havendo varizes esofágicas e de fundo gástrico concomitantemente, 
ainda assim atribuímos o sangramento ao esófago 
 
ABORDAGEM INICIAL DE UM PACIENTE COM HDA 
• Sala vermelha e monitorização 
• 02 suplementar até ter o caso estabilizado, "na mão": máscara não reinalante e com reservatório, 02 
100% (12 L/min) 
• Dois acessos venosos calibrosos (Jelco 14, fossas antecubitais) 
• 1 L de SF 0,9% aberto de cada lado 
• 80 mg de omeprazol, venoso 
• Se houver estigma de hepatopatia: considerar terlipressina venosa + norfloxacino 
• Preparar noradrenalina e deixar a postos 
• Colher laboratório: hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, cálcio iônico, coagulograma. Se 
disponível, rodar um Hb/Ht na sala vermelha para resultado expresso da hemoglobina 
• Colher amostra de sangue para tipagem e contraprova: deixando pelo menos 2 concentrados 
disponíveis 
• Pedir ao banco de sangue 2 bolsas não tipadas (O-) e também deixar "a postos" ' 
• Pembrar de transfundir, além de reanimação volêmica, se, choque hemorrágico classe lll/IV (lembra-
se do trauma? São aqueles com hipotensão já à apresentação inicial) 
• Sondagem vesical de demora e monitorização do débito urinário 
• Ligar para a endoscopia e deixá-los preparados: levar o paciente tão logo ele esteja estável 
 
Ao lidar com um paciente com HDA, além de história detalhada e exame físico completo, em busca de 
pistas da origem do sangramento, o primeiro passo não é a endoscopia, mas, sim, a estabilização e 
compensação do paciente. 
 
No geral, é objetivado alcançar normocardia (FC < 100 bpm), normotensão (PAS > 90 mmHg e PAD > 60 
mmHg) e diurese > 0,5 mL/kg/h. 
 
ENDOSCOPIA 
A endoscopia deve ser realizada em até 12-24h da instalação da HDA, com o paciente já estabilizado do 
ponto de vista hemodinâmico e tendo corrigido a anemia e a coagulopatia graves. Frequentemente, 
essa endoscopia é apenas diagnóstica, haja vista a tendência de autorresolução dos sangramentos 
menores. Ela tem em seu arsenal, porém, estratégias terapêuticas, tais como: injeção de vasoconstritor 
(adrenalina), clipes metálicos, ligaduras elásticas, injeção de substância esclerosante (cianoacrilato), 
eletrocauterização, ablação com feixe de argônio, entre outros. 
MANEJO DA HDA PÉPTICA 
 
ENDOSCOPIA 
Nos casos de doença ulcerosa péptica, a endoscopia identificará uma lesão ulcerosa com sangramento 
ativo ou sinais de sangramento recente e a classificará segundo a classificação de Forrest. Qual o objetivo 
da classificação endoscópica de Forrest? Estratificar o risco de ressangramento. 
 
 
 
A endoscopia digestiva alta, na HDA péptica, além de permitir o diagnóstico e o tratamento (veremos a 
seguir), é a oportunidade para a pesquisa do H. pylori, que deverá ser erradicado 
 
A classificação de Forrest orienta a conduta. As lesões de alto risco (Forrest IA, IB e IIA) devem receber 
dupla terapia: adrenalina associada a um segundo método (eletrocauterização, colocação de 
hemoclipes etc.). As lesões de baixo risco (Forrest IIC ou III) não necessitam de medidas terapêuticas 
endoscópicas. No forrest IIB, de risco intermediário de ressangramento, deve-se tentar remover o coágulo 
e reclassificar de acordo com o achado subjacente. 
 
Nos casos de ressangramento, pode-se optar pela realização de uma nova endoscopia, antes da 
avaliação, frente à indicação de tratamento cirúrgico. 
 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
Feito o ataque de inibidor de bomba de prótons em dose dobrada à abordagem inicial, a terapia é 
mantida em dose plena por 4 semanas. Deve-se também suspender o uso de AINES naqueles que faziam 
uso prévio 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 
O tratamento cirúrgico é feito de exceção na HDA péptica, quando há: 
1. insucesso em estabilizar o paciente para que ele possa receber a endoscopia, ou 
2. falha terapêutica em duas endoscopias seguidas, com persistência/recidiva do sangramento. 
 
A úlcera duodenal habitualmente sangra pela parede posterior, ao atingir a artéria gastroduodenal. Sua 
hemostasia pode ser obtida, de forma cirúrgica, por pilorotomia ou duodenotomia anterior, seguida de 
sutura hemostática da úlcera. Após o controle da hemorragia, medidas para diminuir a secreção ácida 
pelo estômago podem ser realizadas, como a vagotomia troncular (associada à piloroplastia, para evitar 
disfunção pilórica) ou antrectomia com vagotomia (procedimento maior, que deve ser evitado nos 
doentes instáveis). 
 
Numa úlcera gástrica, porém, a sutura da lesão seguida de sua ressecção é a melhor alternativa. Lembre-
se: há risco de ser uma úlcera maligna "disfarçada" de péptica. Nos pacientes de alto risco, pode-se optar 
pela vagotomia + piloroplastia + biópsia da lesão 
 
 
 
MANEJO DA HDA VARICOSA 
 
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO 
O tratamento endoscópico da HDA varicosa depende da topografia. As varizes esofágicas recebem 
ligadura elástica como tratamento de eleição. As varizes de fundo gástrico, por sua vez, recebem a 
escleroterapia por cianoacrilato. 
 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
Os vasoconstritores esplâncnicos como terlipressina (melhor) e octreotide estão indicados. A profilaxia de 
Peritonite Bacteriana Espontânea também está indicada, com norfloxacino ou outra quinolona. Após 
controlado o sangramento e o paciente estabilizado, inicia-se a profilaxia medicamentosa de 
ressangramento com propranolol 
 
SENGSTAKEN BLAKEMORE 
O balão de Sengstaken é um dispositivo utilizado para hemostasia da HDA varicosa que,no primeiro 
atendimento (após estabilização e EDA não efetiva ou indisponibilidade de EDA), não consegue atingir 
estabilidade clínica e persiste em sangramento e deterioração clínica. 
 
Não deve permanecer por mais de 24h, por risco de ruptura esofágica 
 
INTERVENÇÕES 
A última linha de tratamento é a descompressão do sistema porta por confecção de shunts 
portossistêmicos, utilizados na falha do controle medicamentoso e endoscópico da HDA. Modalidades: 
• TIPS (shunt portossistêmico Intra-hepático Transjugular): procedimento endovascular, emque se coloca um stent entre uma veia hepática e um dos ramos da veia porta. 
• Anastomose vascular cirúrgica portocava (não seletivo) ou esplenorrenal (seletivo). 
Esses shunts, porém, promovem encefalopatia hepática e estão sujeitos a complicar com estenoses, 
tromboses ou sangramentos. 
 
PREVENÇÃO DE (RES) SANGRAMENTO 
A profilaxia primária (ou seja, naquele paciente com varizes, mas sem sangramento prévio) se dá por 
ligadura elástica seriada de varizes, ou, na impossibilidade, com o uso de betabloqueador (propranolol). 
Os pacientes que se enquadram neste grupo são: pacientes com varizes de grosso ou médio calibre; 
pacientes com varizes de baixo calibre que possuem fatores de risco para sangramento (Child B,Child C 
ou presença de red spots na EDA). A profilaxia secundária, se dá por ligadura elástica seriada e uso de 
betabloqueador. 
OUTRAS CAUSAS DE HDA: 
1. SÍNDROME DE MALLORY-WEISS 
2. ANGIODISPLASIA E LESÃO DIEULAFOY 
3. FÍSTULA AORTOENTÉRICA 
4. ÚLCERAS DE CAMERON 
5. HEMOBILIA 
 
 
 
ATENÇÃO! Para a confecção desse material foram usados livros, artigos científicos, conteúdos de aulas e 
palestras da faculdade UNIME de medicina. Além de conteúdos de aulas e material didático de outras 
plataformas de ensino. Foi utilizado também materiais confeccionados por outros colegas, portanto, não é um 
conteúdo autoral. Ou seja, o conteúdo contido no resumo não é de criação minha, eu apenas compilei o 
material da melhor forma para estudo.