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Avaliação Membro Superior 1. Observação geral: Evidência de dano tecidual, edema, temperatura, hipersensibilidade, estalido ou crepitação. 2. Exame físico: A cintura escapular e o membro superior devem ser examinados nas vistas anterior, posterior e lateral, comparando um lado com o outro. Observar e palpar os pontos de referência ósseos, incluindo a articulação esterno-clavicular, a clavícula e a articulação acromioclavicular e o processo coracoide, incluindo a coluna torácica, a escápula e as estruturas de tecidos moles, como a parte superior do músculo trapézio, músculos supra-espinal, infraespinal, redondo maior e menor e deltoide. Palpar os tendões do supraespinhal, além do tendão da porção longa do bíceps braquial, com o ombro rodado lateralmente. Palpar também os linfáticos axilares. Examinar as faces anterior, medial e lateral do cotovelo; Contornos ósseos e de tecidos moles do braço e antebraço devem ser comparados bilateralmente e qualquer desvio deve ser observado. Observar qualquer tumoração ou derrame articular localizado e verificar alterações vasomotoras, sudomotoras, pilomotoras e tróficas. A palpação deve ser criteriosa em artéria braquial, tendão do bíceps e cabeça do rádio; epicôndilo medial, ligamento colateral medial e o nervo ulnar; epicôndilo lateral e ligamento colateral lateral e o olecrano com o tendão tricipital na face posterior. No punho e mão, observar qualquer edema, hipertermia e alteração de coloração em punho; hipertrofia dos dedos, presença de nódulos; observar deformidades rotacionais ou anguladas dos dedos e observar as unhas. Mobilidade dos segmentos: se forem identificadas limitações na adm articular, deverá ser realizado um teste goniométrico específico. Realizar movimento articular ativo e passivo, então, o fisioterapeuta deve observar: - quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o início de dor; - se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor; - a quantidade de restrição observável; - o padrão de movimento; - o ritmo e a qualidade do movimento; - o movimento das articulações associadas; - qualquer limitação e sua natureza. Movimento do Jogo articular da cintura escapular: o teste para folga articular determina a integridade da cápsula. A folga articular deve ser sempre avaliada na posição destravada (decoaptação aberta), na qual a frouxidão da cápsula e dos ligamentos é maior e o contato ósseo é menor. • Deslizamento do úmero para trás e para frente; • Distração do úmero; • Deslizamento caudal (tração longitudinal do braço); • Deslizamento do úmero em abdução para trás; • Distração lateral do úmero em abdução; • Movimentos anteroposteriores e craniocaudais da clavícula na articulação acromioclavicular; • Movimentos anteroposteriores e craniocaudais da clavícula na articulação esterno clavicular; • Movimento geral da escápula para determinar a sua mobilidade. Extensão do eixo longitudinal no punho e dedos (articulações carpometacarpais, metacarpofalangeanas e interfalangeanas): • Deslizamento anteroposterior no punho e dedos; • Inclinação lateral do punho; • Deslizamento anteroposterior nas articulações intermetacarpais; • Rotação; • Mobilidade individual dos ossos do carpo. Testes de comprimento muscular: A finalidade da avaliação do comprimento muscular (flexibilidade) consiste em determinar se a ADM que ocorre em uma articulação é limitada ou excessiva em virtude das estruturas articulares intrínsecas ou dos músculos que cruzam as articulações. O comprimento do músculo é determinado pela distância entre as extremidades proximal e distal do músculo, sendo medido por seu efeito sobre a ADM da articulação. Testes musculares manuais A avaliação da força muscular manual deve ocorrer quando forem descartadas outras limitações articulares ou musculares (encurtamentos, impedindo ou dificultando o movimento). Avaliar a graduação em força muscular dos músculos envolvidos nos movimentos de flexão e extensão de ombro, abdução e adução de ombro, rotação medial e lateral de ombro, flexão e extensão de cotovelo, prono-supinação de antebraço, flexão e extensão de punho, mão e dedos. Testes clínicos especiais • Teste de coçar de Apley: proporciona uma avaliação funcional rápida e inespecífica da mobilidade da cintura escapular. • Teste de Yergason: determina se o tendão do bíceps está estável no interior do sulco Intertubercular. • Teste de queda do braço: detecta se existe ruptura do manguito rotator. • Teste ligamentar de cotovelo: movimento em estresse em valgo e ligamento colateral ulnar – medial e em estresse em varo para avaliar ligamento colateral radial – lateral. • Teste para epicondilite lateral (cotovelo do tenista): solicite uma extensão de punho com fechamento da mão. Haverá presença de dor na inserção proximal comum dos extensores do punho – epicôndilo lateral. • Teste para epicondilite medial (cotovelo do golfista): solicite uma flexão de punho com fechamento da mão. Haverá presença de dor na inserção proximal comum dos flexores do punho, mão e dedos – epicôndilo medial. • Teste para disfunção neurológica (sinal de Tinel): para detectar a presença de neuroma situado em um nervo. Percussão no nervo ulnar (entre o epicôndilo medial e olécrano) provocando uma sensação de formigamento ao longo do antebraço até a distribuição ulnar na mão. • Síndrome do túnel do carpo: pode-se confirmar o diagnóstico percutindo o ligamento volar do carpo (sinal de Tinel) ou flexionando o punho do indivíduo ao máximo com manutenção de 1 minuto (teste de Phalen) ou estendendo o punho do indivíduo solicitando flexão de dedos (teste de Phalen oposto) com formigamento dos dedos polegar, indicador, médio e metade anular do anular. Avaliação Membro Inferior 1. Observação e triagem: o exame deverá ser global, envolvendo articulações adjacentes, avaliação postural e da marcha, evidência de dano tecidual, edema, temperatura, hipersensibilidade, estalido ou crepitação. O tornozelo e o pé devem ser avaliados nas posições com e sem sustentação de peso. 2. Exame físico: São observados os seguintes aspectos nas vistas anterior, posterior e lateral: • Postura: observar obliquidade pélvica; • Observar simetria de sustentação de peso; • Equilíbrio: verificar o controle proprioceptivo nas articulações avaliadas; • Observar posições dos membros se são iguais e simétricas; • Cor e textura da pele, cicatrizes, fístulas, etc; • Anormalidade dos contornos ósseos e dos tecidos moles; • Identificação de joelho valgo e de joelho varo; joelhos hiperestendidos; • Anormalidades patelares: patela alta, patela baixa e patelas medializadas; ângulo Q; • Marcha: notar alterações no comprimento do passo, velocidade da marcha, cadência ou desvio linear e angular; • Observar a presença de movimentos anormais da patela, pelve, quadril e tornozelo; • No pés, investigação minuciosa de vesículas, descolorações, escaras, trofismo de pele, edemas (problemas cardíacos, linfáticos); • Compara-se cada área bilateralmente, observando-se o trofismo muscular e o contorno da anatomia local; • Inspecione a aparência externa do sapato e do pé; • Avaliar o contorno e a forma geral do pé (pé varo, pé plano, pé pronado – retropé e antepé); • Verificar alteração vasomotora, incluindo perda de pelos no pé, alterações nas unhas do pé. Durante a palpação do quadril e músculos associados, o fisioterapeuta deve observar qualquer dor à palpação, temperatura, espasmo muscular ou outros sinais e sintomas. Palpar: crista ilíaca, trocânter maior, EIAS e EIPS, articulação do quadril e sínfise púbica; túber isquiático, articulações sacroilíacas e lombossacrais. No joelho: palpar o joelho estendido (patela, tendão patelar, superfície cartilaginosa dapatela, músculo quadríceps e sartório, ligamento colateral medial e pata de ganso, tensor da fáscia lata, trato iliotibial e cabeça da fíbula. Com o joelho flexionado, linha articular tibiofemural, platô tibial, côndilos femorais e músculos adutores. Palpar também músculos posteriores da coxa e gastrocnêmio. Nos pés: se atentar para: diferença de tensão e textura dos tecidos, diferença na espessura dos tecidos, edemas intracapsular ou extracapsular, anormalidades ou deformidades, variações de temperatura, pulsos, tremores e fasciculações. Deverá palpar os ossos do tarso, metatarsos e falanges. Pesquisar malélo medial e lateral, com seus ligamentos e tendão do calcâneo. Mobilidade segmentar: O fisioterapeuta deve observar: • Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o início de dor; • Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor; • A quantidade de restrição observável e perceber a sensação final do movimento. • O padrão de movimento • O ritmo e a qualidade do movimento • O movimento das articulações associadas • Qualquer limitação e sua natureza. Movimento do jogo articular: O teste para folga articular determina a integridade da cápsula. A folga articular deve ser sempre avaliada na posição destravada (decoaptação aberta), na qual a frouxidão da cápsula e dos ligamentos é maior e o contato ósseo é menor. • Deslizamento caudal do fêmur (tração longitudinal da perna ou extensão no eixo longitudinal) • Compressão; • Distração lateral do fêmur; • Deslizamento para trás da tíbia sobre o fêmur; • Deslizamento para a frente da tíbia sobre o fêmur; • Translação medial da tíbia sobre o fêmur; • Translação lateral da tíbia sobre o fêmur; • Deslocamento medial e lateral da patela; • Depressão da patela; • Movimento anteroposterior da fíbula sobre a tíbia; • Decoaptação, deslizamento posterior e anterior talocrural; • Decoaptação e deslizamento distal subtalar; • Deslizamentos dorsal e plantar calcaneocuboide. Comprimento muscular: a finalidade da avaliação do comprimento muscular (flexibilidade) consiste em determinar se a ADM que ocorre em uma articulação é limitada ou excessiva em virtude das estruturas articulares intrínsecas ou dos músculos que cruzam as articulações. Testes clínicos especiais: • Sinal de Trendelenburg: discrepâncias no comprimento dos membros inferiores. É encontrado também em pessoas com fraqueza da musculatura abdutora do quadril. É dito positivo se, quando o quadril de um paciente que está de pé sustentado por somente uma perna, cai para o lado da perna levantada. A fraqueza é presente no lado da perna em contato com o chão. • Teste de Ely: o teste de Ely é utilizado para avaliar a espasticidade ou encurtamento do reto femoral. • Teste de Thomas: este teste serve para avaliar se o paciente tem encurtamento do músculo ílio psoas. • Teste de Ober: avalia o encurtamento dos músculos iliotibiais. A manobra consiste na realização da abdução e extensão passiva da articulação coxofemoral com o paciente em decúbito lateral e com o joelho fletido. Se o membro permanecer bloqueado na posição abduzida com o joelho em flexão, o teste será positivo (músculos tensor da fáscia lata e banda Iliotibial retraídos) indicando encurtamento do trato iliotibial. • Teste de Gaenslen: avalia articulação sacroilíaca pelo movimento de contração. A manobra pode ser realizada com o paciente em decúbito dorsal ou lateral. O teste é executado forçando a extensão do membro inferior de um lado, enquanto a pelve do lado oposto é estabilizada pelo próprio paciente que mantém o membro inferior fletido e abraçado junto ao tronco. O paciente pode referir dor caso haja doença na articulação sacroilíaca. • Lesões do menisco ou ligamentar: teste de compressão (avalia lesão meniscal), descompressão (avalia lesão ligamentar) de Apley. • Lesões ligamentares em joelho: avalia lesões em ligamentos cruzados anterior (LCA) e posterior (LCP) – e lesões em ligamentos colateral medial e lateral.
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