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Avaliação Postural Hábitos posturais inadequados executados durante a vida + uso assimétrico do corpo durante as atividades funcionais = desequilíbrio do sistema neuromuscular e -> alterações posturais. A boa postura é definida como uma situação em que cada segmento corporal tem seu centro de gravidade orientado verticalmente sobre os segmentos adjacentes, de modo que suas posições sejam interdependentes, gerando menor gasto de energia. Na situação de alinhamento corporal adequado, as estruturas musculoesqueléticas estão equilibradas, portanto, menos propensas a lesões ou deformidades. 1. Postura e exame físico Em um indivíduo, ocorrem informações entre o sistema nervoso e o cérebro, provenientes dessas três fontes para o equilíbrio do corpo (sistema vestibular, somatosensorial e visual) no espaço à sua volta, seja em pé, sentado ou em movimento, informações providas dos olhos, ouvidos, músculos, articulações, ligamentos e tendões. Nesses quatro últimos citados, existem proprioceptores (fuso muscular, órgão tendinoso de Golgi, receptores das cápsulas articulares) que informam o cerebelo, para depois, então, informar ao cérebro o grau de tensão a que cada um está sendo submetido e depois retransmitem essa informação de volta para os mesmos músculos, articulações, ligamentos e tendões, fazendo com que nos equilibremos conscientemente ou inconscientemente. Graças a esses receptores, se fecharmos nossos olhos ou tamparmos nossos ouvidos e realizar um movimento, perceberíamos perfeitamente a nossa posição no espaço em que nos localizamos. O homem passa por dois estirões de crescimento, um quando são muito jovens e outro quando estão na adolescência. Este segundo estiramento dura de 2,5 a 4 anos e, durante esse período, é acompanhado por maturação sexual. É durante esse período que se originam as diferenças corporais. Os homens tendem a maior comprimento de pernas e braços, ombros mais largos, menor largura de quadris e maior tamanho esquelético global e altura que as mulheres. Em virtude desse estirão de crescimento rápido e maus hábitos, alterações posturais tendem a ocorrer com mais frequência nesta idade. CAUSAS DE MÁ POSTURA Há muitas causas de má postura. Algumas dessas causas são posturais (posicionais) e algumas são estruturais: 1.1. Deformidades comuns da coluna vertebral • Hiperlordose: é o aumento anormal da curvatura lombar, levando à acentuação da lordose lombar normal (hiperlordose). Músculos abdominais fracos e abdome protuberante são fatores de risco. Caracteristicamente, a dor nas costas em pessoas com aumento da lordose lombar ocorre durante as atividades que envolvem a extensão da coluna lombar, tal como ficar em pé por muito tempo (que tende a acentuar a lordose). A flexão do tronco usualmente alivia a dor, de modo que a pessoa frequentemente prefere sentar ou deitar. • Hipercifose: é definida como um aumento da curvatura no plano sagital da coluna torácica, ou seja, um aumento anormal da concavidade posterior da coluna vertebral. As causas mais importantes dessa deformidade são a má postura e condicionamento físico insuficiente. Doenças como espondilite anquilosante, tuberculose e osteoporose senil também ocasionam esse tipo de deformidade. • Escoliose: é a curvatura lateral da coluna vertebral. A progressão da curvatura na escoliose depende, em grande parte, da idade que ela inicia e da magnitude do ângulo da curvatura durante o período de crescimento na adolescência, período este em que a progressão do aumento da curvatura ocorre em maior velocidade. A escoliose pode ser classificada segundo sua etiologia em: estrutural e não estrutural. - Escoliose estrutural: caracteriza-se pela presença de uma proeminência rotacional no lado convexo da curva. As vértebras são rodadas no sentido da convexidade, com maior visibilidade na posição de flexão an- terior de tronco, produzindo uma gibosidade. A gibosidade é uma alteração no formato da superfície do tronco de difícil correção, provavelmente resultante da deformidade da caixa torácica e é um importante componente da escoliose, que ainda não é bem entendido. - Escoliose não estrutural: é causada pela discrepância dos membros inferiores, espasmo ou dor nos músculos da coluna vertebral, por compressão de raiz nervosa ou qualquer outra lesão na coluna, podendo ainda ser causada pelo mau posicionamento do tronco. Não há rotação de vértebras. Existem diferentes tipos de curvas na escoliose e é esta diferença que determina o tipo de tratamento mais apropriado. A direção da curva é designada em conformidade com a sua convexidade e cada curva única (em C), que pode ser à direita (dextra) ou a esquerda (sinistra) ou dupla (em S) deve receber uma designação. A maioria dos defeitos posturais não estruturais é relativamente fácil de corrigir. O tratamento envolve uma boa avaliação postural com prescrição de exercícios de alongamento, fortalecimento e reeducação postural. 1.2. Inspeção estática global e segmentar Os pacientes devem ser examinados descalços e sob diferentes ângulos: visão anterior, lateral e posterior. A coluna vertebral, considerada no seu conjunto, é retilínea, quando observada de frente ou posteriormente. Ao contrário, quando é vista em sentido lateral, apresenta quatro curvaturas normais que são, crânio- caudalmente: lordose cervical, com concavidade posterior; cifose dorsal, com convexidade posterior; lordose lombar, com concavidade posterior e curvatura sacral, que é fixa, em virtude da soldadura definitiva das vertebras sacrais. Inspeção lateral: na vista lateral, a linha de referência vertical divide o corpo em secções anterior e posterior de igual peso, o ponto de referência fixo é levemente anterior ao maléolo externo e representa o ponto básico do plano médio-coronal do corpo em alinhamento ideal. Verificamos: - Articulações dos tornozelos: ângulo tíbio-társico (preservado; aumentado D/E; diminuído D/E); - Articulações dos joelhos: simetria; flexão D/E; hiperextensão (recurvatum) D/E; - Articulações dos quadris: simetria; flexão D/E; extensão D/E; - Pelve: simetria; com anteroversão; com antepulsão; com retroversão; com retropulsão; - Alinhamento do tronco: simetria; rotação de cintura escapular D/E; rotação de cintura pélvica D/E; rotação de cintura escapular e pélvica D/E; - Coluna lombar: curvatura normal; aumento da lordose; retificação da lordose; aumento da lordose toracolombar; - Coluna torácica: curvatura normal; aumento da cifose; retificação da cifose; - Articulação do cotovelo: simetria; aumento da flexão D/E; - Articulações dos ombros: simetria; com protração D/E; com retração D/E; com rotação medial D/E; com rotação lateral D/E; - Coluna cervical: curvatura normal; aumento da lordose; retificação da lordose; - Cabeça: simetria; com protração; com retração. Inspeção posterior: na vista posterior, a linha de referência vertical divide o corpo em secções direita e esquerda. O ponto fica a meio caminho entre os calcanhares e representa o ponto básico do plano médio sagital do corpo em alinhamento ideal. Verificamos: • Articulações dos tornozelos: simetria; com varo D/E; com valgo D/E; • Retropé (tendão de calcâneo): simetria; pronado ou supinado; • Apoio do retropé: apoio homogêneo no bordo medial e lateral; maior apoio em bordo medial D/E; maior apoio em bordo lateral D/E; • Articulações dos joelhos: simetria; com valgo (genovalgo) D/E; com varo (genovaro) D/E. • Espinhas ilíacas póstero-superiores (EIPS): simetria; desalinhadas mais alta D/E; • Altura das cristas ilíacas: simetria; desalinhadas mais alta D/E; • Coluna lombar: simetria; convexidade D/E; • Coluna torácica: simetria, convexidade D/E; • Ângulos inferiores da escápula: simetria; desalinhados mais alto D/E; • Posição das escápulas: simetria;alada(s) D/E; abduzida D/E; aduzida D/E • Distância entre bordo medial da escápula e coluna vertebral: simétrica; Assimétrica (D: ...cm e E:..cm); • Triângulo de Tales: simétrico; maior D/E; • Articulações dos ombros: simetria; ombro mais alto D/E; • Coluna cervical: simetria; convexidade D/E; • Cabeça: alinhada; inclinação lateral D/E; rotação D/E. Autores referem a importância de um procedimento preventivo e terapêutico com a organização do sistema locomotor em grupos e cadeias. Esse sistema permite uma visão unificada do corpo em situações de análise da postura, já que os músculos organizam-se em cadeias, responsáveis por manter o indivíduo em equilíbrio. São cinco as cadeias: respiratória, posterior, ântero-medial do quadril, anterior do braço e ântero-medial do ombro, as quais são constituídas por grupos musculares específicos. Nesta fase do exame, procura-se avaliar a amplitude dos movimentos da coluna e pesquisar a presença de dor à movimentação de cada segmento, o que permite verificar suas limitações funcionais. O paciente continua na posição de pé e realiza os movimentos, separadamente, por região da coluna. • Coluna cervical: os movimentos efetuados pela coluna vertebral são de flexão, extensão, rotação e inclinação. • Coluna torácica e lombossacra: De forma geral, a dor aumentada durante a flexão sugere anormalidades discais e, durante a extensão, sugere alterações degenerativas nos elementos posteriores da coluna vertebral ou estenose. 1.3. Palpação Processos espinhosos: realizada pela compressão da coluna vertebral com o polegar direito e o resto da mão espalmada, sem apoiar no tegumento do paciente. Avalia-se a sensibilidade dolorosa da região cervical com o paciente sentado, orientado para relaxar a musculatura do pescoço e da cintura escapular, colocando-se o examinador por detrás do paciente. A palpação de toda a coluna pode também ser realizada com o paciente deitado em decúbito ventral, com a região hipotenar da mão. Alterações do tônus e trofismo muscular: a consistência da massa muscular deve ser avaliada pela compressão digital. Sistematicamente, devem ser palpadas a musculatura paravertebral, buscando- se contraturas e regiões dolorosas. Avaliação da força e flexibilidade muscular: os testes de avaliação muscular têm por objetivo detectar um desequilíbrio muscular produzido por debilidade muscular, falta de flexibilidade, ou ambas. O termo força é usado para significar a habilidade de um músculo produzir ou resistir a uma força. Para determinar essa força, mede-se a quantidade de resistência que o sistema de uma alavanca muscular pode vencer ou manter. A flexibilidade tem sido definida como mobilização, liberdade para mover ou, tecnicamente, uma qualidade física expressa pela amplitude de movimento. Pode ser avaliada em um grupo de articulações ou, isoladamente, pela sua especificidade. A finalidade dos testes de flexibilidade é determinar se o grau de movimentação articular, permitido pelo comprimento do músculo, está normal ou limitado. 1.4. Exame Neurológico O exame neurológico deve ser realizado em pacientes com dor irradiada para os membros superiores ou inferiores, uma vez que as repercussões clínicas nesses membros podem levar a alterações dos reflexos, da sensibilidade e da força muscular. Em relação à região lombar, é sugerido um exame neurológico simplificado, justificando que 90% das radiculopatias, clinicamente significantes, devidas à hérnia de disco intervertebral, envolvem as raízes L5 (espaço L4-L5) ou S1 (espaço L5-S1). Pode ser iniciado, pedindo-se ao paciente que deambule normalmente para avaliação do tipo de marcha. Em seguida, ele deve caminhar na ponta dos pés e nos calcanhares para testar as raízes S1 e L5, respectivamente. A patologia mais comum da coluna cervical é a doença degenerativa discal que pode causar sintomas de compressão radicular, atingindo as raízes do plexo cervical (C1-C4), ocasionando dor que se irradia para a região occipital e ombros e as raízes do plexo braquial (C5-T1). O exame neurológico baseia-se no fato de que as patologias da coluna cervical frequentemente ocasionam sintomas ao membro superior, via plexo braquial. REFLEXOS Os reflexos podem ser classificados como normais, aumentados, diminuídos e abolidos. Os reflexos podem estar diminuídos ou abolidos nos casos de compressão radicular, como ocorre na hérnia distal e na presença de osteófito posterior. Em relação às afecções da região lombar, é necessário pesquisar os reflexos profundos patelar e do calcâneo. Ao percutir o tendão, solicita-se ao paciente para entrelaçar os dedos e tentar separá-los. Nas cervicobraquialgias, pesquisam-se os reflexos dos membros superiores bicipital, tricipital e braquiorradial.
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