Noções de Hemoterapia

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Noções de hemoterapia
(Manual Professora Anna Letícia)
A partir do sangue total:
1. Hemocomponentes: produtos obtidos a partir do sangue total por processos físicos – centrifugação, congelamento. Feito no banco de sangue. Concentrado de hemácias, plasma rico em plaquetas, plasma de 24 h, plasma fresco congelado, concentrado de plaquetas e crioprecipitado.
2. Hemoderivados: produtos obtidos a partir do plasma por processos físico-quimicos – industrialmente. Concentração de fatores de coagulação, globulinas, albumina.
Indicação clínica para o uso de hemocomponentes
Como as transfusões apresentam um risco potencial de reações que podem variar desde uma reação febril até uma reação grave com risco de morte como TRALI (Transfusion-related acute lung injury- lesão pulmonar aguda associada a transfusão ) e anafilaxia, alguns princípios devem ser considerados pelo medico antes da decisão de transfundir o paciente.
1. Transfundir apenas o componente que o paciente necessita, não há indicação para transfusão de sangue total;
2. Basear-se em critérios clínicos e não somente nos resultados laboratoriais, lembrando que apesar de todos os cuidados, as transfusões ainda apresentam riscos (transmissão de infecções, imunossupressão, aloimunização);
3. Transfundir somente quando existe indicação precisa e nenhuma outra opção terapêutica. Lembrando que as indicações básicas de transporte de oxigênio, o volume sanguíneo e a hemostasia; 
4. A decisão de transfundir deve ser compartilhada pela equipe médica e com o paciente e/ou familiares. Todos os riscos devem ser discutidos e todas as dúvidas devem ser esclarecidas. Recomenda-se que o paciente e/ou um familiar responsável por ele formalize a ciência e autorização da transfusão assinando um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. 
5. Os benefícios do procedimento devem superar os riscos
6. A indicação de transfusão poderá ser objeto de análise pelo médico do serviço de hemoterapia e o procedimento transfusional poderá ser suspenso ou adiado por esse profissional.
Considerações gerais a serem seguidas
(Ministério da Saúde 2014)
1. A requisição do produto hemoterápico deve ser preenchida da forma mais completa possível, prescrita e assinada por médico e estar registrada no prontuário do paciente.
2. Não existe contraindicação absoluta para a transfusão de paciente com febre. É importante reduzir a febre antes de iniciar a transfusão porque o surgimento de febre pode ser um sinal de hemólise ou de outro tipo de reação transfusional.
3. É rara a necessidade de aquecer um produto hemoterápico antes da transfusão. Quando indicada, deve er feita de forma controlada, com aquecedores dotados de termômetro e alarme sonoro, sob orientação e monitoramento de profissional responsável.
4. Nenhuma transfusão deve exceder o período de 4 horas. Quando este período for ultrapassado a transfusão deve ser interrompida e a unidade descartada.
5. Nenhum fluido ou droga pode ser adicionado ao produto hemoterápico a ser transfundido.
6. Os concentrados de hemácias podem ser transfundidos em acesso venoso compartilhado apenas com cloreto de sódio 0,9% (soro fisiológico). É desnecessário diluir o CH antes da infusão. O hematócrito do CH permite geralmente bom fluxo de infusão.
7. Todo produto hemoterápico deve ser transfundido com equipo de filtro 170 mm capaz de reter coágulos e agregados.
Hemocomponentes 
Sangue total
O sangue total é o sangue coletado através de flebotomia convencional e que ainda não foi fracionado em hemocomponentes. Possui volume aproximado de 450 ml, mais 63 ml de solução anticoagulante/preservante. Seu hematócrito e conteúdo de hemoglobina são de aproximadamente 40% e 45 g/unidade, respectivamente. Sua validade depende da solução preservante utilizada, mas é geralmente é de 35 dias (CPDAI – citrato-fosfato-dextrose com adenina). Após 24 h de armazenamento, uma unidade de ST contém hemácias suspensas em plasma com níveis diminuídos dos fatores lábeis de coagulação e isentos de plaquetas e granulócitos funcionantes porque estes se deterioram rapidamente.
Contra-indicações: o sangue total não está indicado em todas as situações clínicas em que componentes e derivados sanguíneos estiverem disponíveis. A conduta padrão é a transfusão de concentrado de hemácias e expansores de volume, acrescido de suplementação de fatores hemostáticos (plasma fresco congelado, concentrado de plaquetas e crioprecipitado).
Concentrado de hemácias
Uma unidade de concentrado de hemácias é obtida de uma unidade de sangue total após fracionamento ou, mais raramente, por aférese.
Seu volume final é de aproximadamente 250 ml e 300 ml, hematócrito de 65 e 75%. Além das hemácias, há pequena quantidade de plasma e solução anticoagulante. Não contém granulócitos ou plaquetas viáveis. Deve ser armazenado à temperatura de 4º, mais ou menos 2º C, por até 35 dias (CPDA-1) ou 42 dias (solução aditiva).
Indicações: aumentar a capacidade de transporte de O2 em pacientes cm diminuição da massa de hemoglobina. Exemplo: anemia com repercussão hemodinâmica em pacientes normovolêmios, e em pacientes com sintomas anêmicos significativos ou com comorbidades que requeiram níveis mais elevados de Hb, como na doença coronariana obstrutiva, em que os pacientes se beneficiam se mantidos com Hb de 9-10 g/dL e na DPOC, em que a Hb deve ser mantida acima de 10 g/dL.
Nas anemias crônicas, os mecanismos compensatórios são acionados e então, devemos tratar inicialmente a etiologia da anemia (reposição de ferro na anemia ferropriva, reposição de vitamina B12 na anemia perniciosa, controle de hemólise nas anemias hemolíticas, uso de eritropoietina na anemia hipoproliferativa (pacientes com insuficiência renal crônica e/ou em quimioterapia).
Como regra geral:
· Pacientes com Hb acima de 9-10 g/dL não requerem transfusão de concentrado de hemácias,
· Hb abaixo de 6-7 g/dL geralmente há indicação de transfusão de CH.
· No intervalo entre 6-10 g/dL, a indicação da transfusão de CH depende de criteriosa avaliação clínica.
ATENÇÃO: Pacientes portadores de anemia falciforme ou doença falciforme não devem receber concentrado de hemácias se apresentam Hb acima de 6-7 g/dL porque a transfusão aumenta a viscosidade sanguínea e piora a crise de falcização. Pacientes com anemia falciforme que se apresentem com crise de dor (falcização) devem receber hiper-hidratação endovenosa (3 litros/m²) em 24 horas e analgesia adequada, que muitas vezes requer opioides endovenosos.
Dose
Em adultos, de forma prática, podemos considerar que a transfusão de 1 U de CH eleva a concentração de Hb em cerca de 1 g/dL ou em 3% o hematócrito). Para crianças, considerar fazer 10 ml/kg de peso.
Contraindicações
A transfusão de CH não deve ser feita para promover aumento da sensação de bem-estar, para promover a cicatrização de feridas, para expansão de volume vascular quando a capacidade de transporte de O2 estiver preservada nem deve ser feita profilaticamente.
· Concentrado de hemácias lavadas (CHL): é o CH lavado e ressuspenso com solução salina estéril. A lavagem promove a retirada de maior parte do plasma e leucócitos, plaquetas e grumos celulares. Sua validade é de 24 horas após a abertura do sistema pelo risco aumentado de contaminação bacteriana. Está indicado para pacientes com reações transfusionais alérgicas graves ou recorrentes; nos pacientes com anticorpos contra proteínas do plasma, especialmente anti-IgA; em pacientes deficientes de IgA; na presença de anticorpos maternos (anti-HPA-1).
· Concentrado de hemácias fenotipadas (CHF): CH com pesquisa de outros antígenos eritrocitários. Indicado para pacientes que não apresentam anticorpos irregulares antieritrocitários que estão ou poderão entrar em esquema de transfusão crônica, recomenda-se a utilização de CHF compatíveis, principalmente para os sistemas mais imunogênicos (Rh, Kell, Duffy, Kidd e MNS). São exemplos desses pacientes os hematológicos (falciformes, talassêmicos, esferócitos, etc), os renais crônicos, entre outras patologias que requerem transfusões de repetição. Receptoresdo sexo feminino em idade fértil com pesquisa de anticorpos antieritrocitários irregulares (PAI) negativa, realizar transfusão de CH negativo para antígeno K1. Receptor com PAI positiva, realizar transfusão de CH antígeno negativo para o anticorpo em questão. Recomenda-se a transfusão de CH compatível para os antígenos mais imunogênicos do sistema rH (E, e, C, c) e Kell (K1).
· Concentrado de hemácias irradiadas: CH submetido a irradiação gama na dose de 2.500 cGy, para impossibilitar a proliferação de linfócitos. Suas indicações são: 
- Transfusão intrauterina; 
- Exsanguineo-transfusao (obrigatoriamente quando houver transfusão intrauterina prévia);
- Recém-nascidos prematuros (<28 semanas) e/ou recém-nascidos de baixo-peso (< 1.200 g);
- Imunodeficiências congênitas graves; 
- Após transplante de medula óssea e após transplante de células progenitoras hematopoiéticas de cordão umbilical ou placenta;
- Pacientes em uso de análogos de purina, fludarabina, cladribine, deoxicoformicina;
- Pacientes transplantados de órgãos sólidos em uso de medicamentos imunossupressores;
- Portadores de linfomas, leucemia mieloide aguda e anemia aplástica em tratamento quimioterápico ou imunossupressor (ou fora de tratamento há menos de 6 meses);
- Receptor com qualquer grau de parentesco com o doador. 
· Concentrado de hemácias leucorreduzidas ou pobre em leucócitos: CH que apresente menos de 5x106 leucócitos/U (uma U de CH contém aproximadamente 1x108 leucócitos. Utilizam-se filtros de leucócitos durante a transfusão ou preferencialmente após a coleta do sangue (preferencialmente até 72 horas da coleta) e nas coletas por aférese. Os filtros para a remoção de leucócitos são caros e devem ser utilizados apenas quando a evidência clínica for evidente.
São indicações de uso de CH pobre em leucócitos:
- Reduzir a frequência de reações transfusionais febris não hemolíticas, após o segundo episódio;
- Para profilaxia de aloimunização HLA (considerar o uso para candidatos a transfusões crônicas);
- Para reduzir a transmissão de citomegalovírus em pacientes CMV-negativos, principalmente se imunossuprimidos; 
- Candidatos a transplante de medula óssea e após transplante de medula óssea;
- Gestantes CMV-negativo ou estado CMV desconhecido;
- Pacientes com SIDA;
- Pacientes onco-hematlógicos, como anemia aplástica, portadores de plaquetopenias hereditárias
- Pacientes CMV-negativos ou CMV-desconhecido submetidos a transplante de órgãos.
As indicações clínicas para o uso de hemocomponentes leucorreduzidos se aplicam também para a transfusão de concentrado de plaquetas, pois ambos apresentam risco de induzir aloimunização a antígenos do sistema HLA, desencadear reação febril não hemolítica e transmitir o CMV.
Concentrado de plaquetas (CP)
O CP é obtido por centrifugação do sangue total (do plasma rico em plaquetas ou da camada leucoplaquetária) ou por aférese de um único doador. O CP obtido do ST deve possuir aproximadamente 5,5x1010 plaquetas em 50 a 60 ml de plasma. O CP obtido por aférese deve conter um número superior a 3x1011 plaquetas, correspondendo a aproximadamente 6 a 8 U de CP convencionais. A dose preconizada para pacientes maiores de 55 kg é de 1 unidade de CP para cada 7 a 10 kg. 
Transfusões terapêuticas, quando se deseja uma contagem superior a 40.000/ul:
· Crianças < 15 kg 5 a 10 ml/kg
· Pacientes 10-55 kg: 4 a 6U de CP ou 1U CP por aférese
· Pacientes > 55 kg: 8 a 10 U de CP ou 1 U CP por aférese.
Nas plaquetopenias crônicas, não há necessidade de transfusão de plaquetas a não ser que o paciente esteja apresentando sangramento ativo (gengivorragia, epistaxe, sangramento em ferida cirúrgica).
Transfusão de CP nas plaquetopenias por falência medular (doenças hematológicas como as mielodisplasias ou aplasias de medula óssea ou pós quimioterapia ou radioterapia)
· Se contagem inferior a 10.000/mm³ na ausência de fatores de risco;
· Se contagem inferior a 20.000/mm³ na presença de fatores associados a eventos hemorrágicos, como febre (>38º C), manifestações hemorrágicas menores (gengivorragia, petéquias ou epistaxe), doença do enxerto versus hospedeiro, esplenomegalia, utilização de medicamentos que encurtam a sobrevida das plaquetas (alguns antibióticos e antifúngicos).
Transfusão de CP para procedimentos cirúrgicos: existe um consenso de que contagens de plaquetas superiores a 50.000/mm³ são suficientes para a maioria dos casos, exceto casos neurocirúrgicos ou oftalmológicos para os quais os níveis mais elevados são exigidos (superiores a 80.000 – 100.000/mm³).
Transfusão de CP por diluição ou destruição periférica:
a. Transfusão maciça: espera-se uma contagem de plaquetas <50.000/mm³ se 2 volemias sanguíneas sorem trocadas do paciente. Nessa situação, recomenda-se a transfusão de CP se <50.000 e se inferior a 100.000 na presença de alterações graves da hemostasia, trauma múltiplo ou de sistema nervoso central.
b. Coagulação intravascular disseminada (CIVD): nessa situação, a reposição de plaquetas e fatores de coagulação não é recomendada. Porém, na presença de sangramentos, deve-se repor fatores de coagulação (plasma fresco congelado).
c. Plaquetopenias imunes