Toracocentese e Biópsia Pleural

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Guia Ilustrado de Procedimentos Médicos – E. J. Mayeaux, Jr;Toracocentese
Toracocentese
Artigo: Toracocentese e biópsia pleural – Roberta Sales, Roberto Onishi, 2006
A toracocentese é um procedimento realizado comumente para avaliar ou tratar as coleções de líquido no espaço pleural. A toracocentese diagnóstica é indicada para a maioria das coleções de líquido pleural recém-descobertas e de origem desconhecida. 
Cerca de 10 a 20 ml de líquido pleural estão presentes no espaço pleural. Esse líquido age como lubrificante durante os movimentos respiratórios. Esse líquido é decorrente do gradiente de pressão pleural entre a circulação sistêmica e a superfície parietal (parede torácica). Muitas doenças e condições podem levar à ruptura da pressão hidrostática, osmótica, da permeabilidade capilar ou da drenagem linfática, com resultante formação de coleções anormais de líquido no espaço pleural.
A estimativa do volume do líquido pleural pode ser feita a partir de um raio X de tórax 
· A obliteração do ângulo costofrênico está correlacionada com 100 a 150 ml de líquido;
· A opacificação da metade de um hemitórax é produzida por 1 a 1,5 L de líquido;
· A opacificação completa de um hemitórax é produzida por 2,5 a 3 L de líquido.
Indicações 
· Diagnóstico de derrame pleural recém-descoberto, especialmente nas seguintes circunstâncias:
· Derrame pleural unilateral, particularmente do lado esquerdo;
· Derrames pleurais bilaterais, mas em tamanhos bastante diferentes;
· Evidência de pleurisia;
· Paciente febril;
· Silhueta cardíaca parece normal à radiografia de tórax;
· Aumento do gradiente alveoloarteriolar de oxigênio desproporcional ao caso clínico.
· Remoção terapêutica de líquido para melhora dos sintomas (ex: derrame maligno).
A toracocentese geralmente é realizada em três situações:
· Diagnóstica: coleta de pequena quantidade de líquido pleural para análise;
· Alívio: retirada de grande volume de líquido pleural para alívio de sintomas relacionadas a um derrame pleural volumoso;
· Descompressiva: em pacientes com pneumotórax hipertensivo para melhora rápida dos sintomas até que seja realizada a drenagem torácica.
Contraindicações 
As contraindicações são relativas.
· Causa conhecida do derrame pleural (ex; ICC), exceto quando feita para alívio dos sintomas.
· Predisposição à hemorragia ou uso de anticoagulantes;
· Pequeno volume de líquido pleural se o procedimento puder causar pneumotórax;
· Pacientes em ventilação mecânica;
· Infecção cutânea ativa no local de inserção da agulha.
Materiais 
· Luvas estéreis;
· Avental e precauções universais;
· Gaze;
· Solução antisséptica (ex: clorexidine 5%);
· Cuba pequena para antissepsia;
· Pinça para antissepsia;
· Cuba rim para descarte;
· Campos fenestrado estéril;
· Lidocaína a 2% sem vasoconstritor (5 ou 10 ml);
· Agulhas 10 x 4,5 mm, 30 x 8 mm e 30 x 10 mm (??);
Agulha 25 x 7 para anestesia local (preta ou verde)
Agulha para aspiração (branca ou vermelha)
· Seringas de 10 e 20 ml. Para a anestesia pode ser utilizada seringa de 5 ou 10 ml;
· Jelco (abocath) calibres 14 e 16;
· Equipo de macrogotas para soro;
· Frascos comuns ou a vácuo;
· Esparadrapo;
· Frasco de 1 litro (para toracocentese de alívio);
· Frasco milimetrado (para medida de volume);
· 4 frascos estéreis para amostra para o laboratório, sendo 2 deles com heparina;
· Etiquetas para identificação.
Procedimento 
Passo 1
· Garantir o consentimento do paciente.
· Posicionar o paciente: o paciente deve estar sentado, com os braços cruzados na frente do corpo e apoiados confortavelmente em um suporte, um apoio de pés pode ser usado para fletir as pernas do paciente. O tórax deve estar o mais ereto possível. Em pacientes que não conseguem sentar, a posição em decúbito lateral pode ser usada. Evitar que o paciente se apoie muito para a frente, pois as forças gravitacionais podem deslocar o líquido e amentar a probabilidade de um pneumotórax.
· Oxigênio suplementar: frequentemente é administrado durante a toracocentese para compensar a hipoxemia e facilitar a reabsorção de ar pleural se um pneumotórax complicar o procedimento.
Passo 2
· Determinar o nível do derrame: o nível pode ser determinado pela percussão, pela radiografia ou por ultrassonografia.
Passo 3
· Determinar o local de inserção da agulha: o local da inserção da agulha deve ser um espaço intercostal abaixo do nível do derrame, na porção superior da costela e na metade da distância entre a linha axilar posterior e os músculos paraespinais. Uma abordagem é inserir a agulha acima da oitava costela. Marcar o local com uma endentação com a unha ou com a ponta de uma caneta.
· Inserção muito baixa (9º eic) pode ter maior risco de perfuração hepática ou esplênica.
· É importante ter uma radiografia pré-procedimento disponível para revisão e evitar a aspiração do hemotórax errado.
Passo 4
· Colocar luvas estéreis e pedir que um assistente abra a bandeja de toracocentese.
· Limpar a área com iodopovidona ou clorexidina.
· Colocar o campo fenestrado.
Passo 5 e 6 e 7 e 8
· Aspirar lidocaína na seringa de 5 ml. Usar uma agulha pequena (25 G, 1,5 cm) para fazer um botão anestésico de cerca de 1 ml no local da inserção. 
· Colocar a agulha maior (22 G) na seringa e inserir a agulha na porção superior da costela e administrar uma pequena quantidade de anestésico. Retirar a agulha e redirecionar acima da costela até atingir a superfície pleural.
· (Inserir, aspirar, injetar, prosseguir).
· O caminho da agulha é um trajeto em Z. Na remoção da agulha no trajeto em Z, a posição natural dos tecidos tende a reduzir as chances de vazamento de líquido.
· Um sangramento intenso pode ser resultante de dano a uma artéria intercostal.
· O líquido pode ser aspirado ao atingir a pleura. Após a detecção do líquido, tracionar discretamente a agulha e administrar o restante do anestésico.
· Observar a profundidade de inserção da agulha até atingir o espaço pleural.
· Remover a agulha de anestesia e coloca-la de volta na bandeja.
Passo 9, 10 e 11 
· Conectar a agulha de toracocentese à seringa grande (60 ml) e inserida através da pele anestesiada até atingir a costela. A agulha é então redirecionada acima da costela e para dentro do espaço pleural.
· Alguns médicos utilizam agulha reta para toracocentese, mas outros preferem aspirar o líquido com um cateter flexível. Nesse caso, quando a pleura é penetrada, um cateter de plástico macio que fica sobre a agulha é avançado para dentro do espaço pleural.
· A agulha é retirada e o cateter é mantido firmemente fixo. Antes de remover a agulha, garantir que o cateter está inserido o suficiente.
· A agulha típica é a de 22 G e 3,8 cm. Em pacientes muito obesos, deve ser usada uma agulha mais longa.
Passo 12
· Conectar a seringa e aspirar o líquido. Geralmente 35 a 50 m são adequados para exames laboratoriais.
· Se o procedimento for terapêutico, pode ser conectada uma torneira aos tubos de drenagem e uma bolsa.
· Não tentar remoção de mais de 1,5 L de líquido de uma vez, pois pode ocorrer edema pulmonar de reexpansao, exacerbando a hipoxemia temporária.
· Administração de oxigênio: administrar oxigênio se ocorrer dispneia após o procedimento.
· Monitorização clínica cuidadosa: indicada sempre que há remoção de mais de 1L de líquido.
Passo 13
· Remover o cateter ao final do procedimento.
· Esfregar o local de inserção suavemente, aplicando uma pressão com gaze para verificar se há vazamento de líquido.
· Limpar a pele e fazer um curativo.
Complicações 
· Pneumotórax: é a complicação mais frequente, ocorrendo em 3 a 19% dos casos. Fatores como inexperiência do médico, uso de agulhas calibrosas, retirada de grandes volumes de líquido pleural, múltiplas perfurações com agulha na tentativa de encontrar o líquido, presença de DPOC, toracocenteses repetidas e existência de loculações têm sido referidos como fatores de risco para o aparecimento do pneumotórax.
· Tosse: complicação frequente que ocorre geralmente no final da toracocentese, devido à distensão abrupta dos espaços aéreos. Ela pode ser minimizada se foremretirados volumes menores que 1.500 ml.
· Dor: pode surgir logo no início do procedimento, e pode ser corrigida com uma melhor analgesia local e eventualmente sistêmica.
· Reflexo vaso-vagal: o reflexo vaso-vagal, traduzido por sudorese, desconforto geral e sensação de desmaio, também pode ocorrer após a toracocentese. Nesta situação, recomenda-se suspender o procedimento e retorná-lo posteriormente.
· Hemotórax pode ocorrer quando um vaso é lacerado durante a punção, devendo-se considerar que esses casos podem ser evitados se a agulha for introduzida sempre na borda superior da costela, evitando o feixe váscul0-nervoso.
· Outras complicações menos comuns: infecção local, edema de reexpansão e lacerações hepáticas ou esplênicas inadvertidas.
· A realização de radiografia de tórax imediatamente após a toracocentese com objetivo de avaliar a presença de possíveis complicações é controversa. Como a ocorrência de complicações é relativamente reduzida, estudos questionam a necessidade de sua realização rotineira. No entanto, consideramos prudente a realização de uma radiografia de controle após a punção do espaço pleural de forma rotineira, com o objetivo de se documentar as condições pós-toracocentese.