IBC - Caso clínico VIII - Interrupção da Gestação

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO
CURSO DE MEDICINA
Alice Morschbacher Almeida Costa
Ana Luiza Rocha Faria
Ciro Lopes Evaristo Duarte Mendes
João Pedro dos Santos da Paixão
José Henrique Borges Bourguignon
Livya Soares de Jesus Pereira
INTEGRAÇÃO BÁSICO-CLÍNICA: CASO CLÍNICO VIII - INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ
Vitória
2021
Alice Morschbacher Almeida Costa
Ana Luiza Rocha Faria
Ciro Lopes Evaristo Duarte Mendes
João Pedro dos Santos da Paixão
José Henrique Borges Bourguignon
Lívya Soares de Jesus Pereira
INTEGRAÇÃO BÁSICO-CLÍNICA: CASO CLÍNICO VIII - INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ
Atividade referente à avaliação semanal de resposta aos casos clínicos propostos, da disciplina de Integração Básico-Clínica, ministrada pelos professores Adriana Madeira, Jones Graceli, Maria Angelica Andrade, Polyana Dalpiaz e Ruy Gusman.
Vitória
2021
Sumário
1. Apresentação do caso clínico	4
2. Palavras desconhecidas	5
3. Palavras-chave	5
4. Síntese do caso	5
5. Questões norteadoras	6
Anatomia	6
Cite os órgãos genitais externos femininos (pudendo)	6
Explique o que é o vestíbulo da vagina	6
Comente sobre a inervação do pudendo (N. Ilioinguinal, N. Genitofemoral, N. Cutâneo femoral posterior e N. Pudendo com os seus ramos)	6
Localize os dermátomos do períneo feminino	6
Citologia e Histologia	6
Qual (is) os efeitos principais da fumaça do cigarro no funcionamento da placenta e no desenvolvimento fetal.	6
Embriologia	6
Quais as principais causas do DPP?	6
Dentre as manifestações clínicas da gestante, qual delas pode estar associada ao DPP?	6
No caso apresentado houve sangramento pela via vaginal, porém nem sempre isso acontece. Comente outras apresentações do caso clínico.	6
Medicina Social	7
Qual a diferença entre autonomia da vontade e manifestação da vontade?	7
Diante da recusa em permitir uma transfusão de sangue, qual deve ser a conduta médica com base no Código de Ética Médica?	7
Qual o limite entre a autonomia de vontade do paciente e o dever de agir do médico?	7
1. Apresentação do caso clínico
Identificação: Inêz Baptista Rodrigues, 26 anos, sexo feminino, casada, dona de casa, residente em Bairro de Fátima, Vitória-ES. Procurou o pronto socorro obstétrico do hospital Estadual Jayme dos Santos Neves.
HObstétrica (HO): G2P1A0. 32 semanas de gestação
1º Filho: sexo feminino, 3 anos e 2 meses, peso ao nascimento: 3,1 Kg, gestação sem intercorrências.
Queixa principal: “Dor na barriga e sangramento vaginal”
HDA: Refere dor abdominal intensa e eliminação de sangramento vaginal escurecido, há 2 horas. Não relata perda de líquido amniótico. Informa ter realizado 2 consultas de pré-natal no início da gestação, depois ficou com receio de sair de casa, devido à pandemia do Coronavírus. Não realizou ultrassonografias (US) nas consultas realizadas. Recorda-se que na 2ª consulta foi informada que apresentava-se com pressão arterial aumentada (não recorda-se do valor aferido) e relata ter percebido da falta de movimento fetal há 3 dias. 
Exame físico: Bom estado geral. Lúcida, Orientada, Hipocorada (3+/4+), Nutrida, Hidratada, Apresentando sudorese de extremidades.
PA 75 x 60 mmHg, FC 135 bpm, FR 26 irpm, Tax 36,1ºC
HPP: Nega outras doenças 
HF: Pai: Hipertenso e diabético / Mãe: Hipotiroidismo
HS: Fumante (início aos 16 anos). Relata haver diminuído o número de cigarros durante a gestação, porém não conseguiu parar completamente (hoje 5 cigarros por dia, antes da gestação 1 maço por dia) . Nega uso de substâncias ilícitas durante a gestação.
HO: Especuloscopia: Volumoso sangramento vaginal. Toque vaginal: Colo uterino dilatado (8cm) e bolsa amniótica protrusa.
Ao US foi verificado que o feto não se movimentou adequadamente ao sinal sonoro.
A médica ginecologista do pronto socorro obstétrico informou sobre a gravidade do problema para a paciente. Solicitou exames laboratoriais e informou sobre a necessidade da realização de uma cesariana de urgência para interromper a gestação. A médica também falou sobre a possibilidade da realização de uma transfusão sanguínea. Inês falou que não admitiria transfusão, pois é Testemunha de Jeová, e sua religião não permite. Ela pediu para a médica “garantir que não faria a transfusão”. A médica respondeu que faria tudo que fosse possível para evitar a transfusão e para salvar a vida da mãe e da criança.
A cesariana foi realizada com sucesso, e após o nascimento a criança foi encaminhada para a UTI neonatal devido a prematuridade.
Diagnóstico: Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)
2. Palavras desconhecidas
Hipotiroidismo: definido como um estado clínico resultante da insuficiência ou ausência de hormônios secretados pela glândula tireóide, a tiroxina (T4) e triiodotironina (T3), para suprir funções orgânicas normais. Em função da causa e do modo de manifestação, pode se apresentar como hipotiroidismo congênito, hipotiroidismo central ou hipotiroidismo subclínico.
Especuloscopia: exame em que se introduz um instrumento chamado espéculo na vagina, por meio do qual se obtém uma boa visualização do órgão e do óstio do útero. A partir desse preparo, avalia-se o aspecto da região e é feita a coleta de material para exame do seu tecido.
Bolsa amniótica protrusa: define-se como bolsa amniótica em “processo de saída” do útero causada pela abertura precoce do colo. A bolsa protrusa é uma condição que tem como possíveis causas os seguintes fatores: incompetência istmo-cervical (incapacidade do colo de se manter fechado); polidrâmnio; gestações múltiplas; e infecções.
3. Palavras-chave
Mulher de segunda gravidez com zero abortos; 26 anos; fumante; testemunha de Jeová; bom estado geral; dor na barriga e sangramento vaginal escurecido; 3 dias sem movimento fetal; e cesariana bem-sucedida.
4. Síntese do caso
Inêz Baptista Rodrigues, do sexo feminino e com 26 anos, está na 32ª semana da segunda gravidez, sem abortos, e procurou o pronto socorro obstétrico do hospital Jayme dos Santos Neves. A paciente, em bom estado geral, relatou dor de barriga e sangramento vaginal escurecido nas últimas duas horas, mas sem perda de líquido amniótico. Além disso, notou a falta de movimento fetal há três dias. Realizou somente duas consultas de pré-natal no início da gestação, em que, na última, foi informada sobre valor aumentado de pressão arterial, mas sem se recordar do valor. Não conseguiu parar de fumar e manteve a frequência de 5 cigarros diários. 
A especuloscopia indicou volumoso sangramento vaginal. A paciente apresentou colo uterino dilatado em 8 cm e bolsa amniótica protrusa. O feto não se movimentou adequadamente após o sinal sonoro.
Após os exames laboratoriais, informou-se à paciente, testemunha de Jeová, sobre a necessidade de cesariana de urgência para interromper a gestação. A cesariana seria realizada levando-se em consideração o desejo materno de não realização de transfusões sanguíneas. O procedimento foi bem sucedido e a criança foi encaminhada para a UTI neonatal.
5. Questões norteadoras
Anatomia
1) Cite os órgãos genitais externos femininos (pudendo)
Os órgãos genitais externos, ou vulva, são sustentados pelo períneo feminino. Estes são o monte pubiano, os grandes e os pequenos lábios, o clitoris, o vestíbulo, o bulbo vestibular e as glândulas vestibulares.
2) Explique o que é o vestíbulo da vagina
É a área perineal que contém o orifício vaginal, a abertura da uretra feminina e as aberturas dos ductos excretores das glândulas vestibulares maiores e menores.
3) Comente sobre a inervação do pudendo (N. Ilioinguinal, N. Genitofemoral, N. Cutâneo femoral posterior e N. Pudendo com os seus ramos)
A face anterior do pudendo (monte do púbis, parte anterior dos lábios do pudendo) é inervada por derivados do plexo lombar: os nervos labiais anteriores, derivados do nervo ilioinguinal, e o ramo genital do nervo genitofemoral. A face posterior do pudendo é inervada por derivados do plexo sacral: o ramo perineal do nervo cutâneo femoral posterior lateralmente e o nervo pudendo centralmente. Este último é o principal nervo do períneo. Seus nervos labiais posteriores (ramossuperficiais terminais do nervo perineal) suprem os lábios do pudendo. Os ramos profundos e musculares do nervo perineal suprem o óstio da vagina e os músculos superficiais do períneo. O nervo dorsal do clitóris supre os músculos profundos do períneo e são responsáveis pela sensibilidade do clitóris .
4) Localize os dermátomos do períneo feminino
A inervação do períneo feminino tem sua origem em diferentes níveis da medula espinal, como observado N. Ilioinguinal (L1), N. Genitofemoral (L1 e L2), N. Cutâneo femoral posterior (S1-S3) e N. Pudendo (S2-S4) com os seus ramos (S2–S4). Além de fibras sensitivas e somáticas partindo de T10, T11, T12 e L1. Assim, os dermátomos do períneo podem ser localizados nas figuras abaixo:
Fonte das imagens: Gray's, atlas de anatomia [recurso eletrônico] I Richard L. Drake ... [et ai.]; ilustrações por Richard M. Tibbitts, Paul E. Richardson ; fotografias por Ansell Horn ; [tradução de Carlos Romualdo Rueff Barroso ... et ai.]. - Rio de janeiro : Elsevier, 2011)
Citologia e Histologia
5) Qual (is) os efeitos principais da fumaça do cigarro no funcionamento da placenta e no desenvolvimento fetal.
O tabagismo é diretamente responsável por 20% dos fetos com baixo peso, 8% dos partos prematuros e 5% das mortes. Além disso, esse hábito aumenta a chance de ocorrer a síndrome da morte súbita, as alterações no desenvolvimento do sistema nervoso e também causa o comprometimento do sistema imunológico.
A nicotina causa vasoconstrição e, consequentemente, diminui o suprimento de nutrientes e oxigênio ao feto ocasionando baixo desenvolvimento fetal. O monóxido de carbono causa hiperviscosidade sanguínea, aumento do risco de infarto cerebral no neonato e mau desempenho da placenta.
Embriologia 
6) Quais as principais causas do DPP?
A etiologia da DPP pode ser dividida didaticamente em traumática(mecânica) e não traumática. A traumática pode ser dividida novamente em interna e externa. A seguir as principais causas de DPP 
Traumática Externa: Grandes acidentes e traumas 
Traumática Interna: Cordão Curto, escoamento rápido de polidrâmnio, movimentos fetais excessivos, retração uterina após o parto do primeiro gemelar, hipertonia uterina.
Não traumática:hipertensão arterial, condição socioeconômica, multiparidade, idade materna avançada,passado obstétrico ruim, relato de DPP em gestação anterior, cesárea prévia, restrição do crescimento intra-uterino, corioamnionite, gemelidade, diabetes melito, tempo prolongado de rotura de membranas, tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas, principalmente cocaína. Sendo que a hipertensão arterial é o fator principal, estando presente em 75% dos caso
7) Dentre as manifestações clínicas da gestante, qual delas pode estar associada ao DPP? 
A gestante apresenta os seguintes sintomas clínicos que podem ser associados ao deslocamento prematuro de placenta: 
· dor abdominal 
· pressão arterial elevada 
· sangramento vaginal (não ocorre em todos os casos de DPP)
 Além disso, vale ressaltar que o tabagismo constitui-se um dos principais fatores de risco encontrados na paciente que se relacionam com o deslocamento, pois a nicotina tem efeito vasoconstritor e pode levar à hipóxia e à infartos placentários, aumentando a fragilidade capilar placentária.
8) No caso apresentado houve sangramento pela via vaginal, porém nem sempre isso acontece. Comente outras apresentações do caso clínico.
O sangramento vaginal nem sempre é uma manifestação clínica do DPP, visto que ele pode ocorrer de forma oculta. Primeiramente, destaca-se que o sangramento, em sua maioria das vezes, ocorre pela ruptura de vasos maternos da decídua basal (e não dos fetais) e o sangue se acumula entre a placenta e a decídua, separando-as e formando um hematoma. 
Assim, esse sangue pode ser eliminado pelo colo uterino (sangramento transvaginal exteriorizado, como a paciente do caso), pode ficar retido como hematoma retroplacentário (nesse caso não há sangramento por via vaginal e representa cerca de 20% dos casos) ou pode alcançar a cavidade amniótica, onde fica o líquido amniótico que envolve o embrião (sangramento do tipo hemoamnio).
Medicina Social
9) Qual a diferença entre autonomia da vontade e manifestação da vontade?
A autonomia da vontade, no contexto clínico, é a liberdade que o paciente possui para escolher um tratamento ou até mesmo o não tratamento de sua enfermidade. Já a manifestação da vontade, é o ato de tornar pública a sua decisão - ser tratado ou não. Nesse sentido o artigo 22 do Código de Ética Médica estabelece: "É vedado ao médico: deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte". Como expresso, o consentimento é uma exigência para a prática médica eletiva.
10) Diante da recusa em permitir uma transfusão de sangue, qual deve ser a conduta médica com base no Código de Ética Médica?
Em caso de haver recusa em permitir a transfusão de sangue, o médico, obedecendo a seu Código de Ética Médica, deverá observar a seguinte conduta: 
· Se não houver iminente perigo de vida, o médico respeitará a vontade do paciente ou de seus responsáveis;
· Se houver iminente perigo de vida, o médico praticará a transfusão de sangue, independentemente de consentimento do paciente ou de seus responsáveis.
11) Qual o limite entre a autonomia de vontade do paciente e o dever de agir do médico?
De acordo com o Artigo 24, do Capítulo IV, sobre Direitos Humanos, do Código de Ética Médica em vigor, o médico é proibido de deixar de garantir o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limitá-lo.
Segundo o Artigo 31, do Capítulo V, intitulado “Relação com Pacientes e Familiares”, é vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte. 
Por fim, o 34º artigo obriga o médico a informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu representante legal.
Portanto, a fim de cumprir com o princípio da autonomia, o paciente deve ser informado sobre a própria situação e sobre riscos e objetivos do tratamento, além de ter sua decisão sobre a execução de práticas diagnósticas/terapêuticas respeitada. Basicamente, a autonomia é exercida pelo paciente quando esse é informado com clareza para que possa tomar decisões que guiarão as ações médicas sob os limites singulares do paciente.
Por outro lado, no caso de risco de morte iminente, o médico deve priorizar a vida do paciente sem, no entanto, tirar proveito das situações em que o paciente não esteja em condições de decidir para convencê-lo a tomar decisões contrárias à sua escolha, como nos casos de indivíduos em sedação. No caso clínico apresentado, a autonomia da paciente quanto à escolha da transfusão sanguínea foi respeitada e não representou risco iminente de morte.
Conselho Federal de Medicina (CFM - Brasil). Código de ética médica. Resolução CFM Nº 2.217 de 27/09/2018. Brasília: Conselho Federal de Medicina, 2019 
Ugarte ON, Acioly MA. The principle of autonomy in Brazil: one needs to discuss it ... Rev Col Bras Cir. outubro de 2014;41(5):374–7. 
SOUZA E, CAMANO L, .DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA. Diretrizes em Foco.