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IBC - Caso clínico VIII - Interrupção da Gestação

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO
CURSO DE MEDICINA
Alice Morschbacher Almeida Costa
Ana Luiza Rocha Faria
Ciro Lopes Evaristo Duarte Mendes
João Pedro dos Santos da Paixão
José Henrique Borges Bourguignon
Livya Soares de Jesus Pereira
INTEGRAÇÃO BÁSICO-CLÍNICA: CASO CLÍNICO VIII - INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ
Vitória
2021
Alice Morschbacher Almeida Costa
Ana Luiza Rocha Faria
Ciro Lopes Evaristo Duarte Mendes
João Pedro dos Santos da Paixão
José Henrique Borges Bourguignon
Lívya Soares de Jesus Pereira
INTEGRAÇÃO BÁSICO-CLÍNICA: CASO CLÍNICO VIII - INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ
Atividade referente à avaliação semanal de resposta aos casos clínicos propostos, da disciplina de Integração Básico-Clínica, ministrada pelos professores Adriana Madeira, Jones Graceli, Maria Angelica Andrade, Polyana Dalpiaz e Ruy Gusman.
Vitória
2021
Sumário
1. Apresentação do caso clínico	4
2. Palavras desconhecidas	5
3. Palavras-chave	5
4. Síntese do caso	5
5. Questões norteadoras	6
Anatomia	6
Cite os órgãos genitais externos femininos (pudendo)	6
Explique o que é o vestíbulo da vagina	6
Comente sobre a inervação do pudendo (N. Ilioinguinal, N. Genitofemoral, N. Cutâneo femoral posterior e N. Pudendo com os seus ramos)	6
Localize os dermátomos do períneo feminino	6
Citologia e Histologia	6
Qual (is) os efeitos principais da fumaça do cigarro no funcionamento da placenta e no desenvolvimento fetal.	6
Embriologia	6
Quais as principais causas do DPP?	6
Dentre as manifestações clínicas da gestante, qual delas pode estar associada ao DPP?	6
No caso apresentado houve sangramento pela via vaginal, porém nem sempre isso acontece. Comente outras apresentações do caso clínico.	6
Medicina Social	7
Qual a diferença entre autonomia da vontade e manifestação da vontade?	7
Diante da recusa em permitir uma transfusão de sangue, qual deve ser a conduta médica com base no Código de Ética Médica?	7
Qual o limite entre a autonomia de vontade do paciente e o dever de agir do médico?	7
1. Apresentação do caso clínico
Identificação: Inêz Baptista Rodrigues, 26 anos, sexo feminino, casada, dona de casa, residente em Bairro de Fátima, Vitória-ES. Procurou o pronto socorro obstétrico do hospital Estadual Jayme dos Santos Neves.
HObstétrica (HO): G2P1A0. 32 semanas de gestação
1º Filho: sexo feminino, 3 anos e 2 meses, peso ao nascimento: 3,1 Kg, gestação sem intercorrências.
Queixa principal: “Dor na barriga e sangramento vaginal”
HDA: Refere dor abdominal intensa e eliminação de sangramento vaginal escurecido, há 2 horas. Não relata perda de líquido amniótico. Informa ter realizado 2 consultas de pré-natal no início da gestação, depois ficou com receio de sair de casa, devido à pandemia do Coronavírus. Não realizou ultrassonografias (US) nas consultas realizadas. Recorda-se que na 2ª consulta foi informada que apresentava-se com pressão arterial aumentada (não recorda-se do valor aferido) e relata ter percebido da falta de movimento fetal há 3 dias. 
Exame físico: Bom estado geral. Lúcida, Orientada, Hipocorada (3+/4+), Nutrida, Hidratada, Apresentando sudorese de extremidades.
PA 75 x 60 mmHg, FC 135 bpm, FR 26 irpm, Tax 36,1ºC
HPP: Nega outras doenças 
HF: Pai: Hipertenso e diabético / Mãe: Hipotiroidismo
HS: Fumante (início aos 16 anos). Relata haver diminuído o número de cigarros durante a gestação, porém não conseguiu parar completamente (hoje 5 cigarros por dia, antes da gestação 1 maço por dia) . Nega uso de substâncias ilícitas durante a gestação.
HO: Especuloscopia: Volumoso sangramento vaginal. Toque vaginal: Colo uterino dilatado (8cm) e bolsa amniótica protrusa.
Ao US foi verificado que o feto não se movimentou adequadamente ao sinal sonoro.
A médica ginecologista do pronto socorro obstétrico informou sobre a gravidade do problema para a paciente. Solicitou exames laboratoriais e informou sobre a necessidade da realização de uma cesariana de urgência para interromper a gestação. A médica também falou sobre a possibilidade da realização de uma transfusão sanguínea. Inês falou que não admitiria transfusão, pois é Testemunha de Jeová, e sua religião não permite. Ela pediu para a médica “garantir que não faria a transfusão”. A médica respondeu que faria tudo que fosse possível para evitar a transfusão e para salvar a vida da mãe e da criança.
A cesariana foi realizada com sucesso, e após o nascimento a criança foi encaminhada para a UTI neonatal devido a prematuridade.
Diagnóstico: Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)
2. Palavras desconhecidas
Hipotiroidismo: definido como um estado clínico resultante da insuficiência ou ausência de hormônios secretados pela glândula tireóide, a tiroxina (T4) e triiodotironina (T3), para suprir funções orgânicas normais. Em função da causa e do modo de manifestação, pode se apresentar como hipotiroidismo congênito, hipotiroidismo central ou hipotiroidismo subclínico.
Especuloscopia: exame em que se introduz um instrumento chamado espéculo na vagina, por meio do qual se obtém uma boa visualização do órgão e do óstio do útero. A partir desse preparo, avalia-se o aspecto da região e é feita a coleta de material para exame do seu tecido.
Bolsa amniótica protrusa: define-se como bolsa amniótica em “processo de saída” do útero causada pela abertura precoce do colo. A bolsa protrusa é uma condição que tem como possíveis causas os seguintes fatores: incompetência istmo-cervical (incapacidade do colo de se manter fechado); polidrâmnio; gestações múltiplas; e infecções.
3. Palavras-chave
Mulher de segunda gravidez com zero abortos; 26 anos; fumante; testemunha de Jeová; bom estado geral; dor na barriga e sangramento vaginal escurecido; 3 dias sem movimento fetal; e cesariana bem-sucedida.
4. Síntese do caso
Inêz Baptista Rodrigues, do sexo feminino e com 26 anos, está na 32ª semana da segunda gravidez, sem abortos, e procurou o pronto socorro obstétrico do hospital Jayme dos Santos Neves. A paciente, em bom estado geral, relatou dor de barriga e sangramento vaginal escurecido nas últimas duas horas, mas sem perda de líquido amniótico. Além disso, notou a falta de movimento fetal há três dias. Realizou somente duas consultas de pré-natal no início da gestação, em que, na última, foi informada sobre valor aumentado de pressão arterial, mas sem se recordar do valor. Não conseguiu parar de fumar e manteve a frequência de 5 cigarros diários. 
A especuloscopia indicou volumoso sangramento vaginal. A paciente apresentou colo uterino dilatado em 8 cm e bolsa amniótica protrusa. O feto não se movimentou adequadamente após o sinal sonoro.
Após os exames laboratoriais, informou-se à paciente, testemunha de Jeová, sobre a necessidade de cesariana de urgência para interromper a gestação. A cesariana seria realizada levando-se em consideração o desejo materno de não realização de transfusões sanguíneas. O procedimento foi bem sucedido e a criança foi encaminhada para a UTI neonatal.
5. Questões norteadoras
Anatomia
1) Cite os órgãos genitais externos femininos (pudendo)
Os órgãos genitais externos, ou vulva, são sustentados pelo períneo feminino. Estes são o monte pubiano, os grandes e os pequenos lábios, o clitoris, o vestíbulo, o bulbo vestibular e as glândulas vestibulares.
2) Explique o que é o vestíbulo da vagina
É a área perineal que contém o orifício vaginal, a abertura da uretra feminina e as aberturas dos ductos excretores das glândulas vestibulares maiores e menores.
3) Comente sobre a inervação do pudendo (N. Ilioinguinal, N. Genitofemoral, N. Cutâneo femoral posterior e N. Pudendo com os seus ramos)
A face anterior do pudendo (monte do púbis, parte anterior dos lábios do pudendo) é inervada por derivados do plexo lombar: os nervos labiais anteriores, derivados do nervo ilioinguinal, e o ramo genital do nervo genitofemoral. A face posterior do pudendo é inervada por derivados do plexo sacral: o ramo perineal do nervo cutâneo femoral posterior lateralmente e o nervo pudendo centralmente. Este último é o principal nervo do períneo. Seus nervos labiais posteriores (ramos

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