IBC - Caso clínico VI - Diabetes Gestacional

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO
BACHARELADO EM MEDICINA
Alice Morschbacher
Evelin Soeiro
João Zanon
Livya Pereira
Natalia Scarpatti
INTEGRAÇÃO BÁSICO-CLÍNICA: CASO CLÍNICO DIABETES GESTACIONAL
Agosto de 2021
Vitória, ES
1. CASO CLÍNICO - Vontade constante de urinar na gestação
Identificação: Beatriz Ferreira dos Anjos, 32 anos, sexo feminino, casada,
operadora de caixa em uma rede de supermercados, residente em Nova
Carapina, Serra-ES. Procurou a Unidade de Saúde do bairro para consulta pré-
natal.
HObstétrica (HO): 3ª Gestação,1 Parto, 1 Aborto (G3P1A1). 26 semanas de
gestação. Filho (sexo masculino), 2 anos e 10 meses, Peso ao nascimento: 4,1
Kg
Queixa principal: “Urinando muito na gestação”
HDA: Refere sensação de cansaço, sede excessiva (polidipsia) e vontade
constante de urinar nos últimos 2 meses (poliúria). Informa que sempre possuía
ciclos menstruais normais e como método anticoncepcional, o marido utilizava
preservativos. Não sabe informar a causa do aborto ocorrido há
aproximadamente 1 ano.
Exame físico: Bom estado geral. Lúcida, Orientada, Hidratada (+/4), Nutrida
PA 120 x 70 mmHg, FC 85 bpm, FR 20 irpm, Obesidade grau I (IMC 32 Kg/m²)
HPP: Nega outras doenças / Cirurgias prévias: Curetagem para aborto
HF: Pai falecido / Mãe saudável
HO: Ausência de contrações uterinas, Medida uterina: 34 cm, Bolsa íntegra,
Apresentação cefálica. O ultrassom mostrou que o feto tem 26 semanas, olhos
parcialmente abertos e peso de 1300g.
A médica ginecologista da Unidade de Saúde perguntou para Beatriz o motivo
dela estar vindo na primeira consulta de pré-natal somente na 26ª semana de
gestação, e Beatriz respondeu “que é difícil para ela acordar cedo para pegar
uma ficha para consulta”. A ginecologista solicitou o teste de tolerância a
glicose, que faz parte da rotina obstétrica. Beatriz pediu a médica para explicar
o motivo do exame de sangue, pois ela “queria mesmo era fazer uma
ultrassonografia para ver o bebe”.
A médica explicou que devido a poliúria/polidipsia, ao passado obstétrico de 1
aborto e um filho com peso de 4,1 Kg ao nascimento; ela poderia estar
desenvolvendo uma doença chamada de diabetes gestacional. “Essa doença
tem relação um hormônio chamado insulina que é produzido em uma glândula
da sua barriga, chamada de pâncreas”. A Ginecologista solicitou o teste oral de
tolerância à glicose (TOTG). A médica tranquilizou Beatriz informando que a
ultrassonografia também seria agendada. Na semana seguinte Beatriz levou o
resultado do exame solicitado, que confirmou o diabetes gestacional (TOTG:
Jejum=96mg/dl, 1ª hora=182mg/dl, 2ª hora=165mg/dl). Então a Ginecologista
encaminhou Beatriz para consulta com a Endocrinologista da Unidade de
Saúde para dar seguimento ao tratamento.
Diagnóstico: Diabetes gestacional
2. Termos desconhecidos
Curetagem: A curetagem é um procedimento realizado pelo ginecologista com o objetivo de limpar o
útero através da remoção de restos de um aborto incompleto ou da placenta após o parto normal, ou
ainda ser utilizado como exame diagnóstico, recebendo o nome de curetagem endocervical semiótica.
G3P1A1: indica que a mulher/paciente possui 3 gestações contando com a atual gestação, teve
apenas 1 parto e também 1 aborto como antecedentes obstétricos.
3. Palavras-chave
Gestante, 3° gestação, 1 aborto, polidipsia, poliúria, obesidade grau I, diabetes gestacional
5. Principais Pontos
A paciente de 32 anos está na sua terceira gestação, teve um aborto anteriormente mas não sabe o
que ocasionou. Encontra-se na 26a semana da gestação, possui obesidade grau I (IMC 32), relata
sede excessiva e vontade de urinar constante. A médica que atendeu Beatriz suspeitou que fosse um
caso de diabetes gestacional por conta do histórico e do relato da paciente. Assim, ginecologista
solicitou o teste oral de tolerância à glicose (TOTG) e após o resultado confirmar o diagnóstico,
encaminhou a gestante para o endocrinologista da Unidade de Saúde para dar seguimento ao
tratamento.
6. Questões norteadoras
ANATOMIA
1. O que são órgãos retroperitoneais?
Órgãos retroperitoneais são aqueles que estão entre o peritônio parietal e a parede posterior do
abdome e só têm peritônio parietal nas faces anteriores e geralmente com uma quantidade variável de
gordura interposta, como por exemplo os rins.
2. Descreva sobre as formações peritoneais (mesentério, mesocolo e omento)
● Mesentério: O mesentério é uma lâmina dupla de peritônio formada pela invaginação do
peritônio por um órgão, e é a continuidade dos peritônios visceral e parietal. Constitui um meio
de comunicação neurovascular entre o órgão e a parede do corpo. O mesentério une um órgão
intraperitoneal à parede do corpo — geralmente a parede posterior do abdome , por exemplo o
mesentério do intestino delgado.
● Mesocolo: O mesentério do intestino grosso é denominado mesocolo e refere-se a parte do
intestino grosso que ele está presente, como por exemplo o mesocolo transverso e o mesocolo
sigmoide.
● Omento: O omento é uma extensão ou prega de peritônio em duas camadas que vai do
estômago e da parte proximal do duodeno até os órgãos adjacentes na cavidade abdominal
.Existem dois omentos:
O omento maior é uma prega peritoneal proeminente, que tem quatro camadas e pende
como um avental da curvatura maior do estômago e da parte proximal do duodeno.
Após descer, dobra-se de volta e se fixa à face anterior do colo transverso e seu
mesentério .
O omento menor é uma prega peritoneal muito menor, dupla, que une a curvatura
menor do estômago e a parte proximal do duodeno ao fígado .Também une o estômago
a uma tríade de estruturas que seguem entre o duodeno e o fígado na margem livre do
omento menor.
3. Descreva sobre as subdivisões da cavidade peritoneal (compartimentos e espaços cólicos)
A cavidade peritoneal é dividida em sacos peritoneais maior e menor .A cavidade peritoneal é a parte
principal e maior. A bolsa omental situa-se posteriormente ao estômago e ao omento menor.
O mesocolo transverso (mesentério do colo transverso) divide a cavidade abdominal em um
compartimento supracólico, que contém o estômago, o fígado e o baço, e um compartimento
infracólico, que contém o intestino delgado e os colos ascendente e descendente. O compartimento
infracólico situa-se posteriormente ao omento maior e é dividido em espaços infracólicos direito e
esquerdo pelo mesentério do intestino delgado. A bolsa omental é uma cavidade extensa, semelhante
a um saco, situada posteriormente ao estômago, omento menor e estruturas adjacentes . A bolsa
omental tem um recesso superior, limitado superiormente pelo diafragma e as camadas posteriores do
ligamento coronário do fígado, e um recesso inferior entre as partes superiores das camadas do
omento maior.
A bolsa omental permite o livre movimento do estômago sobre as estruturas posteriores e inferiores a
ela, pois as paredes anterior e posterior da bolsa omental deslizam suavemente uma sobre a outra. A
maior parte do recesso inferior da bolsa é separada da parte principal posterior ao estômago após
aderência das lâminas anterior e posterior do omento maior .
A bolsa omental comunica-se com a cavidade peritoneal por meio do forame omental, uma abertura
situada posteriormente à margem livre do omento menor (ligamento hepatoduodenal).
HISTOLOGIA e CITOLOGIA
4. Qual a parte endócrina do pâncreas?
As ilhotas de Langerhans são micro-órgãos endócrinos localizados no pâncreas, onde são vistos ao
microscópio como grupos arredondados de células de coloração menos intensa, incrustados no tecido
pancreático exócrino. Há uma pequena tendência para ilhotas serem mais abundantes na região da
cauda do pâncreas.
5. Qual a função dos principais hormônios do pâncreas no metabolismo da glicose?
A insulina é um hormônio polipeptídico cujo principal papel fisiológico é controlar a
homeostase glicêmica por meio do estímulo à captação de glicose nos tecidos sensíveis à
insulina e da inibição da liberação de glicose pelo fígado.
O glucagon, principal hormônio contrarregulatório de ação rápida na hipoglicemia, age nosreceptores acoplados à proteína G das células do fígado aumentando a produção de glicose.
É um grande estimulante da glicogenólise hepática.
EMBRIOLOGIA
6. Discuta a relação peso e idade gestacional segundo os dados do ultrassom
Segundo a tabela de Hadlock, a frequência acumulada do peso fetal esperado para a 26ª
semana gestacional para 97% dos bebês é de 1141 g. Conforme descrito no texto, os dados
da ultrassonografia indicaram um peso de 1300 g do bebê em questão. Como o valor
apontado é superior ao esperado da idade, pode-se considerar que o concepto está acima do
peso e tende a sofrer de macrossomia ao nascer (possuir peso superior a 4kg).
7. Quais os riscos da diabetes gestacional para o recém-nascido? Em casos de
diabetes gestacional, quer dizer que o bebê nascerá diabético? Por que os bebês
nascidos de mães com diabetes gestacional nascem maiores?
Os riscos para os recém-nascidos de mães com diabetes gestacional são inúmeros. Com
essa doença, os níveis maternos de aminoácidos e ácidos graxos livres tornam-se elevados,
além da glicemia. Devido a isso, há um aumento da passagem de nutrientes por meio da
barreira placentária e, consequentemente, também ocorre a elevação da produção de insulina
pelo pâncreas fetal. Como a insulina é o principal hormônio responsável pelo crescimento
intrauterino da criança, há uma grande propensão para que o recém-nascido possua um peso
maior do que 4 kg, quadro conhecido como macrossomia. Esse quadro pode culminar em
uma série de problemas tanto à criança quanto à mãe na hora do parto. No caso de neonatos,
alguns dos principais problemas decorrentes de complicações no parto são hemorragia
intracraniana, distócia de ombro, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, síndrome do
desconforto respiratório e cardiomiopatia hipertrófica. Já a longo prazo, dentre os principais
problemas, a literatura do assunto reconhece problemas como: sequelas neurológicas,
obesidade, dislipidemias, resistência à insulina e diabetes mellitus.
Quando não ocorre um controle glicêmico adequado materno no período pré-natal, apesar de
haver uma grande predisposição para que o neonato sofra de diabetes, não se trata de uma
condição que certamente afetará a criança.
8. Existe alguma relação entre história familiar de diabetes na mãe e risco aumentado
de diabetes gestacional? Que mães possuem risco aumentado de apresentar diabetes
gestacional?
Sim. Mulheres com história familiar de diabetes em parente de primeiro grau têm risco
aumentado de desenvolver a diabetes gestacional. Além disso, as gestantes que apresentam
idade superior a 25 anos, obesidade ou ganho excessivo de peso durante a gravidez,
deposição central excessiva de gordura corporal e baixa estatura (≤ 1,51m), são considerados
fatores de risco para desenvolvimento da diabetes gestacional. Esses fatores de risco incluem
também alguns grupos étnicos, como descendentes de africanos, hispânicos e asiáticos.
MEDICINA SOCIAL
9. O que é acesso à Saúde?
A definição do que seja o acesso à saúde e a criação de um modelo que possa mensurar
esse acesso têm sido objeto de muito interesse, já que esses aspectos são fundamentais
para o desenvolvimento de planos e metas sustentáveis no setor saúde. Entretanto, ao longo
do tempo, o conceito de acesso à saúde tornou-se mais complexo, com a incorporação de
aspectos de mais difícil mensuração.
Nesse sentido, o conceito de acesso à saúde passou a incorporar dimensões que refletem
aspectos menos tangíveis do sistema e da população que o utiliza. Atualmente, as principais
características do acesso à saúde são resumidas em quatro dimensões:
Disponibilidade: relação geográfica entre os serviços e o indivíduo, como distância e opções
de transporte; relação entre tipo, abrangência, qualidade e quantidade dos serviços de saúde
prestados.
Poder de pagamento: relação entre custo de utilização dos serviços de saúde e capacidade
de pagamento dos indivíduos.
Informação: grau de assimetria entre o conhecimento do paciente e do profissional de saúde.
Aceitabilidade: natureza dos serviços prestados e percepção dos serviços pelos indivíduos e
comunidades, influenciada por aspectos culturais e educacionais.
10. Qual a diferença entre acessibilidade e acesso?
A acessibilidade possibilita que as pessoas cheguem aos serviços, já o acesso permite o uso
oportuno dos serviços para alcançar os melhores resultados possíveis. Seria, portanto, a
forma como a pessoa experimenta o serviço de saúde. O acesso como a possibilidade da
consecução do cuidado de acordo com as necessidades tem inter-relação com a
resolubilidade e extrapola a dimensão geográfica, abrangendo aspectos de ordem econômica,
cultural e funcional de oferta de serviços.
11. Na perspectiva do acesso à saúde, o que é Acolhimento?
É um dispositivo potente para atender a exigência de acesso, propiciar vínculo entre equipe e
população, trabalhador e usuário, questionar o processo de trabalho, desencadear cuidado
integral e modificar a clínica. Além de ser um processo no qual trabalhadores e instituições
tomam, para si, a responsabilidade de intervir em uma dada realidade, em seu território de
atuação, a partir das principais necessidades de saúde, buscando uma relação acolhedora e
humanizada para prover saúde nos níveis individual e coletivo.
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