anamnese módulo respiratório

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CURSO DE MEDICINA
	
	
	Componente curricular: M-MDS221- Biofunção II / Bases Semiológicas
	Docente: Maria de Lourdes Bastos
	Discente: Júlia Micheli Perez
	Semestre: 4º 
	Modulo: respiratório
	Data: 08/04/2021
	Subgrupo: D3
	Monitor: Igor Mafuzz
 
ANAMNESE DO APARELHO RESPIRATÓRIO
Identificação (ID):
Nome: Cosme Dias de Medeiros
Idade: 25 anos
Data de nascimento:01/09/1995
Nome da mãe: Maria Do Socorro Dias de Medeiros
Sexo/gênero: masculino
Raça/etnia: pardo
Naturalidade: Salvador 
Procedência: Salvador
Endereço: rua nova do Calabar n° 12, Calabar
Religião: católico
Ensino superior: ensino médio incompleto
Profissão: marceneiro
Ocupação: marceneiro
Estado civil: solteiro
Data de observação: 03/04/2021
Hora: 10:30
Informante: paciente
Qualidade da informação: boa
Queixa Principal (QP): Dor em lado direito do peito há três meses.
História da moléstia atual (HMA): Paciente previamente hígido, sem comorbidades, relata que há três meses iniciou quadro de dor no lado direito do peito em região inferior do hemitórax direito com irradiação para o dorso ipsilateral. Dor ventilatório-dependente com piora ao inspirar e melhora ao expirar. Classifica a intensidade da dor em 5/10 com piora da intensidade nos últimos cinco dias, classificando-a em 7/10. A dor surgiu de forma súbita, mantendo-se presente de forma constante. Nos últimos 5 dias, refere dispneia aos grandes esforços e em ortopneia com melhora ao sentar-se, também apresentou febre vespertina não mensurada, calafrios e sudorese, tosse seca nega dor ao tossir, hemoptise ou rouquidão. Refere rinite alérgica diagnosticada aos 7 anos, nega sibilos, expectoração, nunca realizou radiografia do tórax. Não faz uso de medicamentos para aliviar os sintomas, tomou Dorflex no início do quadro da dor torácica, mas sem melhora. Em suas atividades laborais (marceneiro há 5 anos) informa uso de EPI’S É a primeira vez que procura serviço de saúde desde o início dos sintomas. Relata que os sintomas não o incapacitam, mas devido a piora progressiva dificultam a realização das atividades laborais a qual requer esforços. No momento refere dor no peito e nega sintomas associados. Informa que o irmão foi diagnosticado com tuberculose há seis meses e divide quarto com ele.
Interrogatório sistemático (IS):
Geral: nega perda ponderal, síncope e cefaleia.
Pele e fâneros: nega queda de cabelo, surgimento de lesões ou mudanças em suas características, prurido, ressecamento, descamação, mudanças em pelos, cabelos ou unhas.
Cabeça: nega tremor, abaulamentos, retrações, tumorações, lesões, descamativas e tontura.
Olhos: nega uso de óculos, retrações, tumorações, lesões, tontura.
Ouvidos: nega alteração na acuidade auditiva, uso de prótese auditiva, otorragia, otalgia, zumbido e secreções.
Nariz e seios da face: rinite alérgica diagnosticada aos 7 anos (não faz uso de medicamento), nega anosmia, congestão nasal, secreção, prurido, epistaxe e outros aspectos a respeito dos seios nasais.
Boca e garganta: nega tremor na língua, gengivite, uso de prótese dentaria, sialorreia, halitose, gengivorragia, dor na íngua, dor na garganta, odinofagia, disfagia, pigarro.
Pescoço: nega abaulamentos, retrações, dor, tumorações, rigidez, hiperemia, estase de jugulares e linfonodomegalias.
Mamas: nega nódulos, lesões, dor.
Aparelho respiratório: vide HMA.
Aparelho cardiovascular: nega palpitações, dispneia paroxística noturna, edema e síncope.
Gastrointestinais: nega constipação, redução do volume fecal e de ejeções, hiporexia, anorexia, polifagia, disfagia, odinofagia, pirose, regurgitação, soluço, eructações, dor abdominal, náuseas, vômitos, hematêmese, aumento do volume abdominal, alteração da característica das fezes, enterorragia, melena, diarreia, dor à defecação, sangramento retal, prurido anal, gases, flatulência excessiva.
Urinário: nega polaciúria, poliúria, oligúria, noctúria, nictúria, incontinência urinária, enurese noturna, disúria, urgência miccional, ritmo urinário, hematúria, piúria, espuma na urina, dor supra púbica ou em loja renal.
Genital: nega hernia na bolsa escrotal, lesão no pênis, alteração de odor, prurido.
Sistema osteoarticular, muscular e vascular periférica: dor no braço direito sem irradiação aparece quando está trabalhando, nega artralgia, mialgia, artrite, cervicalgia, lombalgia, aumento do volume articular, atrofia, edema, palidez, cianose, alterações de temperatura, claudicação, cãibras.
Psiquiátrico: nervoso e triste, nega alteração de humor, tristeza, depressão, tentativas ou planos de suicídio, orientações terapêuticas prévias ou internações psiquiátricas.
Neurológico: nega alterações de atenção ou fala, mudanças na orientação, memória, autopercepção ou julgamento; cefaleia, tontura e vertigem, desmaio, perda temporária da consciência, fraqueza, paralisia, dormência ou perda de sensibilidade, formigamento, tremores ou outros movimentos involuntários e crises convulsivas.
Hematológico: nega anemia, equimoses ou sangramentos.
Endócrino: nega alterações na tireoide, intolerância ao frio ou ao calor, sudorese excessiva, fome ou sede excessivas e poliúria.
Antecedentes médicos pessoais (AM):
Antecedentes fisiológicos: parto normal (oito meses), a termo, com desenvolvimento psicomotor e neural adequado.
Imunizações: cartão de vacina não visto, desatualizado, paciente refere não acreditar em vacina.
História ginecológica, obstétrica e sexual: primeira relação sexual aos 15 anos, vida sexual ativa, não sabe informar o número de parceiros sexuais até o momento, não faz uso de preservativo. Nega secreção peniana e lesões em genitália externa. Nunca realizou exames para investigar IST. Relata satisfação sexual, heterossexual, vida sexual ativa (1 parceira por semana). Não tem filho.
Antecedentes patológicos:
Doenças da Infância: rinite alérgica diagnosticada aos 7 anos, nega sarampo, dengue, varicela, caxumba, Zica.
Doenças de adulto: nega tuberculose, doenças cardiovasculares, neoplasias, asma, pneumonia, diabetes mellitus, hipertensão arterial, hepatite.
Alergias: alergia a poeira, nega alergia a alimentos ou medicações.
Cirurgias prévias/Histórico de internações: informa único episódio de cirurgia e internação. Cirurgia, de apendicite sem complicações em 2020, internado apenas no dia da cirurgia. 
Transfusão de sangue: nunca realizou.
Uso de medicamentos: nega uso.
Antecedentes médicos familiares (AF): relata que o irmão foi diagnosticado com tuberculose há 6 meses (tratada). O pai faleceu ano passado aos 85 anos câncer de pulmão, mãe 60 anos hígida. Sem histórico de câncer, DM, Alzheimer, convulsões, IAM, HAS, doença tireoidiana e doenças psíquicas na família.
Hábitos de vida (HV): paciente usuário de Cannabis (03 cigarros por semana) desde os 15 anos, nunca fez uso de cigarro convencional. Deu início ao consumo de bebida alcoólica aos 15 anos, consome todo final de semana, 10 latas de 350 ml de cerveja. No momento atual nega uso de outras drogas ilícitas, anabolizantes ou anfetaminas. Informa praticar atividade física uma vez por semana, realiza caminhada na Barra ao domingo, aproximadamente 40 min. Em suas atividades laborais informa uso de EPI’S. O paciente alega ter alimentação balanceada café da manhã- Pão com 1 xícara café (açúcar 2 colheres de sopa de açúcar) as 6:30; almoço - arroz, feijão, carne as 12:00; jantar: 2 xícaras de café. Refere ingestão de 2L de água por dia equivalente a 4 copos de 500 ml. Paciente Informa dormir 8 horas por dia, alega dificuldade e insônia devido a ortopneia. Mora em casa de alvenaria com 2 cômodos (divide quarto com o irmão), com saneamento básico e não possui coleta regular de lixo, não abriga animais domésticos e nega contato recente com outras pessoas ou animais doentes. Refere vida sexual ativa, múltiplas parceiras, nega uso de preservativos, nunca realizou exame para rastreio de IST.
Histórica psicossocial (HPS):  paciente possui ensino médio incompleto, trabalha como pedreiro, relata satisfação profissional apesar de trabalho exaustivo, não viajou recentemente, renda familiar de 1,5salários-mínimos, também, informa estar bastante nervoso e preocupado com a sua situação de saúde pois os sintomas pioraram nos últimos cinco dias e tem receio de ter que se afastar e perder o emprego (como ocorreu com o seu irmão) pois, é ele quem sustenta a casa. Refere sofrimento emocional desde a morte do pai pois mantinham uma relação muito próxima. Relata ser independente e ter como dependentes a mãe que saiu do emprego devido o abalo psicológico com a morte do marido e o irmão desempregado, reside com ambos. Refere ter uma boa relação familiar e profissional. Como laser gosta de fazer churrasco com os amigos todo final de semana, porém não tem tido ânimo e disposição devido aos sintomas apresentados. Não apresenta plano de saúde. No momento, demonstra estar muito preocupado com a sua situação de saúde. Em relação a religião relata ser católico não praticante. Apresenta-se capaz de realizar o autocuidado.