AULA 2 - SEMIOLOGIA PSIQUIÁTRICA

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Antonio Henrique Riquelme
 Aula 2 - SEMIOLOGIA PSIQUIÁTRICA
SEMIOLOGIA PSIQUIÁTRICA
A Psiquiatria é uma especialidade médica que emprega conhecimento das ciências naturais e das ciências humanas, e é isto que diferencia das demais especialidades. 
HISTÓRIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
É a história de vida do paciente, descrevendo os sinais e sintomas apresentados.
- Muitas vezes, também inclui informações obtidas de outras fontes, como os pais, cônjuges, policiais e socorristas.
Características do entrevistador, como suas cresças, valores, sensibilidade, estado emocional no momento da entrevista e outras, podem interferir nos fenômenos observados. 
No decorrer da entrevista é importante atentar-se não apenas no que o paciente diz, mas também à forma como se expressa e a que faz enquanto fala. 
ANAMNESE
1) Danos da identidade do paciente: 
Nome, idade, gênero, estado civil, situação conjugal, naturalidade, procedência, ocupação, renda pessoal e familiar, escolaridade e religião.
2) Queixa principal – origem e motivo do encaminhamento.
O que aconteceu nas últimas semanas que determinou a procura do tratamento ou internação hospitalar; houve algum evento ou problema que desencadeou a crise; abordagens da situação ou tratamento já realizados.
3) História da moléstia atual
a) Episódio atual -> Descrição detalhada dos sintomas apresentados pelo paciente no atual episódio e como começaram; alterações do comportamento, do humor, do pensamento ou outras alterações mentais.
Alterações nas funções fisiológica (sono, alimentação e sexualidade). 
Avaliar as ideias ou plano de suicídio, comportamento agressivo ou outros comportamentos de risco; interferência na vida diária, nas relações interpessoais e familiares, na vida social e afetiva ou no trabalho.
Estressores (eventos vitais, problemas situacionais) relacionados ao início do atual episódio).
Resultado de exames já realizados. 
b) Episódios anteriores da doença atual:
- Idade de início dos sintomas e períodos de agravamento; estressores, eventos vitais ou situacionais relacionados a crise.
- Tratamento já realizados; psicofarmacos (dose, tempo de uso), psicoterapia e respostas, internações psiquiátricas prévias e motivo.
4) Antecedentes – História Médica e Psiquiátrica
Descrever a ordem cronológica, as doenças, as cirurgias e internações hospitalares.
Observar o estado atual de saúde, as mudanças recentes de peso, de sono, hábitos intestinais e problemas menstruais. 
Anotar medicamentos em uso, dose e profissional que prescreveu.
Verificar uso de drogas e álcool.
Importante avaliar episódios de TCE, doenças neurológicas, tumores, transtornos convulsivos, HIV, sífilis e hipotireoidismo.
Avaliar transtornos psicossomáticos como rinite, asma, artrite reumática, colite ulcerosa, hipertireoidismo, resfriados recorrentes, problemas gastrointestinais e de pele. 
QUADRO CLÍNICO
A história clínica é importante já que por exemplo endocrinopatias como hipotireoidismo pode manifestar como depressão.
O tratamento com corticoides pode precipitar sintomas maníacos e psicóticos.
Coexistência de doenças físicas pode resultar em sintomas psiquiátricos secundários.
5) Antecedentes – História pessoal:
a) História pré-natal/ nascimento
- Informações sobre a gestação, o parte e as condições do nascimento, incluindo: peso, anoxia, icterícia, distúrbios metabólicos. 
b) Infância e desenvolvimento
- Descrever: as condições de saúde, os comportamentos e hábitos com relação ao sono, alimentação, as aquisições de habilidades, incluindo desenvolvimento moto, da linguagem e o controle esfincteriano.
- A vida escolar, abrangendo idade de início da aprendizagem, o ajustamento, o temperamento, medos o relacionamento e a interação social.
C) Adolescência
- Descrever: os interesses, as aquisições quando à vida escola, a profissionalização ou trabalho.
- Avaliar as interações e o relacionamento com familiares e colegas, a sexualidade incluindo a menarca, namoros, a primeira relação sexual, uso de drogas ou álcool.
D) Idade adulta 
· História ocupacional
· História de relacionamento e conjugal
· História militar
· História educacional
· Religião
· Atividade social
· Atual situação de vida
· História legal
· História sexual
· Fantasias e sonhos
· Valores 
6) Antecedentes – História Familiar
- Presença do transtorno ou da síndrome em familiares
- Observar história de suicídio e de violação de lei ou padrões sociais
- O ambiente familiar: o nível de interações, os padrões de relacionamento dos pais entre si, com os filhos e destes entre si, constitui-se numa informação importante.
7) Personalidade pré-mórbida
- Compreende o conjunto de atitudes e padrões habituai de comportamento do indivíduo
- A descrição deve abarcar o modo de ser habitual do paciente, independente da sua situação de doença. 
8) Exame físico
- Deve ser feito de rotina, visando verificar se os sinais e sintomas estão associados a condições orgânicas ou psiquiátricas
** Atenção especial ao exame neurológico **
EXAME DO ESTADO MENTAL
É uma avaliação do funcionamento mental do paciente, no momento do exame, com base nas observações que forem feitas durante a anamnese. 
	TABELA: MODELO DE EXAME DO ESTADO MENTAL
	1 -Aparência 
	2- Fala
	3- Humor
	a) Subjetivo
	b) Objetivo
	4) Pensamento
	a) Forma
	b) Conteúdo
	5- Percepções
	6- Sensório
	a) Atenção
	b) Orientação (pessoa, lugar, tempo)
	c) Concentração
	d) Memória (imediata, recente, longa duração)
	e) Cálculos
	f) Cabedal de conhecimento
	g) Raciocínio abstrato
	7- Insight
	8- Discernimento
1- APARÊNCIA
- Trata-se de uma descrição da impressão geral advinda da aparência física, da atitude e conduta do paciente na interação com o entrevistador. 
- Cuidados higiênicos e estéticos relativos ao corpo (incluindo cabelos, barba, unhas, dentes), roupas, maquiagem e adereços (brincos, colares, pulseiras etc.). Em geral, a aparência é o primeiro elemento observado no paciente, e o seu exame oferece indicações sobre o estado de diversas funções mentais.
- Uma outra forma de classificar a aparência seria em: adequada, bizarra (ou extravagante, ou excêntrica) e exibicionista. Denomina-se bizarra a aparência destoante do usual no ambiente do indivíduo, qualitativamente diferente ou apenas exagerada em relação ao padrão da maioria das pessoas. Já a aparência exibicionista caracteriza-se pela excessiva exposição do corpo, sendo apresentada por pacientes com aumento da libido ou comportamento sedutor.
■ Depressão, esquizofrenia: Descuidado
■ Demência: Apraxia (perda da capacidade de realizar movimentos voluntários), frequentemente a aparência esta descuidada.
■ Mania: Mulheres maníacas costuma ter roupa chamativas, excesso de maquiagem, perfume em excesso, muito enfeites. As vezes curtas e decotas (aparência exibicionista). Alguns pacientes maníacos, contudo, pode aparentar descuidada em função de uma intensa agitação.
2- ATITUDE
Quase não há termos técnicos para descrever as formas de atitude, sendo usadas basicamente palavras de uso corriqueiro. Alguns comportamentos por parte dos pacientes são considerados desejáveis, no sentido de contribuírem positivamente para a realização da avaliação psiquiátrica:
atitude cooperante, atitude amistosa, atitude de confiança, atitude interessada. Essas atitudes desejáveis em geral estão relacionadas a uma plena consciência de morbidade.
· Atitude não cooperante: dizer que o paciente não é cooperante é muito vago, já que há diversas formas de não cooperar
· Atitude de oposição (ou negativista): o paciente se recusa a participar da entrevista
· Atitude hostil: o paciente ofende, ameaça ou agride fisicamente o examinador
· Atitude de fuga: reflete o medo por parte do paciente
· Atitude suspicaz (ou de desconfiança): “Você é mesmo médico?”, “Há microfones escondidos aqui?” e “Por que o senhor está perguntando sobre isso?” são perguntas formuladas pelos pacientes que apresentam esse tipo de atitude, a qual costuma estar relacionada a uma atividade delirante
· Atitude querelante: o paciente discute ou briga com o examinador, porse sentir prejudicado ou ofendido
· Atitude reivindicativa: o paciente exige, de forma insistente, que aquilo que julga ser seu direito seja atendido. Por exemplo: ter alta da internação
· Atitude arrogante: o paciente sente-se superior e trata com desdém o médico
· Atitude evasiva: o paciente evita responder a certas perguntas, sem se recusar explicitamente
· Atitude invasiva: o paciente deseja saber sobre a vida pessoal do examinador; mexe, sem pedir autorização, nos objetos deste no consultório
· Atitude de esquiva: o paciente não deseja o contato social
· Atitude inibida (ou contida): o paciente não encara o examinador, e demonstra estar pouco à vontade
· Atitude desinibida: o paciente apresenta grande facilidade quanto ao contato social, não se sente constrangido ao falar até mesmo de sua vida sexual, podendo violar normas sociais e tornar-se inconveniente. Por exemplo: pode assediar sexualmente o entrevistador
· Atitude jocosa: o paciente está frequentemente fazendo piadas, ou brincando com as outras pessoas
· Atitude irônica: as piadas e o tom de voz refletem sua arrogância e agressividade
· Atitude lamuriosa: o paciente queixa-se o tempo todo de seu sofrimento e demonstra autopiedade
· Atitude dramática: reflete uma hiperemocionalidade
· Atitude teatral: o paciente parece estar fingindo ou exagerando, ou querendo chamar a atenção dos outros
· Atitude sedutora: o paciente elogia e tenta agradar o examinador, ou tenta despertar o interesse sexual deste
· Atitude pueril: o comportamento do paciente é como o de uma criança (faz pirraça, brinca, chama o médico de tio etc.)
· Atitude gliscroide (ou viscosa): o paciente é grudento; é difícil encerrar a conversa com ele
· Atitude simuladora: o paciente tenta parecer que tem um sintoma (ou doença) na verdade ausente
· Atitude dissimuladora: o paciente tenta ocultar um sintoma (ou doença) existente, com o objetivo, por exemplo, de receber alta da internação
· Atitude indiferente: o paciente não se sente incomodado pela entrevista ou pela presença do médico
· Atitude manipuladora: o paciente tenta obrigar o médico a fazer o que ele, paciente, quer, muitas vezes por meio de ameaças ou chantagem emocional
· Atitude submissa: o paciente, passivamente, atende a todas as solicitações do examinador
· Atitude expansiva: o paciente deseja intensamente o contato social, e trata o médico como se fosse íntimo dele
· Atitude amaneirada: o comportamento é caricatural. Por exemplo: tratar o médico de “vossa excelência”, ou curvar-se toda vez em que o vê reação de último momento: após intenso negativismo, quando o examinador já está desistindo do contato, o paciente começa a cooperar com a entrevista.
** O examinador não deve provocar ativamente qualquer atitude no paciente. A atitude do paciente deve ser espontânea, para uma avaliação fidedigna. **
■Mania. O paciente maníaco pode apresentar uma atitude expansiva, desinibida, jocosa; ou então irônica, arrogante, hostil.
■Depressão. Na depressão, é comum uma atitude lamuriosa. Todavia, o desinteresse pode levar a uma atitude de indiferença.
■Esquizofrenia. Nos quadros em que predominam os sintomas negativos ou na catatonia, pode haver indiferença em relação ao exame. Na catatonia, encontram-se muitas vezes uma atitude de oposição e a reação de último momento. Nos quadros paranoides, observa-se uma atitude
suspicaz, hostil, querelante, ou de fuga. É típica da hebefrenia uma atitude pueril.
■Delirium, demência. No delirium e em quadros de demência avançada, pode haver indiferença em relação ao exame, em função da não compreensão do significado deste. 
■Retardo mental. No retardo mental é muito característico um comportamento pueril.
■ Epilepsia. Na epilepsia do lobo temporal, assim como em outros distúrbios cerebrais relacionados a essa região do cérebro, observa-se um comportamento gliscroide.
■ Transtorno conversivo e transtornos dissociativos. No transtorno conversivo e nos transtornos dissociativos sempre há teatralidade. Costumam estar presentes também sedução, dramaticidade, simulação, puerilidade e manipulação.
■Fobia social e transtorno da personalidade esquiva. A inibição é um elemento fundamental dos quadros de fobia social e do transtorno da personalidade esquiva.
■Transtorno delirante, transtorno da personalidade paranoide. No transtorno delirante e no transtorno da personalidade paranoide, a atitude é querelante, reivindicativa ou suspicaz.
■ Transtorno da personalidade antissocial. O sociopata apresenta um comportamento sedutor, manipulador e hostil.
■ Transtorno da personalidade borderline. O borderline apresenta um comportamento manipulador e hostil
3- PSICOMOTORAS
As ações psicomotoras possuem um conteúdo psicológico, são uma expressão do psiquismo. São voluntárias, isto é, conscientes quanto à motivação e finalidade. Representam a quarta etapa do processo volitivo: a execução.
 Hiperatividade, Hipoatividade e Catatonia.
Implica a aceleração e exaltação de toda a atividade motora do indivíduo, em geral secundária a taquipsiquismo acentuado. Comumente se associa à hostilidade e à heteroagressividade. A agitação psicomotora é um sinal psicopatológico muito frequente e relativamente inespecífico, sendo vista todos os dias nos serviços de emergência e internação. 
 
Está associada a quadros maníacos, episódios esquizofrênicos agudos, quadros psico-orgânicos agudos (por intoxicação com substâncias, síndromes de abstinência, traumas cranioencefálicos, encefalopatias metabólicas etc.), quadros paranoides em deficientes mentais e em indivíduos com síndromes demenciais.
Toda a movimentação voluntária torna-se lenta, difícil, “pesada”, podendo haver período de latência entre uma solicitação ambiental e a resposta motora do paciente. O que se denomina classicamente em de inibição psicomotora é um estado acentuado e profundo de lentificação psicomotora, com ausência de respostas motoras adequadas, sem que haja paralisias ou déficit motor primário.
Estupor: é a perda de toda a atividade espontânea, que atinge o indivíduo
globalmente, na vigência de um nível de consciência aparentemente preservado e de capacidade sensório-motora para reagir ao ambiente. Envolve toda a atividade voluntária como a comunicação verbal, não-verbal, mímica, olhar, gesticulação e marcha. Não se alimenta voluntariamente e fatalmente irá falecer. 
Catatonia: catatonia, a loucura da tensão muscular. Em alguns casos de catatonia, momentos de grande agitação psicomotora podem alternar-se com estados estuporosos. A agitação do esquizofrênico reflete a
incoerência do seu pensamento: é despropositada, caótica, desorganizada e independente dos estímulos externos.
Catelepsia: é um acentuado exagero do tônus postural, com grande redução da mobilidade passiva dos vários segmentos corporais e com hipertonia muscular global de tipo plástico.
Cateplexia: é a perda abrupta do tônus muscular, geralmente acompanhada de queda ao chão. Está presente na narcolepsia (crises recorrentes de sono tipo REM no indivíduo desperto),
Flexibilidade Cerácea: o indivíduo, ou uma parte de seu corpo (braço, perna, cabeça), é colocado pelo examinador em determinada posição (mesmo posições muito desconfortáveis), e assim permanece, como se fosse um homem de cera, moldável por uma outra pessoa. A flexibilidade cerácea é encontrada em quadros catatônicos: na esquizofrenia, nos transtornos do humor, na encefalite letárgica, no parkinsonismo e na síndrome neuroléptica maligna.
Estereotipias motoras: são repetições automáticas e uniformes de determinado ato motor complexo, indicando geralmente marcante perda do controle voluntário sobre a esfera motora. O paciente repete o mesmo gesto com as mãos dezenas ou centenas de vezes em um mesmo dia. Observam-se as estereotipias motoras na esquizofrenia, sobretudo nas formas crônicas e catatônico.
Tiques: são atos coordenados, repetitivos, resultantes de contrações súbitas, breves e intermitentes, envolvendo geralmente um grupo de músculos que atua em suas relações sinérgicas normais. Acentuam-se muito com a ansiedade. Os tiquesgeralmente são reflexos condicionados, os quais surgiram associados a determinados estímulos emocionais ou físicos, mantendo-se de forma estereotipada, como um movimento involuntário.
Podem ocorrer em indivíduos sem qualquer outra alteração mental e entre crianças ansiosas, submetidas a estresse. Tiques múltiplos, motores e/ou vocais, podem indicar a presença do transtorno de Tourette.
Apraxia: A apraxia consiste na dificuldade ou impossibilidade de realizar atos motores intencionais, voluntários, na ausência de paresia ou paralisia, de déficit sensorial e de incoordenação motora. A apraxia representa a perda do movimento aprendido. 
As apraxias estão relacionadas a lesões corticais, geralmente no hemisfério dominante, envolvendo doenças vasculares cerebrais, processos demenciais e neoplasias. Há basicamente duas formas de apraxias: a ideomotora e a ideativa. 
A apraxia ideomotora é a perda da capacidade de realizar movimentos simples em resposta à solicitação do examinador: por exemplo, bater num prego com um martelo; fazer um aceno significando adeus; escovar os dentes etc. O paciente pode conseguir executar o mesmo ato de forma espontânea. A apraxia ideativa, por sua vez, é a perda da capacidade de realizar movimentos sequenciais: por exemplo, dobrar uma carta, colocá-la em um envelope, lacrar o envelope e, em seguida, colocar um selo. Os pacientes conseguem executar individualmente os movimentos que integram a sequência.
Manerismo: é um tipo de estereotipia motora caracterizada por movimentos bizarros e repetitivos, geralmente complexos, que buscam certo objetivo, mesmo que esdrúxulo. Trata-se de alteração do comportamento expressivo (mímica, gestos, linguagem), em que a harmonia normal do conjunto de gestos do indivíduo é substituída por posturas e movimentos estranhos, exagerados, afetados ou bizarros.
O paciente pega a colher de modo muito próprio e realiza gestos bizarros para levar a comida à boca. Ao falar com o enfermeiro, gesticula, faz caretas, encolhe os ombros de modo peculiar, faz rodopios com as mãos e movimenta a cabeça de forma afetada. Os maneirismos ocorrem em especial na esquizofrenia (predominantemente na forma catatônica), em formas graves de histeria e na deficiência mental.
Tremor: Série de movimentos involuntários, rítmicos (3-20 Hz), regulares, oscilatórios, sem finalidade. Tremor de repouso ou estático ocorre nas síndromes parkinsonianas; o tremor postural ou tensional, nos quadros de ansiedade (também nas síndromes parkinsonianas) e o tremor cinético ou intencional é observado nos quadros cerebelares e espinocerebelares. Causas comuns de tremores são: estado de ansiedade, síndromes parkinsonianas, alcoolismo, hipertireoidismo, níveis tóxicos de lítio e síndromes cerebelares
Acatisia: Inquietação motora, necessidade de andar de um lado para outro, incapacidade de manter posições, geralmente acompanhada de movimentos de cruzar as pernas, bater os pés, balançar o tronco quando sentado e andar no lugar quando de pé. Há sensação subjetiva de desconforto, inquietação e ansiedade.
Ecopraxia: A ecopraxia consiste na repetição automática e despropositada das ações motoras executadas por outra pessoa, que está diante do paciente. São imitados gestos, a postura, a fala (ecolalia) ou a expressão fisionômica (ecomimia).
A ecopraxia está relacionada à sugestionabilidade patológica. Pode ser observada principalmente na síndrome catatônica e, ainda, no retardo mental, no delirium e em processos demenciais.
Lentidão Psicomotora
Depressão 
Esquizofrenia 
Agitação Psicomotora - APM
Emergência 
Heteroagressividade, Contenção Fisica, Contenção Química e Esquizo/TAB/Drogas/DI
Psicomotricidade Alterações
Estereotipias
Tiques
Apraxia
Maneirismo
Tremor
Acatisia
Ecopraxia
 
A Escola Psicanalítica
Teoria Comportamental
Psiquiatria Biológica
Sugere que os sintomas psiquiátricos seham resultados dos conflitos intrapsiquicos inconscientes.
Explica os sintomas condicionados por um interação complexa de recompensas e punições
Basea-se em neurociencia, psicofarmacologia, bioquímica, genética e fisiologia para formar teorias sobre as bases biológicas do comportamento e psicopatologia.