ABORDAGEM RESEQUENCIADA NO TRAUMA E CHOQUE

Prévia do material em texto

ABORDAGEM RESEQUENCIADA NO ATENDIMENTO DO TRAUMA. 
CASO CLÍNICO 1:
· Uma pedestre de 63 anos é atropelada por um carro. Na chegada a emergência, Glasgow 13, FR 26, saturação de O2 90% em oxigênio 100%, FC 105, PA 103/80 mm Hg e temperatura 36. 
· Suas vias aéreas são avaliadas como pervias e a entrada de ar é diminuída no tórax direito (já suspeitar de pneumotórax). O FAST é positivo para liquido livre no quadrante superior direito. Sua pélvis está mecanicamente estável. Seu exame neurológico periférico está normal.
· Foi realizada intubação de sequência rápida com 120 mg (2 mg / kg) de cetamina e 120 mg (2 mg / kg) de succinilcolina. Cinco minutos após a intubação, o paciente fica profundamente hipotenso, com uma PA de 53/30 mm Hg. 
· Suspeitando de pneumotórax hipertensivo, a equipe descomprime rapidamente o tórax direito com uma agulha de toracostomia no segundo espaço intercostal, linha hemiclavicular. 
· É administrado 1 L de cristalóide antes de produtos sanguíneos. Um protocolo de transfusão massiva (MTP) é ativado, e o ácido tranexâmico (TXA) é administrado. 
· Após a colocação do dreno torácico, a PA do paciente melhora para 75/40 mm Hg; no entanto, ela permanece hipotensa por um 30 minutos adicionais até que 3 unidades de CHADS sejam administradas. 
· É levado para TC, onde a PAS diminui para menos de 70 mm Hg, exigindo mais sangue. Ela apresenta um pequeno hematoma subdural, um pneumotórax e uma laceração hepática de grau 3
Manejo de acordo com o ATLS, seguindo o ABCDE:
Quais foram as prioridades:
- intubação, para garantir via aérea, pois estava com saturação baixa 
- toracocentese de alivio, pois suspeitaram de pneumotórax
- reposição volêmica com cristaloides e CHAD para manejo do choque.
Quais deveriam ser as prioridades:
- reposição volêmica com cristaloides e CHAD. Ativar protocolo de transfusão maciça. 
- toracocentese de alivio - já ajuda a aumentar a saturação 
- intubação com doses reduzidas 
Índice de choque: 
· FC/PAS
· Normal: <0,7
· Choque: > 1
· Quando índice de choque no trauma é 1 ou mais a suspeita de hemorragia é alta, indicando o uso de hemoderivados e ácido tranexamico. 
Intubação de sequência rápida:
· É a intubação na emergência, no trauma, pois o paciente não está em jejum. Logo, é feita a sequencia rápida para evitar broncoaspiração. 
· Drogas mais utilizadas: fentanil (analgesia) + etomidato (sedação) + succinilcolina (relaxamento muscular).
· A sedação pode ser feita com etomidato ou quetamina. A dose usual de quetamina é 2 mg/kg. Quando o paciente está em choque, tanto a quetamina quanto o etomidato podem piorar a hipotensão. Logo, dar 25 a 50% da dose usual quando o paciente tem um índice de choque (FC/PAS) acima de 1. 
· No caso, a dose utilizada de quetamina também foi alta. Em pacientes com choque com índice de choque maior ou igual a 1 utilizar 25 a 50% da dose de sedativo para a intubação, com o objetivo de reduzir a hipotensão pós intubação. A dose do relaxante muscular estava adequada, não precisa ser reduzido. 
Indicadores de choque: 
Outros exames laboratoriais importantes no trauma:
· TP, KTTP
· Fibrinogenio 
· Cálcio 
· Gasometria arterial 
· Lactato 
· Atenção com idosos: não esperar os mesmos parâmetros de um adulto para identificar o choque. Os idosos muitas vezes tomam B bloqueador, logo, não apresentam taquicardia como sinal precoce do choque. Já ficar atento quando PAS < 110. 
· Nos idosos, não dá para se guiar apenas pelos sinais vitais, tem que observar lactato e excesso de base. 
Diamante letal:
· O diamante letal é a tríade letal do trauma + hipocalcemia. Isso porque a redução de cálcio interfere nos outros componentes, aumentando a mortalidade.
Hipocalcemia: 
· Nos casos de trauma, há queda do cálcio livre devido a sangramentos. Porém ao realizar transfusões em excesso, a hipocalcemia se acentua. É utilizado citrato para preservar o sangue das transfusões. No entanto, isso potencializa a hipocalcemia, pois o citrato consome cálcio. 
· Coagulopatia e hipocalcemia: O cálcio é importante para a coagulação, pois atua como um cofator na cascata. Logo, a hipocalcemia piora a coagulopatia. 
· Acidose e hipocalcemia: Baixos níveis de cálcio levam a redução do pH sanguíneo, o que também prejudica a formação de coágulos. O cálcio tem carga positiva, logo, se liga a OH-, que é uma base. Não tem como o cálcio positivo se ligar a H+. Logo, quando reduz o cálcio, reduz a ligação com bases, causando acidose.
· O cálcio é necessário para a contração muscular, logo, a hipocalcemia piora a atividade dos cardiomiocitos e reduz a contratilidade cardíaca. 
· Hipotermia e hipocalcemia: Quanto a hipotermia, esta causa redução do metabolismo do citrato no fígado. O citrato é ligado ao cálcio, consome cálcio, logo, com mais citrato há mais cálcio consumido, reduzindo a disponibilidade do cálcio livre. 
Coagulopatia: 
· A coagulopatia é perda da função da coagulação, com INR > 1,5. A coagulopatia no trauma ocorre devido a hemorragia. Com o sangramento excessivo há consumo de fatores de coagulação, as plaquetas são mobilizadas para formar tampões. 
· A coagulopatia está presente em 25% dos pacientes de trauma na chegada na emergência, os quais não formam coágulos adequados em resposta à hemorragia. 
· Muitos pacientes apresentam já na chegada queda de fibrinogênio, que é uma alteração precoce da coagulação. Por isso, o ácido tranexamico pode ser usado para tentar inibir a excessiva fibrinólise.
· A infusão de cristaloides em excesso piora a coagulopatia, pois causa hemodiluição, com redução de plaquetas e fatores da coagulação. Por isso, atualmente não se faz mais 2 litros de cristaloides na chegada, faz 1 litro e já inicia a transfusão sanguínea. 
· Uma estratégia utilizada para a detecção precoce da coagulopatia em trauma: tromboelastografia (TEG). 
Acidose metabólica: 
· O melhor remédio para a acidose metabólica é dar O2. 
· A acidose metabólica ocorre devido a hipoperfusão tecidual nos casos de trauma. A hipoperfusão é devido a hemorragia, instalando-se um quadro de choque hipovolêmico. Quando as células não tem O2 fazem metabolismo anaeróbico, produzindo lactato. Logo, é uma acidose lática. 
· Dando O2 e volume, a acidose reduz. 
· A acidose piora a coagulopatia, pois reduz a atividade dos fatores da coagulação.
Hipotermia: 
· É o sangue que esquenta. Quando fazemos exercício físico no frio nos esquentamos, pois aumentamos a perfusão na periferia. O paciente com hemorragia evolui com hipotermia. 
· A hipotermia inibe o tromboxano. O tromboxano é um agente pró coagulante, que estimula a agregação plaquetária. Por isso, a hipotermia piora a coagulopatia e com isso o paciente sangra mais. 
· Além disso, a hipotermia reduz a contratilidade do miocárdio. Com isso, diminui o débito cardíaco, prejudicando ainda mais a perfusão periférica e aumentando o metabolismo anaeróbico com produção de lactato, piorando a acidose metabólica. 
· A hipotermia diminui o metabolismo do citrato no fígado. Com isso, tem mais citrato se ligando e consumindo o cálcio, piorando a hipocalcemia. 
Reposição volêmica:
· Iniciar com 1 litro de cristaloide e logo após fazer transfusão. 
· Iniciar a transfusão de sangue no trauma precocemente.
· O volume de 1,5 litros ou mais de cristaloides não é bom, aumenta a mortalidade. Causa piora da coagulopatia, pois gera hemodiluição. 
· Atualmente, há maior tendencia ao uso de sangue total, por ser mais fisiológico e mais fácil, do que usar os componentes separados.
· Quando inicia o sangue total não necessariamente precisa manter só com sangue total, pode ir avaliando através dos exames laboratoriais quais componentes o paciente está precisando mais e ir acrescentando, além da bolsa de sangue total, por exemplo, uma bolsa de CHAD. É mais fácil dar uma bolsa de sangue total do que várias bolsas fracionadas (1 CHAD, 1 plasma fresco congelado e 1 plaquetas). 
· Indicação para protocolo de transfusão maciça com sangue total: Choque hemorrágico por trauma classe III (1500 a 2000 ml de perda sanguínea) ou IV (>2000 ml)OU índice de choque 1 ou mais. São as mesmas indicações para hemocomponentes fracionados.
UTILIZAR OS COMPONENTES FRACIONADOS OU SANGUE TOTAL:
Uso do acido tranexamico: 
· Prescrição: 1g (4 ampolas de 250 ml cada) diluído em 250 ml de soro em 10 min. 
· É iniciado com o protocolo de transfusão maciça. 
Uso do gluconato de cálcio:
· O cálcio é um cofator da cascata de coagulação, sendo necessário para a coagulação adequada. Quando o cálcio está baixo, tanto pela perda sanguínea, quanto pelo seu consumo pelo citrato utilizado para manutenção dos hemoderivados, há piora da coagulopatia. Por isso, é necessário realizar a reposição de cálcio. 
· A reposição de cálcio é feita com gluconato de cálcio 1 g IV quando é iniciado o protocolo de transfusão maciça. 
· Prescrição: gluconato de cálcio 10%, aplicar 1 ampola 1g/10ml de forma lenta. 
Armadilha: intubar antes de iniciar a reposição volemica em pacientes com choque
Estratégia: Adiar a intubação (exceto quando hipoxia grave, lesões de face, lesões na via aérea, queimaduras) e fornecer suporte temporário as vias aéreas até que seja iniciada a reanimação volemica
Objetivo: reduzir o risco de hipotensão e parada cardíaca após a intubação. 
Sinais vitais
Lactato
Excesso de base
FAST
Excesso de base (EB) > 6
Indica hemorragia grave
Hipotermia
Coagulopatia
Acidose
Hipocalcemia
RESTRINGIR CRISTALOIDES
INICIAR PRECOCE A TRANSFUSÃO SANGUÍNEA
1 CHAD + 1 PLASMA FRESCO + 1 PLAQUETAS OU SANGUE TOTAL
O paciente requer intubação urgente, mas não imediatamente, pois ela está se auto-ventilando com uma saturação de oxigênio de 90% e está protegendo suas vias respiratórias (Glasgow 13). 
Com um FAST positivo (mostrando liquido livre, provavelmente sangue devido a lesão hepatica) e Índice de choque maior que 1 o médico deve se concentrar na otimização hemodinâmica antes da intubação.
O paciente com hipotensão pré-intubação (choque) tem risco de piora da hipotensão e parada cardíaca pós-intubação, por isso é importante fazer a ressuscitação de volume antes da intubação. Com a intubação, é colocada pressão positiva no tórax, o que diminui ainda mais o retorno venoso. 
Vários estudos mostram que um índice de choque (FC/PAS) maior ou igual a 1 e PAS < 90 pré intubação são preditores para parada cardíaca pós-intubação.