Técnicas anestésicas na mandíbula (resumo)

Prévia do material em texto

P4 – ODONTOLOGIA UNINASSAU RN - @respirando_odonto 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Revusão da anatomia: 
• Ramos do nervo mandibular: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1- N. Mandibular 
2- N. Temporal profundo anterior 
3- N. Bucal 
4- N. Lingual 
5- N. Alveolar inferior com ramos dentais e peridentais 
6- N. Milo-hióideo 
7- N. Mentoniano 
 
• O nervo alveolar inferior – inerva a polpa dos dentes 
inferiores até a linha média e os tecidos moles até a área 
do 1º molar. 
• O nervo bucal – inerva tecidos moles e periósteo dos 
molares inferiores. 
• O nervo mentoniano – inerva a mucosa vestibular 
anterior a região do forame mentoniano até a linha média. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• O nervo incisivo (ramo terminal do nervo alveolar inferior) 
– inerva a mucosa vestibular anterior a região do forame 
mentoniano até a linha média + polpa e tecido ósseo de 
pré-molares, caninos e incisivos. 
Técnicas anestésicas - mandíbula: 
 
 
 
 
 
Bloqueio 
 
 
 
 
 
 
Bloqueio do Nervo Alveolar Inferior: 
• Taxa de sucesso em torno de 80 a 85%. 
• Áreas anestesiadas: 
- Dentes inferiores até a linha média. 
- Corpo da mandíbula, porção inferior do ramo. 
- Tecidos moles até a área do 1º molar. 
- Dois terços anteriores da língua e assoalho da cavidade 
oral. 
- Tecidos moles e periósteo linguais. 
 
 
Técnicas de anestesia mandibular: 
A infiltrativa na mandíbula deve ser utilizada apenas para 
complementar outra técnica de anestesia. Tendo em 
vista que o osso da mandíbula é muito mais cortical. 
Nesse caso, deve-se utilizar as mesmas técnicas vistas 
na maxila. 
Regional Troncular 
N.A.I. + L + B 
Mentoniano 
+ Incisivo 
Mandibular 
 P4 – ODONTOLOGIA UNINASSAU RN - @respirando_odonto 
 
 
 
 
 
• Nervos anestesiados: 
- Alveolar inferior. 
- Incisivo. 
- Mental. 
- Lingual 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Área anestesiada por um bloqueio do nervo alveolar inferior. 
• Indicações: 
- Procedimentos múltiplos em um único quadrante 
mandibular. 
- Anestesia em tecidos moles vestibulares da boca. 
- Anestesia em tecidos moles linguais. 
 
 
 
 
 
• Contra-indicações: 
- Infecção ou inflamação na área da injeção. 
- Pacientes que podem morder lábio e língua (risco de o 
paciente de machucar) 
• Vantagens: 
- Única perfuração. 
- Pouca quantidade de anestésico em relação a área 
anestesiada. . 
 
 
• Desvantagens: 
- Alta taxa de insucesso (15 a 20%) 
- Aspiração positiva – sangue dentro do tubete (10 a 
15%) 
- Os pontos de referência intra-bucais podem não ser 
confiáveis. 
- Anestesia do lábio inferior e língua pode ser 
desconfortável. 
 
 
 
 
• Reparos anatômicos: 
- Rafe Pterigomandibular: formada pela junção dos 
músculos bucinador e constritor superior da faringe. 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Fossa coronóide: região de maior concavidade da borda 
anterior do ramo da mandíbula. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A região vestibular dos dentes posteriores da mandíbula 
é inervada pelo n. bucal. Portanto, ás vezes será 
necessário fazer um complemento no n. bucal, a 
depender do procedimento que vai ser realizado. 
 
Na maioria das vezes essa técnica acaba anestesiando 
também o nervo lingual. 
Diferente da maxila, na mandíbula, independente de ser 
um procedimento em um único dente ou em vários (um 
procedimento ou múltiplos procedimentos), realiza-se um 
bloqueio. A infiltrativa não é suficiente para anestesiar, 
devido à densidade óssea da mandíbula. 
Para verificar se o nervo alveolar inferior foi 
anestesiado, deve-se observar se o lábio está 
anestesiado. Se o lábio estiver dormente, significa que o 
alveolar inferior foi realmente anestesiado. (Ex: tocar 
com a pinça de uma lado e de outro e pedir para o 
paciente dizer se está sentindo). 
Deve-se colocar o dedo no ramo da mandíbula para 
sentir a região de maior concavidade (curva acentuada) 
– fossa coronóide. 
 P4 – ODONTOLOGIA UNINASSAU RN - @respirando_odonto 
 
 
• Técnica: 
- Colocar o dedo indicador ou polegar na incisura 
coronóide. 
- Puxar lateralmente os tecidos, esticando-os, 
possibilitando que a injeção da agulha seja menos 
traumática e também porporcionando melhor visibilidade. 
- O local de punção é lateral à rafe pterigomandibular. 
- Altura: centro da incisura coronóide. 
- Profundidade: até haver contato com o osso (depois de 
tocar no osso, deve-se recuar a agulha levemente e 
injetar o anestésico). 
- Na maioria dos pacientes se consegue fazer essa 
técnica com a agulha curta. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Note a colocação do corpo da seringa no canto da boca, geralmente 
correspondendo aos pré-molares. A ponta da agulha gentilmente 
toca a extremidade mais distal da rafe pterigomandibular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Injeção baixa – atenção para pacientes desdentados! 
Nesses pacientes o osso do corpo da mandíbula estará 
mais baixo, pois o osso alveolar que sustentava o dente 
foi perdido, ocorre a reabsorção, ficando apenas o osso 
basal. Tomar cuidado para não aplicar a anestesia muito 
em baixo. 
Bloqueio do Nervo Bucal: 
• Áreas anestesiadas: 
- Tecidos moles e periósteo vestibular dos molares 
inferiores. 
 
 
 
 
 
 
Área anestesiada por um bloqueio do nervo bucal. 
• Indicações: 
- Quando necessária a anestesia de tecidos moles 
vestibulares na região de molares. 
• Contra-indicações: 
- Infecção ou inflamação aguda na área da injeção. 
• Vantagens: 
- Alta taxa de sucesso, técnica fácil. 
• Desvantagens: 
- Dor se a agulha tocar o periósteo durante a injeção. 
• Técnica: 
- Agulha longa (mas também é possível fazer com a 
agulha curta). Usar a agulha longa quando há dificuldade 
para alcançar o local de inserção (percebe-se que isso 
está acontecendo quando há dificuldades para anestesiar 
o paciente depois de algumas inserções). 
- Tracionar lateralmente os tecidos moles vestibulares a 
área da injeção. 
- Área da introdução: membrana mucosa distal e 
vestibular ao último molar do arco. 
- Bisel: orientado para baixo. 
 
 
 
Dica: o corpo da seringa carpule deve ficar na região de 
pré-molar do lado oposto. Se ela estiver na região de 
incisivo, irá passar direto do osso. E se estiver para a 
região de molar, vai muito para a bochecha, saindo da 
área do ramo da mandíbula. 
Há uma outra técnica que se pode anestesiar em duas 
posições. Depois de localizar a incisura coronóide com o 
dedo, colocar a agulha reta na região de molar, na altura 
de um dedo da oclusal dos dentes posteriores. Dessa 
forma, pega o nervo lingual, podendo pegar o alveolar 
inferior por conta da proximidade. Depois, curva a 
carpule e vai na região de pré-molar para anestesiar o 
alveolar inferior. 
Se por um acaso a agulha for introduzida bem em cima 
do nervo, o paciente sentirá um pequeno choque. Deve-
se recuar 1 mm e injetar o anestésico. Se ele for aplicado 
bem em cima do nervo pode causar danos (ex: 
parestesia). 
Não colocar a agulha muito alta na oclusal. Deve ser 
direcionada mais ou menos na altura do meio da coroa 
dos dentes posteriores. 
 P4 – ODONTOLOGIA UNINASSAU RN - @respirando_odonto 
 
 
 
- Avançar a agulha até tocar levemente no osso (2 a 4 
mm), depois deve-se recuar e aplicar a anestesia. 
- Injetar 1/8 do tubete (depois do bloqueio do alveolar 
inferior, deixar um pouquinho do anestésico para fazer 
o complemento no nervo bucal). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Alinhamento da seringa. A, Paralelamente ao plano oclusal no lado 
da injeção, mas bucal a ele. B, Distal e bucalmente ao último molar. 
 
Bloqueio do Nervo Mentoniano: 
• Considerações: 
- Ramo terminal do nervo alveolar inferior. 
- Sai do forame mentoniano na região próxima aos ápices 
dos pré-molares. 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Áreas anestesiadas: 
- Mucosa vestibular anterior a região do forame 
mentoniano até a linha média. 
- Pele do lábio inferior. 
- Pele do mento. 
 
 
 
 
 
 
 
Área anestesiada por um bloqueio do nervo mentual. 
• Técnica: 
- Utilizar agulha curta. 
- Localização do forame: 
▪Geralmente entre os pré-molares (pode-se 
verificar sua localização observando uma 
radiografia). 
▪ Palpar concavidade. 
▪ Osso mais áspero. 
▪ Ao palpar, verificar se o paciente sente alguma 
dor/desconforto. 
- Tracionar o lábio inferior. 
- Avançar agulha até a área próxima ao forame – 
penetrar de 5 a 6 mm. 
- Aspirar. 
- Injetar 1/3 ou meio tubete de anestésico. 
 
 
 
 
 
 
Bloqueio nervoso mentual — local de penetração da agulha. 
 
 
 
Quando deseja-se realizar algum procedimento que não 
inclui os dentes posteriores, pode-se realizar a anestesia 
do nervo Mentoniano. O mentoniano não inerva a polpa 
desses dentes, mas anestesiando ele é possível que o 
anestésico se difunda para dentro do forame e alcance 
a porção do nervo alveolar inferior (nervo incisivo). O contato da agulha com o nervo mentual à saída do 
forame mentual pode ocasionar a uma sensação de 
“choque elétrico” ou graus variáveis de parestesia (rara). 
 P4 – ODONTOLOGIA UNINASSAU RN - @respirando_odonto 
 
 
 
 
Bloqueio do nervo Incisivo: 
• Considerações: 
- Ramo terminal do nervo alveolar inferior. 
- Se origina a partir do forame mentoniano e continua 
intra-ósseo até a região da linha média. 
• Áreas anestesiadas: 
- Mucosa vestibular anterior a região do forame 
mentoniano até a linha média. 
- Pele do lábio inferior 
- Pele do mento. 
- Polpa e tecido ósseo de pré-molares, caninos e incisivos. 
 
 
 
 
 
 
 
Área anestesiada por um bloqueio nervoso incisivo. 
• Técnica: 
Técnica muito semelhante a uma infiltrativa. 
- Utilizar agulha curta. 
- Localização do forame: 
▪ Geralmente entre os pré-molares (pode-se 
verificar sua localização observando uma 
radiografia). 
▪ Palpar concavidade. 
▪ Osso mais áspero. 
▪ Ao palpar, verificar se o paciente sente alguma 
dor/desconforto. 
- Tracionar o lábio inferior. 
- Puncionar direcionando a agulha até a área do forame. 
- Aspirar. 
- Injetar 1/3 do tubete e comprimir a área. 
- Pressão por 2 min – essa pressão permite a difusão 
do anestésico para o interior do forame. 
 
 
 
 
 
“Não é necessário que a agulha entre no forame, pois tornaria o 
bloqueio tecnicamente mais difícil e aumenta o risco de 
traumatismo ao nervo incisivo, mentoniano e vasos sanguíneos.” 
MALAMED, 2005. 
• Para que o bloqueio do nervo incisivo seja bem-sucedido, 
o anestésico deve ser depositado imediatamente fora do 
forame mentual e, sob pressão, dirigido ao forame. 
Bloqueio do Nervo Mandibular: 
Técnica de Gow-Gates: 
• Sinonímia: bloqueio do nervo da terceira divisão. 
• Bloqueia efetivamente toda a zona de distribuição 
mandibular do nervo trigêmeo. 
• Áreas anestesiadas: 
- Dentes inferiores até linha média. 
- Mucoperiósteo bucal. 
- 2/3 anteriores da língua. 
- Assoalho da cavidade bucal. 
- Corpo da mandíbula. 
- Porção inferior do ramo. 
- Pele sobre o zigomático. 
- Regiões temporais. 
• Nervos anestesiados: 
- Alveolar inferior. 
- Mental. 
- Incisivo. 
- Lingual. 
- Milo-hioídeo. 
- Auriculotemporal. 
- Bucal (75% dos pacientes). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Área anestesiada por um bloqueio do nervo mandibular (de Gow-
Gates). 
Se o procedimento a ser realizado envolver a região 
lingual, é necessário fazer um complemento no nervo 
lingual. A extensão desse procedimento irá determinar a 
anestesia: um bloqueio no nervo lingual ou apenas uma 
infiltração. 
Em alguns casos, o nervo bucal pode não ser anestesiado 
nessa técnica. 
 P4 – ODONTOLOGIA UNINASSAU RN - @respirando_odonto 
 
• Área alvo: 
- Região lateral do côndilo, imediatamente abaixo da 
inserção do músculo pterigóideo lateral. 
 
 
 
 
 
 
 
• Pontos de referência: 
- Extra-orais: tragos, incisura intertrágica, canto da boca. 
 
 
 
 
 
 
• Técnica: 
- Paciente de boca bem aberta. 
- Localizar os marcos extra-orais: incisura 
intertrágica/canto da boca. 
- Alinhar a agulha com o plano que se estende do canto 
da boca do lado oposto à incisura intertrágica do lado da 
injeção. 
- Introduzir a agulha na distal do 2º molar superior logo 
abaixo da cúspide mesio palatina do 2º MS. 
- Avançar a agulha devagar até fazer contato com o 
osso. Cerca de 25 mm (o osso com que se faz contato 
é o colo do côndilo). Aplicar a anestesia somente depois 
de encontrar o osso – bisel voltado para o osso. 
- Depositar 1,8 ml da solução em 60 a 90 segundos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ponta da agulha é colocada imediatamente abaixo da cúspide 
mesiolingual do segundo molar maxilar (A) e é movida até um ponto 
imediatamente distal ao molar (B), mantendo a altura estabelecida 
na etapa anterior. Esse é o ponto de inserção para um bloqueio do 
nervo mandibular de Gow-Gates. 
- Na maioria das vezes, essa técnica necessita de uma 
agulha longa, pois irá percorrer uma distância muito 
grande (indicação: calibre 25 ou 27). 
• Vantagens: 
- Elevadas taxas de sucesso (95%). 
- Não necessita de infiltração complementar para o 
nervo bucal em 75% dos pacientes. 
• Desvantagens: 
- Dificuldade ou desconforto por parte do administrador 
que está habituado com o bloqueio convencional do N.A.I. 
- Tempo de início da anestesia maior (5 min) em relação 
ao bloqueio convencional do N.A.I. (3 a 5 min). 
• Indicações: 
- Múltiplos procedimentos nos dentes inferiores. 
- Necessidade de anestesia dos tecidos moles desde o 
terceiro molar até a linha média. 
- Necessidade de anestesia dos tecidos moles da língua. 
- Bloqueio convencional do N.A.I. mal sucedido. 
Na presença de um terceiro molar maxilar numa oclusão 
normal, o local de penetração da agulha é imediatamente 
distal a esse dente. 
 P4 – ODONTOLOGIA UNINASSAU RN - @respirando_odonto 
 
 
• Contra-indicações: 
- Odontopediatria (principalmente em crianças com 
comprometimento mental, pois é uma anestesia de todo 
o hemiarco e apresenta maiores chances de que esses 
pacientes se machuquem) – Tentar sempre o bloqueio 
regional convencional. 
- Comprometimento mental 
- Infecção ou inflamação na área de injeção 
- Pacientes incapazes de abrir a boca – se o paciente 
não consegue abrir a boca, o côndilo não sai de dentro da 
fossa. 
Técnica Vazirani-Akinosi: 
• Sinonímias: 
- Técnica de Akinosi. 
- Bloqueio do nervo mandibular com a boca fechada. 
- Técnica da tuberosidade. 
• Indicações: 
- Múltiplos procedimentos em dentes mandibulares. 
- Incapacidade de localizar pontos de referência para 
bloqueio do nervo alveolar inferior (ex: língua grande). 
- Abertura bucal limitada (trismo). 
- A divisão mandibular do nervo trigêmio é responsável 
pela inervação motora dos músculos da mastigação, 
assim, o bloqueio aliviará o trismo produzido por espasmo 
mandibular (o bizel da agulha nesse caso fica voltado para 
os tecidos moles). 
- A técnica de Vazirani-Akinosi é uma técnica intra-oral 
para obter anestesia e bloqueio motor em casos de 
trismo unilateral intenso. 
 
 
 
 
• Contra-indicações: 
- Infecção ou inflamação aguda na área da injeção. 
- Pacientes que poderiam morder o lábio ou a língua, como 
crianças pequenas e adultos com incapacidade física ou 
mental. 
- Incapacidade de visualizar ou obter acesso à face lingual 
do ramo mandibular. 
 
 
 
 
 
 
• Nervos anestesiados: 
- Alveolar inferior. 
- Incisivo. 
- Mentoniano. 
- Lingual. 
- Milo-hióideo. 
 
 
 
 
 
 
 
Área anestesiada por um bloqueio nervoso mandibular de boca 
fechada de Vazirani-Akinosi. 
• Vantagens: 
- Relativamente atraumática. 
- Não é necessário que o paciente seja capaz de abrir a 
boca. 
- Poucas complicações pós-operatórias. 
- Menor taxa de aspiração positiva (<10%) que no 
bloqueio do NAI. 
- Produz anestesia bem sucedida, quando há NAI com 
canais mandibulares bífidos. 
• Área alvo: 
- Tecidos moles na borda medial (lingual) do ramo na região 
dos nervos alveolar inferior, lingual e milo-hióideo no ponto 
em que seguem para baixo do forame oval em direção 
ao forame mandibular. 
 
 
 
• Técnica: 
- Orientação do bisel para fora do osso do ramomandibular, isto é, o bisel estará voltado para a linha 
média. 
- A agulha entra como se estivesse raspando na parte 
interna do ramo. 
- Corpo da seringa paralelo ao plano oclusal maxilar. 
 
 
 
O nervo trigêmeo possui uma parte sensitiva e uma 
parte motora. A parte motora está no ramo mandibular. 
Portanto, ao anestesiá-lo, há um relaxamento na 
musculatura. 
Nessa técnica, é necessário fazer um complemento no 
nervo bucal, a depender do procedimento. 
 P4 – ODONTOLOGIA UNINASSAU RN - @respirando_odonto 
 
- Agulha no nível da JMG (junção mucogengival) do 3º ou 
2º M maxilar. 
 
 
 
 
 
 
A, Área de inserção da agulha num bloqueio de Vazirani-Akinosi. B, 
Mantenha a seringa e a agulha na altura da junção mucogengival 
acima do terceiro molar maxilar. 
 
 
 
- Pedir para o paciente ocluir. 
- Colocar o dedo indicador ou polegar sobre a incisura 
coronóide, afastando lateralmente os tecidos sobre a 
face medial do ramo. 
- Visualizar os pontos de reparo: 
▪ Junção mucogengival do terceiro ou segundo 
molar maxilar; 
▪ Tuberosidade maxilar. 
• Área de punção: 
- Tecidos moles sobre a borda medial (lingual) do ramo 
mandibular diretamente adjacente à tuberosidade 
maxilar, na altura da junção mucogengival, 
correspondente ao terceiro molar maxilar. 
- O cilindro da seringa é seguro paralelo ao plano oclusal 
maxilar, a agulha ao nível da junção mucogengival do 
terceiro ou segundo molar maxilar. 
 
- Avançar a agulha 25 mm no tecido (para um adulto de 
tamanho médio). Esta distância é medida a partir da 
tuberosidade maxilar. A ponta da agulha deve estar na 
porção média do espaço pterigomandibular. 
- Utilizar agulha longa. 
- Aspirar. 
- Se negativo, injetar 1,5 a 1,8 ml (1 tubete) de solução 
do anestésico. 
 
 
 
 
• Sinais: 
A paralisia do nervo motor ocorrerá tão ou mais 
rapidamente que a anestesia sensitiva. O paciente com 
trismo começará a observar aumento na abertura de 
boca, logo após a injeção do anestésico. 
 
 
 
 
 
Referências: 
MALAMED, Stanley F.. Manual de Anestesia Local. 6. 
ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda, 2013. 
Aula teórica de Anestesiologia. Faculdade Maurício de 
Nassau, Odontologia, 2020. 
 
A junção mucogengival é uma linha que se forma entre 
a gengiva inserida e a mucosa alveolar. 
Há outras formas de causar o relaxamento da 
musculatura em pacientes com trismo, como 
fisioterapia, medicamentos etc. A anestesia é utilizada 
em casos que precisam ser resolvidos o quanto antes 
(dor, pulpite etc.).