Aula leucemias e linfomas

Prévia do material em texto

Rodizio Hematologia – Aula 04
Linfomas não-Hodking e Linfoma Hodking
Linfomas:
· Linfomas são neoplasias malignas que acometem os linfonodos
· Podem acometer também outros órgãos – extranodais
· Diferenciação entre lingoma não-hodking e de hodking
Linfomas não Hodgkin:
· 5ª câncer de amior incidência mundial
· Trata-se de um câncer imprevisível, que pode aparecer em qualquer local, atingindo desde a pele ao cérebro
· Novos casos vêm aumentando 2-3% ano
Sintomas e Diagnostico:
· Apresentação clinica:
· Mais comum = linfadenopatias
· Hepatoesplenomegalia
· Inespecificos: febre, sudorese noturno , fadiga, perda de peso (mais de 10% do seu peso habitual em um período de 10 meses – perda não intencional)
· Diagnostico: biopsia do linfonodo ou da área envolvida
· Sintomas: aumento indolor dos linfonodos
· Sintomas B: febre sem evidência de infecção, suores noturnos
· O diagnóstico de linfoma DEVE sempre ser feito com biópsia
· A cirurgia tem papel muito restrito no linfoma, quase não se faz o tratamento é com quimioterapia ou radioterapia
· A biopsia excisional tira o linfonodo inteiro, com isso é possível melhor classificar o sintoma e analisar todo o linfondodo
Diagnóstico:
· O material retirado é embebido em formol, cortado em fatias, finíssimas com um aparelho especial, colocados sobre uma lamina de vidro, coradas com um corante chamado hematoxilina-eosina e analisado ao microscópio – estudo anatomopatológico
· Imuno-histoquimica:
· Técnica na qual usam anticorpos que reagem com proteínas do material colhido nas biopsias 
Estadiamento:
· Determina se o pct tem uma doença localizada ou avançada
· Letra A: não tem sintomas B; Letra B: perda de peso mais que 10% em 6 meses e/ou febre, sudorese noturna 
· Os sintomas B começam aparecem mais no 3 e 4 
· Exame clinico palpar linfonodos, atenção para os sintomas B
· Hemograma, VHS
· Exames bioquímicos
· Função renal
· Perfil hepático
· Provas inflamatórias
· LDH desidrogenase láctica sobe bastante nesses tumores
· Sorologias para hepatite, HTLV e HIV
· Estudo do liquor
· A tomografia computadorizada é o exame de imagem mais utilizado
· Exames de imagem: radiografia, TC, PET SCAN para estadiamento, e não para a biopsia; o diagnostico necessita da biopsia
· Mielograma e biopsia de medula óssea
Tratamentos disponíveis:
· Observação: linfomas indolentes (não tem muitos sintomas, é mais brando) medula óssea infiltrada, tumor comprimindo outro órgão podem ser critérios de tratamento
· Radioterapia localizada: LF, MALT, gástrico
· Anticorpo monoclonal sozinho
· Anticorpo monoclonal + quimioterapia
· Quimioterapia (CHOP, ICE, ESHAP, DHAP...)
· Transplante de medula óssea
· OS linfomas mais agressivos normalmente são mais “curáveis”, os indolentes geralmente não
· Todo mundo que tem linfoma não Hodgkin precisa ser acompanhado/ monitorado tem mais risco de desenvolver outros canceres
Linfoma de Hodgkin:
· 1832- Tomas Hodgkin (descreveu aspectos macroscópicos)
· Neoplasia de origem linfoide com proliferação de células neoplásicas de morfologia variável (células de Reed-Sternberg), imersas num substrato celular característico, de aspecto inflamatório
· Estudos de rearranjo molecular mostram origem clonal de linfócito B
Epidemiologia:
· 12% dos casos de linfoma.
· 0,6% dos novos casos de câncer (EUA)
· Incidência caindo 1% ao ano (1989 - 1997)
· Mortalidade decrescendo 3,6% ao ano
· Dois picos de incidência (25 e 55 anos de idade)
Etiologia:
· EUA e Europa: 50% dos casos – EBV
· Brasil: 50% adultos e 80% crianças – EBV
· EBV: mais associado ao subtipo celularidade mista
· Mononucleose: risco 3 vezes maior de linfoma de Hodgkin
Quadro Clínico:
· Tumoração cervical indolor (01 ou mais gânglios) em ¾ dos casos. Pode ser axilar ou inguinal
· Dor no gânglio cervical com ingesta de álcool
· Massa mediastinal, gânglios abdominais ou pélvicos
· Prurido em 1/8 dos casos
· Perda ponderal, sudorese noturna e febre: sintomas B
· Febre baixa, vespertina, progride com a evolução da doença
· Baço envolvido em 1/3 dos casos
· MO envolvida em 3 a 15% dos pacientes, assim como acometimento ósseo
· Disseminação para cadeias contiguas
· Pacientes são anergicos, mostrando baixa imunidade celular – risco de infecções como herpes zoster e tuberculose
· EN: acomete mais mulheres jovens; doença localizada e envolvimento mediastinal
· CM: acomete pacientes mais velhos e sintomáticos
Alterações Hematológicas:
· Anemia da doenças crônica: doença avançada e com sintomas
· Anemia intensa: infiltração MO, fibrose medular, hiperesplenismo e anemia hemolítica Coombs positivo
· VHS elevado: progressão de doença. Elevado após QT – pode indicar doença residual
· Leucocitose com neutrofilia, eosinofilia e trombocitose
· Eosinofilia pode variar de discreta a acentuada - prurido
Estadiamento:
· Anamnese detalhada: sintomas B
· Exame físico
· Laboratorio: hemograma, VHS, função renal e hepática, FA, LDH, ácido úrico, PCR, mucoproteinas besta-2 microglobulina, sorologias
· Biopsias: gânglio, medula óssea
· Radiologia: raio-x do tórax; tomografias de pescoço, tórax, abdômen e pelve, cintilografia com galio, PET/CT SCAN
Tratamento:
· Radioterapia: LHPLN estadios I e II
· Quimioterapia (QT)
· Primeira linha: ABVD – LH clássico
· Esquemas com rituximab: CD20 positivo
· Segunda linha: Stanford V, BEACOPP básico e escalado, Dexa-BEAM, ESHAP, DHAP, ICE
· QT em altas doses - TMO autólogo
· O próprio individuo doa para ele mesmo a MO
· Qnd tem recidiva precisa fazer uma nova quimioterapia depois disso tem que dar um tratamento mais agressivo para evotar recidiva coleta a medula e congela, e após o tratamento insere essa medula evitando “recusa” de medula, já que é a dele mesmo
Efeitos Adversos da QT:
· Imediatos: flebite, náuseas, vômitos, diarreia, mucosite, hematológicos
· Tardios: infertilidade, desenvolvimento de segundas neoplasias, cardiotoxicidade, fibrose pulmonar
Mieloma Múltiplo:
Introdução:
· Mieloma múltiplo é uma neoplasia maligna caracterizada pela proliferação de plasmócitos clonais na medula óssea
· Tipicamente acompanhada pela produção monoclonal de imunoglobulina
· Detecção da proteína monoclonal pode ser feita no soro e/ou na urina
· Efeitos: dor óssea, anemia, suscetibilidade à infecções, hipercalcemia, insuficiência renal
Epidemiologia:
· Representa 1% de todas as doenças neoplásicas e 13% dos cânceres hematológicos
· Média de idade ao diagnóstico: ±70 anos; 37% < 65 anos; 26% entre 65-74 anos e 37% ≥ 75 anos de idade ao diagnóstico
· Incidência ajustada para idade de 6/100.000/ano; 02 a 03 vezes mais comum em afroamericanos
· Neoplasia hematológica mais comum em negros
· Relação homem/mulher: 1,5/1
· Com as novas terapias e TMO a sobrevida média aumentou de 03 para 06 anos nas últimas 02 décadas
· Em pacientes < 60 anos, a sobrevida média em 10 anos é de aproximadamente 30%
· Exposição a pesticidas e radiação
· Mineiros
· Vírus
· Parentes de primeiro grau
· Obesidade
· Maior incidência em pacientes com HIV
· Gamopatia de significado indeterminado: 1/3 dos casos emergem de alguma desordem monoclonal pré-existente
Diferenciação da Célula B:
Estrutura das Imunoglobulinas:
· 
Patogênese do Mieloma:
· Surge de uma proliferação pré-maligna assintomática de plasmócitos monoclonais
· Derivam da célula B pós-centro germinativo
· Alterações genéticas progressivas e no microambiente levam a transformação destas células em uma neoplasia
· Gamopatia monoclonal de significado indeterminado —> Mieloma Smoldering —> Mieloma Sintomático
· Papel do microambiente medular: envolve interação célula-célula e célula-matriz, citocinas e fatores de crescimento
· Células que compõem o microambiente: osteoblastos, células do estroma medular, células endoteliais e células do sistema imune inato e adaptativo, incluindo células T regulatórias
· Inibição de proteínas reguladoras do ciclo celular e anti-apoptóticas
· Alterações cromossômicas:
· Alteração inicial no cromossomo 14;
· Anormalidades no gene MYC;
· Alterações na expressão de microRNAs;
· Modificações nametilação de genes.
· Patogênese que envolve mais de 01 fator, progressiva
Doença Óssea:
Quadro Clínico:
· Pode ser assintomático nos estágios iniciais muitas vezes so detecta a doença em níveis mais avançados
· Dor óssea (Principal queixa)
· Dor lombar e anemia em idosos —> Obrigatório investigação para mieloma
· Principais manifestações: Anemia, infecções frequentes, lesões ósseas, insuficiência renal
· Hipercalcemia
· Hiperviscosidade: Componente monoclonal muito elevado
Quadro inicial pode ser Indolente ou Agressivo:
· Insuficiência renal aguda
· Síndrome de compressão medular
· Fratura óssea
· Sepse
· Coma
Investigação Diagnóstica:
· História clínica e exame físico
· Exames de Laboratório: Sangue e urina
· Exames Radiológicos:
· Raio X, tomografias, RNM
· Avaliação da medula óssea
· Mielograma
· Biópsia de medula óssea
· Biópsia de lesões tumorais
Exames Laboratoriais:
· Hemograma Completo e Hematoscopia
· Anemia (Hemoglobina < 12mg / dL)
· 73% no diagnóstico e 97% durante a doença
· Leucopenia (20%) e Plaquetopenia (5%)
· Rouleaux (> 50%) empilhamento das hemácias; falsa macrocitose 
· Presença de plasmócitos (Se > 2000 / ul = Leucemia de Células Plasmáticas)
OBS: Na eletroforose de proteinas as proteinas vao se depositando de acordo com o seu peso molecular o pico é monoclonal, aumenta gama globulina a imunofixaçaõ confrima se esse pico é monoclonal
· No mieloma esse pico pode ser de alfa ou gama
Dosagem de Imunoglobulinas:
· Mieloma pode secretar:
· IgG (55%)
· IgA (25%)
· Apenas cadeia leve (13%)
· IgD (1%)
· Biclonal (2%)
· IgM (1%)
· Não Secretor (3%)
Medula Óssea:
Estudo Radiológico:
· Raio X Esqueleto (Padrão Ouro): Demostra lesões líticas quando 50% do osso trabecular é afetado. Osteopenia acomete mais de 1/4 dos pacientes é útil para diagnostico, mas não para monitorar o pct com mieloma
· TC: Avalia sinais precoces, ou seja, com menor acometimento da cortical
· RNM: evidencia infiltração da MO, mas não lesões líticas. Útil para dignóstico, mas não para monitoramento
Critérios Diagnósticos:
· Presença de proteína monoclonal sérica ou urinária
· Presença de plasmocitoma ou > 10% plasmócitos na medula óssea o percentual normal de plasmócitos na MO é de 5%
· Lesão de órgão alvo: quem tem lesão de órgão alvo é o pct que eu preciso tratar
C: Hipercalcemia (Cálcio > 10,5 mg / dL)
A: Insuficiência renal (Creatinina > 2mg / dL)
R: Anemia (Hemoglobina < 10g / dL)
B: Lesões osteolíticas / Osteoporose com fraturas
OBS: não precisa ter os 4 criterios do CRAB
· Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado - GMSI
· Proteína monoclonal sérica e/ou urinária de baixa concentração: IgG sérica < 3g/dl, IgA sérica < 2g/dl ĸ ou λ urinária < 1g/24h
· Plasmócitos < 10% na MO
· Ausência de lesões líticas, anemia , hipercalcemia ou insuficiência renal
· Taxa de progressão anual para MM de 1%
· Mieloma Múltiplo Smoldering ou Assintomático
· Proteina M >3g/dL (IgG) ou >2,0g/dl (IgA)
· Plasmócitos > 10% na MO
· Ausência de lesões líticas, anemia, hipercalcemia ou insuficiência renal
· Taxa de progressão anual para MM de 10%
· Mieloma Múltiplo Sintomático
· Proteína monoclonal presente, sérica e/ou urinária
· Plasmócitos monoclonais na MO > 10% e/ou plasmocitoma
· Dano orgânico relacionado ao MM (1 ou mais) – Critérios CRAB
Estadiamento de Durie e Salmon: 
· A e B diferencia o pct que tem insuficiência renal e o que não tem; o B tem
Estadiamento ISS:
Tratamento:
· GMSI, MM smoldering ou assintomático: observação
· Plasmocitoma isolado: radioterapia
· Mieloma múltiplo sintomático: tratamento imediato
· Cuidados: Profilaxia de infecções; avaliação odontológica pré-terapia; órteses; bisfosfonatos
OBS: não tem cura, a única alternativa é o transplante halogênico, mas é muito invasivo e geralmente não faz, como o mieloma atinge uma população mais idosa
Rodizio Hematologia 
–
 
Aul
a
 
04
 
Linfomas não
-
Hodking e Linfoma Hodking
 
Linfomas:
 
·
 
Li
nfomas são neoplasias malignas que acometem os linfonodos
 
·
 
Podem acometer também outros órgãos 
–
 
extranodais
 
·
 
Diferenciação
 
entre lingoma não
-
hodking e de hodking
 
 
 
 
 
 
 
Lin
foma
s não Hodgkin
:
 
·
 
5ª 
câncer
 
de amior 
incidência
 
mundial
 
·
 
Trata
-
se de um 
câncer
 
imprevisível
,
 
que pode aparecer em 
qualquer local, a
tingindo 
desde a 
pele ao 
cérebro
 
·
 
Novos casos vêm
 
au
mentando 
à
 
2
-
3
% ano
 
 
 
 
 
 
 
Sinto
mas e Diagnostico:
 
·
 
Apresentação clinica:
 
v
 
M
ais comum = linfadenopatias
 
v
 
Hepatoesplenome
galia
 
v
 
Inespecificos: febre, 
sudorese
 
noturno 
, fadiga, perda de peso
 
(mais de 10
%
 
do 
seu peso habitual em um
 
período
 
de 10 meses 
–
 
perda 
não
 
intenciona
l)
 
Rodizio Hematologia – Aula 04 
Linfomas não-Hodking e Linfoma Hodking 
Linfomas: 
 Linfomas são neoplasias malignas que acometem os linfonodos 
 Podem acometer também outros órgãos – extranodais 
 Diferenciação entre lingoma não-hodking e de hodking 
 
 
 
 
 
 
Linfomas não Hodgkin: 
 5ª câncer de amior incidência mundial 
 Trata-se de um câncer imprevisível, que pode aparecer em qualquer local, atingindo 
desde a pele ao cérebro 
 Novos casos vêm aumentando  2-3% ano 
 
 
 
 
 
 
Sintomas e Diagnostico: 
 Apresentação clinica: 
 Mais comum = linfadenopatias 
 Hepatoesplenomegalia 
 Inespecificos: febre, sudorese noturno , fadiga, perda de peso (mais de 10% do 
seu peso habitual em um período de 10 meses – perda não intencional)