Consulta ginecológica

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Eduarda Miot Panazzolo
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CONSULTA GINECOLÓGICA
Anamnese
· Revisão de sistemas: hábito intestinal, alteração urinária, dificuldade para dormir, alteração do apetite, etc.
· Antecedentes mórbidos: doenças da infância, cirurgias prévias, uso de álcool, cigarro, drogas e medicamentos, tromboembolismo, HAS e diabetes. 
· Antecedentes familiares: CA ginecológico, CA de mama, outras neoplasias, diabetes, HAS e alteração da tireoide, osteoporose: menopausa e perda de massa óssea. 
· Antecedentes gineco-obstétricos: menarca (primeira menstruação), telarca (aparecimento do botão mamário) e pubarca (aparecimento dos primeiros pelos pubianos), início das relações sexuais, menopausa (12 meses corridos sem menstruação), acne ou hirsutismo (SOP). 
· Menstruação: 
a) Data da última menstruação (DUM).
b) Regularidade dos ciclos, duração e fluxo: normal ter ciclo de 20-25 dias até 30-35 dias. O ideal é manter o padrão regular para cada paciente. 
· Duração do fluxo de 3-7 dias. 
· Quantidade de sangramento estimada pela presença de coágulos ou sangramento fluido, se passa na roupa, usa noturno, quantos absorventes usa no dia que vem mais. 
c) Sintomas perimenstruais: TPM; cefaleia, náuseas, vômitos, dor abdominal, mastalgia, etc. 
· Anticoncepção: qual método utilizado, avaliando a segurança, praticidade, objetivos da contracepção, contraindicações de métodos. 
· História obstétrica: gestação, parto normal (PN) ou cesariana, abortos e amamentação. 
· Fluxos genitais: queixa mais comum do consultório (corrimento); avaliar se é umidade normal ou infecção. 
· Vida sexual. 
· Sintomas climatéricos (anos antes da menopausa): calorões, acentua depressão leve, irritabilidade, impaciência, etc. 
· Queixas mamárias. 
· Tratamentos ginecológicos prévios e último citopatológico (CP).
Secreção vaginal normal
· Muco cervical: quanto mais jovem, maior quantidade de muco, pela exteriorização das glândulas. 
· Descamação do epitélio vaginal: ação estrogênica. 
· Transudação vaginal: pacientes que fazem muita atividade física, transudação + suor. 
· Secreção das de Bartholin e de Skene: produção de secreção durante a relação sexual. 
· Características da secreção: cor clara ou transparente, inodoro, aspecto mucoide (clara de ovo ou pastoso), homogêneo ou pouco grumoso, pH 3,8 a 4,5. 
Queixa principal
· O que trouxe a paciente à consulta? 
· Sintomas? Sinais? 
· Revisão médica simples? 
· Esclarecimentos específicos? 
· Orientações preventivas? 
Exame físico
· Atenção especial: PA, peso, estado geral, tireoide, abdome.
Exame de mamas 
a) Inspeção estática e dinâmica: observar paciente sentada parada e em movimento. 
· Estática: observar simetria, eversão ou inversão do mamilo, lesões de pele, infecção fúngica abaixo do sulco, abaulamento ou retração da mama. 
· Dinâmica: elevar e baixar os braços e colocar as mãos na cintura e abaixar o tronco, mexendo grande e pequeno peitoral, na tentativa de observar nódulos. 
b) Fossas supraclaviculares e região cervical: cadeias acometidas no CA de mama. Braço direito da paciente sustentado pelo braço direito do médico, examinar gânglios com mão esquerda. 
c) Cadeia axilar, bilateralmente: outra cadeia acometida no CA de mama. 
d) Palpação: paciente em decúbito dorsal, com as mãos na cabeça, palpar de forma radial (por quadrantes) ou circular no sentido horário. 
Ps: Expressão do mamilo não é obrigatória, mas pode ser feito para observar secreção mamária. 
Exame ginecológico 
· Posição de litotomia ou ginecológica: decúbito dorsal, flexão coxofemoral e de joelhos, flexão e abdução das pernas, glúteos passando da extremidade da maca.
Exame da vulva e períneo 
· Distribuição de pelos: triangular na mulher. Ps: se vai em direção à cicatriz umbilical, investigar TU de suprarrenal. 
· Trofismo: relacionado à presença de hormônio. 
1. Menacme: período fértil, vulva mais elástica e rosada, maior elasticidade e maior quantidade de pelos. 
2. Menopausa: perda de TCSC e colágeno, rarefação de pelos, vulva enrugada e de coloração rosa pálida (menos estrogênio).
· Lacerações ou cicatrizes.
· Secreção exteriorizada. 
· Condilomas e outras lesões cutâneas. 
· Integridade himenal.
· Tamanho dos pequenos lábios e clitóris. 
Ps: aumento de clitóris está relacionado à produção excessiva de testosterona, sendo normal é até 1cm. 
· Região anal. 
· Vestíbulo e introito vaginal (estática pélvica): distopias ou “bexiga caída”. 
· Pedir para paciente tossir ou soprar (manobra de Valsalva) e observar se há saída de secreção. 
· Em meninas virgens, puxar os grandes lábios para observar a parte interna e pedir para paciente tossir ou soprar (manobra de Valsalva).
· Ferriman: escala de aumento de pelos utilizadas para avaliar hirsutismo. Pontuação maior que 7 é considerado hirsutismo. 
· Tipos de hímen: anelar é o mais comum, imperfurado (emergência médica), microperfurado, septado.
Lesões vulvares 
· Herpes: múltiplas úlceras de fundo limpo, bordas hiperemiadas, extremamente doloridas, e autolimitadas. 
· HPV: lesão celular intraepitelial. 
· Cancro duro: sífilis, indolor, lesão única.
· Cancro mole: lesão de fundo purulento, dolorida.
· Condiloma: usar creme que melhora imunidade local, cauterização ou queima com ácido. 
· Bartolinite: pode ocorrer por obstrução da glândula ou por infecção (abcscesso); aspirar secreção ou corte com bisturi. 
Distopias genitais
· Deslocamento das vísceras pélvicas no sentido caudal, em direção ao hiato genital, ou seja, todo e qualquer deslocamento dos órgãos genitais, desviando-se da posição típica, devido a um prolapso das paredes do canal vaginal anterior ou posterior.
· Pacientes referem sensação de peso vaginal, que pode se acentuar com exercício físico, ou massa exteriorizando-se pela vagina, acompanhada ou não de dor em baixo ventre, ocasionada pela distensão dos tecidos pélvicos.
· Os sintomas são progressivos, agravando-se com a idade.
· Prevenção e tratamento das distopias pode ser feito com exercícios (exercícios de Kegel) para fortalecer a musculatura do assoalho pélvico.
· Podem ser: uretrocele, cistocele, enterocele/retocele, prolapso uterino.
Exame especular 
· Colocar espéculo obliquamente, desviando da uretra. 
· Após entrar 1 cm, gira na transversal. 
· Posicionar posterior e profundamente, para depois abrir. 
· Etapas: 
1- Coletar secreção ou citopatológico. 
2- Lavar com soro fisiológico, se muita secreção.
3- Aplicar ácido acético e observar após 2 a 4min: solução que coagula proteínas, identifica células jovens com núcleo aumentado, fazendo manchas brancas. 
4- Aplicar Lugol: solução iodada que cora apenas células normais (tecido escamoso). 
· O uso do ácido e Lugol aumenta sensibilidade e especificidade do exame. 
Exame citopatológico 
· Coleta: espátula (colocar a parte maior no canal e rodar 360° com a parte menor, para coletar material da JEC) e escovinha (dentro do canal); passar na lâmina e usar o fixador citológico.
Toque ginecológico 
· Padrão: bimanual, bidigital e vagino-abdominal. 
· Dor: pode indicar endometriose ou DIP.
Toque retal 
· Não é rotina. 
· Indicações: sangramento retal, suspeita de neoplasia e distopia genital (descartar enterocele).