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@brunapvilla Semiologia abdominal Pontos de referência anatômicos usuais: ➥ Rebordos costais; ➥ Ângulo de Charpy; ➥ Cicatriz umbilical; ➥ Crista ilíaca; ➥ Espinhas ilíacas anteriores; ➥ Ligamento inguinal ou de Poupart; ➥ Sínfise púbica. Divisões do abdome Em quadrantes ➥ Quadrante superior direito (fígado); ➥ Quadrante superior esquerdo (estômago, baço); ➥ Quadrante inferior direito (colo ascendente, apêndice); ➥ Quadrante inferior esquerdo (colo descendente); Em regiões Visão anterior 1- Hipocôndrio direito 2- Epigástrico 3- Hipocôndrio esquerdo 4- Flanco direito 5- Mesogástrio ou região periumbilical 6- Flanco esquerdo 7- Fossa ilíaca direita 8- Hipogástrio 9- Fossa ilíaca esquerda Visão posterior 1- Região lombar esquerda 2- Região lombar direita –Limites anatômicos do abdome– ➥ Região anterior: área toracoabdominal anterior é limitada pelas linhas axilares anteriores, linha mamilar e sínfise púbica (inferiormente); ➥ Região posterior: é limitado pela linha biescapular, linhas axilares posteriores e crista ilíaca. Principais sintomas abdominais ➥ Dor: localização, tipo de dor, irradiação, intensidade, fatores de melhora ou piora; ➥ Distensão abdominal: gases, abdome agudo, entre outros; ➥ Náuseas e vômitos: avaliar as características semiológicas, como restos alimentares e sangue; ➥ Dispepsia: desconforto epigástrico, empanzinamento, náuseas, intolerância a determinados alimentos; ➥ Pirose: sensação de queimação retroesternal. Pode estar associado a esofagite ou a gastrite; ➥ Sangramentos intestinais (alto e baixo): hematêmese, hematoquezia (síndrome diarreica baixa), melena (síndrome diarreica alta); ➥ Diarreia e constipação: episódio/dia, pode ter presença de restos alimentares, sangue ou muco; ➥ Esteatorréia: presença de conteúdo gorduroso nas fezes; ➥ Flatulência: gases; ➥ Emagrecimento: indicativo de neoplasias; Exame físico Inspeção ➥ Forma típica ou atípica; ➥ Presença de lesões cutâneas ou cicatrizes; ➥ Abaulamento (massas) ou retrações; ➥ Circulação colateral; ➥ Cicatriz umbilical: pode ter presença de hérnia umbilical (extrusão do umbigo); ➥ Linha alba à gravidez @brunapvilla ➥ Presença de piercing ou outros objetos; ➥ Onda peristálticas visíveis ➥ Lesões elementares da pele; ➥ Circulação venosa colateral superficial podendo ser de veia cava superior ou de veia porta; ➥ Coloração da pele; ➥ Estrias; ➥ Manchas hemorrágicas; ➥ Distribuição dos pelos; ➥ Soluções de continuidade; ➥ Diástase dos músculos reto abdominais (gravidez); ➥ Hérnias ➥ Sinal de Cullen: equimose periumbilical, devido a hemorragia retroperitoneal (gravidez ectópica ou pancreatite aguda); ➥ Sinal de Gray-Turner: equimose nos flancos; –Tipos de abdome– ➥ Pendular; ➥ Avental; ➥ Plano; ➥ Globoso; ➥ Escavado (retraído, marca os ossos); ➥ Abdome em ventre de batráquio: o diâmetro transverso é maior que o anteroposterior, como por exemplo nas ascites em regressão, pós-parto, etc. –Distensão abdominal– ➥ Generalizada: gordura, fezes, gases, líquido, feto, neoplasias; ➥ Localizada: tumores, aneurismas (pulsação), metástases; ➥ Outras alterações: estrias, fluxo venoso, cicatrizes, retrações, hemangiomas, nevos. Equimoses (Cullen ou Gray-Turner); Ausculta ➥ O som normal da região abdominal é ruídos hidroaéreos; ➥ É feita antes da palpação para evitar o estímulo de movimentos peristálticos; ➥ Burburinhos podem ser gases e líquidos passando por dobras intestinais e são audíveis sem o estetoscópio; ➥ Massas com sopros abdominais podem indicar aneurismas arteriais; ➥ A ausculta deve ser feita logo antes da palpação para evitar o aumento involuntário dos movimentos peristálticos; ➥ Os RHA sempre estão presentes (RHA+) e podem estar: – Aumentados: diarreia ou laxantes; – Diminuídos ou hipoativos: DHE, pós-operatório de cirurgia abdominal ou peritonite; – Ausentes: obstrução intestinal; Percussão ➥ Método digito-digital; ➥ Auxilia na determinação de tamanho e localização de vísceras sólidas e distribuição de gases, líquidos e massas; ➥ Som normal é o timpanismo (vísceras ocas), maciço ou submaciço; ➥ Som de órgão maciço: zona hepática, espaço de Traube ocupado (entre 6 – 10 costelas esquerda), vísceras sólidas aumentadas, vísceras ocas repletas de líquido, ascite e na hepatimetria (cálculo do tamanho do fígado); ➥ A percussão pode indicar uma maior quantidade de ar (hipertimpanismo – obstrução intestinal), pode estar em menor quantidade (submaciço) ou ausente (maciço – fígado, baço, ascite); –Espaço de Traube– ➥ É um espaço semilunar do sexto ao décimo primeiros espaços intercostais esquerdo, tendo como limites: gradeado costal, baço, pâncreas, cólon, rim e estômago. Normalmente quando percutido apresenta timpanismo ➥ Traube ocupado = esplenomegalia ➥ Hipertimpanismo abdominal: flatulência, sub oclusão intestinal, oclusão intestinal; – Hipertimpanismo abdominal – ➥ Flatulência, sob oclusão intestinal, oclusão intestinal; – Macicez alterada abdominal – ➥ No hipocôndrio direito: hepatomegalia; ➥ No hipocôndrio esquerdo: esplenomegalia; ➥ Na região epigástrica: aumento do lobo esquerdo hepático, tumor gástrico ou tumor pancreático; @brunapvilla ➥ Na região pélvica: útero gravídico, bexiga cheia, tumor de bexiga, tumor de útero; ➥ Nos flancos ou difusa: ascite; ➥ Nas fossas ilíacas: alças intestinais com fezes oun tumor de ovário; – Pesquisa de ascite – ➥ Macicez móvel de decúbito dorsal ➥ Sinal de piparote com ou sem anteparo (mão no meio, feita em pessoas obesas). A manobra de piparote (a partir de 1500ml). Pode se fazer Skoda também; ➥ Macicez em flancos pode indicar ascites de pequeno volume. Pode fazer também o sinal da poça (paciente de 4 e percutir macicez no centro do abdome) ➥ Macicez móvel: macicez nos flancos, solicitar o paciente que assuma o decúbito lateral oposto (gravidade faz o líquido descer) e o som passa a ser timpânico em cima e maciço embaixo; ➥ Complicações: peritonite bacteriana espontânea (PBE), principalmente em cirróticos e na síndrome nefrótica. Outra complicação é a peritonite bacteriana secundária (PDB) que é de fonte intra-abdominal (abcesso, úlcera perfurada, etc.); ➥ Toda ascite de início recente ou de recente piora deve ser puncionada (paracentese) para alívio ou para diagnóstico; ➥ No laboratório: GASA (=diferença entre a albumina do soro e a albumina da ascite, sendo a amostra coletada simultaneamente). Faz o gradiente da albumina pelo soro da ascite, e quando maior o GASA, maior a pressão portal. – > 1,1g – hipertensão portal (95-97%); – Cirrose, IC, Budd-Chiari; – < 1,1g – carcinomatose peritoneal, TB, LES, etc. – Também se faz citologia, cultura, glicose, pH, amilase, ADA, proteínas/albumina e citologia oncótica; – Manobras e sinais especiais – ➥ Sinal de Murphy: ao comprimir o ponto biliar ou ponto cístico, pede-se ao paciente que inspire profundamente, o diafragma fará o fígado descer, que faz que a vesícula biliar alcance a extremidade do dedo que está comprimindo a área. Em casos de colecistíte aguda, tal manobra despertará uma dor inesperada que obriga o paciente a interromper subitamente a inspiração; ➥ Sinal de Courvoisier: icterícia e vesícular biliar distendida e palpável, sem a presença de dor. É indicativo de câncer pancreático; ➥ Sinal de Rosving: em casos de suspeita de apendicite, faz uma compressão ao lado oposto (quadrante inferior esquerdo) do ponto apendicular (ponto de Mcburney), e após a brusca descompressão há dor no quadrante inferior direito. ➥ Sinal de Jobert: percussão na linha axilar média na área hepática produzindo sons timpânicos ao invés de maciço, indicando presença de ar livre no fígado à perfuração de víscera; ➥ Sinal de Giodarno: dor apunho percussão na região lombar direita ou esquerda, indicando litíase renal ou pielonefrite; ➥ Sinal de Blumberg: é uma resposta dolorosa após a descompressão brusca da parede abdominal. Essa manobra pode ser feita em qualquer região da parede abdominal e é indicativa de peritonite; ➥ Ponto de McBurney ou apendicular: localiza-se na união do terço externo, com dois terços internos da linha que une a espinha ilíaca anterossuperior à cicatriz umbilical; ➥ Sinal de Torres-Homem: percussão dígito-digital intensamente dolorosa que é despertada pela percussão abdominal de áreas da zona de projeção do fígado, consiste no sinal característico de abscesso hepático. ➥ Sinal de Psoas: o paciente adota decúbito lateral esquerdo e a perna direita é esticada ou fletida à apendicite; ➥ Sinal do obturador: o paciente, em decúbito dorsal, o paciente rotacional e flexiona a perna direita à indicativo de apendicite; @brunapvilla ➥ Sinal de piparote: apenas para ascite de médio e grande volume. É o sinal menos sensível, porém muito específico para ascite. É feita com a mão espalmada no flanco e mão contralateral que faz o piparote (peteleco) e a onda é sentida no outro lado. Pode solicitar um ajudante para colocar a mão apoiada na linha média; ➥ Semicírculo de Skoda: é usado para percutir o abdome, usado para pesquisa de ascite. Marca pontos imaginários (2 em cada flanco e 1 no hipogástrio), une os pontos e forma um semicírculo.... Palpação Objetivo ➥ avaliar o estado da parede abdominal; ➥ Explorar a sensibilidade abdominal, provocando ou exacerbando uma dor, que pode ter sido relatada ou não, pelo paciente na anamnese; ➥ Reconhecer as condições anatômicas das vísceras abdominais e detectar alterações de sua consistência. – Método – ➥ Em decúbito dorsal, com o médico sempre ao lado direito do paciente; ➥ Pode ser feita com a mão espalmada ou bimanual; ➥ Mão espalmada é mais utilizada; ➥ Dependendo da condição, o paciente pode usar outra posição e o médico pode usar outro método; ➥ Se faz a exploração nos 4 quadrantes abdominais, no sentido horário, iniciando-se pela fossa ilíaca direita; ➥ Posição de Schuster à facilita a palpação do baço. Na posição de Schuster, o paciente adota o decúbito lateral direito, com o membro inferior esquerdo flexionado. ➥ Manobra de Mathieu à é feita com as mãos paralelas no abdome, dispostas com os dedos em garra, pesquisando desde a fossa ilíaca direita, a borda inferior do fígado durante as inspirações. Quando feita na posição de Schuster, palpa-se a região do hipocôndrio esquerdo (baço – esplenomegalia). – Exame físico – ➥ Superficial: sensibilidade, espessura da parede, tumorações, solução de continuidade, tensão, piparote ou sinal de onda líquida – é realizada apenas com uma mão. Usa-se principalmente nos pontos dolorosos, aprofundando a mão 1cm de profundidade, caso o paciente relate dor a compressão, pode indicar pode indicar o comprometimento de algum órgão ali projetado; ➥ Profunda: mão espalmada, aprofundar no tempo expiratório, deixando as regiões dolorosas por último, e não direcionar para órgãos – realizada com as duas mãos sobrepostas, aprofundando 5cm. Também é usada para delimitar órgãos (parte inferior do fígado). ➥ Exemplo de descrição do exame físico: abdome plano, simétrico, RHA+, artérias abdominais sem sopro, timpânico à percussão, hepatimetria de 9cm, ausência de visceromegalias, flácido, indolor à apalpação superficial e profunda, baço não palpável; – Massas abdominais – ➥ Localização; ➥ Tamanho e formato; ➥ Consistência; ➥ Superfície; ➥ Sensibilidade; ➥ Mobilidade; ➥ Pulsação; – Pontos dolorosos – ➥ São áreas na parede abdominal cuja compressão, ao despertar sensação dolorosa, e costumam a indicar comprometimento do órgão ali projetado. ➥ Principais pontos dolorosos: @brunapvilla – Pontos gástricos: ponto xifoidiano e ponto epigástrico – dor nessas áreas sugerem afecções do esôfago, estômago e duodeno; – Ponto biliar ou cístico: ângulo formado pelo rebordo costal direito e borda externa do reto abdominal; – Ponto apendicular ou ponto de McBurney: se localiza na região lateral do terço médio de uma linha entre a cicatriz umbilical e a espinha ilíaca anterossuperior direita (EIAS); – Ponto esplênico: abaixo do rebordo costal esqueço. Quando doloroso pode indicar um infarto esplênico, a dor é local; – Pontos uretrais: localiza-se na borda lateral dos músculos reto abdominais, na altura da cicatriz umbilical. A dor pode ser sugestiva de cólica renal; ➥ Prováveis patologias de acordo com a região da dor – dor referida: – Fígado – ➥ Na palpação profunda usa-se para determinar: tamanho, borda, espessura, superfície (regular ou nodular), consistência (normal, diminuída ou aumentada) e sensibilidade. ➥ Manobra de Mathieu; ➥ Palpação bimanaual; – Vesícula biliar – ➥ Dor no ponto cístico, avalia-se a consistência das paredes e aumento de tensão; – Baço – ➥ Localiza-se no quadrante superior direito, normalmente não é possível palpá-lo, exceto em casos de esplenomegalia (2x o tamanho já é possível palpa-lo); ➥ Pode-se usar a posição de Schuster para facilitar a palpação do baço; ➥ Avalia-se a consistência das paredes e aumento de tensão; ➥ Quando palpável: avaliar as boras, espessura, superfície (normal ou nodular), consistência (aumentada, normal ou diminuída), sensibilidade e tamanho (esplenomegalia); – Ceco – ➥ Localizado na fossa ilíaca direita (junto ao ponto apendicular); – Massas abdominais – ➥ Localização ➥ Tamanho e formato ➥ Consistência ➥ Superfície ➥ Sensibilidade ➥ Mobilidade ➥ Pulsação
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