Cirrose: Causas, Sintomas e Complicações

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CIRROSE 
REFERÊNCIAS: MOTA, G. et al. Protocolo Clínico e de Regulação para 
Hemorragia Digestiva Alta. Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda, 2012. 
 
ZARTEKA S. et al. Tratado de Gastroenterologia: da Graduação à Pós-
graduação. v. 1. ed. 2. São Paulo, 2016. 
 
LONGO, D. et al. Medicina interna de Harrison. v. 2. ed. 18. Porto Alegre: 
AMGH, 2013. 
 
A hemorragia digestiva alta é classificada em origem varicosa e não varicosa, 
sendo que a varicosa representa a principal complicação da hipertensão portal. 
Além disso, é frequente ter outros sangramentos após o primeiro episodio, e a 
alta mortalidade é diretamente relacionada com o grau de função hepática. 
 
Aí pra vocês entenderem o que acontece no figado, a hipertensão portal é 
quando ocorre um aumento no gradiente venoso portal sistêmico maior que 5 
mmHg, ou seja, a pressão portal menos a pressão na cava inferior tem que ser 
maior que esse valor. E as varizes esofágicas começam a se desenvolver 
quando a pressão ultrapassa 12 mmHg. 
 
E dentro das principais etiologias da hipertensão portal eu vi a cirrose hepática 
alcoólica, porque no fígado cirrótico vai ter uma inversão do fluxo sanguíneo 
fisiológico e aí só 10% do sangue que vem do sistema porta atinge as veias 
hepáticas, enquanto os outros 90% são drenados para vasos colaterais com 
fluxo reverso para a cava superior, e com isso, os plexos venosos submucosos 
que se desenvolvem na junção esofagica, na intenção de descomprimir o 
sistema porta, acabam dando origem as varizes gastricas e esofagicas. 
 
Aí eu vi que as varizes ocorrem em 90% dos cirróticos, mas o sangramento só 
ocorre em 25%- 35% dos pacientes, sendo o grande responsável por um terço 
das mortes. E o risco de hospitalização ou morte na cirrose também ta 
diretamente relacionado ao consumo de proteínas e colesterol e inversamente 
ao consumo de carboidratos, então nesse caso também é importante passar por 
um nutricionista e orientar sobre a alimentação. 
 
E aí a Cirrose vai ser o resultado final da lesão hepatocelular que leva à fibrose 
e regeneração nodular de todo fígado, mas pode ser reversível quando a causa 
é removida. E as causas incluem o consumo de alcool como eu falei, mas 
poderia também ser devido a hepatites virais crônicas, toxicidade por fármacos, 
doenças hepáticas autoimunes e outros distúrbios, inclusive muitos pacientes 
possuem mais de um fator de risco, e eu vi também que pessoas de origem 
mexicana ou africana apresentam maior índice de cirrose do que os brancos 
porque justamente possuem mais fatores de risco. 
 
Além disso, eu vi que clinicamente, a cirrose evolui passando por três estágios 
que estão relacionados com a espessura dos septos fibrosos: aí primeiro tem a 
fase compensada, depois compensada com varizes e descompensada, que vai 
ter presença de ascite, sangramento de varizes, encefalopatia ou icterícia. 
 
Ainda sobre o quadro clínico, eu vi que os pacientes podem permanecer 
assintomáticos por um longo tempo, e a instalação dos sintomas pode ser 
insidiosa ou, de forma mais rara, abrupta. Aí são comuns sintomas como 
distúrbios do sono, cãibras musculares e perda de peso, que ele teve. Já nos 
casos de estágio avançado, é observado anorexia, que pode ser extrema, com 
náusea e vômitos, além de redução da força muscular e capacidade de praticar 
exercícios. 
 
Também pode ter dor abdominal devido ao aumento do fígado, que em 70% dos 
casos, se encontra aumentado, palpável, de consistência firme e com a borda 
aguda ou nodular. Em alguns casos pode ter esplenomegalia, que quando 
presente, está associada a aumento do risco de complicações. É possível 
também ter anormalidades menstruais (geralmente amenorreia), disfunção erétil, 
perda de libido, esterilidade e ginecomastia nos homens. 
 
Outro ponto são as manifestações cutâneas, que incluem eritema palmar e as 
veias superficiais do tórax e do abdome dilatadas. E pode ter febre também em 
alguns casos, geralmente reflete uma hepatite alcoólica associada, ou uma 
infecção. E são comuns também evidências de hipovitaminoses (glossite e 
queilose). 
 
E só pra terminar, é estimado que a frequência de cirrose alcoólica seja de 10-
15% nos indivíduos que consomem em torno de 50 g de álcool por dia durante 
mais de 10 anos, sendo que o risco é menor para quem consume vinho em 
comparação a cerveja ou destilados. 
 
COMPLICAÇÕES DA CIRROSE + PROGNOSTICO (CLASSIFICACAO 
QUANTO AO RISCO) 
Então puxando para as principais complicações da cirrose, elas estão 
relacionadas principalmente com a redução da função hepática, com a 
hipertensão portal e o aumento do risco de desenvolver um carcinoma 
hepatocelular, que é o tumor maligno primário mais comum do fígado. 
Aí uma das complicações que eu vi foi a Insuficiência hepática, porque o que 
acontece é que com a evolução da cirrose e da perda dos hepatócitos 
funcionantes, algumas funções do fígado podem ficar comprometidas, e isso 
acaba gerando redução na formação de algumas proteínas, que compromete o 
metabolismo, gera também diminuição da neutralização de toxinas e da 
destruição de bactérias do intestino. Aí pode surgir eritema palmar, 
telangiectasias, ginecomastia, atrofia testicular, desnutrição com perda de 
massa muscular, coagulopatia, além de uma maior predisposição a infecções 
devido a essa redução dos hepatócitos funcionantes. 
Também pode ocorrer uma Encefalopatia hepática: que é uma complicação 
neurológica que ocorre em pacientes com disfunção hepática grave, e ela ta 
relacionada com a falha na detoxificação de metabólitos do intestino, ou seja, 
não conseguir eliminar algumas toxinas e expor o cérebro a elas, principalmente 
a amônia. Além disso, é uma complicação geralmente desencadeada por uma 
hemorragia digestiva alta, mas também por infecções agudas, distúrbios 
hidroeletrolíticos, grande ingestão de proteínas e diminuição da função hepática. 
Aí eu vi que a manifestação clínica é classificada em graus de 1-4, sendo o 3 e 
4 associados a maior mortalidade, e o flapping, que é evidente no grau 3 é a 
marca registrada da doença, que são movimentos não sincronizados das mãos 
como “asas de borboleta”, além de um quadro de confusão mental. 
Tem a Peritonite bacteriana espontânea (PBE): que é uma infecção frequente 
em pacientes com cirrose hepática, porque o paciente que ta imunodebilitado, 
com alterações na motilidade gástrica, associado a um supercrescimento 
bacteriano intestinal, acaba tendo esse maior risco de translocação bacteriana, 
fazendo a bacteria alcancar o liquido ascitico, que é previamente esteril, e 
gerando essa infecção peritoneal. O principal agente etiológico é a E coli, sendo 
que essa e outras infecções aumentam o risco de reicidiva de sangramento em 
5 vezes. 
Inclusive eu vi que 20% dos pacientes com sangramento varicoso apresentam 
infecções bacterianas na admissão hospitalar e cerca de 50% durante a 
hospitalização. Entao como é um indice alto, é essencial rastrear infecções em 
todo cirrótico hospitalizado por HDA varicosa, principalmente a PBE, no trato 
respiratorio e urinario, através da coleta de hemoculturas, punção do líquido 
ascítico com citologia global e diferencial, cultura do sedimento urinário e Rx de 
tórax. Além disso, o uso de antibióticos previamente reduz o risco de pegar as 
infecções. 
Outra complicação seria a Síndrome hepatorrenal: que é basicamente definida 
como o surgimento de insuficiência renal em pacientes com doença hepática, 
sem que haja evidências clínicas, laboratoriais ou anatômicas de causa 
conhecida que justifique o desenvolvimento dela. E essa síndrome ocorre devido 
a uma constrição intensa da vasculatura cortical renal devido as alterações 
hemodinâmicas em pacientes com hipertensão portal, o que resulta em oligúria 
e retenção de sódio. E ela pode ser de 2 tipos, a tipo 1 se caracteriza por uma 
insuficiência renal rápida e progressiva com concentração de creatinina 2 vezes 
maior que a inicial em menos de duas semanas. Já a tipo 2,já é uma insuficiência 
renal moderada com curso lento. 
E outro ponto que acho muito importante falar é sobre o prognóstico da cirrose 
hepática, e aí existem vários modelos que podem ser usados pra medir a 
gravidade e o risco cirúrgico da doença, mas um dos mais utilizados é a 
classificação de Chil-d-Pugh (CCP), que usa parâmetros clínicos e laboratoriais, 
que são os valores de albumina, bilirrubina, tempo de protrombina, presença de 
ascite e encefalopatia. Aí pra cada item desse tem uma pontuação e a soma 
indica a gravidade da doença: 
• Grau A: Baixo risco (pontuação de 5 ou 6 pontos). 
• Grau B: Risco moderado (pontuação de 7 a 9 pontos). 
• Grau C: Alto risco (pontuação de 10 a 15 pontos). 
Sendo que a sobrevida estimada em um ano com base neste sistema é de 
aproximadamente 100% pro grau A, 80% pro B e 45% pro C. E tem outra 
classificação também que eu vi por cima que é o MELD, que tem sido adotado 
para alocação dos pacientes na fila de transplante hepático.