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CIRROSE REFERÊNCIAS: MOTA, G. et al. Protocolo Clínico e de Regulação para Hemorragia Digestiva Alta. Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda, 2012. ZARTEKA S. et al. Tratado de Gastroenterologia: da Graduação à Pós- graduação. v. 1. ed. 2. São Paulo, 2016. LONGO, D. et al. Medicina interna de Harrison. v. 2. ed. 18. Porto Alegre: AMGH, 2013. A hemorragia digestiva alta é classificada em origem varicosa e não varicosa, sendo que a varicosa representa a principal complicação da hipertensão portal. Além disso, é frequente ter outros sangramentos após o primeiro episodio, e a alta mortalidade é diretamente relacionada com o grau de função hepática. Aí pra vocês entenderem o que acontece no figado, a hipertensão portal é quando ocorre um aumento no gradiente venoso portal sistêmico maior que 5 mmHg, ou seja, a pressão portal menos a pressão na cava inferior tem que ser maior que esse valor. E as varizes esofágicas começam a se desenvolver quando a pressão ultrapassa 12 mmHg. E dentro das principais etiologias da hipertensão portal eu vi a cirrose hepática alcoólica, porque no fígado cirrótico vai ter uma inversão do fluxo sanguíneo fisiológico e aí só 10% do sangue que vem do sistema porta atinge as veias hepáticas, enquanto os outros 90% são drenados para vasos colaterais com fluxo reverso para a cava superior, e com isso, os plexos venosos submucosos que se desenvolvem na junção esofagica, na intenção de descomprimir o sistema porta, acabam dando origem as varizes gastricas e esofagicas. Aí eu vi que as varizes ocorrem em 90% dos cirróticos, mas o sangramento só ocorre em 25%- 35% dos pacientes, sendo o grande responsável por um terço das mortes. E o risco de hospitalização ou morte na cirrose também ta diretamente relacionado ao consumo de proteínas e colesterol e inversamente ao consumo de carboidratos, então nesse caso também é importante passar por um nutricionista e orientar sobre a alimentação. E aí a Cirrose vai ser o resultado final da lesão hepatocelular que leva à fibrose e regeneração nodular de todo fígado, mas pode ser reversível quando a causa é removida. E as causas incluem o consumo de alcool como eu falei, mas poderia também ser devido a hepatites virais crônicas, toxicidade por fármacos, doenças hepáticas autoimunes e outros distúrbios, inclusive muitos pacientes possuem mais de um fator de risco, e eu vi também que pessoas de origem mexicana ou africana apresentam maior índice de cirrose do que os brancos porque justamente possuem mais fatores de risco. Além disso, eu vi que clinicamente, a cirrose evolui passando por três estágios que estão relacionados com a espessura dos septos fibrosos: aí primeiro tem a fase compensada, depois compensada com varizes e descompensada, que vai ter presença de ascite, sangramento de varizes, encefalopatia ou icterícia. Ainda sobre o quadro clínico, eu vi que os pacientes podem permanecer assintomáticos por um longo tempo, e a instalação dos sintomas pode ser insidiosa ou, de forma mais rara, abrupta. Aí são comuns sintomas como distúrbios do sono, cãibras musculares e perda de peso, que ele teve. Já nos casos de estágio avançado, é observado anorexia, que pode ser extrema, com náusea e vômitos, além de redução da força muscular e capacidade de praticar exercícios. Também pode ter dor abdominal devido ao aumento do fígado, que em 70% dos casos, se encontra aumentado, palpável, de consistência firme e com a borda aguda ou nodular. Em alguns casos pode ter esplenomegalia, que quando presente, está associada a aumento do risco de complicações. É possível também ter anormalidades menstruais (geralmente amenorreia), disfunção erétil, perda de libido, esterilidade e ginecomastia nos homens. Outro ponto são as manifestações cutâneas, que incluem eritema palmar e as veias superficiais do tórax e do abdome dilatadas. E pode ter febre também em alguns casos, geralmente reflete uma hepatite alcoólica associada, ou uma infecção. E são comuns também evidências de hipovitaminoses (glossite e queilose). E só pra terminar, é estimado que a frequência de cirrose alcoólica seja de 10- 15% nos indivíduos que consomem em torno de 50 g de álcool por dia durante mais de 10 anos, sendo que o risco é menor para quem consume vinho em comparação a cerveja ou destilados. COMPLICAÇÕES DA CIRROSE + PROGNOSTICO (CLASSIFICACAO QUANTO AO RISCO) Então puxando para as principais complicações da cirrose, elas estão relacionadas principalmente com a redução da função hepática, com a hipertensão portal e o aumento do risco de desenvolver um carcinoma hepatocelular, que é o tumor maligno primário mais comum do fígado. Aí uma das complicações que eu vi foi a Insuficiência hepática, porque o que acontece é que com a evolução da cirrose e da perda dos hepatócitos funcionantes, algumas funções do fígado podem ficar comprometidas, e isso acaba gerando redução na formação de algumas proteínas, que compromete o metabolismo, gera também diminuição da neutralização de toxinas e da destruição de bactérias do intestino. Aí pode surgir eritema palmar, telangiectasias, ginecomastia, atrofia testicular, desnutrição com perda de massa muscular, coagulopatia, além de uma maior predisposição a infecções devido a essa redução dos hepatócitos funcionantes. Também pode ocorrer uma Encefalopatia hepática: que é uma complicação neurológica que ocorre em pacientes com disfunção hepática grave, e ela ta relacionada com a falha na detoxificação de metabólitos do intestino, ou seja, não conseguir eliminar algumas toxinas e expor o cérebro a elas, principalmente a amônia. Além disso, é uma complicação geralmente desencadeada por uma hemorragia digestiva alta, mas também por infecções agudas, distúrbios hidroeletrolíticos, grande ingestão de proteínas e diminuição da função hepática. Aí eu vi que a manifestação clínica é classificada em graus de 1-4, sendo o 3 e 4 associados a maior mortalidade, e o flapping, que é evidente no grau 3 é a marca registrada da doença, que são movimentos não sincronizados das mãos como “asas de borboleta”, além de um quadro de confusão mental. Tem a Peritonite bacteriana espontânea (PBE): que é uma infecção frequente em pacientes com cirrose hepática, porque o paciente que ta imunodebilitado, com alterações na motilidade gástrica, associado a um supercrescimento bacteriano intestinal, acaba tendo esse maior risco de translocação bacteriana, fazendo a bacteria alcancar o liquido ascitico, que é previamente esteril, e gerando essa infecção peritoneal. O principal agente etiológico é a E coli, sendo que essa e outras infecções aumentam o risco de reicidiva de sangramento em 5 vezes. Inclusive eu vi que 20% dos pacientes com sangramento varicoso apresentam infecções bacterianas na admissão hospitalar e cerca de 50% durante a hospitalização. Entao como é um indice alto, é essencial rastrear infecções em todo cirrótico hospitalizado por HDA varicosa, principalmente a PBE, no trato respiratorio e urinario, através da coleta de hemoculturas, punção do líquido ascítico com citologia global e diferencial, cultura do sedimento urinário e Rx de tórax. Além disso, o uso de antibióticos previamente reduz o risco de pegar as infecções. Outra complicação seria a Síndrome hepatorrenal: que é basicamente definida como o surgimento de insuficiência renal em pacientes com doença hepática, sem que haja evidências clínicas, laboratoriais ou anatômicas de causa conhecida que justifique o desenvolvimento dela. E essa síndrome ocorre devido a uma constrição intensa da vasculatura cortical renal devido as alterações hemodinâmicas em pacientes com hipertensão portal, o que resulta em oligúria e retenção de sódio. E ela pode ser de 2 tipos, a tipo 1 se caracteriza por uma insuficiência renal rápida e progressiva com concentração de creatinina 2 vezes maior que a inicial em menos de duas semanas. Já a tipo 2,já é uma insuficiência renal moderada com curso lento. E outro ponto que acho muito importante falar é sobre o prognóstico da cirrose hepática, e aí existem vários modelos que podem ser usados pra medir a gravidade e o risco cirúrgico da doença, mas um dos mais utilizados é a classificação de Chil-d-Pugh (CCP), que usa parâmetros clínicos e laboratoriais, que são os valores de albumina, bilirrubina, tempo de protrombina, presença de ascite e encefalopatia. Aí pra cada item desse tem uma pontuação e a soma indica a gravidade da doença: • Grau A: Baixo risco (pontuação de 5 ou 6 pontos). • Grau B: Risco moderado (pontuação de 7 a 9 pontos). • Grau C: Alto risco (pontuação de 10 a 15 pontos). Sendo que a sobrevida estimada em um ano com base neste sistema é de aproximadamente 100% pro grau A, 80% pro B e 45% pro C. E tem outra classificação também que eu vi por cima que é o MELD, que tem sido adotado para alocação dos pacientes na fila de transplante hepático.
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