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1 PEDIATRIA ALIMENTAÇÃO NA INFÂNCIA • Definições e recomendações: • Tipos: • AM exclusivo = LM ou LH (banco de leite) e + nada (exceto eventuais medicações ou solução de reidratação oral) —> Deve ser mantido por 6 meses • AM predominante = LH + Outros líquidos • AM complementado = LH + Alimentos —> A partir dos 6 meses até 2 anos de idade (no mínimo) • Na ausência materna: ordenhar + armazenar = 12h geladeira e 15 dias freezer • Composição: LEITE HUMANO LEITE DE VACA Menos proteína (menor sobrecarga renal) Mais proteína Menos eletrólitos (menor sobrecarga renal) -> Ppte sódio Mais eletrólitos (desidratacao mais fácil) Menor % de caseína (maior digestibilidade) Maior % de caseína (digestão lenta) Alfa-lactoalbumina é a principal ptn Beta-lactoglobulina (+ alergênica) Mais lactose (fezes amolecidas e pH intestinal ácido = mais cálcio absorvido, menos bacterias patogênicas proliferam e dermatite perianal) Menos lactose Mais gordura: LCPUFA (AG polinsaturado de cadeia longa): ARA e DH já metabolizados (mielinização p/ SNC e retina) Menos gordura Mais colesterol (menor risco de DLP) Menos colesterol Ferro com maior biodisponibilidade e + lactoferrina (impede que bactérias de utilizar o ferro e aumenta sua absorção no tubo digestivo) Ferro com menor biodisponibilidade • Fatores protetores: • Imunoglobulina (IgA secretória*) • Lisozima (aumenta depois o 6 mês de lactação, é bactericida) • Lactoferrina (bacteriostático) • Fator bífido (aumenta flora saprófita) • Lactoperoxidase • Modificações no leite: • Durante a lactação: • Colostro: 3-5 dia após o nascimento / mais proteína e eletrólitos (= LV) / Rico em vitamina A (amarelo) • Leite de transição • Leite maduro: 10-14 após o nascimento / mais gordura e lactose (= LH) • Durante a mamada: • Leite anterior • Leite posterior: mais gordura (saciedade e peso) / sempre oferecer o ultimo peito e esvaziar antes de trocar • Durante o dia: • Noite: mais gordura ao anoitecer • Técnica de amamentação: • Posicionamento (4A): 2 • Bem apoiada (apoia) • Cabeça e tronco no mesmo eixo (alinha) • Corpo próximo ao da mãe (aproxima) • Rosta de frente para a mama (nariz na altura do mamilo) • Pega (3A): • Boca bem aberta (abre) • Lábio inferior evertido (abaixa) • Aréola mais visível acima da boca (acima) • Queixo toca a mama • Contraindicações: • Doenças maternas: • Absolutas = HIV / HTLV (fórmula infantil) • Relativas = CMV <30-32 semanas / Herpes ativa na mama (se em outros locais: cobrir as lesões e manter AL) / Chagas (ppte se lesão mamilar sangrante) • *Não contraindica: TB (exceto mastite TB) e Hepatite B • Doenças do lactente: • Galactosemia (CI lactose) • Fenilcetonúria (LH + fórmula isenta de fenilalamina) • Medicamentos: • Linezolida • Imunossupressores e citotóxicos • Ganciclovir • Amiodarona* • Radiofármacos • Profilaxias: • Anemia ferropriva (SBP): • AT e AIG >2.500g = Após 3 meses: FE 1mg/Kg/dia até 2 anos (exceto se >500ml/dia de FI) • PMT ou <2.500g = Após 30 dias: • No 1º ano: • <1.000g (extremo BP)= 4mg/kg/dia • <1.500g (muito BP) = 3mg/kg/dia • <2.500g (BP) = 2mg/kg/dia • Entre 1 e 2 anos = 1mg/kg/dia de FE • Vitamina D: • Iniciar após o nascimento: • 1º ano = 400UI/dia • Duração = 24 meses • Queixas comuns: • Leite fraco: • Reverter expectativas • Avaliação objetiva (peso e diurese adequados) • Manter AME e técnica correta • Fissuras mamilares: • Técnica correta / Manter AME • Analgésico / Posições diferentes para AM 3 • Ordenhar antes da mamada: desencadear o reflexo da ejeção • Começar pela mama menos afetada • Aplicação do leite? • Contraindicar exposição ao sol (somente para a prevenção) • Ingurgitamento: • AM em livre demanda • Ordenhar antes da mamada • Esvaziar as mamas • Compressas frias • Mastite: • Inflamação localizada em 1 ou mais quadrantes mamarios • Esvaziar a mama! • ATB (S. aureus) no caso de infecção associada (esvaziamento da mama sem melhora ou sintoma sistêmico) • Manter a amamentação (mesmo com a infecção) • Pode evoluir para abcesso = drenagem —> suspender amamentação na mama *Fórmula infantil na diluição 1:30 *LV <4 meses = diluido 2/3 + oleo *LV >4meses = não diluido • Definições: DIARREIA E DESIDRATAÇÃO: • Evacuações amolecidas ou semi-líquidas • Frequência ≥3x/dia • Mudança de padrão • Aguda = até 14 dias —> principal causa é infecciosa e autolimitada • Persistente = ≥14 dias • Cronica = ≥30 dias • Diarreia aguda aquosa: • Rotavírus: • Principal causa de diarreia grave em <2 anos • Vômitos + diarréia (geralmente é a primeira manifestação) • Mecanismo: osmótico (achatamento da vilosidade intestinal com diminuição de dissacaridases, com intolerância a carboidrato e melhorando com o jejum, intestino delgado) / secretor (enterotoxina NSP4, fazendo secreção ativa de água e eletrólitos) • Estimulo trófico = alimento • Norovírus = principais associados à surto • E. coli enterotoxigênica: • Principal causa de diarreia bacteriana • Diarreia secretora • Não é influenciada pelo jejum • Diarreia do viajante (viajante do pais desenvolvido ao viajar para subdesenvolvido) • E. coli enteropatogênica = principal causa de diarreia persistente • Vibrião colérico = diarreia grave em indivíduo oriundo de local de epidemia • Parasitas = não são comuns (não precisa solicitar EPF) 4 • Giardíase • Disenteria: • Qualquer agente que causa disenteria pode causar diarreia aquosa • Shigella: • Principal causador • Diarreia invasiva / Intestino colonico / Erosão tecidual / Sangue e pus nas evacuações • Maior perda de agua e eletrólitos nas fezes • Sintomas neurológicos: cefaleia e convulsão • Síndrome hemolítico-urêmica (SHU) = IRA + trombocitopenia + anemia microangiopática (esquizócitos) • Campylobacter: • Sindrome de GB = Polineuropatia inflamatoria desmielinizante • Escherichia coli enteroinvasiva • Escherichia coli enterohemorrágica: • Citotoxina = Destrói a célula epitelial • Disenteria sem febre (porque é por citotoxina, sem mecanismo invasor) • Principal causa de SHU (O157:H7) • ATB aumenta o risco de SHU —> Por isso só se dá ATB pra shigella se grave comprometimento (≠ e. coli) • Salmonela: • Mais comum é diarreia aquosa • Geralmente não causa diarreia grave, exceto: hemoglobinopatias S, imunodeprimidos, <3 meses • Bacteremia ==> Grupo de risco + diarreia = coprocultura • Parasitas - Entamoeba historytica • Avaliação da desidratação: GRAVE (≥2) DESIDRATAÇÃO (≥2) SEM DESIDRATAÇÃO CONDIÇÃO Letárgica Irritada Não tem sinais suficientes para desidratação SEDE Incapaz Sedenta OLHOS Muito fundos Fundos S . PREGA Desaparece muito lentamente (>2s) Desaparece lentamente (<2s) PULSO Muito fraco / ausente Rápido / fraco LÁGRIMAS Ausentes Ausentes EC >5s (apertar mão fechada por 15s) 3-5s PESO* >9% 3-9% <3% PLANO C B A • Planos de tratamento: A B C Aumentar ingestão hídrica com soluções caseiras TRO —> SRO (Na 75mEq/l) 75ml/kg em 4h *Se vômitos = Ondansetrona (1 dose apenas) HV —> SF ou RL 100ml/Kg CDC = 20ml/kg SF ou RL em 20 minutos quantas vezes forem necessárias 5 A B C Soro caseiro após evacuação: <1 ano: 50-100ml / >1 ano: 100-200ml Perda estimada: 30-90ml/kg Duração: <1 ano = 6 horas / >1 ano = 3 horas Manter dieta habitual Forma de administração: pequenas alíquotas (não usar mamadeira) Primeiros 30ml/kg mais rápido: <1 ano = 1h / >1 ano = 30min Orientar sinais de gravidade Alimentação: SOMENTE aleitamento materno TRO assim que possível Zinco (10 dias): reduz risco de recorrência (ppte em <5 anos) Reavaliar frequente / Hidratada (mesmo que não tenha recebido todo líquido) = Alta com plano A (com SRO, não com soro caseiro) Reavaliação após 3-6 horas • Soluçõesglicossalinas orais: • Soro caseiro (pitada de sal + punhado de açúcar): 40-50mEq/l de sódio • SRO: padrão / osmolaridade reduzida de 245mOsm/l e 75 de sódio (se osm alta 311mOsm/l e 90 de sódio = aumento do bolo fecal) • Antibioticoterapia: • Shigelose: somente se grave comprometimento do estado geral = ceftriaxone / ciprofloxacina • Salmonela: somente se fator de risco = ceftriaxona • Cólera = azitromicina • Não fazer: • Antieméticos (ondansetrona é possível mas apenas 1 dose antes de começar o plano B) • Loperamida • AVALIAR probióticos (pode encurtar uma doença diarreia no inicio de um quadro viral) • Na diarreia persistente = Avaliar redução da lactose: • Primária: congênita / hipolactasia do tipo adulto (mais comum) • Secundária: lactose não digerida provocando diarreia e fermentação, resultando em acido orgânico e gases • Hiperemia perianal + Distensão abdominal + Flatulência excessiva = Reduzir a ingestão de leite DOENÇAS RESPIRATÓRIAS: INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDA: • Clínica: • Dificuldade para respirar / Dor de ouvido • Tosse / Dor de garganta • Aguda: < 7 dias • Sítio anatômico: • Buscar sinais-chave = Estridor e Taquipnéia • Estridor (ruídos ao inspirar): obstrução das vias de condução extrapleurais (ppte laringe) = Doença periglótica • Taquipnéia: doença das vias aéreas inferiores = Pneumonia • Até 2 meses: ≥ 60irpm • 2-12 meses: ≥ 50irpm • 1-5 anos: ≥ 40irpm • Sem taquipneia e estridor: infecção das vias aéreas superiores (IVAS) 6 INFECÇÃO DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES: 1 - Resfriado comum: • Infecção viral levando a inflamação da mucosa nasal, que pode acometer seios paranasais e nasofarínge • Duração ± 7 dias • Etiologia: Rinovírus (confere imunidade porém existem muitos sorotipos) em 50% dos casos (outros: Influenza = febre alta de início súbito) • Transmissão: contato direto • Quadro clínico: • Coriza* que torna-se mucopurulenta • Obstrução nasal* (presença de roncos) • Tosse predominantemente noturna • Febre (pode ser alta) • Pode ter hiperemia de orofaringe e MT • Tratamento: • Soro nasal • Aumento da ingestão de líquidos • Antipiréticos (Dipirona / Paracetamol / Ibuprofeno) • Mel (alivia a tosse noturna) em > 1 ano (CI em < 1 ano = botulismo) • NÃO USAR: AAS (Reye -> Influenza vírus e Varicela zoster) / Anti-tussígeno / Descongestionante / Mucolítico em < 6 anos • Complicações: OMA e Sinusite bacteriana aguda 2 - Otite Média Aguda (OMA): • Mais comum • Recorrente: ≥3 episódios em 3 meses ou ≥4 em 1 ano (não: efusão com agudização) • Fisiopatologia: mucosa da tuba auditiva edemaciada, provocando acúmulo de secreção na orelha média e posterior contaminação bacteriana por refluxo das bactérias da nasofarínge • Fatores de risco: menores de 2 anos* (TA menor e horizontalizada) • Quanto mais nova a criança no primeiro episódio (especialmente antes dos 6 meses), maior a possibilidade de haver otite média recorrente • Agentes: S. pneumoniae / H. Influenzae não tipável / Moraxella catarrhalis (menos comum) • Quadro clínico: • Otalgia: queixa específica ou irritabilidade (principal sintoma) • Otorreia (secreção no conduto auditivo externo): desaparecimento da dor -> não é específica da OMA (pode aparecer na otite externa) • Diagnóstico: • Otoscopia: • Normal = MT transparente, brilhante, côncava e móvel (otoscopia pneumática) • Otite média = MT hiperemiada, opaca e abaulada* (alteração mais específica) • Tratamento: • Analgésicos e Antipiréticos • Antibióticos: • Indicação: • Criança < 6 meses • Otorreia 7 • Doença grave (otalgia moderada-grave / febre ≥39ºC / dor >48h) • Otite média bilateral em < 2 anos • Restante = é possível observar • Antibioticoterapia: • 1ª escolha = Amoxicilina 80-90mg/kg/dia (padrão é 40-50mg/kg/dia) 10 dias (ppte < 2 anos) • Algumas cepas do S. pneumoniae tem alteração da afinidade PBP (proteínas ligadoras de penicilina) = resistência intermediária, por isso se dobra a dose da penicilina • Metade dos H. influenzae e quase totalidade das M. catarrhalis produzem beta-lactamases • Quando dobrar a dose: < 2 anos / creche / ATB recente • Iniciar com associação com Clavulanato: ATB recente (melhor opção em vez de aumentar a dose) e se associação com Conjuntivite (Hemófilo = EYEmófilo —> ATB tópico não resolve). • Falha terapêutica: Amoxicilina + Clavulanato • ATENÇÃO: otite média com efusão ou serosa (presença de nível hidroaéreo na MT após término do tratamento) sem infecção aguda = não significa falha terapêutica, porém deve-se observar e caso persista > 3 meses ou seja bilateral, encaminhar ao otorrinolaringologista (prejuízo no desenvolvimento) para realizar colocação de tubo de ventilação • Complicação: • Mastoidite aguda: desenvolvimento de periostite (somente inflamação da mucosa não configura o quadro), região retroauricular com hiperemia, dor e edema (com desaparecimento do sulco retroauricular ou deslocamento do pavilhão), devem ser internadas e iniciar o tratamento em regime hospitalar = miringotomia e ATB parenteral. Agentes: pneumococo e haemophilus, também o pyogenes. 3 - Sinusite bacteriana aguda: • Crianças < 5 anos de idade só tem os seios etmoidais e maxilares (nem todos estão formados) • Seio frontal começa a se formar a partir dos 5 anos e está todo aerado a partir da adolescência (logo, não adianta pedir RX em crianças, pois estará velado) • Etiologia: igual à da OMA • Quadro clínico: • Quadro arrastado: sintomas ≥10 dias e com tosse diurna = Coriza e obstrução + Tosse intensa + Não há cefaleia (não tem seio frontal) • Quadro grave: ≥ 3 dias de febre alta (≥39ºC) e secreção francamente purulenta • Quadro que piora • Diagnóstico é clínico!!! • Tratamento: • Amoxicilina 45mg/kg/dia • Associar clavulanato: < 2 anos / creche / ATB recente (30-90 dias) • Duração: individualizar e manter por mais 7 dias após melhora • Complicações: • Celulite orbitária: complicação da sinusite etmoidal / proptose, dor à movimentação ocular e edema na conjuntiva (quemose) / tratar com hospitalização, tomografia da órbita e ATB parenteral (amox+clav ou outros), em casos refratários proceder com drenagem do seio / diferenciar da celulite periorbitária: que é uma doença pré-septal com preservação do globo ocular e também pode ser complicação da sinusite etmoidal • Diagnóstico diferencial: • Rinite alérgica: prurido e espirros / palidez de mucosa / eosinofilia • Sífilis congênita: primeiros 3 meses de vida / obstrução intensa / secreção sanguinolenta 8 • Corpo estranho: rinorreia fétida / eventualmente sanguinolenta / unilateral 4 - Faringite aguda: • Streptococcus B hemolítico do grupo A (S. pyogenes) • Viral é a mais frequente • Quadro clínico: • Mais comum: 5-15 anos • Entre 3-5 anos pode haver, mas não é comum, porém abaixo de 2 anos é muito improvável que seja bacteriana • Febre alta e dor de garganta desde o início • Exsudato amigdaliano (não é obrigatório, nem exclusivo) • Petéquias no palato (reforça a hipótese = mais específica) • Adenomegalia cervical • Hiperemia dos pilares amigdalianos • Pode vir acompanhada de dor abdominal e vômitos • Não tem coriza ou tosse • Diagnóstico diferencial: • Herpangina: úlceras na região posterior da cavidade oral / febre alta e odinofagia / Coxsackie A / mais comum em lactente • Adenovirose: coriza e obstrução nasal / associação com conjuntivite não-exsudativa (Febre Faringo- Conjuntival) • Mononucleose (EBV): linfadenopatia generalizada / esplenomegalia / linfocitose com atipia / exantema após amoxicilina • PFAPA (Síndrome de Marshall): entre 2-5 anos / episódios recorrentes e autolimitados / duração regular e intervalos regulares / Febre Periódica, estomatite Aftosa, Faringite, Adenite / geralmente melhora na adolescência / não melhora com ATB / responde à corticoterapia durante quadro agudo (não previne)/ na prova = quadrosrecorrentes sem melhora com antimicrobiano + aftas + cultura negativa • Diagnóstico complementar: • Teste rápido para detecção de antígeno estreptococo: alta especificidade, swab oral, se positivo / pode ter falso negativo • Cultura (padrão-ouro = alta sensibilidade): realizar se TR negativo e tratar conforme resultado (se negativo, só acompanhar) —> adulto pode encerrar no teste rápido negativo (ATB pode iniciar até 9 dias após início do quadro infeccioso) • Tratamento: • Sensível à penicilina • Penicilina benzatina dose única ou penicilina V oral 10 dias • Amoxicilina 10 dias —> Objetivo do tratamento é a erradicação do strepto (na faringite aguda, pode ser realizada dose única diária de 50mg, se < 12 anos o ideal é 2x/dia) • Para prevenir complicações (exceto a GNPE), encurtar a duração da doença e reduzir a transmissão da bactéria • Tonsilectomia: ≥7 episódios no ano anterior / ≥5 episódios/ano dos dois anos anteriores / ≥3 episódios/ ano nos três anos anteriores • Complicação: • Abscesso peritonsilar ou periamigdaliano: mais comum, amigdalite, disfagia, sialorreia, trismo, desvio de úvula, mais em adolescentes ou adultos jovens, tratar com ATB (SGA + anaeróbios -> Clindamicina) e drenagem (aspiração por agulha* ou incisão e drenagem) 9 • Abscesso retrofaríngeo: resultado da infecção dos gânglios do espaço retrofaríngeo (estes desaparecem após os 5 anos) = adenite. Mais frequente em crianças entre 3-4 anos, do sexo masculino. Ao RX lateral em hiperextensão tem-se alargamento do espaço retrofaríngeo. Pode ser complicação de qualquer IVAS recente. Quadro clínico: IVAS recente, febre alta e dor de garganta, disfagia e sialorreia, dor à mobilização cervical (torcicolo), rigidez cervical, voz abafada, estridor (raramente). Diagnóstico: tomografia (≠ celulite). Tratamento: internar e ATB IV (SGA + anaeróbios + Aureus), se refratário ou evoluindo com obstrução de via aérea = drenagem em centro cirúrgico. Abscesso retrofaríngeo em adulto = trauma (perfuração por alimento) ou osteomielite vertebral. DOENÇA PERIGLÓTICA: 1 - Epiglotite aguda: • Etiologia: H. Influenzae B (vacina)** / Pneumococo / SGA / S. aureus —> Adulto jovem • Quadro clínico: • Agudo e fulminante • Febre alta e toxemia • Dor de garganta, disfagia e sialorreia • Estridor = obstrução respiratória iminente (achado tardio) • Posição em tripé • Visualização da epiglote edemaciada e cor vermelho-cereja à oroscopia = não tentar visualizar orofaringe!!! • Hot potato voice • RX: Sinal do polegar • Conduta imediata = Garantir via aérea —> IOT ou traqueostomia • Tratamento: ATB 10 dias (ceftriaxone) • Bom prognóstico após estabelecer via aérea • Profilaxia pós-contato: rifampicina (20mg/kg/dia) por 4 dias = caso de epiglotite por Hib em domicio -> menor de 12 meses que ainda não finalizou esquema, menor de 4 anos com esquema incompleto ou imunodeprimido 2 - Laringotraqueíte viral: • Crupe viral • Principal causa de obstrução respiratória alta aguda • Pico aos 2 anos, mais comum no sexo masculino e durante os meses de inverno • Etiologia: vírus parainfluenza (75%) • Quadro clínico: • Pródromos catarrais • Febre baixa • Tosse metálica (crupe) -> de cachorro • Estridor • Rouquidão (acomete cordas vocais porque é infraglótica) • Sintomas pioram a noite • RX: sinal da torre ou ponta do lápis (não é patognomônico) • Diagnóstico é clínico • Tratamento: 10 • Com estridor em repouso e/ou desconforto respiratório = NBZ com adrenalina + corticóide (dexa) VO ou IM dose única (manter em observação por pelo menos 2 horas e liberar caso fique sem estridor em repouso) • Sem estridor em repouso = corticóide (reduz a chance de evolução com obstrução mais grave) • Diagnóstico diferencial: • Laringite estridulosa (crupe espasmódico): despertar súbito SEM pródromos catarrais. Melhora espontânea, mas tendência à recidiva por 1 a 2 noites. • Complicação: • Traqueíte bacteriana: S. aureus, placas de pus aderidas na traqueia, começa a evoluir com febre alta e piora clínica, resposta parcial ou ausente à adrenalina. Faz obstrução pelo edema e secreção purulenta. Conduta é internação hospitalar, ATB parenteral e cuidados intensivos. PNEUMONIA: Classificação: • Bacteriana (típica) = quadro agudo e grave • Atípica = quadro insidioso • Viral (bronquiolite em < 2 anos) = sibilos *Em maiores de 5 anos geralmente é de etiologia viral 1 - Pneumonia bacteriana: • Etiologia: • > 1 a 2 meses = S pneumoniae (mais comum) / S aureus (criança pequena, grave, com porta de entrada cutânea e complicações = derrame pleural e pneumatocele) • < 2 meses = S agalactiae (grupo B) / Gram-negativos entéricos (E coli) • Clínica: • Pródromos catarrais • Febre alta e intensificação da tosse • Taquipneia (não está presente desde o início do quadro) • Sinais clássicos semiológicos podem estar presente (ausculta pode estar normal) • Sinais de gravidade: • Tiragem subcostal • BAN • Gemência • Cianose • Diagnóstico complementar: • RX de tórax: • Não é sempre obrigatória • Solicitar se: hospitalização, comorbidade (junto com HMG e hemocultura) • Pneumococo = pneumonia lobar com aerobroncograma • Opacidade em aspecto de vela de barco = timo • Tratamento: • Hospitalização: • Indicação: • Idade < 2 meses • Comprometimento respiratório grave (Sat <92% e tiragem subcostal) • Comprometimento do estado geral (vomita tudo que ingere, incapaz de aceitar líquidos) 11 • Doença de base • Complicação radiológica • Falha da terapêutica ambulatorial • ATB hospitalar: • < 2 meses = Ampicilina + Aminoglicosídeo (genta) • > 2 meses = Penicilina cristalina ou Ampicilina • Pneumonia muito grave (hemitórax, O2) = Oxacilina + Ceftriaxona • Ambulatorial (> 2 meses): • Amoxicilina 50mg/kg/dia 7-10 dias • Sempre reavaliar em 48h • Falha terapêutica (48-72h) = Complicação (realizar RX): • Derrame pleural: • Transudato (sem características inflamatórias, LDH e ptn baixos, ICC) x Exsudato (inflamatório, parapneumônico) • Exsudato = Inflamatório x Empiema (pus, sem melhora com ATB = falha terapêutica) —> Toracocentese (Empiema se: purulento / ph < 7,2 / glicose < 40 / bactérias) • Empiema = Toracostomia em selo d’agua + Manter ATB • Exsudato inflamatório = Manter ATB se melhora progressiva (etiologia não muda) • Resistência bacteriana (Sem alteração no RX) = Alterar ATB (Oxacilina + Ceftriaxona) 2 - Bronquiolite viral aguda: • Sintomas de resfriado associados a tosse e sibilância • Etiologia: VSR • Menores de 2 anos tem bronquíolo de tamanho reduzido, portanto qualquer inflamação bronquiolar provoca diminuição de calibre com maior repercussão clínica • Pico de internação é 3-6 meses • Clínica: • < 2 anos • Pródromos catarrais • Febre e tosse • Taquipneia • Sibilância • Diagnóstico deve ser clínico • Exames complementares: • HMG normal / linfocitose • Antígenos virais na nasofaringe • RX de tórax (não é obrigatório, mesmo na internação) —> sinais de hiperinsuflação (pode facilitar a palpação de fígado e baço) e atelectasia • Pode complicar com atelectasia • Ddx = Asma: • Sibilante transitório precoce (depois dos 2 anos para de sibilar) • Sibilante persistente (continua sibilando após os 2 anos, podendo ser asma brônquica): • Episódios recorrentes • HF+ • Rinite alérgica e eczema atópico / Alergia alimentar 12 • Eosinofilia (> 3%) • B2 agonista • Sibilante de início tardio (inicia após os 2 anos, podendo ser asma) • Tratamento: • Hospitalizar se: • Menores que 3 meses • PMT (< 32 semanas) • Gravidade • Oxigenioterapia se: SatO2 <90-92% • Nutrição (SNE) / Hidratação • NBZ com salina hipertônica somente em hospitalizados • B2 agonista (teste terapêutico) = não realizado mais • Não fazer corticoide e fisioterapia respiratória • Prevenção: palivizumabe (ac específico para o VSR) em:• PMT <29 semanas no 1o ano de vida • Cardiopatia congênita grave e doença pulmonar da PMT (broncodisplasia) nos primeiros 2 anos de vida • Pela SBP: também em PMT entre 29 e <32 semanas nos primeiros 6 meses de vida (não é gratuito) 3 - Pneumonia atípica: • Mycoplasma pneumoniae: • Idade > 5 anos • Clínica: • Insidioso / Gradual • Tosse • Outros membros da família com a mesma doença • Manifestação extrapulmonar: cefaleia, odinofagia, rouquidão (SEM coriza) • Sem melhora com penicilina • Tosse + Taquipneia • Pneumonia afebril do lactente: • Etiologia = Clamídia trachomatis e Ureaplasma urealyticum • FR: Parto vaginal ou cesárea com bolsa rota prévia • Coloniza conjuntiva e nasofaringe • Clínica: • Conjuntivite - manifestação mais precoce (RN) • Pneumonia - 1 a 3 meses, insidioso, tosse intensa (manifestação mais prolongada) + taquipneia e afebril • Exames complementares: • HMG: eosinofilia (> 300) • Infiltrado intersticial • Tratamento = Macrolídeos (Eritromicina nas primeiras horas de vida = Estenose hipertrófica de piloro) • Ddx = Coqueluche: • Bordetella pertussis • Vacinação da gestante na 20ª semana com DTpa • Clínica: 13 • Fase catarral • Fase paroxística: acessos de tosse seguidos de guincho / sem taquipneia • Fase de convalescença • < 3 meses = tosse + apneia + cianose (confundir com a pneumonia afebril pelo quadro arrastado) • Diagnóstico complementar: leucocitose com linfocitose / RX com infiltrado peri-hilar (coração felpudo) • Tratamento interrompe a progressão das fases da doença = Azitromicina! CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO: • Perde até 10% do peso nos 1º dias e recupera até 10º dia de vida • Principal influência dos fatores ambientais • Fases de crescimento: • Lactente = Crescimento intenso mas desacelerado (no 1º ano de vida) / Fatores nutricionais • Pré-escolar e escolar = 7-8cm por ano e 5-7cm por ano / Potencial genético • Puberdade = Meninas: 8-9cm por ano / Meninos: 9-10cm por ano • Peso: • 1º trimestre = 700g/mês • 2º trimestre = 600g/mês • 3º trimestre = 500g/mês • 4º trimestre = 400g/mês • Duplica com 4-5 meses • Triplica com 1 ano • Estatura: • 1º semestre = 15cm • 2º semestre = 10cm • 1º ano = 25cm • 2º ano = 12 cm • Pré-escolar = 7-8cm/ano • Escolar = 5-7cm/ano • PC: • 1º trimestre = 2cm/mês • 2º trimestre = 1cm/mês • 2º semestre = 0,5cm/mês • 1º ano de vida = 12cm DISTÚRBIOS DO CRESCIMENTO: CLASSIFICAÇÃO NUTRICIONAL: • MS: • Compara dados do paciente com curvas de percentil e escore Z • Escore Z = Distância em DP da média • Percentil = Posição na distribuição ordenada de valores • +3DP = p99,9 / +2DP = p97 / +1DP = p85 / 0DP = p50 / -1DP = p15 / -2DP = p3 / -3DP = p0,1 • Em cima da linha = é o escore Z menor (tem que ultrapassar a linha) • Parâmetros: 14 EZ PESO / IDADE (0-10) ESTATURA / IDADE (0-19) PESO / EST OU IMC / IDADE (0-5 anos) IMC / IDADE (0-19 anos) EZ > 3 Peso elevado Estatura adequada Obesidade Obesidade Grave EZ > 2 Sobrepeso Obesidade EZ > 1 Peso adequado Risco de sobrepeso Sobrepeso EZ < -2 Baixo peso Baixa estatura Magreza (desnutrição moderada) EZ < -3 Muito baixo peso Muito baixa estatura Magreza acentuada (desnutrição grave) *Com edema ou CB <115cm = sempre desnutrição grave *IMC Z entre -2 e +1 = Eutrófico DESNUTRIÇÃO GRAVE: KWASHIORKOR MARASMO Deficiência proteica com ingestão energética normal Deficiência global de energia e proteínas Após 2 anos / Mais agudo / Mais grave Primeiro ano de vida (retirada do AM) Edema de extremidades e anasarca (Hipoalbuminemia / Maior permeabilidade vascular) Não há edema (apesar da hipoalbuminemia) Subcutâneo preservado Ausência de tecido adiposo Fáscies senil ou simiesca (bola bichat) Hipotrofia muscular e hipotonia Hepatomegalia (esteatose) Não há alterações de cabelo e pele Alterações na cor do cabelo e sinal da bandeira Áreas de pele hiperpigmentadas (flacky-paint) Apetite está preservado • Waterlow: E/i <0,95 P/E <0,9 • Aguda = não altera crescimento / Crônica = altera crescimento Tratamento: • Estabilização (1-7 dias): • Prevenção e tratamento de: Hipotermia, Hipoglicemia, DHE, Infecção (4 I) • Cautela: • Reidratar pela via oral (preferencialmente) —> HEV só se choque • Não tratar hiponatremia (sódio corporal total normal) • ATB mesmo que assintomático • Alimentação para idade: • Não hiperalimentar = Síndrome de realimentação —> Hipofosfatemia grave • Micronutrientes: • Potássio, magnésio, zinco e vitaminas • Vitamina A (manifestação: cegueira noturna, xeroftalmia e manchas de Bitot) e ácido fólico • Não fazer ferro • Reabilitação / Recuperação (2-6 semanas): • Retorno do apetite • Dieta hipercalórica (200kcal/kg) e hiperproteica (4-6g/kg) • Meta: 10g/kg/dia = Catch-up 15 • Repor ferro • Acompanhamento: Pesagem regular • Síndrome de recuperação nutricional: hepatomegalia, lua cheia, eosinofilia, distensão, telangiectasias e hipergama • Internar somente se = Edema ou Sinais de instabilidade OBESIDADE: • Etiologia: • Primária: balanço energético positivo (exógena) • Secundário: doença (geralmente baixas) • Diagnóstico: IMC —> Classificação: • MS • CDC (> 2 anos): p85-p94 = sobrepeso / ≥p95 = obesidade • Comorbidades e Avaliações: • HAS (>=95) • Dislipidemia (CT / HDL / LDL / TG) • Esteatose hepática (TGP) • Resistência insulínica / DM (GJ) • Síndrome metabólica (10-16 anos): • Circunferência abdominal ≥ p90 e +2: • TG ≥ 150 • HDL < 40 • HAS (≥130x85) • GJ (≥100 ou DM2) • Tratamento: • Planejamento dietético: • Esclarecimento sobre o diagnóstico • Modificar comportamento (hábitos, refeições/dia) • Quantidade • Qualidade • Atividades físicas: • Atividade diária • Diminuição de atividades sedentárias • Tratamento medicamentoso não é tratamento inicial! BAIXA ESTATURA: • Variantes normais do crescimento: • Baixa estatura familiar (sempre foi baixo e será um adulto baixo) • Atraso constitucional do crescimento e da puberdade (maturador lento = cresce por + tempo e terá estatura normal) • Condições mórbidas: • Desnutrição (primária -> carência alimentar ou secundária -> doença crônica): mais comum • Doença endócrina: • Hipotireoidismo (+ comum) • Deficiência de GH 16 • Hipercortisolismo • Doença genética: • Displasias ósseas: acondroplasia (BE desproporcional) *Desproporcional = Patológica • Síndromes cromossomiais: • Trissomia do 21 • Síndrome de Turner (45X): Baixa estatura / Disgenesia gonadal (atraso puberal -> muitas vezes só faz dx após 13a) / Linfedema do dorso de mãos e pés / Pescoço alado / Baixa implantação do cabelo / Cúbito valgo / Hipertelorismo mamário / + Risco de hipotireoidismo / Alt + comum é valva aórtica bicúspide / Coarctação da aorta • Avaliação: • Estatura atual: • OMS: <p3 ou <EZ -2 • NCHS: <p5 • Velocidade de crescimento: • Maior sensibilidade • Horizontalização • 5cm/ano • Se VC diminuída, não precisa esperar BE para investigar • Alvo-genético: • Menino = Pai + (Mãe +13) ÷ 2 • < 1,63 • Menina = (Pai -13) + Mãe ÷ 2 • < 1,51 • Idade óssea (mão e punho esquerdos) • Organizando o diagnóstico: • Defina se há baixa estatura = E/I <p3 • Avalie a velocidade de crescimento: • Normal: variante normal do crescimento • Anormal: condições mórbidas • VC normal = VNC: • IO = IC > IE + Pais baixos = Baixa estatura genética (familiar) • IO atrasada (IE = IO < IC) + Pais normais = Retardo constitucional do crescimento • Sempre vai considerar atraso quando a diferença for > 2 anos • VC anormal: • Menina = Cariótipo (turner) • Alteração fenotípica —> Doença genética • IMC: • Bem nutrido ou obeso = Doença endócrina —> TSH • Emagrecido = Desnutrição PUBERDADE NORMAL: PUBERDADE E SEUS DISTÚRBIOS: • Idade: 8-13 anos (feminino) / 9-14anos (masculino) • Características: • Caracteres sexuais 17 • Função reprodutora • Aceleração do crescimento • Fisiologia: • Gonadarca: • Resultado da ativação do eixo Hipotálamo-hipofisário-gonadal: • GnRH -> Gonadotrofinas (LH e FSH) -> Testículos e ovários (testosterona e estrogênios) • Eixo adormecido nos primeiros anos de vida • No primeiro momento o hipotálamo tem inicio do seu pulso gerador (GnRH) • Adrenarca: • Resultado na ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal: • Adrenal = Androgênios • Costuma anteceder a gonadarca • Eventos puberais: • Telarca: • Início do desenvolvimento da glândula mamária • Resultante da gonadarca • Pubarca: • Início da pilificação genital • Resultante da adrenarca (meninas) e gonadarca/adrenarca (meninos) • Menarca: • Início pode haver ciclos anovulatórios e irregulares • Ginecomastia: • Não é obrigatório, mas é bastante comum na população masculina • Presença de tecido glandular mamário no sexo masculino • Fisiológico (idoso, RN, puberdade / uni ou bilateral / involução em 2-3 anos) ou Patológico • Tratamento farmacológico: eficaz se iniciado no início, taxa de sucesso baixa • Tratamento cirúrgico por estética • Crescimento: • Fases do crescimento: 1. Peripuberal: antecede o início da puberdade 2. Estirão (até o pico) -> quanto mais tardio for o pico, mais tempo irá crescer (meninos maiores) 3. Desaceleração (após o pico) • Características: • Centrípeto • Distal-proximal • Composição corporal: • Homem: aumento da massa magra • Mulher: aumento da massa gorda • Tanner: MENINAS MAMA PILIFICAÇÃO M1 = Pré-puberal P1 = Pré-puberal M2 = Broto mamário (subareolar) —> TELARCA (inicio: 8-13 anos) P2 = Grandes lábios —> PUBARCA 18 M3 = Aumento da mama e da aréola —> PICO CRESCIMENTO (8-9cm/ano) P3 = Sínfise púbica M4 = Duplo contorno (mama aumenta e aréola saliente) —> MENARCA (2-2,5 anos após a telarca) / Desaceleração do crescimento P4 = Grande quantidade M5 = Mama madura P5 = Raiz das coxas MENINOS GENITAL PILIFICAÇÃO G1 = Pré-puberal P1 = Pré-puberal G2 = Aumento testicular (Orquidômetro de Prader ≥ 4ml) —> GONADARCA (início: 9-14 anos) P2 = Base do pênis —> PUBARCA G3 = Aumento do pênis (comprimento) P3 = Sínfise pública G4 = Aumento do pênis (diâmetro) e contorno da glande se sobressai —> PICO DO CRESCIMENTO (9-10cm/ano) P4 = Grande quantidade G5 = Genitália adulta P5 = Raiz das coxas PUBERDADE PRECOCE: • Como caracterizar: • Aceleração do crescimento + Sinais puberais (os dois são obrigatórios): • Meninas < 8 anos • Meninos < 9 anos • Consequências: • Psicossociais • Perda de estatura na vida adulta (alta estatura na infância (IE > IC) e BE no adulto) • Etiologia: • Central ou Verdadeira: • GnRH dependente • Mais comum no sexo feminino (90% é puberdade central idiopática) -> Quando mais jovem, menor a probabilidade de ser idiopática • Nos meninos é mais comum ser por alterações no SNC (> 50%) = Hamartoma hipotalâmico (mais comum, malformação congênita, crise epiléptica gelástica = riso incontrolável), trauma ou neoplasias (exceto craniofaringioma, que não causa puberdade precoce e sim atraso puberal) • Sempre isossexual (caracteres sexuais próprios do sexo genotípico) • Periférica ou Pseudopuberdade: • GnRH independente • Isossexual ou heterossexual • Causas: • Tumores gonadais (granulosa) • Cisto ovariano • Tumores adrenais ou suprarrenal (SDHEA elevado) • Hiperplasia adrenal congênita (HAC): • Defeito na síntese do cortisol por deficiência da 21-hidroxilase • Forma clássica: • Perdedora de Sal: 19 • + comum e grave • Genitália atípica (sexo feminino se sem gônada palpável = virilização —> a HAC é a principal causa) • RN com vômitos e desidratação • Hiponatremia + Hipercalemia • Virilizante simples • Laboratório = Aumento da 17-OH-Progesterona • Avaliação: • Avaliar volume testicular: • Aumentados = Central • Pré-puberal = Periférica • Assimetria = Tumor testicular • Desproporção da virilização e do volume testicular durante a puberdade = Tumor de córtex de adrenal • RX de mão e punho para idade óssea = Primeiro exame (IO > IE > IC) • Normal = Somente acompanhar (telarca precoce) • LH e FSH basal e estímulo —> Elevados na puberdade central • RM região hipotálamo-hipofisária: puberdade central, ppte se for menino, menina é mais justificável se < 6 anos, alteração do exame neurológico, puberdade muito rápida • USG pélvico (meninas) / abdominal (adrenal = menina com sinal de virilização e menino com puberdade periférica) • Tratamento: • Causa base • Puberdade precoce central = análogo de GnRH (leuprorrelina) -> Dessensibiliza o receptor CLASSIFICAÇÃO DO RN: NEONATOLOGIA: • Idade gestacional (IG): DUM / USG / Capurro (mínimo é 29 semanas) / Ballard (mais adequado para pré- termo) • Pós termo é ≥ 42 sem • Pré-termo é < 37 semanas • Pré-termo limítrofe é 34 a < 37 semanas • Peso de nascimento: • < 2,5kg = Baixo peso • < 1,5kg = Muito baixo peso • < 1kg = Extremo baixo peso • Peso x Idade gestacional: • Gráfico: • PIG: < p10 • AIG: entre p10 e p90 • GIG: > p90 INFECÇÕES CONGÊNITAS: • Suspeitar: 20 • RN assintomático (final da gravidez = transmissão maior mas a gravidade é menor): Suspeita com doença ou sorologia materna • RN sintomático: Quadro antenatal / Quadro inespecífico ou específico / Sequelas • Inespecífico: visceral (hepatomegalia), ocular, neurológico (microcefalia = -2DP), cutâneo (icterícia e rash maculopapular), medular • Sequelas: surdez, cegueira e doença neurológica • Microcefalia: Meninas (37s) = 30,24 / Meninos (37s) = 30,54 • Diagnóstico: • Identificar o agente (principalmente nas virais) • Sorológico: IgM no RN = infecção / IgG no RN = pode ser materna 1 - Sífilis Congênita: • Clínica: • Sífilis precoce (< 2 anos): • Rinite (sanguinolenta) / Placas mucosas / Condiloma plano • Lesões cutâneas (mais comum: exantema vesico-bolhoso = Pênfigo palmo-plantar) = São lesões contagiosas (precaução de contato) • Lesões ósseas (≠ sífilis pós-natal): periostite (sinal do duplo contorno) / osteocondrite (Pseudoparalisia de Parrot) • Sífilis tardia (> 2 anos): • Sequelas: • Nariz em sela • Rágades (depressões e sulcos) • Fronte olímpica (abaulamento do osso frontal) • Tíbia em sabre (curva) • Alterações dentárias: dentes em Hutchinson e molar em amora • Como investigar: • Na suspeita: • Sempre: VDRL de sangue periférico: Valorizar se MAIOR que o materno em 2 diluições • Em alguns casos: • Hemograma = Anemia / Plaquetopenia / Leucopenia ou Leucocitose • Líquor = VDRL + em qlqr título / Células > 25 / Proteínas > 150 • RX de ossos longos • Avaliação auditiva e visual • Avaliação hepática e eletrólitos • Tratamento: • Avaliar tratamento da gestante • Adequado: • Penicilina benzatina • Adequado para a fase (dose e intervalo = pode-se atrasar 14 dias as doses) • Iniciado até 30 dias antes do parto • Avaliado o risco de reinfecção (parceiro) • Queda de VDRL documentada • Mãe não tratada / inadequadamente tratada: • Realizar todos os exames e tratar todos os casos 21 • LCR alterado = Penicilina Cristalina IV 10 dias • LCR normal + Outra alteração = Penicilina Cristalina IV 10 dias / Penicilina Procaína IM* 10 dias • Assintomática + Todos exames normais (VDRL NR) = Penicilina Benzatina DU + Acompanhamento • Mãe adequadamente tratada: • VDRL no SP sempre!!! • Sintomático = Todos os exames + Tratar por 10 dias (Cristalina ou Procaína dependendo do LCR) • Assintomático: • VDRL > materno em 2 diluições: • Sim = Todos exames + Tratar por 10 dias (dependento do LCR) • Não = Exame físico: • Se normal = Acompanhamento • Alterado = Avaliar VDRL: Reagente —> Todos os exames e Tratar 10 dias / Não reagente —> Pesquisar outras infecções • Acompanhamento:• Consultas periódicas até 18 meses (mensal até 6 meses, após bimestral) • VDRL seriado • LCR a cada 6 meses até normalizar (se alteração prévia) • Avaliação auditiva e visual a cada 6 meses 2 - Toxoplasmose: • Diagnóstico da gestante: • IgM reagente por muito tempo • 1º trimestre: • IgM + e IgG - que vira IgG+ • IgM + e IgG + —> Pedir avidez: se alta significa que infecção > 4 meses (prévio à gestação) • Investigação do feto: • Mãe infectada agudamente • USG • PCR do líquido amniótico • Tratamento na gestante: • No momento do diagnóstico = Espiramicina • Infecção fetal = Sulfadiazina + Pirimetamina + Ác folínico (Apenas após 1º tri) • Clínica = TRÍADE DE SABIN: Coriorretinite grave + Hidrocefalia + Calcificações cerebrais difusas* (TOdo) • Investigação do RN: • Sorologia IgM+ após 5º dia • Neuroimagem + LCR (eosinófilos e PCR+) • Fundoscopia • Tratamento no RN: • Tratar todos os RN infectados (mesmo que assintomáticos) • Sulfadiazina + Pirimetamina + Ác folínico por 1 ano • Corticoide se: Coriorretinite ativa ou Ptn no LCR > 1g/dL 3 - Citomegalovirose: • Clínica: 22 • Microcefalia • Rash petequial / purpúrico • Calcificação periventricular* (circunda meu ventrículo) • Investigação: • Vírus urina / saliva (somente nas primeiras 3 semanas de vida = infecção congênita) • Tratamento: • Grave = Ganciclovir (6 semanas EV) / Valganciclovir (VO, se doença não grave, por 6 meses) • Sequela: surdez neurossensorial (principal causa) 4 - Rubéola Congênita: • Primeiro trimestre o risco de infecção é maior, com maiores sequelas • Se contaminada no terceiro trimestre, não causa a Síndrome • A criança elimina o vírus por vários meses • Clínica: • Surdez • Catarata* (reflexo vermelho ausente) / Coriorretinite • Cardiopatia (sopro): PCA* / Estenose de artéria pulmonar (EAP) • Tardia: DM1 • Tratamento: manejo das sequelas 5 - Varicela congênita: • Síndrome somente se gestante contrair varicela < 20 semanas • Clínica: • Lesões cicatriciais que acompanham dermátomo • Hipoplasia dos membros • Doença neurológica • Tratamento: suporte DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS: • Diferenciar: • História: • Idade gestacional • Forma de parto • Fatores específicos • Desconforto respiratório = Taquipneia / Tiragem / BAN / Gemidos / Cianose • Evolução do quadro • Clínica • Radiografia: padrão do infiltrado e expansibilidade pulmonar 1 - Síndrome do Desconforto Respiratório: • Doença da membrana hialina • Etiopatogenia: • Diminuição da concentração de surfactante alveolar = Colapso dos alvéolos na expiração —> Microatelectasias por todo parênquima pulmonar • Fatores de risco: 23 • Prematuridade <34 semanas* (maturidade pulmonar após 34 semanas) • Asfixia • Sexo masculino • Diabetes* (insulina diminui a liberação de surfactante) • Fator de proteção: • RPMO • Estresse crônico (insuficiência placentária) • Clínica: • Início nas primeiras horas (melhora somente após 3º dia) = na sala do parto • Desconforto respiratório clássico • RX: • Reticulogranular difuso* ou Vidro moído (fosco) com formação de aerobroncograma • Volume pulmonar diminuído • Tratamento: • CPAP nasal (mantém a estabilidade alveolar) • Ventilação mecânica: • Acidose respiratória • Hipoxemia com CPAP • Apneia persistente • Surfactante exógeno se: VM (doença grave) / < 30 semanas • ATB (Ampi+Genta) • Prevenção: • Corticoide antenatal —> Betametasona / Dexametasona • Surfactante x CPAP (tão eficaz quanto) na sala de parto —> Em todo RN prematuro com desconforto respiratório na sala de parto • Complicação = displasia broncopulmonar 2 - Pneumonia / Sepse Neonatal: • Sepse precoce: • Primeiras 48h / 72h / Semana • Via ascendente • Intraparto • Strepto B (S agalactiae = GBS) / Enterobactérias (E coli) • Sepse tardia: • Até 28 dias • Nosocomial / Comunitária • Estafilococos (S coagulase neg e S aureus) / Outros gram negativos • Fatores de risco: • Bolsa rota > 18 horas • Corioamnionite • Colonização materna por GBS • Prematuridade (sepse tardia) • Clínica: • Pode haver período assintomático (≠ DMH) • Desconforto respiratório 24 • Doença sistêmica: Hipotermia / Hipoatividade • RX: • Infiltrado reticulogranular difuso (= DMH) —> PNM pelo GBS • Exames adicionais: • HMG: Neutropenia (específica) / Relação I/T ≥ 0,2 (sensível) • PCR • Identificação do agente: Hemocultura / Cultura do LCR / Urinocultura (infecção tardia ou malformação urinária) • Tratamento: • Precoce: Ampicilina + Aminoglicosídeo • Tardia: de acordo com CCIH (cobrir estafilo e gram negativo) • Prevenção de sepse pelo GBS: • Conduta no RN assintomático: • Corioamnionite = Avaliação limitada (sem cultura de líquor) + ATB* (do contrário, cuidados de rotina) • Indicação de profilaxia intraparto: • Avaliar profilaxia: • Eficaz se —> Penicilina, Ampicilina ou Cefazolina IV 4h antes do nascimento = Observação por pelo menos 48h • Ausência / Ineficaz = Avaliar IG e Tempo de bolsa rota: • IG ≥ 37 semanas + BR < 18 horas = Observação por pelo menos 48h • IG < 37 semanas ou BR > 18 horas = Avaliação limitada + Observar por pelo menos 48h* 4 - Taquipneia Transitória do Recém Nascido: • Síndrome do pulmão úmido • Etiopatogenia: • Retardo da absorção do líquido pulmonar • História: • Cesárea eletiva (sem TP) • A termo* / Pré-termo limítrofe • Rápida resolução (<3-5 dias) • RX: • Congestão hilar • Aumento da trama vascular • Líquido cisural • Derrame pleural • Cardiomegalia* por hipervolemia • Hiperinsuflação • Tratamento: • Oxigenioterapia <40% • Suporte • NÃO = Diurético • Prevenção: • Evitar cesarianas eletivas 25 5 - Síndrome de Aspiração Meconial: • Etiopatogenia: • Antes do nascimento = Eliminação e aspiração —> Mecônio na traqueia • Após o nascimento = Aspiração para VA inferior: • Obstrução expiratória • Pneumonite química • Infecção secundária • História: • LA meconial (sinais de impregnação meconial) • Sofrimento fetal (asfixia) • Termo e pós-termo • Clínica: • Início nas primeiras horas • Desconforto GRAVE • RX: • Infiltrado grosseiro • Pneumotórax = Hiperinsuflação • Volume pulmonar aumentado • Tratamento: • Suporte ventilatório • Surfactante • ATB • Complicação = Hipertensão Pulmonar Persistente: • Resistência vascular pulmonar permanece alta após o nascimento • Shunt direita-esquerda no forame oval e no canal arterial (maior) = Cianose e labilidade de oxigenação durante manipulação • Diferença saturação pré e pós ductal (shunt do canal arterial) >20mmHg ou >5% • Tratamento: NO inalatório ICTERÍCIA NEONATAL: • Icterícia fisiológica: • Fisiopatologia: • Produção exagerada: hematócrito mais alto e hemácia com meia vida curta • Captação e conjugação deficientes: baixa atividade da glicoroniltransferase • Aumento do ciclo entero-hepático: diminuição de bactérias e elevada atividade da betaglicuronidase (desconjugação) • Elevação da bilirrubina indireta < 12mg/dl em RN a termo (Icterícia somente se Bb > 5mg/dl) • Entre 2-3º dia de vida • Progressão cranio-caudal da icterícia no período neonatal (Kramer) • Quando pensar que não é fisiológica: • Início <24-36h • Velocidade >5mg/dl/dia • Nível elevado de bilirrubina >12-13 no AT / Zona de Kramer ≥3 (umbigo) • Alteração clínica • Icterícia persistente (>7-10 dias no AT) 26 • Colestase (BD) • Icterícia Precoce: • Principal causa = Anemia hemolítica: • Isoimune (+ comum): incompatibilidade ABO* e Rh • ABO: mãe O e RN A/B, Coombs direto + ou negativo / Não precisa de sensibilização • Rh: mãe Rh- com Coombs indireto positivo e RN Rh+ / RN com Coombs direto positivo • Esferocitose (CD-) • Deficiência de G6PD (CD-) • Investigação: • BT e frações (apenas BI elevada) • Hematócrito e reticulócitos • TS,Rh e Coombs direto (apenas nas isoimunes) • Hematoscopia: corpúsculo de Heinz (G6PD) e esferócitos (Esferocitose e Incompatibilidade ABO) • Cefalohematoma pode ser uma causa • Icterícia Persistente ou Tardia: • Sem colestase + BI elevada = Icterícia do Leite Materno: • AM exclusivo = Substância no leite • Quadro autolimitado = Pode-se suspender temporariamente AM • Não confundir com Icterícia do Aleitamento Materno (ou precoce do LM): • Dificuldade de amamentação = primeiros dias de vida • Perda ponderal / Aumento do ciclo entero-hepático (diminuição do transito intestinal) • Corrigir a técnica da amamentação • Com colestase = Atresia de vias biliares: • Principal causa de tx hepático em população pediátrica • Cirurgia de Kasai nas primeiras 8 semanas de vida para estabelecer drenagem biliar • Tratamento (BI): • Fototerapia (bilirrubina se torna hidrossolúvel): • Toda icterícia nas primeiras 24h • BT > 17ß • Exsanguíneotransfusão: • Incompatibilidade Rh REANIMAÇÃO NEONATAL: • Três perguntas: • RN a termo? • Respirando ou chorando? • Tônus adequado (flexão)? • Não é a termo mas respira e tem tônus: • < 34 semanas = aguardar 30-60 segundos para clampeamento do cordão • > 34 semanas = aguardar 1-3 minutos para clampleamento do cordão • Não respira ou não tem tônus adequado INDEPENDENTE de ser a termo: • Clampeamento imediato do cordão e sequencia de reanimação neonatal • Inicialmente (APAS): Aquecer (23-26 graus, se < 4 semanas envolver) / Posicionar / Aspirar se necessário (1º boca, depois narinas) / Secar = 30 segundos • Avaliar FC e respiração: 27 • FC < 100 (precórdio por 6 segundos) / Apneia / Respiração irregular = VPP (máscara) 30 segundos + Oxímetro (MSD, em menores de 34 semanas deve ser feito durante o APAS) + Monitorização cardíaca (3 eletrodos) • O2: • < 34 semanas = 30% • ≥ 34 semanas = 21% (ambiente) • Prolongamento >30 segundos = aumenta a chance de óbito em 16% • Hérnia diafragmática congênita: IOT antes de VPP (só pode ventilar pela canela traqueal) • The Golden minute é o primeiro minuto de vida (até o termino do VPP) • Após VPP por 30 segundos = Avaliar FC: • FC < 100 = Checar técnica / IOT 60% por 30 segundos • Após IOT = Avaliar FC: • FC < 60 = MCE 3:1 por 60 segundos • Após MCE = Avaliar FC: • FC < 60 = Checar técnica / Epinefrina (via traqueal 1x, veia umbilical) / SF 0,9% (sinal de choque) 10ml/Kg • Mecônio: • RN a termo + Vigoroso = Colo materno • RN deprimido = APAS com aspiração de boca e narina / Se necessário: VPP —> Sem melhora após 30 segundos de VPP = Aspiração traqueal (através do IOT) IMUNIZAÇÕES: CALENDÁRIO VACINAL (PNI): • Ao nascimento (BB): BCG + Hepatite B • 2 meses (4P): Pentavalente + Pólio (V1P) + Pneumo-10 + Rotavírus VORH (piriri) • 3 meses: Meningo-C • 4 meses (= 2 meses) • 5 meses (= 3 meses) • 6 meses (6 doenças): Penta + Polio (V1P) • 9 meses: Febre amarela • 12 meses (três melhores presentes): Tríplice viral + Meningo-C + Pneumo-10 • 15 meses (a debutante vomita tequila): Hepatite A + DTP + VOP + Tetraviral • 4 anos (depois você vacina): DTP + VOP + Varicela • Adolescência: HPV + Meningo-C • 10/10 anos: reforço dT • Campanhas: 6 meses-6 anos = Influenza REGRAS BÁSICAS: • Podem ser simultâneas sem elevar o risco de evento adverso, exceto: FA+Tríplice viral / FA+Tetraviral (intervalo de 30 dias) em menores de 2 anos • Não há intervalo máximo entre doses da mesma vacina = Nunca reinicia esquema vacinal • Toda vacina tem um período de latência (Febre amarela = 10 dias) FALSAS CONTRAINDICAÇÕES: 28 • Doenças comuns benignas: resfriado / impetigo / diarreia não grave • Desnutrição • Alergia (CI somente se anafilaxia prévia ou anafilaxia ao ovo p/ febre amarela) • Hospitalização (CI se VOP e vacina oral do rotavírus) • História familiar de eventos adversos • Dose baixa de corticoide (CI se ≥2mg/kg/dia ou 20mg/dia por +14 dias de prednisona para vacina viva) AGENTES VIVOS (7 VACINAS): • Vacinas: • BCG • Rotavírus • Febre amarela • Varicela • VOP • Trípice viral (3) • Tetraviral (4) • Autorreplicativos • Podem causar doença • Contraindicação: • Imunodeprimidos (HIV com CD4 <200) • Gestantes —> Não engravidar durante 30 dias • Amamentação pode (exceto: Febre Amarela se AM <6 meses) 1 - BCG: • Micobacterium bovis atenuado • Proteção das formas graves • Até < 5 anos • Via intradérmica na inserção inferior do deltoide direito • Mácula —> Pústula —> Úlcera (4 - 10 mm) —> Cicatriz • Pode haver adenomegalia axilar direita < 3 cm (se > 3 cm = acompanhar) • Não revacinar a criança sem cicatriz!!! —> Revalidar contactantes de hansenianos com mais de um ano com apenas uma cicatriz ou sem nenhuma cicatriz • Eventos adversos: Tratar com isoniazida até a melhora + Notificação • Úlcera > 1 cm (pode aguardar até 12 semanas antes de tratar com isoniazida) • Abscesso subcutâneo frio • Linfadenite supurada • CI / Adiamento: • < 2 kg • Doença de pele • Contato domiciliar com bacilífero —> Isonizida por 3 meses e proceder com prova tuberculínica, se < 5mm = vacinar • HIV perinatal recebe a vacina 2 - ROTAVÍRUS (VORH): • Prevenção da diarreia grave 29 • Primeira dose até 3 meses e 15 dias (faixa etária que antecede o pico de invaginação) • Segunda dose até 7 meses e 29 dias • CI: • Invaginação prévia • Malformação intestinal não corrigida • Via oral • Nunca reaplicar (mesmo se vômito) 3 - VOP: • Bivalente (VOPb 1 e 3) • Reforços < 5 anos • Somente após a V1P • Eventos adversos: • Poliomielite vacinal (mais comum na primeira dose) • Interrompe a transmissão do vírus selvagem (ao contrário da V1P) • CI: • Contactantes de imunodeficientes • Hospitalizados • Revacinar apenas 1 vez se vômito 4 - FEBRE AMARELA: • Toda população > 9 meses • Dose única • Todo território nacional • Eventos adversos: • Doença neurológica (encefalite) • Doença viscerotrópica • CI: • < 6 meses (encefalite) • Mulheres amamentando crianças < 6 meses —> Se vacinar, 10 dias sem amamentar • Anafilaxia a ovo (em ambiente hospitalar após recomendação médica) • Doenças do timo • Gestante (área endêmica caso o benefício supere o risco, pode vacinar) • Imunodeficientes (vacinar HIV+ se sem imunossupressão grave) 5 - TRÍPLICE VIRAL: • Sarampo / Caxumba / Rubéola • Até 49 anos • Esquema: • Até 29 anos = 2 doses • 30-49 anos = 1 dose (SP = 59 anos) • Profissional de saúde = 2 doses independente da idade • CI: • Anafilaxia a ovo não contraindica 30 • Respeitar o intervalo com hemoderivados = Adiar se uso recente de IG, sangue ou derivados (impede a replicação do vírus vacinal) • Revacinar se IG, sangue ou derivados até 2-4 (14 dias) semanas após a vacinação • Não vacinar se encefalite, púrpura e meningite nas doses anteriores • Sarampo: • Dose zero = 6-11 meses: Não é válida para rotina 6 - TETRAVIRAL: • Tríplice + Varicela • Até < 5 anos (logo, acima de cinco anos = tríplice e varicela se menor que sete anos) • Apenas após a tríplice (aumenta convulsão febril) • 15 meses • Adiar vacinação por 12 semanas se uso de hemoderivados 7 - VARICELA: • Segunda dose (primeira é a tetraviral) • Duas doses reduz todas as formas de varicela • 4 anos até < 7 anos • Criança entre 5-7 anos que nunca foi vacinada = 2 dose varicela • Evitar AAS até 6 semanas • Repetir se hemoderivados 3 semanas após vacinação AGENTES NÃO VIVOS: • Vacinas: • Hepatite B • Penta • V1P • Pneumo-10 • Meningo-C • Hepatite A • HPV • Influenza • Não causam doença • Podem conter adjuvantes (maior dor e reação inflamatória para suscitar maior resposta imunológica) = Via IM • Podem ser conjugadas: Pneumo-10 / Meningo-C / Hib —> sacarídeo + proteína (induz a memória imunológica em < 2 anos = resposta T-dependente) 1 - HEPATITEB: • HBsAg • Toda população • Aplicação: primeiras 12h de vida • Até < 1 mês, após isso recebe na forma de penta até < 7 anos • Mãe HBsAg +: vacina + imunoglobulina até 7 dias preferencialmente até 12 horas • > 7 anos e não vacinado = 3 doses (0 - 1 - 6) 31 • Em imunodeprimidas e renais crônicos, fazer quatro doses com dose dobrada • Vacinado duas vezes com esquema de três doses = não respondedor • Sorologia pós-vacinal: • Profissional de saúde: Sorologia 1-2 meses após término do esquema —> Negativa = Repetir 3 doses (se sorologia após 6 meses da vacina, pode-se proceder apenas 1 dose e testar novamente) 2 - PENTAVALENTE: • DTP + Hib + Hepatite B • Até < 7 anos • Eventos adversos: • Febre alta ou choro persistente / incontrolável (>3h) = mantem DTP • História de febre maior que 39,5 em dose anterior ou familiar de convulsão = antipiréticos na vacina e 24-48h após • Episódio hipotônico-hiporresponsivo (pálida ou cianótica) e/ou convulsão até 72h = DTPa • Encefalopatia: DT • Se > 7 anos = dT (protege para difteria e tétano) = Reforço 10/10 anos e 3 doses nos não vacinados > 7 anos • Gestantes > 20 semanas ou puérperas = dTpa • Profilaxia para tétano acidental: • Com esquema completo < 5 anos = NADA • Com esquema completo 5-10 anos + ferimento de alto risco = VACINA • Com esquema completo > 10 anos + ferimento limpo = VACINA • Com esquema completo > 10 anos + ferimento de alto risco = VACINA +/- IG (paciente de alto risco) • Com esquema incompleto + ferimento limpo = VACINA • Com esquema incompleto + ferimento de alto risco = VACINA + IG • Então em ferimento limpo, nunca faz IG 3 - PNEUMOCÓCICA 10-VALENTE: • 10 sorotipos • Proteção para DPI (meningite pneumocócica e sepse pneumocócica) e OMA • Até < 5 anos • A partir de 2 meses • Pneumo-23 (polissacarídeos): comorbidades > 2 anos após pneumo-10 (CRIE) / Idosos institucionalizados com dose única e reforço após 5 anos • Pneumo-13 conjugada: >5 anos com HIV / neoplasia / transplante (CRIE) • Se > 1 ano não vacinado = Apenas 1 dose (excetuando comorbidades) 4 - MENINGOCÓCICA C: • Até <5 anos • MS: adolescente 11-14 anos (dose única ou reforço) • SBP: recomenda reforço aos 5 anos • Clínicas particulares: MenACWY e MenB • Se > 1 ano não vacinado = Apenas 1 dose 5 - V1P: Adolescente não vacinado: 10-19 anos: • Hep B - 3 doses • Triplice viral - 2 doses • dT - 3 doses + reforços 10/10 anos • FA • Conforme idade: HPV e Meningo C 32 • Sempre nas doses iniciais • Até < 5 anos 6 - HEPATITE A: • Até < 5 anos 7 - INFLUENZA: • Vírus inativado / Trivalente (2A e B) • Crianças de 6 meses até 6 anos • Administração: • 6 meses - 9 anos = 2 doses na primovacinação (0 - 1) • ≥ 9 anos = 1 dose na primovacinação • Depois = Reforço anual • Anafilaxia a ovo: pode receber em ambiente adequado 8 - HPV: • Quadrivalente (6 / 11 / 16 / 18) • A partir dos 9 anos • Meninas: 9-14 anos = 2 doses (0 - 6) • Meninos: 11-14 anos = 2 doses (0 - 6) • >15 anos = 3 doses • HIV/Aids e Imunossuprimido = 9-26 anos 3 doses (0 - 2 - 6) DOENÇAS EXANTEMÁTICAS: • Incubação: virais 1-3 semanas / bacteriana dura poucos dias • Pródromos: • Febre • Sinais típicos • Enantemas • Já transmite • Exantema: • Tipo: maculopapular (maioria) / vesicular • Progressão • Descamação SARAMPO: • Parampo36 • Paramixovírus • Pode ser transmitido por aerossol (fica em suspensão) • Pródromo: • Febre: aumenta até o surgimento do exantema (valor mais alto no dia do exantema) • Tosse intensa (uma das últimas manifestações clinicas a desaparecer), coriza, conjuntivite (fotofobia) • Enantema: mancha de koplik (mancha branca na mucosa, ppte oral) = PATOGNOMÔNICO 33 • Exantema: morbiliforme (lesões maculopapulares com tendencia a confluência com áreas de pele sã de permeio / progressão craniocaudal lenta / surge retroauricular / descamação furfurácea • Transmissível de 3 dias antes até 4-6 dias após o início do exantema • Complicação: • OMA: complicação mais freqüente • Pneumonia: principal causa de morte (próprio vírus ou bacteriana) • Encefalite: maior letalidade • Tratamento: • Vitamina A (deficiencia de vit A faz quadro grave) = 2 doses (1º no dx e 2º após 24h) • Notificação imediata • Profilaxia pós contato: • Vacina = até 3º dia —> acima de 6 meses (seletiva) • Imunoglobulina = até 6º dia —> imunodeprimidos / gravidas / <6 meses (IG6) RUBÉOLA: • Rubola • Togavírus • Transmissão: 5 dias antes até 6 dias após o início do exantema • Pode cursar com artralgia • Pródromos: • Linfadenopatia retroauricular, occipital e cervical posterior • Sinal de Forschheimer: lesões petequiais no palato • Febre que persiste após exantema • Exantema: rubeoliforme (róseo, maculopapular mais discreto e bem delimitado) / craniocaudal rápida / descamação ausente • Complicação = síndrome da rubéola congênita • NOTIFICAÇÃO IMEDIATA • Profilaxia pre e pos exposição: vacina (excetuando gestantes, imunodeprimidas e <6 meses) em até 72h ERITEMA INFECCIOSO / QUINTA MOLÉSTIA: • Parvovírus B19 • Pródromos: inespecíficos ou inexistentes (febre) = Mantem bom estado geral • No exantema já não apresenta mais viremia e não é mais transmissível • Exantema: trifásico = sinal da face esbofeteada -> exantema reticulado (principalmente em membros extensores) -> recidiva (sol, calor, exercício) / progressão craniocaudal / descamação ausente ou discreta • Pode causar artralgia e aplasia de medula (ppte em hemoliticos e falcemicos = sem reticulocitose / ainda é transmissível) • Sd luvas e meias EXANTEMA SÚBITO: • Herpes vírus humano tipo 6 (tipo 7 em menor grau) • Transmissão: adultos sintomáticos • Em crianças menores de 2 anos, sendo que o pico ocorre dos 6 aos 9 meses • Pródromos: febre alta que some em crise, surgindo o exantema • Exantema (surge após a febre): maculopapular / inicia no tronco / descamação ausente 34 • Complicação mais comum: crise febril ESCARLATINA: • GAS (betahemolítico grupo A / estreptococo pyogenes) —> Enterotoxina pirogênica • Criança de 5 - 15 anos • Não confere imunidade duradoura • Pródromos: doença estreptocócica (faringite) / enantema (língua em morango branco -> vermelho) • Exantema: micropapular áspero (lixa) / clareamento à digitopressão / progressão centrifuga (começa na cervical) / descamação lamelar • Sinais clássicos: sinal de Pastia (acentuação do exantema nas pregas), sinal de Filatov (palidez perioral) • Complicações = FR e GNPE • TTO: Penicilina por 10 dias / Afastamento por 24-48h após inicio do ATB VARICELA: • Varicela54 • Virus varicela zoster • Transmissão: gotículas e aerossol • Incubacao: 10-21 dias • Primoinfeccao: varicela / Latente: herpes zoster • Viremia inicia 48h antes do exantema até todas as lesões tornarem-se crostas • Pródromos: inespecíficos (febre -> dura no máximo 3 dias após exantema) • Sem viremia = crosta • Exantema: vesicular (mácula -> pápula -> vesícula -> pústula -> crosta) / polimorfismo regional / prurido • Complicação mais frequente: infecção secundaria (estrepto e estafilococo) -> persistência de febre + vesículas novas com base eritematosa • Pode acometer mucosas • Síndrome de Reye: varicela + AAS • Complicações neurologicas: encefalite e ataxia cerebelar aguda (cerebelite) • Progressão centrífuga e distribuição centrípeta • TTO: pode ser utilizado aciclovir em adolescentes (>12 anos) ou imunodepressão (parenteral) • Notificar somente casos graves • Profilaxia pós-exposição: • Vacina = até o 5º dia (ideal é <3 dias) a partir dos 9 meses —> somente p/ controle de surto em ambiente hospitalar ou creche (MS) • IGHAVZ = até o 4º dia (96 horas): • Imunodeprimido • Gravida • RN pré-termo: • <28 semanas = sempre (pois não recebeu ainda os anticorpos maternos) • ≥28 semanas = mãe nunca teve varicela• RN de mãe com varicela de 5 dias antes ou 2 dias após o parto independente da IG • Controle de surto hospitalar em <9 meses (MS) MÃO-PÉ-BOCA: • Coxsackie A16 35 • Vesículas mãos e pés + Pápulas região glútea + Vesículas e ulceras cavidade oral MONONUCLEOSE: • EBV • Período de incubação pode chegar a 40 dias • Faringite / Linfadenopatia generalizada / Esplenomegalia • Sinal de Hoagland: edema palpebral • HMG com atipia linfocitária / Dosar anticapsídeo viral IgM • Exantema após amoxicilina ou ampicilina • Afastamento de atividades de esporte intensas por um mês (ruptura esplênica) / Evitar AAS DOENÇA DE KAWASAKI: • Vasculite de médio calibre (ppte coronárias) / Crianças < 5 anos • Critérios clínicos: • Febre alta ≥5 dias + 4 destas: • Conjuntivite bilateral não exsudativa • Alteração de lábios e cavidade oral • Adenomegalia (critério menos comumente observado) cervical • Exantema polimorfo (NÃO = vesicular) • Alterações de extremidades (eritema e descamacao periungueal) • TTO: IG na fase aguda + AAS • Complicação: aneurismas coronarianos (outras artérias também) e miocardite (SEMPRE ECG) FEBRE SEM SINAIS FOCO: • Febre: temperatura axilar >37,8 / retal >38,3 / oral >38 • FEBRE DE ORIGEM INDETERMINADA: Quadro de febre documentado por um profissional de saude, cuja causa não foi definida após três semanas de avaliação ambulatorial ou uma semana em ambiente hospitalar. • FEBRE SEM SINAIS DE LOCALIZAÇÃO (FSSL): Doença febril com duração de até 7 dias, sem sinais que apontem para a sua causa • Grupos: • RN ou < 1 mês: • Internar • Coletar exames (HMG, EQU, urocultura, cultura de sangue, líquor, RxTx, considerar EPF se diarreia ou manifestações respiratórias) • Avaliar pesquisa de HSV e Enterovírus por PCR • ATB empírica = Ampilicina + Cefotaxima • 1 - 3 meses: • Maioria de causa viral, se bacteriana a causa urinária é a mais comum • Baixo risco? • Previamente higida / EF normal / labs normais (EQU, sem leucocitose ou desvio ou relação IT <0,2, EPF normal, liquor com celularidade normal e GRAM-, RxTx sem infiltrado) e demais (cultura etc) que demoram para ver resultado • Sim = não receberá nenhum antibiótico e será reavaliada em 24 horas (ou antes, caso ocorra piora). São recomendadas reavaliações diárias até que os resultados das culturas 36 estejam fechados. Caso alguma cultura revele-se positiva, a criança é reavaliada e o tratamento é indicado. • Não = será internada e receberá antibioticoterapia parenteral até que o resultado de todas as culturas seja liberado e o diagnóstico final seja estabelecido. Se o EAS indicar a presença de uma infecção do trato urinário, o tratamento da mesma pode ser feito em regime ambulatorial. • OBS: Caso os exames iniciais estejam normais, é aceitável que a punção não seja feita em um momento inicial (mas se alteração no HMG, para iniciar ATB empírico = líquor) • OBS: RxTx também pode ser somente solicitado caso sintomas respiratórios • 3 meses - 3 anos: • Avaliar conforme a temperatura: • <39 = apenas observação; reavaliar caso a febre persista, ultrapasse 39 ou surjam novos sinais ou sintomas. • ≥39 = definir situação vacinal (pneumococo e haemofilo): • Vacinada = avaliar APENAS infecção urinaria (meninas, meninos circuncidados <6 meses, meninos circuncidados, crianças com hx de ITU de repetição) • Não vacinada = avaliar infecção urinaria, se EQU normal pode ser feito: • Hemocultura e ATB empírico, liberar criança e reagendar avaliação • HMG, se leucocitose fazer hemocultura e ATB empírico, liberar criança e reagendar avaliação • Hemocultura e reavaliação • Todas abaixo de 3 anos com aspecto toxêmico = internada, submetida à realização de exames e coleta de culturas e receber antibioticoterapia parenteral empírica • >3 anos: • Reavaliação em 48-72h se manutenção da febre • Quando medicar a febre? • Crianças com cardiopatias ou pneumopatias crônicas • Crianças com história de crises febris; • Crianças com temperatura ≥ 39 • Crianças com desconforto intenso na vigência do quadro febril. OBS: meios físicos somente se hipertermia (aumento na produção de calor e dificuldades para dissipa-lo), se febre evitar!!! E nao existe indicação de usar a combinação de dois antipiréticos intercalados INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO: • Frequentes: 1-3% das meninas / 1% dos meninos • Recorrente • Sequelas (≠ do adulto: crianças tem maior risco de sequelas, por isso sempre avaliar a causa = HAS e DRC) • Mecanismos: via hematogênica (RN), via ascendente (principal mecanismo) • Picos de incidencia: • 1º pico = 1º ano / meninos (anomalias - primeiros meses) • 2º pico = meninas (controle esfincteriano) • 3º pico = meninas (atividade sexual) FATORES DE RISCO: 37 • Ausência de circuncisão (10x) • Sexo feminino (menor uretra e receptores que favorecem a adesão bacteriana) • Obstrução urinária: • Válvula de uretra posterior = hidronefrose fetal bilateral + distensão vesical + jato fraco (folheto membranoso no interior da uretra) • Disfunção miccional: incoordenação entre o relaxamento esfincteriano e contração do detrusor (= resíduo pós-miccional) • Constipação (também pode ser considerada um marcador de disfunção miccional) • Refluxo vesicureteral (pielonefrite): • Primário: anomalia na inserção ureteral • Idiopático: frequente, resolução espontânea (implantacao perpendicular) • Secundário: aumento da pressão vesical **Febre >39º sem foco aumenta o risco para ITU = sempre investigar ETIOLOGIA: • Escherichia coli (90% nas meninas) • Proteus (meninos a partir do 1º ano) -> cálculos de estruvita (alcalinização de urina) • Outros gram-negativos (Klebsiella e Pseudomonas, esta última na manipulação hospitalar) • Gram-positivos (Enterococos mais comum em idosos e meninos, e S. saprophyticus, em adolescentes e sexualmente ativas) • Virus: adenovírus 11 e 21 = cistite hemorrágica (hematuria macroscópica) QUADRO CLÍNICO: Cistite: • Disúria / Polaciúria / Estrangúria • Dor suprapúbica • Incontinencia urinária • Sem febre **Crianças maiores Pielonefrite: • Com ou sem sintomas de cistite • Calafrio / Dor lombar / Manifestações inespecíficas • Febre (pode ser a única manifestação clínica) **ITU+febre = pielonefrite DIAGNÓSTICO: • Laboratorial!!! • EQU: • bioquímica: esterase leucocitária (↑S e ↓E) e nitrito (↑E e ↓S) • sedimento: leucócitos (≥5p/c ou 10.000/ml) • Bacterioscopia / Gram • Urocultura: faz diagnóstico • Jato médio: ≥105UFC/ml • Saco coletor: só valoriza quando negativa ou ≥105 com QC franco (deve-se trocar a cada 30min) • Cateterismo vesical: ≥ 50.000 UFC/ml 38 • Punção suprapúbica (padrão-ouro): qualquer crescimento (AAP ≥50.000), exceto se pequena quantidade de G+ • Bacteriúria Assintomática: não tratar TRATAMENTO: • Sempre coletar urocultura antes (não aguardar o resultado da cultura para iniciar o tratamento) Cistite (3-5 dias): • Ambulatorial: • Sulfa-trimetoprim • Nitrofurantoína** Pielonefrite (7-14 dias): • Hospitalar: <1-3 mês e grave (incapaz de aceitar liquido) • Ampi+Genta (aminoglicosídeo - nefrotóxico) • Ceftriaxona (fora do periodo neonatal e não cobre enterococo) • Ambulatorial: • Ceftriaxona • Ciprofloxacina (suspeita de infecção por pseudomonas) • NÃO: nitrofurantoína EXAMES DE IMAGEM: • US renal e de vias urinárias: alterações grosseiras • Cintilografia renal com DMSA (estática, dá uma imagem morfológica do parênquima renal): • Fase aguda = identifica pielonefrite (padrão-ouro) • Fase cronica = identifica cicatrizes • Uretrocistografia miccional: RVU (identificar e classificar) • I e II: leve • III, IV e V: grave = ATBprofilaxia • INDICAÇÃO: • AAP (2 meses-2 anos)***: • 1º episódio de pielonefrite = US —> se alteração = UCM • 2º episódio de pielonefrite = UCM • SBP: • ITU confirmada: • <2 anos = USG e UCM • >2anos = USG
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