Tratamento Cirúrgico da Nefrolitíase

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1 SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 
marc 16 - nefrolitíase 
OBJETIVO 1: DESCREVER AS COMPLICAÇÕES E O 
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA NEFROLITÍASE. 
TRATAMENTO AGUDO 
Analgesia 
- Os Anti-Inflamatórios Não Esteroidais (AINE) devem ser prescritos como 
primeira opção, de preferência pela via oral. Em casos de dor severa ou 
vômitos, a via parenteral deve ser recomendada. Em geral essas drogas têm 
efeito analgésico excelente, e também previnem o espasmo da musculatura 
lisa do ureter. 
- Os opioides são utilizados somente em pacientes que não respondem ou 
que não toleram os AINEs (ex.: doença renal crônica prévia, pelo risco de 
IRA fármaco-induzida). 
- Diferentemente dos AINEs, os opioides não amenizam o espasmo ureteral, 
o que justifica o fato deles não serem considerados drogas de “primeira 
linha” para analgesia (já que não reduzem a recidiva da cólica). Além disso, 
opioides provocam mais efeitos adversos, como náuseas e vômitos. 
Bloqueadores Alfa-1-Adrenérgicos 
- Os bloqueadores alfa-1-adrenérgicos relaxam diretamente a musculatura 
lisa ureteral. Tais drogas conseguem diminuir o espasmo do trato urinário, 
facilitando a movimentação do cálculo de modo a aumentar a chance de 
eliminação espontânea. 
- Evidentemente, eles reduzem a intensidade e as recidivas da cólica 
nefrética. A combinação AINE + alfabloqueador compõe a chamada Terapia 
Médica Expulsiva (TME). 
- Pacientes com cálculos ureterais pequenos (≤ 10 mm), cujos sintomas 
conseguem ser bem controlados e que não apresentam indicações formais 
para uma abordagem urológica imediata (ex.: sepse, IRA), podem tentar a 
TME por um período de até 4-6 semanas. 
- A droga de escolha na atualidade é o Tamsulosin (Secotex®) na dose de 0,4 
mg/dia. Bloqueadores de canais de cálcio (ex.: nifedipina) também podem 
ser usados com o mesmo intuito, porém, são menos eficazes do que os 
alfabloqueadores e apresentam maior incidência de efeitos colaterais (ex.: 
hipotensão arterial). 
Hidratação 
- Classicamente se recomendava uma hidratação “forçada”, “vigorosa”, 
com o intuito de aumentar a produção de urina e, por conseguinte, a 
“coluna de pressão” acima do cálculo impactado, o que facilitaria sua 
eliminação espontânea. 
- Todavia, até hoje nenhuma evidência científica comprovou este benefício, 
pelo contrário: os estudos sugerem que uma hidratação mínima é tão ou 
mais eficaz! A hidratação venosa deve ser instituída quando for necessário 
corrigir um quadro de franca desidratação (ex.: náuseas e vômitos 
importantes) bem como quando houver indicação de analgesia parenteral. 
Seguimento 
- Ao contrário do que muita gente pensa, a maioria das ureterolitíases 
sintomáticas pode e deve ser manejada de forma conservadora, já que os 
cálculos com frequência são pequenos (< 5 mm), possuindo grande chance 
de eliminação espontânea. 
- A probabilidade de expulsão de um cálculo é inversamente proporcional 
ao seu tamanho. 
- Na ausência de complicações que indiquem uma abordagem 
intervencionista imediata, a literatura moderna aceita uma tentativa inicial 
de manejo conservador (com terapia médica expulsiva) para cálculos 
ureterais ≤ 10 mm. 
- Não obstante, se paciente e médico estiverem de acordo, a abordagem 
intervencionista pode ser indicada independentemente do tamanho do 
cálculo ou da presença de complicações. 
- Vale lembrar que durante a TME devemos reavaliar o paciente (ex.: USG 
após 7-14 dias), a fim de verificar se houve migração do cálculo. 
- Quando o cálculo – mesmo pequeno – não for expelido no prazo de quatro 
a seis semanas, uma abordagem intervencionista deverá ser programada. 
INTERVENÇÃO UROLÓGICA 
- A maioria dos cálculos ureterais com < 5 mm é eliminada 
espontaneamente, ainda que o paciente não receba qualquer tipo de 
tratamento. Contudo, a TME acelera a passagem do cálculo, devendo 
sempre ser oferecida. Acima de 5 mm a probabilidade de eliminação 
espontânea diminui de forma progressiva, sendo extremamente baixa com 
cálculos maiores do que 10 mm. Desse modo, no tocante às dimensões do 
cálculo, o “ponto de corte” atualmente aceito pela literatura para indicar 
uma abordagem intervencionista precoce é > 10 mm. 
- Cálculos impactados no ureter com > 10 mm de diâmetro devem ser 
removidos por alguma forma de intervenção urológica, pois sua chance de 
eliminação espontânea é remota. 
- Acontece que não é somente o tamanho do cálculo que importa. Na 
realidade, uma intervenção urológica precoce deve ser indicada nas 
seguintes circunstâncias 
 
- No caso de infecção urinária, o tipo de intervenção urológica imediata 
deve ser apenas a desobstrução da via urinária. A retirada do cálculo só deve 
ser realizada num segundo momento, após resolução do processo 
infeccioso e estabilização clínica do paciente. 
- Existem quatro modalidades de intervenção urológica para a retirada de 
cálculos urinários: 
(1) Litotripsia com Ondas de Choque Extracorpórea (LOCE); 
(2) Litotripsia por ureterorrenoscopia (endourológica); 
(3) Nefrolitotomia percutânea (cirurgia minimamente invasiva); 
(4) Nefrolitotomia aberta (“anatrófica”). 
- O tratamento cirúrgico da nefrolitíase evoluiu significativamente a partir 
das décadas de 1980 e 1990 com o advento da litotripsia extracorpórea 
(LECO) e dos métodos cirúrgicos microinvasivos. Em consequência, a 
cirurgia aberta foi sendo progressivamente substituída por tais métodos, 
utilizada num número pequeno de casos selecionados. As principais 
indicações de tratamento cirúrgico na nefrolitíase são: 
 dor intratável; 
 dilatação de via excretora; 
 infecção urinária; 
 hematúria espoliante. 
- A seleção do método intervencionista é determinada basicamente por 
fatores que dependem: 
 das características do cálculo: tamanho, localização, número e 
composição; 
 da anatomia renal: presença de obstrução, variações anatômicas; 
 do paciente: presença de infecção do trato urinário, obesidade, 
deformidades anatômicas, idade, comorbidades, função renal. 
 
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Litrotripsia Extracorpórea (LOCE) 
- É considerado o tratamento de primeira escolha para a maioria dos 
cálculos renais e ureterais. 
- Neste método, um aparelho gera ondas mecânicas convergentes que se 
propagam através dos tecidos do paciente, tendo como ponto focal o 
cálculo. 
- Com uma “dose” adequada de energia o cálculo consegue ser 
“pulverizado” em pequenos fragmentos, que passam espontaneamente 
pelo ureter. 
- A LOCE é menos eficaz (e por isso não deve ser indicada) nas seguintes 
situações: 
(1) cálculos > 20 mm; 
(2) cálculos localizados no polo inferior do rim; 
(3) cálculos “duros”, como os de cistina. 
- Em todos esses casos a quebra do cálculo é insatisfatória, gerando 
fragmentos grandes demais para serem eliminados espontaneamente. 
- o paciente é colocado num tanque d’água, numa posição em que o cálculo 
é centrado no ponto focal de dois refletores parabólicos. A localização do 
cálculo é feita por radioscopia ou ultrassonografia. Ondas de choque de alta 
intensidade são então criadas por descargas de alta voltagem no aparelho, 
e os refletores focalizam a energia para o cálculo. Atualmente existem três 
sistemas para a geração das ondas de choque: eletroidráulico, piezoelétrico 
e eletromagnético. 
- A litotripsia extracorpórea é o método de primeira escolha para os cálculos 
RENAIS e URETERAIS PROXIMAIS com tamanho inferior a 20 mm. 
- O sucesso (paciente livre de cálculos) é alcançado em 90-100% dos casos. 
O método também é útil para tratar os cálculos em ureter médio, com 
sucesso em torno de 90%. Nesta última localização, tanto a LOCE quanto a 
ureterorrenoscopia são igualmente aceitáveis. No ureter distal, a LOCE é 
considerada como alternativa à litotripsia por ureterorrenoscopia, com taxa 
de sucesso um pouco inferior a 85%. 
- Complicações: a principal é o hematoma perinéfrico, que mesmo assim é 
raro (< 1% dos casos).- Pacientes em uso de AAS devem ter a droga suspensa duas semanas antes 
do procedimento, e os AINEs empregados no esquema de analgesia devem 
ser suspensos pelo menos 48h antes. 
 
- A litotripsia extracorpórea (LECO), por ser método não invasivo e com 
baixa incidência de complicações, tem atualmente grande aplicação no 
tratamento da nefrolitíase. 
- Os princípios físicos do tratamento baseiam-se no uso de fonte de alta 
energia e de baixa frequência concentradas no cálculo. A técnica visa à 
implosão do cálculo com a menor lesão possível ao propagar-se pelos 
tecidos perirrenais. Os mecanismos de fragmentação dos cálculos baseiam-
se na compressão (por pressão positiva), na desaceleração (a partir da 
diferença de densidade) e na cavitação (com o colapso interno). 
- O baixo índice de complicações, o baixo custo relativo, a possibilidade de 
aplicação rápida e ambulatorial, além do caráter não invasivo tornaram 
possível a popularização da litotripsia extracorpórea. 
- Considerando as características inerentes ao paciente, os melhores 
resultados ocorreram naqueles com peso inferior a 100 kg e com distância 
entre a superfície cutânea e cálculo inferior a 10 cm. 
- Em relação às características do cálculo, melhores resultados ocorrem em 
cálculos menores que 1 cm e localizados em cálice superior. 
- Como desvantagens do método, citam-se a dificuldade na fragmentação 
dos cálculos em pacientes obesos, a eliminação frequentemente dolorosa 
destes, a necessidade de procedimentos auxiliares quando a eliminação do 
cálculo é incompleta, a necessidade de reaplicações e a dificuldade de 
fragmentação em doenças especificas (como nos cálculos de cistina). 
- As complicações relatadas podem ser agudas ou crônicas. Dentre as 
agudas, citam-se a cólica ureteral (cerca de 10% dos casos), a formação de 
hematomas perirrenais (que são sintomáticos em menos de 1% dos casos) 
e a síndrome séptica secundária à infecção do trato urinário (que pode 
ocorrer em 1 a 4% dos casos). Dentre as complicações tardias, cita-se o 
surgimento de hipertensão, que é levemente mais prevalente naqueles 
submetidos à litotripsia extracorpórea quando comparados à população 
geral – 8% versus 6%. 
- Outro estudo, realizado na Mayo Clinic, com análise retrospectiva de 19 
anos, detectou um aumento da prevalência de diabetes melito entre os 
pacientes submetidos à litotripsia extracorpórea quando comparados à 
população geral. Ocorrência de diabetes entre estes pacientes esteve 
relacionada a elevado número de sessões de litotripsia extracorpórea, tal 
como em sessões que utilizaram níveis mais elevados de energia. Outra 
complicação relatada refere-se à perda transitória de função renal, mais 
frequente em idosos e crianças. 
Cirurgia Percutânea/ Nefrolitotomia Percutânea 
- A nefrostomia (cirurgia minimamente invasiva) substituiu a cirurgia aberta 
na nefrolitíase. Guiado pela radioscopia ou ultrassonografia, o urologista faz 
uma punção percutânea da pelve renal, introduzindo um guia e, em 
seguida, diversos dilatadores, de modo a formar um pertuito de acesso aos 
cálculos intrarrenais. O próximo passo é introduzir o nefroscópio, munido 
de fórcipe removedor e sondas de litotripsia intracorpórea. 
- Cálculos < 1 cm podem ser removidos diretamente pelo fórcipe, através 
do canal de nefrostomia. Aqueles com > 2 cm devem ser primeiro 
fragmentados pela litotripsia in situ (intracorpórea), para depois serem 
removidos. 
- Indicaremos a nefrolitotomia percutânea preferencialmente aos demais 
métodos citados quando os cálculos apresentarem as seguintes 
características: 
1- Tamanho > 2 cm; 
2- Cálculos coraliformes; 
3- Localizados no polo renal inferior; 
4- Refratários à LOCE. 
- Os cálculos coraliformes devem ser inicialmente submetidos à 
nefrolitotomia percutânea. Cálculos residuais presentes após o 
procedimento podem ser abordados com LOCE (litotripsia extracorpórea), 
seguida eventualmente por uma nova nefrolitotomia percutânea. É a 
chamada “terapia sanduíche” (nefrolitotomia percutânea – LOCE – 
nefrolitotomia percutânea). 
- A cirurgia percutânea (ou nefrolitotripsia percutânea – NPL) encontra-se 
dentre os procedimentos denominados “minimamente invasivos” e 
assemelha-se à cirurgia videolaparoscópica moderna. Por meio de uma 
punção transcutânea e introdução de equipamento óptico dentro da via 
excretora, ocorre a extração de cálculos renais e mesmo ureterais. 
- A nefrolitotripsia percutânea é o método de escolha para o tratamento de 
cálculos renais maiores que 2 cm e para cálculos coraliformes. Pode ser 
usada também quando não houver sucesso com a litotripsia extracorpórea. 
- Tem como vantagens: não depender das características do cálculo, 
permitir recuperação rápida no pós-operatório, permitir abordagem em 
pacientes obesos que não obtiveram resposta com a litotripsia 
extracorpórea e, finalmente, permitir reoperações precoces. 
 
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- Tem como desvantagens: risco de complicações graves como hemorragia 
e infecção, custo, dose elevada de raios X e ser método dependente da 
experiência do cirurgião. 
Ureteroscopia Semirrígida e Flexível/ Litotripsia por Ureterorrenoscopia 
- Na ureterorrenoscopia, um ureteroscópio rígido, semirrígido ou flexível 
(fibra óptica) é introduzido sob visão cistoscópica direta no óstio ureteral, 
podendo ser levado até o interior da pelve renal. Tal instrumento permite a 
aplicação de diversas modalidades de litotripsia intracorpórea, objetivando 
a fragmentação dos cálculos. 
- O tipo de sonda de litotripsia intracorpórea mais utilizado na prática atual 
é o Holmium-YAG laser. A passagem de baskets (cestas coletoras) ou tubos 
de aspiração permite a retirada dos fragmentos produzidos. 
- Coloca-se cateter duplo J. 
- A ureteroscopia é o método de escolha para a retirada dos cálculos 
impactados em URETER DISTAL, com uma taxa de sucesso de virtualmente 
100%. Em ureter médio, a taxa de sucesso gira em torno de 90%, sendo 
equiparável a da LOCE para cálculos nessa topografia (como vimos, tanto 
faz utilizar a LOCE ou a ureterorrenoscopia nesses casos). 
- Já os cálculos impactados em ureter proximal/junção ureteropélvica, ainda 
que também possam ser abordados pela ureterorrenoscopia, são melhor 
tratados com LOCE ou nefrolitotomia percutânea. A litotripsia por 
ureterorrenoscopia é considerada terapia de “segunda escolha” para 
cálculos proximais 
- A ureteroscopia semirrígida pode ser indicada no tratamento dos cálculos 
ureterais distais e proximais, principalmente em subgrupos com alto risco 
de complicações ou insucesso com a litotripsia extracorpórea, como os 
portadores de coagulopatias e os obesos, respectivamente. Além disso, seu 
uso pode ser reservado como segunda opção de tratamento para casos que 
não responderam à litotripsia extracorpórea. 
Cirurgia Aberta para Tratamento da Nefrolitíase/ Nefrolitotomia Aberta 
(Anatrófica) 
- A nefrolitotomia aberta foi o primeiro procedimento cirúrgico utilizado 
para a retirada de cálculos renais, porém, hoje é uma cirurgia quase que 
obsoleta. Uma minoria dos pacientes necessita dessa técnica, graças ao 
enorme sucesso dos procedimentos anteriormente descritos. 
- As principais indicações são: 
(1) Refratariedade aos métodos não invasivos (LOCE) ou 
minimamente invasivos (ureterorrenoscopia, nefrolitotomia 
percutânea); 
(2) Cálculos anatomicamente complexos e extensos, em geral 
coraliformes. 
- O procedimento pode ser uma pielolitotomia aberta simples ou uma 
nefrolitotomia “anatrófica”. O termo anatrófico quer dizer “sem atrofia”, 
pelo fato de o parênquima ser incisado para acesso da pelve renal numa 
região conhecida como linha avascular de Brodel, evitando a ocorrência de 
lesão vascular iatrogênica. 
- De outro modo, haveria atrofia pós-operatória variavelmente extensa do 
parênquima renal, devido à lesão vascular. Vale ressaltar que a perda da 
funçãodo rim acometido (confirmada por uma cintilografia com DTPA), 
associada a um cálculo renal impactado ou coraliforme, indica a realização 
de uma nefrectomia. 
- Apesar de ser cada vez menos utilizada, a cirurgia aberta ainda tem seu 
papel no tratamento de cálculos complexos ou quando existem alterações 
anatômicas importantes do trato urinário (como estenose do infundíbulo). 
Pode também ser utilizada quando o paciente apresenta deformidades 
esqueléticas importantes que impeçam a realização dos procedimentos 
minimamente invasivos. 
 
 
TRATAMENTO DA LITÍASE COMPLICADA 
- Denominamos “litíase complicada” quando um cálculo obstrutivo se 
associa à infecção renal (pielonefrite) ou quando sobrevém insuficiência 
renal aguda pós-renal, por obstrução ureteral total bilateral ou em rim 
único. 
- Os cálculos ditos complicados são aqueles que se associam à infecção 
renal ou à obstrução ureteral total gerando insuficiência renal aguda pós-
renal. Nestes casos, a intervenção deve ser o mais precoce possível. 
- Em tais casos, a primeira preocupação não deve ser retirar o cálculo, mas 
sim desobstruir a via urinária, a fim de evitar a evolução para perda 
irreversível do parênquima. Além disso, uma pielonefrite obstruída leva 
facilmente à sepse urinária fulminante, bacterêmica, uma condição de 
enorme letalidade. 
- Para desobstruir o rim acometido, dois procedimentos emergenciais 
podem ser usados: 
(1) Nefrostomia percutânea (cateter “único-J”); 
(2) Stent ureteral (cateter “duplo-J”). 
Conduta Urológica no Tratamento da Litíase Urinária 
 
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA (IRA) 
- Obstruções unilaterais costumam não resultar em insuficiência renal 
aguda (IRA). Entretanto, determinadas situações como rim único (inclusive 
rim transplantado), doença renal crônica prévia, concomitância de outros 
fatores agravantes, como pielonefrite aguda e síndrome séptica, são fatores 
de risco para desenvolvimento de insuficiência renal aguda nas obstruções 
unilaterais. 
- Em casos de anúria, a etiologia obstrutiva deve sempre ser descartada por 
exame de imagem. Em nefrolitíase, a anúria pode se associar a obstruções 
baixas (uretrais, por exemplo), a obstruções bilaterais (incomuns) ou 
mesmo a obstruções unilaterais, quando o rim não obstruído já apresenta 
doença parenquimatosa. 
- Outra causa de anúria em obstrução ureteral unilateral denomina-se 
“anúria reflexa”, cuja fisiopatologia relaciona-se ao espasmo reflexo do 
ureter contralateral durante a passagem traumática do cálculo no lado 
afetado. Caso o fator obstrutivo permaneça, haverá dano tubular e necrose 
tubular aguda. 
- Vale lembrar que, após o alívio de uma obstrução bilateral, pode ocorrer 
o fenômeno de diurese pós-obstrutiva, cuja principal manifestação é a 
perda de água e eletrólitos, principalmente sódio e potássio. 
 
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DOENÇA RENAL CRÔNICA 
- A hidronefrose, a atrofia do parênquima renal e o desenvolvimento de 
doença renal crônica são complicações graves e cada vez mais 
diagnosticadas. Estima-se que cerca de 5 a 13% dos pacientes com doença 
renal crônica (DRC) em terapia renal substitutiva (TRS) tenham a nefropatia 
obstrutiva secundária à nefrolitíase como doença de base. 
- Dentre os tipos de cálculo, o de estruvita destaca-se como causa frequente 
de doença renal crônica. Doenças mais raras, como o hiperparatireoidismo 
primário, a cistinúria e a hiperoxalúria primária, também podem evoluir 
com doença renal crônica e necessidade de terapia renal substitutiva. 
OBJETIVO 2: REVER O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DORES 
RENAIS E OSTEOMUSCULARES (ANAMNESE E EXAME FÍSICO). 
- A obtenção da história do paciente é a base da avaliação médica e, 
portanto, urológica, pois permite estabelecer hipóteses diagnósticas, 
orientando os exames a ser requisitados. Anamnese completa e exame 
clínico minucioso permitem direcionar a investigação para se estabelecer o 
diagnóstico preciso e com o mínimo de exames subsidiários, ou seja, menor 
custo. 
ANAMNESE 
- Distúrbios miccionais necessitam de exata caracterização para 
uniformização de discussões e troca de informações científicas. 
- Disúria: emissão de urina com diferentes graus de desconforto. Na prática, 
traduz-se por micção acompanhada de dor. 
- Polaciúria: aumento da frequência das micções, ou seja, micções com 
intervalos menores que o habitual. Frequentemente, associa-se à 
eliminação de volumes urinários menores que os de hábito. 
- Poliúria: aumento do volume urinário, ou seja, da diurese. 
- Oligúria: diminuição da diurese. 
- Anúria: ausência total de urina. 
- Urgência: desejo forte, súbito e irrefreável de urinar ou imperiosidade. 
- Esforço: condição em que se usam recursos auxiliares para urinar. 
- Alteração do jato: força e/ou calibre. Geralmente, há esforço miccional; 
tem significado clínico semelhante. 
- Retenção urinária: incapacidade de eliminar a urina acumulada na bexiga. 
- Incontinência: perda involuntária de urina. Contínua ou intermitente, com 
ou sem micções preservadas, relacionada ou não ao esforço abdominal. 
- Nictúria: micção noturna. Sinônimo de noctúria, reflete diminuição da 
autonomia miccional ou aumento do volume urinário noturno. 
- Alterações das características da urina: Ao ser eliminado, o filtrado urinário 
tem aspecto límpido, cor amarelo-citrina e odor característico (sui generis). 
- Febre: Pode ocorrer em processos infecciosos localizados em qualquer 
parte do sistema geniturinário, sendo mais frequente em pielonefrite, 
epididimite e prostatite. Habitualmente é intensa, de início súbito, podendo 
estar acompanhada de calafrios e de tremores. 
- Dor: Dor proveniente do trato geniturinário costuma ser bastante intensa 
e normalmente associa-se a inflamação ou a obstrução. Deve ser 
caracterizada quanto ao tipo (contínua ou intermitente), à localização, à 
irradiação, à intensidade e a fatores desencadeantes de melhora ou de 
piora. De maneira geral, dor decorrente de inflamação é contínua, ao passo 
que aquela oriunda de processo obstrutivo tem caráter em cólicas. 
 Quanto à localização, aquela proveniente do rim normalmente 
localiza-se no ângulo costovertebral ipsilateral – lateral ao músculo 
sacroespinhal e abaixo da 12a costela. Essa dor é atribuída à distensão 
súbita da cápsula renal, podendo irradiar-se ao trajeto do ureter, à 
região umbilical e até aos genitais. Por estímulo reflexo ao plexo 
celíaco, pode haver náuseas, vômitos e diarreia. 
 Dor originada no ureter aparece subitamente, geralmente secundária 
à obstrução, por distensão aguda e aumento de sua peristalse. 
Suspeita do nível de obstrução pode se dar pela localização da dor: 
quando de terço superior, pode mimetizar dor renal; no terço médio, 
pode ser referida no quadrante inferior do abdome, à direita no ponto 
de McBurney (e sugerir apendicite) e à esquerda lembrando 
diverticulite. 
EXAME CLÍNICO 
- Informações obtidas na anamnese devem ser confirmadas e 
complementadas pelo exame clínico, que deve ser realizado de maneira 
completa e minuciosa. Com a anamnese, é chave na avaliação do paciente, 
devendo ser exercitado em sua plenitude, ou seja, por meio de inspeção, 
palpação, percussão e ausculta. 
- Febre: Pode ocorrer em processos infecciosos localizados em qualquer 
parte do sistema geniturinário, sendo mais frequente em pielonefrite, 
epididimite e prostatite. Habitualmente é intensa, de início súbito, podendo 
estar acompanhada de calafrios e de tremores. 
- Avaliação geral: Fornece impressão inicial e deve focar as alterações 
cutâneas (icterícia ou palidez) e o estado nutricional, pois caquexia é sinal 
frequente de doença neoplásica maligna. 
- Rins: Por estarem protegidos pelo gradeado costal e por musculatura, 
geralmente os rins não são palpáveis no adulto. O esquerdo, por ser mais 
alto, é praticamente impalpável. Punho-percussão da loja renal (manobra 
de Giordano) deve ser feitade maneira sutil e costuma ser positiva em 
pacientes com distensão da cápsula renal por obstrução ou por infecção. 
Todo paciente com queixa de dor lombar deve ser examinado em busca de 
sinais de irritação de raízes nervosas ou de dor osteomuscular. 
- Bexiga: Em adultos, não pode ser avaliada por palpação ou por percussão, 
a menos que contenha urina em quantidade superior a 300 ml. 
- No exame físico, serão feitos testes físicos específicos para o diagnóstico 
da lombalgia, entre eles a flexão e extensão da coluna lombar, a manobra 
de Lasègue e a manobra de Valsalva. 
- Movimento de flexão da coluna: deve ser em torno de 90°. Movimento de 
extensão: 20 a 30°. 
- Movimentos de lateralização: em torno de 30° da direita e da esquerda. 
- Movimentos de rotação: de 20 a 45°. 
- TESTE DE ELEVAÇÃO DA PERNA RETA ou TESTE DE LASÈGUE (Raiz de L4, L5 
E S1): paciente em decúbito dorsal eleva o membro acometido, com o 
avaliador apoiando o joelho para evitar a flexão, este vai se queixar de dor 
com irradiação normalmente em torno de 30 a 70° de elevação. 
- TESTE DE ESTIRAMENTO DO NERVO FEMORAL (Raiz de L2, L3 E L4): 
paciente em decúbito ventral faz-se a flexão do joelho com elevação da 
perna, paciente queixará de dor da região lombar até a fossa poplítea. 
OBJETIVO 3: DISCUTIR OS RISCOS DA AUTOMEDICAÇÃO 
(AINES). 
- Um fenômeno discutido, principalmente por profissionais da área de 
saúde é a automedicação. Esta é definida como uso de medicamentos sem 
prescrição médica, onde o mesmo ocorre pela decisão do próprio paciente. 
- A prática da automedicação faz com que a população seja exposta a sérios 
riscos relacionados à segurança quanto ao uso racional dos medicamentos, 
podendo muitas vezes mascarar uma doença, agravar seu quadro ou trazer 
novos problemas pelos seus efeitos adversos. 
- Estima-se que no mundo mais de 30 milhões de pessoas utilizem 
diariamente os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), sendo, em alguns 
países, a classe medicamentosa mais consumida sem receita médica, apesar 
de sua toxicidade e de seus efeitos adversos, principalmente os 
gastrointestinais. 
- Os AINEs são amplamente utilizados no tratamento da dor aguda e crônica 
decorrente do processo inflamatório. Suas propriedades antiinflamatórias, 
 
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analgésica e antipirética são devido a inibição da síntese das 
prostaglandinas (PG), inibindo as enzimas ciclo-oxigenase 1 (COX-1) e ciclo-
oxigenase 2 (COX- 2). A COX-1 encontrada em vários tecidos, sendo uma 
enzima capaz de promover a função de homeostasia. Já a COX-2 é uma 
enzima induzida na inflamação, tendo influência nos eventos vasculares. 
Tais enzimas estão envolvidas diretamente na produção de prostaglandinas, 
as quais exercem papel importante na manutenção de órgãos e tecidos. 
- Os AINEs causam reações adversas devido a sua toxicidade sobre vários 
sistemas, entre os efeitos mais importantes estão os danos 
gastrointestinais, que podem ir do desconforto abdominal até a erosão da 
mucosa, podendo levar ao sangramento e perfuração. Podem ainda induzir 
ou agravar a hipertensão arterial, provocar insuficiência renal, síndrome 
nefrótica, necrose papilar e outras formas de doença renal. 
- Os efeitos colaterais costumam ser bastante semelhantes para todos os 
AINEs: 
 No sistema nervoso central: Cefaleia, zumbido e tontura. 
 Cardiovasculares: Retenção hídrica, hipertensão, edema e, raramente, 
infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca congestiva. 
 Gastrintestinais: Dor abdominal, displasia, náuseas, vômitos e, úlceras 
ou sangramento. 
 Hematológicos: Raramente, trombocitopenia, neutropenia ou até 
mesmo anemia aplástica. 
 Hepáticos: Provas de funções hepáticas anormais e, raramente, 
insuficiência hepática. 
 Pulmonares: Asma. 
 Cutâneos: Exantemas de todos os tipos, prurido. 
 Renais: Insuficiência renal, falência renal, hiperpotassemia e 
proteinúria 
- As gastropatias induzidas por AINEs, além da erosão da mucosa estomacal 
já discutida, incluem, ainda, esofagite, hemorragia digestiva e reativação de 
doença inflamatória intestinal. Estas lesões revelam-se, através de náuseas 
e vômitos, dor gástrica e, em alguns casos, diarréia ou a presença de sangue 
nas fezes. 
- Sobre os rins, são mais frequentes a nefrite intersticial, insuficiência renal 
aguda, retenção de Na+ e edema difuso. 
- Sob o aparelho cardiovascular a descompensação de insuficiência cardíaca 
(IC) e aumento do risco de eventos aterotrombóticos (expecialmente os 
coxibs). Além destas, existem, ainda, relatos de desenvolvimento de 
urticária, angioedema e eritema polimorfo-Stevens Johnson com 
praticamente todos os AINEs. 
- Efeitos estes que acarretam disfunções sobre os sistemas cardiovascular, 
cerebrovascular, renal e reprodutor feminino. 
- As complicações gastrintestinais podem estar associada são uso dos AINEs, 
e não se pode esquecer que o uso crônico dessas medicações pode 
acarretar esofagite, gastrite ou duodenite, úlcera gástrica ou duodenal. 
- Além disso, a utilização concomitante de corticosteróides, anticoagulantes 
e a história pregressa do paciente são os principais fatores de riscos para 
estas complicações. 
- Os efeitos no sistema renal por AINE se atribui à inibição da síntese de PG, 
o que leva a isquemia renal reversível, declínio da pressão hidrostática e 
insuficiência renal aguda. 
- Durante o primeiro e o segundo trimestre da gravidez, o uso de AINE não 
é recomendado. Apresentou estudo populacional que demonstrou 
aumento de 80% na taxa de risco de aborto espontâneo associado ao AINE, 
aumentando esse risco com uso próximo da concepção ou por mais de uma 
semana. 
- Em idosos, o uso de AINE deve ser considerado com cautela, visto o 
aumento do risco de sangramento gastrintestinal e perfurações, 
manifestações que podem ser fatais. Os AINEs não são recomendados em 
gestantes.