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Semiologia - Anamnese

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09/03/2020 
SEMIOLOGIA 
ANAMNESE 
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS: 
- É o uso consciente, explicito e jurídico da melhor evidencia disponível que seja capaz de justificar 
a tomada de decisões ao cuidar de pacientes individuais 
- Praticamos a medicina baseada em evidencias para nos proteger 
- Quando se toma uma decisão ou se pede um exame, tem que estar na literatura (tem que ter 
valor judicial) 
 
DIAGNOSTICO: 
- Conhecimento medico (adquirido pelo estudo) 
- Obtenção competente de dados 
- Capacidade de integrar os dados 
- Uso racional e criterioso de exames complementares 
- Busca do diagnostico final 
- Revisão do diagnostico (SEMPRE) 
 
EXAME CLINICO: 
- Faz parte de anamnese + exame físico 
- Formular hipóteses diagnosticas através de fatos relacionados a doença e a pessoa doente 
- Estabelecer uma boa relação médico-paciente 
- Tomada de decisões diagnosticas e terapêuticas corretas 
- Facilita a solicitação correta de exames complementares 
 
FAZER ANAMNESE: 
- Quem dirige a anamnese o médico ou o paciente? É o medico 
- Pode ser feita das seguintes maneiras: 
➔ Paciente relata livre e espontaneamente (devido a falta de conhecimento do médico das 
principais doenças para depois organizar a história) 
➔ Dirigida – medico conduz a entrevista de forma correta e objetiva 
➔ Inicialmente o paciente relata depois o médico conduz a entrevista (primeiro separa o 
sintoma guia/sintomas e sinais mais importantes, a partir disso parte para os órgãos) 
 
ELEMENTOS DA ANAMNESE: 
1) Identificação 
2) Queixa principal e duração 
3) História da doença atual 
4) Interrogatório de diversos aparelhos 
5) Antecedentes pessoais e familiares 
6) Hábitos e estilo de vida 
7) Condições socioeconômicas e sociais 
 
1) IDENTIFICAÇÃO: 
- Nome (usa-se as iniciais caso for falar de algum paciente para outra pessoa como amigos, 
parentes) 
- Idade (doenças demais comuns de acordo com a faixa etária) 
- Sexo (doenças mais comuns em cada sexo) 
- Cor (raça) 
- Estado civil (hábitos diferentes, portanto doenças diferentes) 
- Profissão (colocar se é aposentado e qual era essa profissão/tem doenças que surgem bem 
depois da aposentadoria) 
- Naturalidade (doenças mais prevalentes em certas regiões do que em outras) 
- Residência 
 
2) QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO: 
- Queixa principal que levou o paciente a procurar o médico 
- Se possível utilizar as palavras do paciente (único lugar que se pode fazer isso na anamnese) 
- Não aceitar rótulos diagnósticos (quando o paciente já traz o diagnóstico/não pode aceitar esses 
diagnósticos trazidos pelo paciente/tem que perguntar qual o sinal e sintoma que ele apresentou 
que acha que causou a doença) 
- Tem que ter o sinal, o tempo e o sintoma relatados pelo paciente 
 
3) HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: 
- Determina o sintoma guia (geralmente é o mesmo da queixa principal, não 
obrigatoriamente/perguntar o que incomoda mais) 
- Analise de um sintoma: 
➔ Inicio 
➔ Características do sintoma 
➔ Fatores de melhora ou piora 
➔ Relação com outras queixas (saber as características dos sinais e sintomas das outras 
queixas) 
➔ Evolução 
➔ Situação atual 
➔ Medicação por conta própria 
- Apresentar começo, meio e fim 
- Muda de acordo com o local de atendimento 
- Se o paciente não tiver um sintoma guia, colocar que ele é assintomático e explicar o motivo da 
procura do medico 
 
4) INTERROGATÓRIO DE DIVERSOS APARELHOS: 
- É do paciente, se ele negar que não tem é necessário colocar que não tem, mesmo que tenha 
- Pergunta sinais e sintomas principais de todos os órgãos que não estejam no HDA (o que estiver 
no HAD não precisa perguntar novamente) 
- Sintoma gerais: 
➔ Febre 
➔ Astenia 
➔ Alterações de peso (anotar quanto kg e a quanto tempo) 
➔ Sudorese 
➔ Calafrios 
➔ Caibras 
- Pele e fâneros 
- Cabeça e pescoço (perguntar sobre cefaleia, alterações de visão, audição/perguntar os principais 
sinais e sintomas de cada sistema) 
- Tórax (palpitações, dores no peito) 
- Abdômen (dor abdominal, evacuações, flatulência, urina – cor e cheiro) 
- Sistema endócrino (geralmente em crianças e mulheres tem que ter alguma informação) 
- Sistema hemolinfopoiético 
- Sistema geniturinário 
- Coluna vertebral e extremidades 
- Artérias, veias e linfáticos 
- Sistema nervoso 
- Exame psíquico 
- Pode juntar os sistemas que o paciente não relatou nada 
 
5) ANTECEDENTES PESSOAIS, FAMILIARES E PATOLÓGICOS: 
- Antecedentes pessoais: 
➔ Gestação e nascimento 
➔ Dentição 
➔ Engatinhas e andar (se a mãe falar que não lembra pode se colocar assim - desenvolvimento 
➔ Fala 
➔ Desenvolvimento físico 
➔ Aproveitamento escolar 
➔ Puberdade 
➔ Menarca e ciclo menstrual 
- Antecedentes patológicos pregressos: 
➔ Doenças preexistentes (infância, adulto) 
➔ Alergias 
➔ Cirurgias 
➔ Traumas anteriores 
➔ Transfusões de sangue 
➔ História dolorosa 
➔ Medicamentos em uso 
- Antecedentes familiares: 
➔ Estado de saúde dos familiares (principalmente os de 1º gral, pai, mãe, marido, esposa,...) 
➔ Indagar a causa nos casos do óbito e a idade em que faleceu 
➔ Nas doenças hereditárias fazer levantamento genealógico 
 
6) HÁBITOS E ESTILO DE VIDA: 
- Alimentação: 
➔ Alimentação adequada para a pessoa em função da idade, sexo, trabalho e peso 
➔ Avaliação qualitativa e quantitativa da alimentação 
➔ Investigar o consumo de proteínas, carboidratos, gorduras e vegetais (paciente com boa 
alimentação pobre em verduras/ paciente com dieta irregular - excesso de massas e 
gorduras) 
- Ocupação atual e anteriores: 
➔ Natureza do trabalho 
➔ Contato com substancias 
➔ Características do meio ambiente 
- Atividades física: 
➔ Tipo de exercício 
➔ Frequência, duração e tempo que pratica 
- Hábitos: 
➔ Tabagismo – tipo, quantidade, frequência de uso e duração do vicio 
➔ Bebidas alcoólicas – tipo de bebida, quantidade e frequência de uso 
➔ Anabolizantes e anfetaminas 
➔ Drogas ilícitas 
 
7) CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS: 
- Habitação: 
➔ Meio ecológico da qual faz parte 
➔ Tipo de moradia 
➔ Número de cômodos 
➔ Número de pessoas que residem no domicilio 
➔ Condições sanitárias 
➔ Coleta de lixo 
➔ Animais de estimação 
- Condições socioeconômicas: 
➔ Conhecer as possibilidades sociais e econômicas do paciente 
- Condições culturais: 
➔ Grau de escolaridade 
➔ Religiosidade (paciente me risco de vida pode-se fazer transfusão de sangue sem pedir 
autorização para o paciente) 
- Vida conjugal e familiar: 
➔ Relacionamento entre os familiares 
➔ Relação sexual – frequência, tipo e uso de preservativos 
 
EXAME FÍSICO GERAL: 
- Estado geral 
- Nível de consciência 
- Fala e linguagem 
- Hidratação 
- Altura 
- Peso 
- Nutrição 
- Fácies 
- Atitude e decúbito 
- Mucosas 
- Pele e fâneros 
- Movimentos involuntários 
-Linfonodos 
- Edema 
- Temperatura corporal 
- Tipo morfológico 
- Marcha 
 
1) ESTADO GERAL (OBRIGATORIO): 
- É uma avaliação subjetiva: 
➔ Bom estado geral - BEG 
➔ Mal estado geral – MEG (paciente acamado, mal debilitado,...) 
➔ Regular estado geral - REG (entra, conversa, mas não está bem, fala pouco, procura uma 
posição mais confortável) 
 
2) NÍVEL DE CONSCIÊNCIA (OBRIGATORIO): 
- Perspectividade (capacidade do paciente as saber onde ele está, tudo o que ocorre com ele) 
- Reatividade (paciente que reage a qualquer movimento na sala, mudança de som,...) 
- Deglutição (beber um copo de água) 
- Reflexos (superficiais) 
- Normal ou alterado (ai tem que classificar) 
- Coma 
 
3) FALA E LINGUAGEM: 
- Não é obrigatório a não ser que apresente alteração 
- Disfonia ou afonia – alteração do timbre da voz 
- Dislalia – trocas de letras 
- Disritmolalia – gagueira e taquilalia 
- Disartria – alteração dos músculos da fonação (arrastada) 
- Disfasia – perturbação na elaboração cortical da fala 
 
4) HIDRATAÇÃO (OBRIGATORIO): 
- Normal 
- Desidratação (classificar): 
➔ Intensidade(perda de peso) 
➔ Osmolaridade 
- A classificação é feita em cruzes (até 4 cruzes/ quanto mais cruzes, mais desidratado) 
 
5) ALTURA: 
- Não é obrigatório a não ser que apresente alterações 
- Medida planta-vértice 
 
6) PESO: 
- Não é obrigatório a não ser que apresente alterações 
- Peso ideal – regra simples de broca 
- Máximo normal – soma-se 10% ao peso ideal 
- Mínimo normal – subtrai-se 10% 
- Índice de massa corporal: 
➔ IMC = peso/altura2 
- Classificação: 
➔ Baixo peso – IMC < 18,5 
➔ Peso normal – 18,5 – 24,9 
➔ Sobrepeso – 25 – 29,9 
➔ Obesidade grau 1 – 30 -34,9 
➔ Obesidade grau 2 – 35 – 39,9 
➔ Obesidade grau 3 - >40 
- Circunferência abdominal e relação cintura -quadril: 
➔ C.A.: 
• Homens até 102 cm 
• Mulheres até 88 cm 
➔ RCQ: 
• Homens < 0,9 (androide) 
• Mulheres < 0,8 (genoide) 
 
7) NUTRIÇÃO (OBRIGATORIO): 
- Excesso de peso 
- Desnutrição: 
➔ 1º grau – defict de peso > 10% do peso ideal 
➔ 2º grau – defict de peso > que 25% 
➔ 3º grau – defict de peso > 40% 
 
8) FÁCIES: 
- Não é obrigatório a não ser que apresente alterações 
- Conjunto de dados exibidos na face 
➔ Traços anatômicas 
➔ Expressão do olhar 
➔ Movimentos das asas nasais 
➔ Posição da boca 
- Acromegalia, Basedowiana, cushignoide,... 
 
9) ATITUDE E DECÚBITO PREFERIDO: 
- Não é obrigatório a não ser que apresente alterações 
- Posição adotada pelo paciente no leito ou fora dele 
- Voluntaria: 
➔ Lateral, dorsal e ventral 
➔ Genupeitoral 
➔ Cocoras 
➔ Parkinsoniana 
- Involuntárias (alterações do sistema nervoso central) 
➔ Ortotono 
➔ Opstotono 
➔ Emprostotono – concavidade para adiante 
➔ Pleurototono 
➔ Em gatilho 
 
10) MUCOSAS (OBRIGATORIO): 
- É obrigatório 
- Cor (OBRIGATORIO) 
➔ Palidez 
➔ Hipercoradas 
➔ Cianose (OBRIGATORIO) 
➔ Icterícia (olhar a esclera, frenulo da língua, mucosas) (OBRIGATORIO) 
- Umidade (observa-se por via oral e nos olhos – fio de água na pálpebra inferior, se não tiver isso 
o paciente está desidratado) 
- Lesões 
 
11) PELE E FÂNEROS (OBRIGATORIO) 
- Pele: 
➔ Coloração (OBRIGATORIO) 
➔ Continuidade 
➔ Umidade 
➔ Textura 
➔ Espessura 
➔ Temperatura 
➔ Elasticidade 
➔ Mobilidade 
➔ Sensibilidade 
➔ Lesões elementares (o que chama mais a atenção tem que colocar) 
- Faneros: 
➔ Cabelos: 
➔ Unhas: 
 
12) MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS: 
- Não é obrigatório a não ser que apresente alterações 
- Tremores 
- Coreia 
- Atetose 
- Hemibialismo 
- Mioclonias 
- Mioquinias 
 
13) LINFONODOS: 
- Não é obrigatório a não ser que apresente alterações 
- Superficiais: 
➔ Cabeça e pescoço 
➔ Axilares 
➔ Virilhas 
- Localização 
- Tamanho (medidos pelo tamanho da polpa digital) 
- Consistência 
- Mobilidade 
- Sensibilidade 
- Alterações da pele circunjacente 
 
14) EDEMA: 
- Não obrigatório a não ser que apresente alterações 
- Localização 
- Intensidade 
- Consistência 
- Temperatura 
- Sensibilidade 
 
15)TEMPERATURA CORPORAL (OBRIGAOTIRO) 
- Axilar – 35,5 a 37ºC 
- Bucal – 36 a 37,4ºC 
- Retal – 36 a 37,5ºC 
- Febre (OBRIGATORIO) 
 
16) TIPO MORFOLÓGICO: 
- Não é obrigatório a não ser que apresente alterações 
- Longelineo < 90º 
- Mediolineo = 90º 
- Brevelinio >90º 
 
17) MARCHA: 
- Não é obrigatório a n ser que esteja alterado 
- Hemiplegia 
- Anserina 
- Parkinsoniana 
- Cerebelar 
- Tabatetica 
- Pequenos passos 
- Vestibular 
- Escarvante 
- Claudicantes

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