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09/03/2020 SEMIOLOGIA ANAMNESE MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS: - É o uso consciente, explicito e jurídico da melhor evidencia disponível que seja capaz de justificar a tomada de decisões ao cuidar de pacientes individuais - Praticamos a medicina baseada em evidencias para nos proteger - Quando se toma uma decisão ou se pede um exame, tem que estar na literatura (tem que ter valor judicial) DIAGNOSTICO: - Conhecimento medico (adquirido pelo estudo) - Obtenção competente de dados - Capacidade de integrar os dados - Uso racional e criterioso de exames complementares - Busca do diagnostico final - Revisão do diagnostico (SEMPRE) EXAME CLINICO: - Faz parte de anamnese + exame físico - Formular hipóteses diagnosticas através de fatos relacionados a doença e a pessoa doente - Estabelecer uma boa relação médico-paciente - Tomada de decisões diagnosticas e terapêuticas corretas - Facilita a solicitação correta de exames complementares FAZER ANAMNESE: - Quem dirige a anamnese o médico ou o paciente? É o medico - Pode ser feita das seguintes maneiras: ➔ Paciente relata livre e espontaneamente (devido a falta de conhecimento do médico das principais doenças para depois organizar a história) ➔ Dirigida – medico conduz a entrevista de forma correta e objetiva ➔ Inicialmente o paciente relata depois o médico conduz a entrevista (primeiro separa o sintoma guia/sintomas e sinais mais importantes, a partir disso parte para os órgãos) ELEMENTOS DA ANAMNESE: 1) Identificação 2) Queixa principal e duração 3) História da doença atual 4) Interrogatório de diversos aparelhos 5) Antecedentes pessoais e familiares 6) Hábitos e estilo de vida 7) Condições socioeconômicas e sociais 1) IDENTIFICAÇÃO: - Nome (usa-se as iniciais caso for falar de algum paciente para outra pessoa como amigos, parentes) - Idade (doenças demais comuns de acordo com a faixa etária) - Sexo (doenças mais comuns em cada sexo) - Cor (raça) - Estado civil (hábitos diferentes, portanto doenças diferentes) - Profissão (colocar se é aposentado e qual era essa profissão/tem doenças que surgem bem depois da aposentadoria) - Naturalidade (doenças mais prevalentes em certas regiões do que em outras) - Residência 2) QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO: - Queixa principal que levou o paciente a procurar o médico - Se possível utilizar as palavras do paciente (único lugar que se pode fazer isso na anamnese) - Não aceitar rótulos diagnósticos (quando o paciente já traz o diagnóstico/não pode aceitar esses diagnósticos trazidos pelo paciente/tem que perguntar qual o sinal e sintoma que ele apresentou que acha que causou a doença) - Tem que ter o sinal, o tempo e o sintoma relatados pelo paciente 3) HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: - Determina o sintoma guia (geralmente é o mesmo da queixa principal, não obrigatoriamente/perguntar o que incomoda mais) - Analise de um sintoma: ➔ Inicio ➔ Características do sintoma ➔ Fatores de melhora ou piora ➔ Relação com outras queixas (saber as características dos sinais e sintomas das outras queixas) ➔ Evolução ➔ Situação atual ➔ Medicação por conta própria - Apresentar começo, meio e fim - Muda de acordo com o local de atendimento - Se o paciente não tiver um sintoma guia, colocar que ele é assintomático e explicar o motivo da procura do medico 4) INTERROGATÓRIO DE DIVERSOS APARELHOS: - É do paciente, se ele negar que não tem é necessário colocar que não tem, mesmo que tenha - Pergunta sinais e sintomas principais de todos os órgãos que não estejam no HDA (o que estiver no HAD não precisa perguntar novamente) - Sintoma gerais: ➔ Febre ➔ Astenia ➔ Alterações de peso (anotar quanto kg e a quanto tempo) ➔ Sudorese ➔ Calafrios ➔ Caibras - Pele e fâneros - Cabeça e pescoço (perguntar sobre cefaleia, alterações de visão, audição/perguntar os principais sinais e sintomas de cada sistema) - Tórax (palpitações, dores no peito) - Abdômen (dor abdominal, evacuações, flatulência, urina – cor e cheiro) - Sistema endócrino (geralmente em crianças e mulheres tem que ter alguma informação) - Sistema hemolinfopoiético - Sistema geniturinário - Coluna vertebral e extremidades - Artérias, veias e linfáticos - Sistema nervoso - Exame psíquico - Pode juntar os sistemas que o paciente não relatou nada 5) ANTECEDENTES PESSOAIS, FAMILIARES E PATOLÓGICOS: - Antecedentes pessoais: ➔ Gestação e nascimento ➔ Dentição ➔ Engatinhas e andar (se a mãe falar que não lembra pode se colocar assim - desenvolvimento ➔ Fala ➔ Desenvolvimento físico ➔ Aproveitamento escolar ➔ Puberdade ➔ Menarca e ciclo menstrual - Antecedentes patológicos pregressos: ➔ Doenças preexistentes (infância, adulto) ➔ Alergias ➔ Cirurgias ➔ Traumas anteriores ➔ Transfusões de sangue ➔ História dolorosa ➔ Medicamentos em uso - Antecedentes familiares: ➔ Estado de saúde dos familiares (principalmente os de 1º gral, pai, mãe, marido, esposa,...) ➔ Indagar a causa nos casos do óbito e a idade em que faleceu ➔ Nas doenças hereditárias fazer levantamento genealógico 6) HÁBITOS E ESTILO DE VIDA: - Alimentação: ➔ Alimentação adequada para a pessoa em função da idade, sexo, trabalho e peso ➔ Avaliação qualitativa e quantitativa da alimentação ➔ Investigar o consumo de proteínas, carboidratos, gorduras e vegetais (paciente com boa alimentação pobre em verduras/ paciente com dieta irregular - excesso de massas e gorduras) - Ocupação atual e anteriores: ➔ Natureza do trabalho ➔ Contato com substancias ➔ Características do meio ambiente - Atividades física: ➔ Tipo de exercício ➔ Frequência, duração e tempo que pratica - Hábitos: ➔ Tabagismo – tipo, quantidade, frequência de uso e duração do vicio ➔ Bebidas alcoólicas – tipo de bebida, quantidade e frequência de uso ➔ Anabolizantes e anfetaminas ➔ Drogas ilícitas 7) CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS: - Habitação: ➔ Meio ecológico da qual faz parte ➔ Tipo de moradia ➔ Número de cômodos ➔ Número de pessoas que residem no domicilio ➔ Condições sanitárias ➔ Coleta de lixo ➔ Animais de estimação - Condições socioeconômicas: ➔ Conhecer as possibilidades sociais e econômicas do paciente - Condições culturais: ➔ Grau de escolaridade ➔ Religiosidade (paciente me risco de vida pode-se fazer transfusão de sangue sem pedir autorização para o paciente) - Vida conjugal e familiar: ➔ Relacionamento entre os familiares ➔ Relação sexual – frequência, tipo e uso de preservativos EXAME FÍSICO GERAL: - Estado geral - Nível de consciência - Fala e linguagem - Hidratação - Altura - Peso - Nutrição - Fácies - Atitude e decúbito - Mucosas - Pele e fâneros - Movimentos involuntários -Linfonodos - Edema - Temperatura corporal - Tipo morfológico - Marcha 1) ESTADO GERAL (OBRIGATORIO): - É uma avaliação subjetiva: ➔ Bom estado geral - BEG ➔ Mal estado geral – MEG (paciente acamado, mal debilitado,...) ➔ Regular estado geral - REG (entra, conversa, mas não está bem, fala pouco, procura uma posição mais confortável) 2) NÍVEL DE CONSCIÊNCIA (OBRIGATORIO): - Perspectividade (capacidade do paciente as saber onde ele está, tudo o que ocorre com ele) - Reatividade (paciente que reage a qualquer movimento na sala, mudança de som,...) - Deglutição (beber um copo de água) - Reflexos (superficiais) - Normal ou alterado (ai tem que classificar) - Coma 3) FALA E LINGUAGEM: - Não é obrigatório a não ser que apresente alteração - Disfonia ou afonia – alteração do timbre da voz - Dislalia – trocas de letras - Disritmolalia – gagueira e taquilalia - Disartria – alteração dos músculos da fonação (arrastada) - Disfasia – perturbação na elaboração cortical da fala 4) HIDRATAÇÃO (OBRIGATORIO): - Normal - Desidratação (classificar): ➔ Intensidade(perda de peso) ➔ Osmolaridade - A classificação é feita em cruzes (até 4 cruzes/ quanto mais cruzes, mais desidratado) 5) ALTURA: - Não é obrigatório a não ser que apresente alterações - Medida planta-vértice 6) PESO: - Não é obrigatório a não ser que apresente alterações - Peso ideal – regra simples de broca - Máximo normal – soma-se 10% ao peso ideal - Mínimo normal – subtrai-se 10% - Índice de massa corporal: ➔ IMC = peso/altura2 - Classificação: ➔ Baixo peso – IMC < 18,5 ➔ Peso normal – 18,5 – 24,9 ➔ Sobrepeso – 25 – 29,9 ➔ Obesidade grau 1 – 30 -34,9 ➔ Obesidade grau 2 – 35 – 39,9 ➔ Obesidade grau 3 - >40 - Circunferência abdominal e relação cintura -quadril: ➔ C.A.: • Homens até 102 cm • Mulheres até 88 cm ➔ RCQ: • Homens < 0,9 (androide) • Mulheres < 0,8 (genoide) 7) NUTRIÇÃO (OBRIGATORIO): - Excesso de peso - Desnutrição: ➔ 1º grau – defict de peso > 10% do peso ideal ➔ 2º grau – defict de peso > que 25% ➔ 3º grau – defict de peso > 40% 8) FÁCIES: - Não é obrigatório a não ser que apresente alterações - Conjunto de dados exibidos na face ➔ Traços anatômicas ➔ Expressão do olhar ➔ Movimentos das asas nasais ➔ Posição da boca - Acromegalia, Basedowiana, cushignoide,... 9) ATITUDE E DECÚBITO PREFERIDO: - Não é obrigatório a não ser que apresente alterações - Posição adotada pelo paciente no leito ou fora dele - Voluntaria: ➔ Lateral, dorsal e ventral ➔ Genupeitoral ➔ Cocoras ➔ Parkinsoniana - Involuntárias (alterações do sistema nervoso central) ➔ Ortotono ➔ Opstotono ➔ Emprostotono – concavidade para adiante ➔ Pleurototono ➔ Em gatilho 10) MUCOSAS (OBRIGATORIO): - É obrigatório - Cor (OBRIGATORIO) ➔ Palidez ➔ Hipercoradas ➔ Cianose (OBRIGATORIO) ➔ Icterícia (olhar a esclera, frenulo da língua, mucosas) (OBRIGATORIO) - Umidade (observa-se por via oral e nos olhos – fio de água na pálpebra inferior, se não tiver isso o paciente está desidratado) - Lesões 11) PELE E FÂNEROS (OBRIGATORIO) - Pele: ➔ Coloração (OBRIGATORIO) ➔ Continuidade ➔ Umidade ➔ Textura ➔ Espessura ➔ Temperatura ➔ Elasticidade ➔ Mobilidade ➔ Sensibilidade ➔ Lesões elementares (o que chama mais a atenção tem que colocar) - Faneros: ➔ Cabelos: ➔ Unhas: 12) MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS: - Não é obrigatório a não ser que apresente alterações - Tremores - Coreia - Atetose - Hemibialismo - Mioclonias - Mioquinias 13) LINFONODOS: - Não é obrigatório a não ser que apresente alterações - Superficiais: ➔ Cabeça e pescoço ➔ Axilares ➔ Virilhas - Localização - Tamanho (medidos pelo tamanho da polpa digital) - Consistência - Mobilidade - Sensibilidade - Alterações da pele circunjacente 14) EDEMA: - Não obrigatório a não ser que apresente alterações - Localização - Intensidade - Consistência - Temperatura - Sensibilidade 15)TEMPERATURA CORPORAL (OBRIGAOTIRO) - Axilar – 35,5 a 37ºC - Bucal – 36 a 37,4ºC - Retal – 36 a 37,5ºC - Febre (OBRIGATORIO) 16) TIPO MORFOLÓGICO: - Não é obrigatório a não ser que apresente alterações - Longelineo < 90º - Mediolineo = 90º - Brevelinio >90º 17) MARCHA: - Não é obrigatório a n ser que esteja alterado - Hemiplegia - Anserina - Parkinsoniana - Cerebelar - Tabatetica - Pequenos passos - Vestibular - Escarvante - Claudicantes
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