Doença do Refluxo Gastroesofágico

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Maria Eduarda Alencar Santos 4 período - UNL 
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Doença do Refluxo Gastroesofágico 
(DRGE) 
Prof. Márcio Cortez 
 
Definição 
© Afecção crônica decorrente do fluxo retrógado de parte do 
conteúdo gastroduodenal para o esôfago ou órgãos adjacentes 
a ele, acarretando um espectro variável de sintomas e/ou sinais 
esofageanos e/ou extra-esofageanos, associados ou não a lesões 
teciduais 
 
© Acomete 12% da população brasileira 
 
© O refluxo pode ser ácido ou básico dependendo de onde for sua 
origem 
© Secreção cloridropéptica → ácida 
© Secreção duodenal → básica 
 
© Episódios de refluxo são normais 
© Entretanto, não se pode ter repetidos episódios de refluxo, visto 
que com essa frequência podem gerar outras complicações 
clínicas de maior grau de complexidade 
© Refluxo noturno → Esofagite 
 
 
Fisiopatologia 
 
Esfíncter esofágico inferior (EEI) 
→ papel fundamental: impedir o refluxo do conteúdo gástrico para o 
esôfago 
→ é uma entidade fisiológica única 
→ é identificada claramente como uma zona de alta pressão durante a 
avaliação manométrica 
 
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Importante lembrar 
© O EEI é uma estrutura cilíndrica que fica na transição entre o 
esôfago e o estômago e que tem por função, fechar-se logo 
após a passagem do alimento e relaxar-se para o alimento passar 
do esôfago para o estômago 
© A incompetência dessa função do esfíncter, causa o refluxo 
gástrico, e a principal consequência deste é a ESOFAGITE, que 
consiste em erupções nas paredes do esôfago 
 
Quando acontece o refluxo? São 2 condições básicas 
1. A pressão intraesofagica é baixa demais e então a pressão 
intragastrica maior faz que o conteúdo passa no sentido contrario 
2. O esfíncter esofágico interior e incompetente apresenta 
relaxamento espontâneo não associado a uma onda peristáltica 
do corpo esofágico 
 
© Tem que ter integridade da estrutura esofagiana para que não 
ocorra DRGE, se há hérnia de hiato por exemplo, favorece o 
surgimento da DRGE pois dificulta a contratura muscular 
 
 
Importante lembrar 
© A esofagite ocorre quando em contato de ácido gástrico 
(substância ácida), pepsina (substância básica) e sais biliares 
(substância básica) 
© Eles causam inflamações na mucosa esofágica 
© Não necessariamente precisam estar em forma liquida, em alguns 
casos podem estar na forma gasosa e causar inflamações 
 
 
Situações que condicionam refluxo gastroesofágico 
© Relaxamento transitório do EEI 
© Baixa pressão de repouso 
© Aumentos transitórios na pressão intra-abdominal (como uma 
gestação ou a presença de uma ascite) 
 
Obs.: Principal barreira de proteção é o Esfíncter Esofagiano Inferior 
 
 
Hérnia de Hiato 
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© 80% dos pacientes com refluxo importante possuem hérnia de 
hiato por deslizamento 
 
Hérnia de hiato por deslizamento 
→ junção cardioesofagica + fundo deslocados para dentro do 
mediastino posterior 
( tudo aquilo do estomago que foi para a cavidade torácica acima do 
diafragma) 
→ nada mais é do que o deslocamento da transição esofágica gástrica 
de dentro da cavidade abdominal, para dentro do mediastino posterior 
→ o conteúdo que normalmente passa por dentro da hérnia é a junção 
cardio-esofágica (cárdia do fundo do estômago) e o fundo do 
estômago 
→ quando existe essa herniação, o esfíncter sai da localização habitual 
e migra lá pra dentro do mediastino posterior 
 
Importante lembrar 
© As hérnias NÃO são pré-requisitos para diagnóstico de DRGE 
© É possível ter pacientes que tem DRGE, mas não tem hérnias, 
assim como é possível ter pacientes herniados que não tenham 
DRGE 
 
 
Hérnia tipo I (por deslizamento) 
 
© A junção gastroesofágica não é mantida na cavidade 
abdominal pela membrana frenoesofágica 
© Linha Z deve estar a nível do pinçamento diafragmático, porque 
ela separa a mucosa do esôfago e do estômago, quando não 
está e existe um espaço entre a linha Z e o pinçamento, esse 
espaço é a hérnia 
© Um esfíncter hipotônico é incapaz de realizar o fechamento total 
necessário e há o refluxo 
© Nesse tipo de hérnia é característico haver alargamento de hiato 
 
 
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Curiosidade 
© Na endoscopia existe uma manobra específica denominada de 
U-turn, também conhecida como a retrovisão 
© Refere-se a uma rotação 180 graus na qual torna visível a parte 
posterior pela qual o instrumento já havia passado, já que não 
existe uma câmera traseira 
 
© Atualmente, consegue-se identificar as lesões mais freqüentes 
desta área, tais como: divertículo, leiomioma, câncer, 
alargamento do hiato nas hérnias hiatais, varizes e outras 
afecções variadas. Modernamente esta manobra, em 
associação com acessórios adequados, permite a realização de 
diversos procedimentos diagnósticos e principalmente 
terapêuticos. 
 
Hernia tipo II (por rolamento ou paraesofágica) 
 
→junção gastroesfagica encontra-se ancorada no abdome 
→ o defeito hiatal geralmente grande fornece espaço para vísceras 
migrarem para dentro do mediastino 
→ hiato alargado, além do esôfago da passar outras vísceras como o 
fundo do estomago, colo, baço ascendendo ao diafragma 
→ pressão relativamente negativa pela expiração, faz com que o tórax 
gere essa pressão negativa e haja a migração de vísceras do abdome 
para o fundo do tórax 
→ normalmente o órgão que migra é o estômago, mais 
especificamente o fundo do estômago 
 
 
Hérnia do tipo III 
 
© É uma combinação das duas hérnias, tanto a junção 
gastroesofágica quanto a víscera livre dentro do mediastino 
posterior 
 
Importante lembrar 
© Nenhuma dessas hérnias são necessárias para fechar o 
diagnóstico de DRGE ou indicação cirúrgica 
© Isso irá depender do tamanho dela, bem como dos sintomas do 
paciente 
 
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Quadro clinico DRGE 
Pirose 
→ dor retroesternal e epigástrica em queimação 
→ piora pos prandial e no decúbito 
→ melhora com agua e ortostase 
→ simula angina 
→ sem irradiação para costas 
→ não é caracteristicamente descrita como sensação de pressão, o 
que a diferencia da angina ou da cólica biliar 
 
Regurgitação 
→ retorno de alimentos digeridos indica progressão da doença 
 
Anemia e vômitos 
→ principalmente em lactentes enquanto o esfíncter encontra-se 
imaturo 
 
Disfagia 
→ fase avançada 
→ edema inflamatório (estenose esofágica) 
 
Outros sintomas 
© Dor abdominal, tosse, rouquidão, eructação, meteorismo, 
broncoaspiração, sibilância, bolo na garganta 
 
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Diagnóstico DRGE 
Exames de imagem 
© Seriografia esôfago- gastroduodenal (neste exame de imagem o 
paciente ingere constrate líquido e é então possível fazer diversas 
radiografias em sequência) 
© Avalia com precisão estenose 
© Avaliação grosseira da motilidade esofágica 
 
Endoscopia 
© Endoscopia digestiva alta com biopsia 
© Permite ver a presença e o grau da esofagite 
© Padrão ouro para identificar lesões no esôfago 
© Importante porque além de documentar a presença destas 
lesões, lhes permite fazer a biopsia das mesmas 
© A doença crônica pode gerar metaplasia daquela área do 
esôfago afetada pelo suco gástrico 
© Tem valor na sua habilidade para excluiroutras doenças, 
especialmente tumores, e em documentar a presença de lesão 
péptica no esôfago 
 
 
 
Classificação das lesões 
Existem duas classificações mais importantes para a DRGE: 
1. Savary-Miller 
2. Los Angeles (mais usada na prática) 
 
 
 
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Classificação de Savary-Miller 
Grau 1: uma única erosão acima da mucosa gastroesofágica 
 
Grau 2: múltiplas lesões não circunferenciais acima da mucosa 
gastroesofágica 
 
Grau 3: lesões circunferenciais acima da mucosa gastroesofágica 
 
Grau 4: mudança crônica com ulceração na mucosa esofágica 
 
Grau 5: esôfago de Barret com mudança histológica confirmada 
 
 
 
Classificação de Los Angeles – esofagite 
 
Grau A: uma ou mais soluções de continuidade da mucosa, não 
ultrapassa 5 mm e não se estende de uma prega a outra 
 
Grau B: uma ou mais soluções de continuidade, com mais de 5 mm 
 
Grau C: lesões continuas (quebra da mucosa) que se comunicam entre 
elas, mas engloba menos de 75% da circunferência 
 
Grau D: lesões continuas, praticamente todas se comunicam, 
envolvendo pelo menos 75% da circunferência – ligado a estenose 
 
 
 
Manometria esofágica 
 
→ principal indicação é o pré operatório de cirurgia anti refluxo (estudar 
a motibilidade – vigor de contração, efetividade) 
→ informações sobre a função do corpo esofágico e do EEI 
→ usa um tubo flexível com dispositivos sensíveis a pressão (preenchidos 
por água ou por sólido) organizados em intervalos de 5 cm 
→ pressão normal do EEI (12 a 30 mmHg) 
→ é analisado comprimento total, comprimento intra abdominal, 
distância do esfíncter em relação as narinas 
 
 
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Atividade peristáltica 
© Percentagem de deglutições iniciadas a cada canal com 
sucesso (normal > 80% de peristalse) 
© Amplitude da onda peristáltica: a amplitude é simplesmente a 
média das pressões geradas no esôfago distal durante as ondas 
peristálticas transmitidas de forma efetiva 
© A mobilidade esofágica não efetiva (MEI) é definida como menos 
de 60% de peristalse ou amplitudes menores que 30mmHg, 
geralmente sendo associada com DRGE importante 
 
 
Monitorização por PH 24H (pHM) 
© PHmetria de 24H 
© Padrão ouro para diagnostico e quantificação do refluxo acido 
 
→ Parâmetros de DeMeester 
a) Numero total de episódios de refluxo acido (pH<4) 
b) Episodio de refluxo mais longo 
c) Numero de episódios com duração maior que cinco minutos 
d) Grau de refluxo na posição ereta 
e) Grau de refluxo na posição decúbito dorsal 
 
© Um escore geral é obtido, conhecido como escore de DeMeester 
© Se inferior a 14,7 significa refluxo patológico 
 
→ Indicado para avaliação dos sintomas atípicos da doença 
© Dor torácica não cardíaca 
© Sintomas respiratórios 
© ORL 
© Rouquidão 
 
 
Monitorização do PH por cápsula telemérica 
© Phmetria sem cateter (pHSC) 
© Cápsula telemérica de 2,5 cm que registra dados por 48 horas, 
sem necessidade de uma sonda NASAL, e fornece os parâmetros 
de DeMeester 
 
© Entretanto tem alto custo e causa um leve desconforto torácico 
 
 
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Impedanciophmetria prolongada (IMP-ph) 
© Avalia o refluxo não acido 
© Baseia-se na medida da resistência elétrica entre os pares de 
eletrodos 
© Caracteriza a natureza do refluxato – o que a diferencia dos 
demais métodos que so veem o PH 
© Física (liquido – gasoso – misto) 
© Química (acido e não acido) 
© Principal indicação é a persistência dos sintomas com a 
medicação 
 
 
Diagnostico diferencial 
© Colelitiase 
© Angina do peito 
© Diverticulite 
© Úlcera 
© Acalasia 
 
 
Complicações 
© Esofagite 
© Esôfago de Barret 
© Pneumonia 
© ASMA 
 
 
 
Esôfago de Barret 
© Ocorre em 10-15% dos pacientes com esofagite 
© Prevalência maior em homens 50-70 anos 
© Metaplasia que substitui o epitélio escamoso do terço distal do 
esôfago por epitélio colunar (pirose mais branda) 
© O adenocarcinoma do esôfago é encontrado em 10% dos 
pacientes com epitélio de Barret 
 
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Critérios diagnóstico de Barret 
© Extensão mínima de 3 cm acima da JEG 
© Pode ser em placas (confinado aos 10cm distais do esôfago) 
© Histologicamente pode ser intestinal, juncional ou fundico-gástrico 
 
 
Importante lembrar 
© Displasia de alto grau = adenocarcinoma 
 
 
 
 
Tratamento clinico DRGE 
 
Medidas dietéticas e posturais 
© Evitar deitar-se após as refeições 
© Elevar a cabeceira da cama sobre blocos de 10-15cm 
© Refeições de pequeno volume e maior frequência 
 
Medicamentos 
© Procineticos (metoclopramida/bromoprida) 
© Bloqueadores dos receptores H2 
© Inibidores de bomba de prótons (IBPs) 
 
 
Indicações cirúrgicas para DRGE 
© Sintomas persistentes ou recorrentes 
© Incompetência do EEI 
© Presença de estenose 
 
© Para estenoses mais leves pode ser feita dilatação endoscópica 
© Procedimento mais efetivo é a fundoplicatura de NISSEN que 
eleva em média 10 mmHg na P do EEI 
 
 
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Fundoplicatura de NISSEN 
 
Etapa 1 
→ Dissecção dos pilares diafragmáticos 
→ Tração distal do estomago 
 
Etapa 2 
→ Descolamento da grande curvatura gástrica 
 
Etapa 3 
→ Descolamento do saco herniário 
 
Etapa 4 
→ Deslocamento e reforço dos pilares 
 
Etapa 5 
→ Confecção da válvula gastro-gástrica a 360 graus