PERIODONTIA - TÉCNICAS CIRURGICAS

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PERIODONTIA 
TÉCNICAS CIRÚRGICAS PERIODONTAIS
RASPAGEM ULTRASONICA
MINIMALLY INVASIVY SURGICAL THERAPY ( MIST - CORTELLINI) 
A) Acesso Cirúrgico para RAP
Também chamada de raspagem a campo aberto, finalidade de acesso, afastamento do tecido gengival da mucosa para expor a aula doente afim de descontaminar a superfície da raíz.
1) Retalho de Kirkland (Incisão sulcular + retalho total + Instrumentação US/Manual – RAP)
É um retalho mais básico, utiliza instrumentação ultrassônica e manual fazendo raspagem e alisamento radicular.
Bolsas periodontais com 5mm ou mais é feito uma incisão sulcular para afastar e descolar o tecido gengival da mucosa alveolar da superfície da raiz tanto por vestibular quanto por lingual ou palatina. Expõe a área da raiz que está contaminada. Raspagem ultrassónica, alisamento com curetas. Sutura simples.
	
2) Retalho de Widman Modificado (Incisal bisel Interno/Sulcular/horizontal + retalho total + Instrumentaçãso US/Manual – RAP)
Objetivo básico é o mesmo da técnica do retalho de Kirkland, afastamento gengival da mucosa para expor a raiz. Indicada para reduzir o volume gengival, incisões específicas com bisel interno, retalho total e instrumentação manual. É indicado para bolsas mais profundas, mais de 7mm, associados com defeitos infraósseos. 
Inicia a técnica com uma incisão paramarginal (inicia no próprio tecido gengival, formando um “colarinho” de tecido ao redor do dente, bem fino de mais ou menos 1,5mm, não é sulcular) a incisão é sobre o tecido, de coronário a apical em torno de 45° em relação ao longo eixo do dente. O desenho acompanha a anatomia em forma de arco côncavo regular, o contorno é feito para preservar essa estrutura (quadrante). Faz a mesma incisão por palatina. Na próxima etapa, é feito o afastamento do retalho com instrumentos delicados (espátulas de descolamento), depois disso é realizado uma incisão sulcular para descolar o colarinho que estava ao redor do dente, preservando o restante do tecido que já foi descolado vamos afastar e curetar o colarinho de tecido. Assim reduz a altura do tecido gengival e com isso reduz de maneira significativa a profundidade de sondagem pós-operatória. A partir do momento que cureta o tecido de granulação (colarinho), começa a reduzir bastante o sangramento. É feito raspagem ultrassônica e depois alisamento com as curetas, o retalho após a raspagem é suturado com uma sutura simples. De 7 a 10 dias remove a sutura.
B) Gengivectomia/Gengivoplastia
Primeira técnica descrita para tratamento de bolsa periodontal. É feito uma medição da profundidade de sondagem e essa profundidade é marcada. Usa o bisturi de kirkland para reduzir a hiperplasia (volume gengivalalterado). Primeiro o bisturi de kirkland é usado e depois o bisturi de Orban (ponta de lança), a função básica desse bisturi é complementar a incisão feita pelo bisturi de kirkland para descolar a região de papilas. Após a desinserção do tecido, todo o tecido é removido. É uma técnica excisional. O retalho é eliminado e portanto essa técnica é considerada uma cirurgia ressectiva, técnica para tecido mole, ressectiva gengival. Após a remoção, inicia a gengivoplastia, com alicate cirúrgico utiliza-se para deixar o tecido mais fino e delgado, criar na região das papilas sulcos de escape gengivais, deixar mais delicado o tecido interproximal, assim desenvolver a anatomia normal do tecido. Usa-se o cirúrgico para o conforto do paciente pós-operatório.
 
C) Cirurgia Ressectiva Óssea
Tem como objetivo principal além do acesso cirúrgico, tratar os defeitos ósseos causados pela doença periodontal. Cirurgias ressectivas (eliminação de parte do tecido ósseo). 
	
1) Tratamento de Bolsa
O procedimento cirúrgico sempre vai começar com incisões, afastamento do retalho e acesso à raiz, é o ponto chave da cirurgia para tratamento de bolsa. Visualizar tanto a superfície da raiz quanto a anatomia óssea. Procurar eliminar defeitos ósseos utilizando brocas (esfericas diamantadas haste longa) e cinzéis (instrumento manual) devolvendo a anatomia óssea original, na forma de arco côncavo regular, elimina-se as discrepâncias ósseas. Ao melhorar a anatomia pode causar grandes recessões pela eliminação de parte do tecido ósseo ao redor do dente. Essa técnica é contra-indicada para tratamento de grandes defeitos ósseos, é indicada apenas para pequenos. Necessidade de melhorar a adaptação da gengiva sobre dente, melhorar a cicatrização em termos de redução da profundidade significativa de sondagem, porem cria-se mais recessão gengival, defeitos estéticos, mais sensibilidade. Os defeitos ósseos podem ser corrigidos através de osteotomias e osteoplastias. Com essa técnica vamos sempre perder um pouco do osso de suporte. A indicação deve ser precisa. É feito a raspagem e alisamento sobre o dente, correção dos tecidos ósseos, suturar o retalho. 
2) “Aumento de Coroa Clínico”
Indicado quando há invasão de espaço biológico, por caries profundas subgengivais, fraturas subgengivais. 
Carie subgengival, afasta o retalho, expõe a partir da área da carie até a crista óssea 3mm para acomodar as distancias biológicas. Causa uma recessão gengival cirurgicamente com incisões e osteotomia e osteoplastia. 
A partir do momento do afastamento gengival, elimina a carie e faz a osteotomia e osteoplastia acompanhando a forma de arco côncavo regular deixando a margem da carie tratada até a margem do osso 3mm para acomodar 1mm de inserção conjuntiva, 1mm de epitélio juncional. É feito sutura e depois disso é feito o procedimento restaurador necessário. A área que antes era subgengival agora é supragengival. Restabelecimento das distâncias biológicas. Sempre causa uma recessão gengival. Indicado para dentes posteriores. 
D) Regeneração Tecidual Guiada
1) Com uso de membranas 
Acesso cirúrgico expondo a área com doença periodontal. Vai ser utilizado ultrassom, além disso usa-se biomateriais, nesse caso membranas (barreira física a base de colágeno). Alguns defeitos infraósseos permitem a aplicação de técnicas regenerativas que busca além do tratamento (ultrassom, rap e instrumental) procura também recuperar tecido que foi perdido pela doença periodontal. Vai ter a neoformação de novo osso, ligamento e cemento devolvendo a sustentação. A aplicabilidade clínica dessa técnica é reduzida, porque depende de uma condição anatômica favorável (defeito infraósseo de duas paredes remanescentes e defeito de furca grau II). Modelagem da manbrana (recorta num formato que vai preencher o defeito ósseo), protege o defeito ósseo. Material de origem bovina/ suína. Colocação do enxerto ósseo. Fechamento do retalho com sutura, mantem dessa maneira o retalho estável. 
Objetivo da técnica : descontaminar a superfície da raiz, utilização de biomateriais com o intuito de regenerar os tecidos periodontais perdidos. Técnica limitada. Membrana reabisorvivel.
2) Com uso do Emdogain R (AMELOGENINA)
Aplicabilidade clínica limitada. Cemento necrótico (não tem mais ligamento sobre o cemento), ocorre perda óssea causada pela doença periodontal e a perda da união de osso ao cemento através do ligamento periodontal. Introdução de um material a base de amelogenina (epitélio reduzido do órgão do esmalte – proteína importante envolvida na formação do cemento). Prepara a superfície da raiz com ataque ácido, pré-gel de EDTA.
Verificar a profundidade de sondagem, incisões intrasulculares, incisão de preservação de papila, afastamento com instrumentos delicados, descolamento dos tecidos moles, curetagem do tecido de granulação, ultrassom, raspagem, aplicar o EDTA (24%)- faz a biomodificação e o preparo da superfície radicular, lavar abundantemente, aplicar o emdogaim (deixa em posição dentro do tecido ósseo para que a amelogenina estimule as células do ligamento periodontal para formar o novo cemento. Faz a sutura do retalho.
3) Minimally Invasivy Surgical Therapy ( MIST - Cortellini)
Incisões específicas (preservação de papilas), perda óssea grande, procedimento cirúrgico minimamente invasivo (rap, alisamento, ultrassom). Depoisda raspagem e alisamento aplicar o prefigel (EDTA) sobre a raiz, aplicar o endogaim sobre a raiz, sutura. 
reverifica a profundidade de sondagem (2- 3 meses depois)
E) Cirurgias Plásticas Periodontais
Busca reparar a perda de tecido mole do tecido gengival.
1) Enxerto Gengival Livre
Visa devolver o tecido gengival perdido. Enxerto retirado do palato, criação de uma área receptora coom incisões específicas, é feito um retalho dividido, área sangrante que vai receber o enxerto, precis ater bastante área sangrante para nutrir o enxerto. O objetivo da técnica não é estética e sim funcional. Sutura específicas (ancorada no periósteo), estabilizar o enxerto. Tem que ter osso ao redor do dente.
2) Enxerto subepitelial conjuntivo
Técnica mais objetivo estético de recobrimento epitelial. Enxerto importante na implantodontia e periodontia. Descolamento delicado com descolador de tunalização (cria-se um envelope). Verifica a mobilidade do retalho solto, fazer a coleta do enxerto conjuntivo do palato, suturar o enxerto abaixo da gengiva, dentro do envelope. Faz suturas específicas. Transfixadas no enxerto. Enxerto na mesial e distal. Retalho posicionado coronário.