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Introdução à Propedêutica I - 4° Semestre PROPEDÊUTICA CARDIOVASCULAR → Exame Físico: • Identificação dos espaços intercostais. • Delimitação da área precordial: 1º ponto: lado direito, borda superior do terceiro arco costal a 1 cm do esterno; 2º ponto: lado direito, arco costo esternal do 5º arco costal; 3º ponto (ICTUS CORDIS): lado esquerdo, 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular => ponta do coração; 4º ponto: lado esquerdo, 2º espaço intercostal cerca de 2 cm do esterno; → Anamnese: Alguns dados são importantes e possui maiores riscos para doenças cardiovasculares. São eles: • Idade: as idades acima de 45 anos em homens e de 55 anos em mulheres são consideradas fatores de risco para doença coronariana, que aumenta a cada 10 anos. • Sexo: antes dos 60 anos, homens têm risco 1,5 a 2 vezes maior de apresentar doença coronariana ou acidente vascular cerebral (AVC) em comparação às mulheres, mas o risco cardiovascular no sexo feminino aumenta rapidamente com o avançar da idade e, aos 80 anos, é igual em ambos os sexos. • Etnia: a incidência de doença coronariana é igual entre indivíduos brancos e negros, mas menor em asiáticos. Por sua vez, a incidência de insuficiência cardíaca é 1,5 a 2 vezes maior em pacientes negros em comparação aos brancos. • Fatores socioeconômicos: pacientes com maior dificuldade para acesso a serviços de saúde podem apresentar doenças como febre reumática ou endocardite infecciosa. OBS: Várias regiões do país são endêmicas para a doença de Chagas, importante agente etiológico de doença cardíaca. → Principais sinais e sintomas relacionados ao sistema cardiovascular: ❖ Dor Torácica # Causas: - Coração - Pele - Músculo-esquelética - Osteocondrite - Pericardite - Dor irradiada # Sinais de Alerta: - Dor anginosa - Dor ao esforço físico - Com palpitações - Histórico + Bruna Embacher Sanz ❥ Introdução à Propedêutica I - 4° Semestre → Revisando: DOR: • I = início • L = localização • I = intensidade • C = caráter • I = irradiação • D = duração • P = periodicidade • F = fatores de melhora • F = fatores de piora • F = fatores que acompanham (náuseas, vômitos, sudorese, dispnéia...) → Dor Isquêmica Miocárdica • Localização: preferencialmente retroesternal, podendo ser sentida mais do lado esquerdo ou direito do esterno. Pode ser restrita a uma área ou ocupar todo o precórdio. • Irradiação: está diretamente relacionada com a intensidade da dor; há diversas áreas possíveis: pavilhão auricular, maxilar inferior, nuca, região cervical, membros superiores, ombros, região epigástrica e região interescapulovertebral. • Caráter ou qualidade da dor: sempre do tipo constritiva, com sensação de “aperto”, “opressão”, “peso”, “queimação” e “sufocação”. • Duração: - Na angina de peito ou estável, a duração é curta, de 2 a 3 minutos não ultrapassando 10 minutos. - Na angina instável a dor é mais prolongada, podendo durar até 20 minutos. - No infarto do miocárdio há alterações necróticas do tecido e a duração é de mais de 20 minutos. • Intensidade: varia de acordo com o grau de comprometimento isquêmico, sendo dividida em três tipos de intensidade: leve, moderada e intensa. • Fatores desencadeantes ou agravantes: principalmente após exercícios físicos, mas pode ser iniciada após qualquer tipo de situação que aumente o trabalho cardíaco, como emoções, frio e ingestão abundante de alimentos. • Fatores de melhora: repouso e uso de fármacos vasodilatadores, no caso de angina no peito. • Manifestações concomitantes: náuseas, vômitos e sudorese fria podem aparecer, principalmente em pacientes com quadro de infarto agudo do miocárdio. ❖ Dispneia/ Taquipneia → Dispneia: Dificuldade respiratória, “falta de ar”. → Taquipneia: Aumento na frequência respiratória. → Pode ser um sinal (observado) ou sintoma (referido). → OBS: Em menos de 1 ano a dispneia e a taquipneia são as principais manifestações de uma insuficiência cardíaca. → Principais tipos de dispneia – CRÔNICO: • Ortopneia: piora no decúbito – edema agudo de pulmão. • Platipneia: piora em pé – pericardite. • Dispneia de esforço: Intolerância aos exercícios. ❖ Síncope → Desmaio ou perda temporária e súbita de consciência. → Coração x SNC x Distúrbios metabólicos. • Coração (arritmias ou doenças estruturais) – 15% • Reflexo neurogênico (vasovagal, etc) – 60% → Desidratação: Períodos longos em pé. → Lipotímia: Perde tônus postural mas mantém consciência. Bruna Embacher Sanz ❥ Introdução à Propedêutica I - 4° Semestre ❖ Palpitações: → Probabilidade de palpitação por arritmia é maior em casos de pacientes com histórico de doença cardíaca e na sensação de pulsatilidade rápida no pescoço. E é menor em casos de resolução do sintoma em menos de 5 minutos e/ou presença de transtorno do pânico. ❖ Cianose: → Coloração azulada de pele e mucosas. → Percebida na presença > 4 - 5g/dL de Hb reduzida (sem O2). → Depende da hipóxia e da hemoglobina. → Tipos de cianose: • Periférica (acrocianose): geralmente benigna (frio). • Central: notada na língua, mucosas e leito ungueal. • Diferencial: Diferença entre membros superiores e inferiores (PCA com hipertensão pulmonar). → Sinais de hipoxemia crônica: • Unha em vidro de relógio. • Dedos em baqueta de tambor. → Exame Físico Cardiovascular: • Lado direito do leito; • Decúbito dorsal com a cabeça e o tórax elevados em cerca de 30°. 1. Inspeção 2. Palpação 3. Ausculta 1. INSPEÇÃO - Análise da situação da coloração da derme, podendo a pessoa estar pálida ou cianótica; - Analisar se há estase (turgência) jugular; - Avaliação da altura da pressão venosa a partir do triângulo do esterno; - A altura venosa a partir do ângulo do esterno é a mesma nas três posições, mas a capacidade de medir a altura da coluna de sangue venoso difere de acordo com a posição do paciente; - A pressão venosa jugular aferida a mais de 4 cm acima do ângulo do esterno ou mais de 9 cm acima do átrio direito é considerada elevada ou normal; - O refluxo hepatojugular é o aumento de 3 cm do nível da coluna venosa pulsátil das jugulares após compreensão com a mão espalmada no quadrante superior do abdome por aumento do retorno venoso; - A positividade desse refluxo indica pressão venosa elevada, presente, por exemplo, na insuficiência cardíaca congestiva; Bruna Embacher Sanz ❥ Introdução à Propedêutica I - 4° Semestre 2. PALPAÇÃO - Tempo de enchimento capilar * Normal até 2 segundos. - Edema venoso * Cacifo (Godet) + * Stemmer - - Pulsos * Fazer a palpação dos pulsos centrais e periféricos de ambos os lados e analisar se há alguma diferença; Bruna Embacher Sanz ❥ Introdução à Propedêutica I - 4° Semestre - Ictus cordis * A palpação ictus cordis é um exame de palpação realizado com a palma da mão e com as polpas digitais a fim de conferir localização, diâmetro, amplitude e duração das funções fisiológicas do coração. * Normalmente no 5° EI, sobre a linha hemiclavicular. * Mais para baixo e/ou mais para a esquerda é sugestivo de cardiomegalia. * Mais para cima pode ser devido gestação, ascite etc. - Frêmito cardiovascular * - O exame de frêmito cardiovascular é realizado com as palmas das mãos a fim de perceber as vibrações do coração; LEMBRANDO: Pulso ≠ Frequência cardíaca OBS: Valores para adultos. 3. AUSCULTA - Foco aórtico: 2º EI, na borda esternal direita. - Foco pulmonar: 2° EI, na borda esternal esquerda. - Foco aórtico acessório: 3° EI na borda esternal esquerda. - Foco tricúspide: 4° ou 5° EI na borda esternal esquerda. - Foco mitral: 5° EI, na linha hemiclavicular (linha que passa no meio da clavícula) esquerda. Ápice cardíaco. - Locais de ausculta ao se realizar o inching, ou ausculta gradual: - O examinador inicia a ausculta na área aórtica, move o estetoscópio lentamente para o bordo esternal esquerdo, desce em direção ao apêndice xifóide, progredindo até o local do ictus cordis; - Após o inching, auscultam-se ainda outras regiões, com os focos da base com o paciente se inclinando para a frente: o rebordo esternal direito, o pescoço, a clavícula, as linhas axilares anterior, média e posteriore a linha escapular no dorso do indivíduo. Bruna Embacher Sanz ❥ Introdução à Propedêutica I - 4° Semestre → SOPRO SISTÓLICO → SOPRO DIASTÓLICO → SOPRO CARDÍACO • Fase: Sistólico ou diastólico. • Localização: Qual foco é melhor auscultado. • Irradiação: Carótida, axilas, não irradia. • Intensidade: 1+ a 6+. → Classificação de Levine de intensidade dos sopros cardíacos: • 1+ Sopro audível apenas com manobras específicas. • 2+ Sopro audível, sem irradiações ou frêmitos. • 3+ Sopro audível e que irradia para as carótidas (sopros aórticos) e para a axila (sopros mitrais). • 4+ Sopro audível e que se acompanha de um frêmito (“tremor”) à palpação. • 5+ Sopro que necessita apenas da borda da membrana do estetoscópio para ser ouvido. • 6+ Sopro audível sem a necessidade do estetoscópio. → 3ª e 4°ª bulhas são incomuns: • 3ª Bulha: vibração das paredes ventriculares pela alta velocidade do sangue durante a fase de enchimento rápido. Indivíduos jovens. • 4ª Bulha: Sístole atrial. → Insuficiência cardíaca com congestão sistêmica (direita) • Edema membros inferiores. • Ascite. • Hepatomegalia. • Estase jugular. Bruna Embacher Sanz ❥ Introdução à Propedêutica I - 4° Semestre → Insuficiência cardíaca com congestão sistêmica (esquerda) • Taquipneia. • Dispneia. • Estertores finos. • Sibilos. Referência Bibliográfica: IRINEU, Francisco et.al. Propedêutica médica da criança ao idoso. 2 ed. São Paulo: Atheneu, 2015; Capítulo 8: Propedêutica Cardiológica. BATES, Barbara et.al. Bates propedêutica médica. 11 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015; Capítulo 9: Sistema Cardiovascular. Bruna Embacher Sanz ❥
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