ARTIGO ENDOMETRIOSE

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REVISÃO
Resumo A endometriose é uma desordem estrogênio-dependente definida pela 
presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina, e é uma das principais causas de infertilidade feminina. 
A melhor escolha para seu tratamento, associado à infertilidade, ainda permanece obscura. As evidências 
científicas disponíveis indicam que a supressão da função ovariana, apenas com o tratamento hormonal, não 
melhora as taxas de gravidez. O tratamento cirúrgico é, entretanto, provavelmente eficaz em todos os estágios 
da doença. Nos casos de endometriose mínima e leve, corrigida cirurgicamente e com anatomia pélvica normal, 
a inseminação intrauterina (IIU), acompanhada de hiperestímulo ovariano controlado, é recomendada. Em casos 
de endometriose avançada, especialmente se estiver associada a alterações tubárias, fatores masculinos ou 
falha de tratamento prévio, após laparoscopia, a melhor opção é a Fertilização in vitro (FIV). O sucesso pode ser 
maior com o tratamento de análogos de gonadotropina (GnRH) de três a seis meses antes da FIV. Finalmente, é 
importante ressaltar que as recomendações acima deverão ser revistas à medida que estudos clínicos randomizados 
e controlados mostrarem evidências mais concretas e confiáveis dessa enigmática doença. 
Abstract Endometriosis is an estrogen-dependent disorder defined as the presence 
of endometrial tissue outside of the uterine cavity, and is a leading cause of female infertility. The optimal 
choice for its treatment associated with infertility remains obscure. The available scientific evidence indicates 
that suppression of ovarian function with hormonal treatment is not effective and should not be offered for this 
indication alone, and it does not get better pregnancy rates. Surgery treatment is probably efficacious for all stages 
of the disease. Intrauterine insemination (IUI) with controlled ovarian stimulation is effective in endometriosis 
minimal-mild and surgically corrected when the pelvic anatomy is normal. In advanced endometriosis cases, 
especially if tubal function is compromised, if there is also male factor infertility, and other treatments have failed, 
in vitro fertilization (IVF) is the appropriate treatment. The success may increase with gonadotropin-releasing 
hormone analog treatment (GnRH) for three to six months before IVF. Finally, it is important to emphasize that 
the recommendation above should be revised as randomized controlled clinical trials with more concrete and 
reliable evidence of this enigmatic disease.
Ana Maria Larotonda Vieira Crosera1
Carlos Henrique Fontana Vieira2
Marise Samama3
Ciro Drech Martinhago4
Joji Ueno5
Palavras-chave
Endometriose
Infertilidade 
Terapia combinada
Key words
Endometriosis
Infertility
Combined modality therapy
Instituto de Ensino e Pesquisa (IEP) do Hospital Sírio-Libanês – São Paulo, (SP), Brasil
Clínica Grupo de Endoscopia e Reprodução Assistida (GERA) – São Paulo, (SP), Brasil
1 Pós-graduanda do Curso de Especialização em Medicina Reprodutiva do IEP do Hospital Sírio-Libanês – São Paulo (SP), Brasil
2 Professor Doutor do Curso de Especialização em Medicina Reprodutiva do IEP do Hospital Sírio-Libanês – São Paulo (SP), Brasil
3 Professora Doutora do Curso de Especialização em Medicina Reprodutiva do IEP do Hospital Sírio-Libanês – São Paulo (SP), Brasil
4 Professor Doutor do Departamento de Genética Médica e Biologia Molecular do Laboratório RDO Diagnósticos Médicos – São Paulo (SP), Brasil
5 Professor Doutor e Coordenador do Curso de Especialização em Medicina Reprodutiva do IEP do Hospital Sírio-Libanês; Diretor da Clínica GERA.
 Endereço para correspondência: Ana Maria Larotonda Vieira Crosera – Clínica GERA – Rua Peixoto Gomide, 515, conjunto 11-12 – CEP-01409-
001 – São Paulo (SP), Brasil – Tel.: (11) 3266-7975 – e-mail: instituto@medicinareprodutiva.org
Tratamento da endometriose associada 
à infertilidade - revisão da literatura
Treatment of endometriosis associated with infertility - a literature review
Crosera AMLV, Vieira CHF, Samama M, Martinhago CD, Ueno J
FEMINA | Maio 2010 | vol 38 | nº 5252
Introdução
A endometriose é caracterizada pela presença de tecido 
endometrial funcionante (glândula e/ou estroma) fora da cavi-
dade uterina, podendo comprometer diversos locais como, por 
exemplo, ovários, peritônio, ligamentos uterossacros, região 
retrocervical, septo retovaginal, além de bexiga, reto, sigmoide 
e outras porções do tubo digestivo. É uma das afecções benignas 
mais comuns durante o período de vida reprodutiva da mulher, 
em todos os grupos étnicos e sociais1(A).
Os focos de endometriose podem ser classificados como 
superficiais ou profundos, dependendo da sua profundidade 
maior ou menor que 5 mm, o que tem importância tanto no 
que se refere à severidade dos sintomas quanto na abordagem 
terapêutica2(D).
Todos os sistemas de classificação da endometriose são 
subjetivos, visto que apresentam uma pobre sintomatologia 
correlacionada a dor, entretanto podem ser de grande valor no 
prognóstico da infertilidade3(B).
Do ponto de vista fisiopatológico, a presença de focos en-
dometriais ectópicos está associada a alterações anatômicas, 
endócrinas, imunológicas e inflamatórias no peritônio pélvico, 
o que causa liberação de prostaglandinas e possibilita o apareci-
mento de processo aderencial com diferentes graus de distorções 
anatômicas. Trata-se de uma condição que requer a presença de 
hormônios ovarianos para sua manutenção. Assim, a presença 
de tais focos pode causar o binômio dor e infertilidade nas por-
tadoras da doença4(A). 
O mecanismo pelo qual a endometriose causa a infertilidade 
ainda é obscuro. Quando a doença é avançada, a distorção da 
anatomia pélvica, aderências e oclusão tubária apresentam óbvia 
relação causal com a infertilidade5(D). A maioria das mulheres, 
entretanto, apresenta-se com endometriose mínima e/ou mode-
rada, sem evidência física de problema na liberação e/ou captura 
de oócitos e sem disfunções anatômicas. Esse grupo de pacientes 
com formas leves de endometriose e com fecundidade reduzida 
ainda constitui objeto de discussão2(D).
Estudos descrevem anormalidades endócrinas como cresci-
mento folicular alterado ou sua diminuição, fase folicular curta, 
insuficiência lútea, síndrome do folículo luteinizado (LUF) e 
maior incidência de hiperprolactinemia em pacientes portadoras 
de infertilidade associada à endometriose6(D).
Outros estudos descrevem também a participação de cé-
lulas imunológicas, como linfócitos, células natural killers, 
macrófagos ativados e concentrações elevadas de interleucinas 
2 (IL-2) (resposta Th-1) dosada no fluido peritonial como causa 
da persistência e progressão dos implantes, e determinam uma 
associação com a infertilidade7(D).
Ainda no ambiente peritonial, caracterizado pelo aumento 
das prostaglandinas, de citocinas locais, e aumento do estresse 
oxidativo. Algumas citocinas interfeririam na interação entre os 
gametas, na reação acrossômica e na motilidade dos espermato-
zoides, assim como no desenvolvimento embrionário8(D).
Talvez todos os fatores possam agir sinergicamente1(D).
Devido ao fato de sua etiologia ser desconhecida, não há ainda 
um tratamento definitivo para a endometriose. Em mulheres 
inférteis com endometriose e que desejam conceber, o tratamen-
to clínico, cirúrgico, associado, expectante ou por técnicas de 
reprodução assistida pode ser uma alternativa.
O objetivo deste estudo foi fazer uma revisão da literatura 
apresentando os aspectos importantes e controversos dos tra-
tamentos da endometriose, em seus diferentes estágios, nas 
mulheres inférteis. 
Metodologia
A revisão bibliográfica foi realizada por meio das bases de 
dados PubMed, Medline, Biblioteca Cochrane. Na busca, foram 
utilizados os seguintes termos: infertilidade, endometriose, GnRH 
agonista, FIV, Técnicas de Reprodução Assistida. Também foram 
consultadas as diretrizes da Sociedade Europeia deEmbriologia 
e Reprodução Humana (ESHRE) e a Sociedade Americana de 
Medicina Reprodutiva (ASRM).
Endometriose e fertilidade
A endometriose acomete aproximadamente 10 a 20% das 
mulheres em idade reprodutiva1(D), e alguns estudos relatam 
que de 30 a 50% das mulheres com endometriose são inférteis, 
sugerindo um possível papel da doença na etiopatogênese da 
infertilidade9(D).
Outros autores sugerem que a taxa de fecundidade em 
mulheres com endometriose é menor do que naquelas com in-
fertilidade idiopática, sugerindo, portanto, que a endometriose 
causa a infertilidade10(D).
Os vários estudos que sustentam a tese de que o tratamento 
específico da endometriose melhora a infertilidade contêm falhas 
metodológicas por não apresentarem grupo controle. Somente 
alguns estudos citam fatores prognósticos relevantes, como: 
idade da paciente, tipo e duração da infertilidade, presença 
de fator masculino ou defeitos tubários10(D). No entanto, há 
estudos que têm evidenciado menores taxas de fecundidade 
em mulheres com endometriose leve (0,024 e 0,019), quando 
comparadas com mulheres férteis normais11,12(A).
Tratamento da endometriose associada à infertilidade - revisão da literatura
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Lançando mão de um estudo coorte prospectivo realizado 
por Bérubé et al. (1998) para estabelecer se havia diferença 
significativa entre a taxa de fecundidade de mulheres inférteis 
com endometriose, e mulheres inférteis sem causa aparente 
(ESCA), os autores observaram que as taxas de fecundidade foram 
semelhantes nos dois grupos (18,2 e 23,7%, para endometriose 
e ESCA, respectivamente), sugerindo que a endometriose não 
teria papel na redução da taxa de gravidez13(B).
Tratamento da infertilidade associada à endometriose
O tratamento da infertilidade associado à endometriose 
depende de algumas variáveis, como idade da paciente, tempo 
de infertilidade, e grau de severidade da doença1(D).
Tratamento expectante
O tratamento expectante é possível se a paciente for jovem, 
e o tempo de infertilidade for pequeno.1(D).
Tratamento clínico
Vários são os medicamentos e esquemas terapêuticos usados 
no tratamento da endometriose, os quais se baseiam no fato de 
o tecido endometrial ser receptivo e dependente do estrogênio, 
criando, assim, um ambiente hipoestrogênico que leva à inter-
rupção do ciclo de estimulação, possibilitando, muitas vezes, a 
regressão dos implantes endometriais.
Até o momento, não existem provas de que apenas o trata-
mento hormonal para endometriose associada à infertilidade tenha 
valor e, muito menos, de que aumente a taxa de gravidez14(A). 
Sua grande valia se dá no tratamento da dor pélvica; alguns 
autores sugerem sua importância em certos casos de endome-
triose severa, antes de se iniciar o tratamento pelas técnicas de 
reprodução assistida15(B).
Tratamento cirúrgico
A cirurgia laparoscópica é considerada o padrão-ouro no 
tratamento de endometriose associada à infertilidade1(A).
Os objetivos principais da cirurgia em pacientes com en-
dometriose são: remover completamente todos os implantes 
endometriais e aderências dos órgãos envolvidos e restabelecer 
a anatomia normal da pelve. O manejo delicado do tecido e a 
hemostasia meticulosa são fundamentais para se evitar a formação 
de novas aderências e focos endometrióticos2(D).
A cirurgia laparoscópica para endometriose consiste 
em eletrocauterização ou destruição a laser dos implantes 
endometrióticos e adesiólise para melhorar a fertilidade, 
nos casos de endometriose mínima e leve, e é mais efetiva 
quando comparada com apenas laparoscopia diagnóstica11(A). 
Tal recomendação é baseada na revisão sistemática de ensaio 
clínico randomizado. Nesse estudo, o objetivo principal foi 
avaliar se a cirurgia laparoscópica aumenta a fecundidade 
em mulheres inférteis com endometriose mínima ou leve. 
Foram estudadas 341 mulheres inférteis, de 20 a 39 anos 
com endometriose mínima ou leve. Durante a laparoscopia 
diagnóstica, as mulheres eram randomizadas para se sub-
meterem à ressecção ou à ablação dos focos de endometriose 
visíveis ou faziam apenas o diagnóstico laparoscópico. Essas 
mulheres foram acompanhadas durante 36 semanas após a 
laparoscopia e aquelas que engravidaram durante esse período 
foram acompanhadas até a 20ª semana de gravidez.
A conclusão desse estudo foi que a ressecção ou a ablação 
laparoscópica em endometriose mínima ou leve aumenta a 
fecundidade em mulheres inférteis11(A).
Uma crítica a esse estudo é que as pacientes não sabiam se 
tinham sido ou não submetidas a tratamento cirúrgico durante 
a laparoscopia, o que introduz um viés na análise dos dados 
obtidos. Não foram encontradas evidências de que a taxa de 
fecundidade após tratamento cirúrgico tenha sido influenciada 
pelo método de ablação utilizado, seja ele eletrocirúrgico ou a 
laser11(A).
Dessa maneira, e até que novos estudos sejam publica-
dos, se, durante a realização da laparoscopia diagnóstica em 
paciente infértil, for identificada a presença de endometriose 
mínima ou leve, deve-se proceder à ablação cirúrgica das lesões 
e adesiólise12(A).
Quanto aos casos de endometriose moderada ou severa, não 
dispomos de estudos clínicos randomizados controlados ou meta-
análises que tenham avaliado se a remoção cirúrgica melhora as 
taxas de gestação15(B). 
Tem sido observada uma correlação negativa entre o estágio 
da endometriose e a taxa cumulativa de gravidez espontânea 
depois da remoção cirúrgica da endometriose, constatação essa 
que não é estatisticamente significativa16(B).
Endometriomas
Uma revisão da Cochrane para determinar a técnica cirúrgica 
mais efetiva no tratamento de endometriomas, ablação ou exérese 
da cápsula, avaliou dois estudos randomizados sobre o manejo 
laparoscópico de endometriomas com diâmetro maior que 3 
cm22A. Alguns ensaios clínicos randomizados demonstraram que 
a exérese laparoscópica da cápsula estava associada à diminuição 
tanto da recorrência do endometrioma, quanto da necessidade de 
reintervenção, além do aumento da taxa de gravidez espontânea 
(avaliada de dois a 24 meses após a abordagem cirúrgica) em 
mulheres com subfertilidade documentada23(A).
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Independentemente da técnica cirúrgica utilizada, recomenda-
se enviar o material para estudo histológico, para identificar a 
endometriose e principalmente excluir doenças malignas1(D).
A Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embrio-
logia (ESHRE), em seu guideline1(D), postula que espécimes 
histológicos sejam obtidos de cistos com características de 
endometriomas quando maiores que 4 cm de diâmetro3(D). 
Segundo a última publicação da ESHRE, a exérese laparoscópica 
de endometriomas maiores que 4 cm melhora a fertilidade, 
caracterizada pelo aumento nas taxas de gestação espontânea 
após a intervenção cirúrgica se comparada com a drenagem e a 
coagulação da pseudocápsula24(A), estando, ao mesmo tempo, 
associada a um menor risco para a recorrência do cisto23(A). 
A adoção do tratamento cirúrgico como abordagem exclusiva 
para infertilidade associada à endometriose, contudo, requer 
individualização do caso de cada paciente1(D).
No caso do procedimento de reprodução assistida, alguns 
estudos relatam que a presença do endometrioma não afeta os 
resultados do ciclo de FIV. Mas, apesar das controvérsias, as 
publicações da ESHRE recomendam a exérese laparoscópica 
de endometriomas com diâmetro maior que 4 cm previamente 
ao início do ciclo da estimulação ovariana controlada, com o 
objetivo de fazer diagnóstico anatomopatológico, diminuir os 
riscos de infecção, facilitar o acesso aos folículos durante a cap-
tação oocitária e, possivelmente, melhorar a resposta ovariana 
à administração de gonadotrofinas1(D). 
Se, por um lado, as evidências suportam o benefício da exérese 
da pseudocápsula do endometriomaem termos de diminuição 
da taxa de recorrência e na necessidade de reintervenção (além 
do aumento da taxa de gravidez espontânea nos meses subse-
quentes), por outro lado, postula-se um efeito potencial desse 
procedimento sobre a redução da reserva ovariana1(D).
Deve-se, portanto, procurar minimizar o dano ao parênqui-
ma ovariano aparentemente normal durante o ato operatório. 
A decisão deve ser reconsiderada se a paciente foi previamente 
submetida à cirurgia ovariana1(D).
Endometriose profunda e endometriose de retosigmoide
A endometriose profunda é frequentemente multifocal e 
afeta a região retrocervical, o ligamento útero sacral, a vagina, 
o intestino, a bexiga e o ureter.
O procedimento cirúrgico assume o papel terapêutico 
principal e a exérese cirúrgica completa pode ser feita em um 
ou mais tempos cirúrgico, mas a paciente deverá sempre ser 
informada25(D).
Atualmente, os autores partem do princípio de que o diag-
nóstico pré-operatório é essencial, seja por ultrassom transvaginal 
com preparo intestinal, seja por Ressonância Nuclear Magnética 
ou pela ecoendoscopia retal. Assim, definidos o local da lesão, seu 
tamanho e sua relação com a camada intestinal, pode-se decidir 
pela melhor forma de extirpar a lesão profunda25-27(D).
Devido ao fato de a endometriose profunda ser muito com-
plexa, deverá ser tratada num centro de referência avançado que 
seja capaz de fazer o correto tratamento multidisciplinar, com 
profissionais altamente qualificados1(D).
Quando o tratamento cirúrgico é decidido, deve ser radical, 
com excisão de todos os focos ou lesões profundas1(D). Nos 
casos de endometriose intestinal com ressecção segmentar, há 
melhora nos resultados da endometriose, sem afetar a chance 
de concepção28(A).
Realizado o tratamento cirúrgico, indica-se o tratamento 
clínico subsequente para controlar a dor e diminuir as possibi-
lidades de recidiva da doença1(D).
Tratamento pós-operatório 
Nos últimos 20 anos, o uso de agonista de GnRH tem 
sido incorporado a protocolos de estimulação ovariana e, hoje, 
mais de 85% dos ciclos de FIV realizados utilizam alguns dos 
agonistas do GnRH disponíveis no mercado17(A). Com o uso 
deles, conseguiu-se diminuir a incidência de luteinização pre-
matura de 20 para 2% e o recrutamento de uma maior número 
de folículos17(A).
Alguns estudos, contudo, sugerem haver um aumento nas taxas 
de gravidez se uma supressão prolongada com agonista do GnRH 
for realizada antes do ciclo de reprodução assistida18(B).
Há alguns ensaios clínicos controlados e randomizados (RTC) 
que sustentam essa abordagem. 
O RTC avaliou o efeito do uso de agonista do GnRH ad-
ministrado por três meses antes da FIV em pacientes inférteis 
com endometriose confirmada cirurgicamente.
Neste estudo, os autores concluíram que a administração de 
agonista de GnRH por três meses, antes da hiperestimulação 
ovariana controlada em mulheres inférteis com endometriose, 
tem resultado significativamente mais alto em taxas de gravidez 
em curso após FIV— do que apenas hiperestimulação ovariana 
controlada, em pacientes similares19(A).
Outro estudo controlado, prospectivo e randomizado ava-
liou se a terapia ultralonga com agonista de GnRH depois do 
tratamento cirúrgico da endometriose e antes das técnicas de 
reprodução assistida influencia na taxa de gravidez20(A).
Os dados deste estudo demonstram que a terapia ultralonga 
com agonista do GnRH após cirurgia pode aumentar a taxa de 
gravidez em ciclos de reprodução assistida nas pacientes com 
endometriose avançada. Esse achado é especialmente evidente 
Tratamento da endometriose associada à infertilidade - revisão da literatura
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em pacientes submetidas à FIV ou injeção intracitoplasmática 
de espermatozoide (ICSI). Assim, pacientes com estágios avan-
çados de endometriose (III-IV) deverão se beneficiar da terapia 
ultralonga com a-GnRH20(A). Em contrapartida, pacientes 
com estágios (I-II) de endometriose não se beneficiarão com 
esse tratamento20 (A).
Uma recente revisão da Cochrane também sugere que a ad-
ministração de análogos de GnRH por um período de três a seis 
meses antes da FIV ou da ICSI,em mulheres com endometriose, 
aumentam em quatro vezes a probabilidade de gravidez clínica21(B). 
Entretanto, estes autores enfatizaram que esta recomendação é 
baseada em poucos estudos randomizados, sendo necessárias 
pesquisas futuras, particularmente no mecanismo de ação.
Reprodução Assistida (RA)
As modalidades de tratamento são várias, mas tem-se con-
siderado que a melhor e mais eficaz forma de tratamento da 
infertilidade associada à endometriose é a RA.
A realização de hiperestimulação controlada com citrato de 
clomifeno ou gonadotrofinas associada à inseminação intraute-
rina (IIU) melhora a fertilidade em pacientes com endometriose 
mínima e leve28(A). Todavia, essa conduta poderá ser adotada 
excluindo fator masculino, idade da paciente (>35 anos), falhas 
de tentativas prévias, ressaltando-se as taxas esperadas de fecun-
didade por ciclos (0,09 a 0,13)28(A).
Segundo o guideline da ESHRE, é uma abordagem apropriada 
a FIV com transferência embrionária (FIVETE) no tratamento da 
infertilidade associada à endometriose, especialmente nos casos 
de disfunção tubária, presença de fator masculino associado e/
ou falha após outras medidas terapêuticas3(B). 
Uma meta-análise publicada em 2002 evidenciou menores 
taxas de gravidez obtidas após FIVETE em pacientes com en-
dometriose, quando comparadas com pacientes com infertili-
dade de causa tubária29(A). Contudo, essa meta-análise incluiu 
estudos antigos que utilizaram captação oocitária laparoscópica 
e protocolos menos efetivos de estimulação ovariana. Por outro 
lado, a Society for Assisted Reproductive Technology não evidenciou 
efeitos adversos da endometriose sobre as taxas de gestação 
pós-FIVETE2(A).
Os mecanismos envolvidos não são bem entendidos, mas parece 
haver uma pior qualidade oocitária, o que poderia afetar a taxa de 
implantação. Não há, entretanto, consenso em relação a isso.
A heterogeneidade dos estudos analisados, por sua vez, 
torna as conclusões questionáveis. Portanto, a adoção dessa 
conduta deve ser individualizada e discutida com as pacientes, 
considerando-se outros fatores que podem determinar o sucesso 
dos procedimentos de reprodução assistida3(D).
Conclusões
Um dos temas que gera mais discussões é se existe um vínculo 
entre endometriose e a infertilidade, já que os investigadores 
ainda não estabeleceram com clareza uma relação de causa e 
efeito entre eles. Embora sejam muitas as teorias descritas, a 
associação de endometriose à infertilidade, mais concretamente 
em seus estágios iniciais, é puramente especulativa.
Devido à elevada prevalência da endometriose em mulheres 
inférteis e ao fato de as diferentes abordagens terapêuticas descritas 
serem conflitantes, esta revisão tem por objetivo apresentar as 
evidências científicas disponíveis acerca das diversas modalida-
des de tratamentos de endometriose em seus diferentes estágios 
relacionados com infertilidade.
Por fim, é importante ressaltar que as recomendações acima 
descritas deverão ser revistas à medida que estudos clínicos 
randomizados, controlados e com casuística adequada gerarem 
evidências mais concretas e confiáveis. 
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