Distúrbios reumatológicos

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Distúrbios reumatológicos, 19.04.21, semana 01.
Introdução
A reumatologia é responsável pelo diagnóstico, tratamento, acompanhamento do paciente em que algum momento apresenta comprometimento do aparelho locomotor. Também engloba doenças autoimunes reumatológicas e casos de diagnósticos difíceis. 
O reumatologista é habitualmente procurado por pacientes por causa de:
- Dor projetada sobre o sistema musculoesquelético.
- Sintomas neurológicos, vasculares ou cutâneos.
- Solicitação de outro especialista ou por sugestão de terceiros, que viu nas queixas ainda não esclarecidas por outros médicos consultados algum sintoma de doença relacionado à reumatologia.
O sintoma mais comum no consultório de um reumatologista é a dor, que pode ser de origem articular ou não, de natureza inflamatória ou não.
O diagnóstico é dado em:
Anamnese: 80 a 85%.
Exame físico: 8 a 10%.
Exames complementares: 5-12%?
1. Saber realizar a anamnese completa do paciente reumatológico (da identificação a hábitos de vida);
A anamnese é extremamente importante: estabelece uma boa relação médico-paciente, formular hipóteses diagnósticas e tomada de decisões. 
Seguida de exame físico bem conduzido, a anamnese possibilita desenvolver hipóteses diagnósticas adequadas e auxilia no direcionamento de exames complementares, quando necessário. Tradicionalmente, a avaliação do paciente inclui os seguintes passos: identificação, avaliação da queixa principal e da duração dos sintomas, história clínica da condição atual, interrogatório complementar, avaliação de antecedentes pessoais e familiares e exame físico.
· Identificação: nome*, idade*, sexo*, etnia*, profissão* e local de trabalho, classe social, religião.
O * significa importância.
•Sexo: há maior prevalência de determinadas enfermidades no sexo feminino [p. ex., artrite reumatoide (AR), lúpus eritematoso sistêmico (LES) e osteoporose (OP)] ou masculino [p. ex., gota e espondilite anquilosante (EA)].
•Idade: o jovem distingue-se do adulto no que diz respeito à frequência e às manifestações de certas doenças (p. ex., febre reumática na infância, osteoartrite em idosos e EA no adulto jovem).
•Etnia: existe diferença de incidência de enfermidades nas diversas etnias (p. ex., OP é mais frequente em brancos, LES tem maior incidência e gravidade em negros, a síndrome de Behçet, em turcos, e a doença de Kawasaki, na pele amarela).
•Profissão: atenção a doenças associadas ou agravadas por condições de trabalho, como distúrbio postural em escriturário, tendinites em digitadores, lombalgia mecânica em trabalhadores braçais. Cabe lembrar os esportes e os hobbies que podem provocar lesões, como as epicondilites medial e lateral, de golfistas e tenistas, respectivamente, e a rizartrose e as tenossinovites em artesãos.
•Procedência: existem doenças regionais, como a de Chagas, esquistossomose, malária e febre amarela. Para estrangeiros e seus descendentes, há a talassemia em italianos, a anemia falciforme em negros, a arterite de células gigantes em caucasianos e a condrocalcinose em galegos.
•Classe social e escolaridade: por si só, a baixa condição social constitui um fator de pior prognóstico para doenças reumáticas.
· QP: motivo da consulta.
· História da doença atual (HDA): 
Paciente reumático é, em geral, prolixo e poliqueixoso. 
O profissional deve ser paciente, estimulando o paciente a ser objetivo e conciso.
O profissional deve ter objetividade nos questionamento e paciência.
A dor é o principal sintoma de queixa, devendo ser explorada:
- Localização;
- Tipo/ritmo; (inflamatória ou mecânica ou mista)
- Início; (agudo ou crônico)
- Irradiação; (localizada ou vai para outro local)
- Ordem de acometimento articular;
- Evolução; (desde o início, está melhorando ou piorando?)
- Intensidade; (incapacitante, moderada, leve)
- Sintomas da dor associados; (calor, rubor, edema, rigidez matinal)
- Fatores de melhora e de piora; (uso de medicamento, gelo etc)
- Sinal de alarme. (Dormência, formigamento etc)
OBS.: ritmo da dor: 
O ritmo da dor se relaciona com o seu comportamento diário e tem aspectos diferentes quando observado em um processo inflamatório, traumático, degenerativo ou neoplásico.
Por isso, é habitual chamá-lo de inflamatório quando a dor piora com repouso ou imobilização prolongada, ao iniciar os movimentos, ao acordar, pela manhã, e melhora no decorrer do dia. Em geral, é próprio das doenças inflamatórias autoimunes, como AR, LES e EA.
Já o ritmo mecânico se refere à dor que piora com o movimento e melhora em repouso. É próprio das lesões miotendíneas, lombalgias e cervicalgias.
Existem aquelas de ritmo misto (inflamatório e mecânico), que apresentam piora ao iniciar o movimento, depois melhoram, mas voltam a piorar após certo período em movimento. Isso ocorre frequentemente na osteoartrite de joelhos e quadris.
Nas enfermidades neoplásicas e paraneoplásicas, pode-se observar um ritmo anárquico, sem cronologia característica. Deve-se atentar para a dor de intensidade crescente e ininterrupta, que pode significar tumor, principalmente se associada a sinais gerais de perda de peso, febre inexplicável e anemia.
· Artralgia x artrite
Artralgia = dor articular. Pode ser de origem inflamatória (artralgia inflamatória) ou de origem mecânica (artralgia mecânica).
Artrite = “processo inflamatório articular”. Caracterizado por cinco sinais: dor, edema, calor, rubor e perda de função (não faz o movimento de amplitude esperada).
ATENÇÃO: para haver artrite o paciente deve ter pelo menos 03 sinais dos cinco.
· Interrogatório sintomatológico (IS):
É realizado crânio caudal.
- Sintomas gerais: febre, emagrecimento, linfonodomegalias.
- Alterações mucocutâneas: rash malar*, fotossensibilidade*, úlceras orais e genitais, alopecia, lesões psoriáticas, lesões purpúricas, fenômeno de Raynaud, espessamento cutâneo, heliótropo, sinal de Gottron.
- Sistema cardiovascular: simetria de pulsos, hipertensão em paciente jovem, sopros cariotídeos e abdominal, história de tromboses (e abortos de repetição), pericardite.
- Sistema respiratório: pleurite, fibrose pulmonar, hemoptise, sinusopatias de repetição, asma.
- Sistema digestivo: disfagia, doenças inflamatórias intestinais, hipertrofia de parótidas e xerostomia, diarréia, alternância de fluxo intestinal.
- Sistema nervoso: convulsões, neuropatias periféricas, cefaléia, fraqueza muscular (hipotonia).
- Alterações visuais: uveíte, esclerite/episclerite, ceratoconjuntive seca (xeroftalmia).
· Antecedentes pessoais fisiológicos:
- Gestação e nascimento;
- Desenvolvimento psicomotor e neural;
- Desenvolvimento sexual. 
· Antecedentes pessoais patológicos:
- Doenças da infância;		- História obstétrica;
- Traumas e acidentes;		- Gesta/Parto/Aborto;
- Doenças graves e/ou crônicas;		- Imunizações;
- Cirurgias;		- Alergias;
- Transfusões sanguíneas;		- Medicamentos em uso atual.
· Antecedentes familiares:
- Estado de saúde (quando vivos) e causa do óbito e a idade (se falecimento), pais, irmãos, cônjuge, filhos, avós, tios e primeiros e maternos do paciente.
Focar na história reumatológica: perguntar se há histórico de doença reumática na família e qual doença.
OBS.: osteoartrite de mão tem maior componente genético que as demais.
· Hábitos de vida: extremamente importante
- Alimentação;
- Ocupação atual e ocupações anteriores;
- Viagens recentes (onde, período de estadia);
- Atividades físicas diárias e regulares;
- Atividade sexual;
- Manutenção do peso;
- Consumo de bebida alcoólica e uso de tabaco;
- Uso de drogas ilícitas e de outras substâncias;
- Condições socioeconômicas e culturais;
- Contato com pessoas ou animais doentes;
- Vida conjugal e ajustamento familiar.
2. Diferenciar artralgia inflamatória, artralgia mecânica e artrite;
Artralgia inflamatória: dor articular que acontece, geralmente, pela manhã ou no final do dia ou em repouso com alívio ou atenuação com o movimento. Pode estar associada com rigidez matinal.
Artralgia mecânica: dor articular associada ao movimento, tendo protocinética, sendo mais dolorido no início do movimento.
Artrite: processo inflamatóriosinovial, tendo os cinco sinais, sendo obrigatório três para diagnóstico.
3. Classificar os tipos de artrites;
Podem ser classificadas pela duração dos sintomas e pelo número de articulações acometidas:
- Duração dos sintomas:
· Aguda: 04 a 06 semanas.
· Crônica: acima de 06 semanas.
Essa classificação de duração de artrite serve para artralgia também. Exemplo: artrite reumatóide é uma artrite crônica, sendo usado para a classificação de artrite esse tempo de evolução. 
- Número de articulações acometidas:
· Monoartrite: 01 articulação.
· Oligoartrite: 02 a 04 articulações.
· Poliartrite: acima de 04 articulações.
4. Listar as principais etiologias das monoartrites;
A artrite de uma única articulação deve ser avaliada imediatamente, a fim de identificar a possibilidade de artrite séptica e a necessidade urgente de tratamento. É importante determinar o curso e a duração dos sintomas, embora os pacientes frequentemente tenham dificuldade em estabelecer o momento exato do início da artrite.
As principais etiologias são com base na duração e inflamatória e infecciosa.
60% das artrites infecciosas são causadas por Estafilococos. Gonococos é mais comum em homem jovem com vida sexual ativa, estando associado à gonorréia. 
Nas monoartrites inflamatórias estão associados a algumas doenças.
Artrite reumatóide acomete mais articulações, em geral, mas no início pode ser monoarticular.
 Joelho, monoartrite, aumento de volume, assimétrica, perda de mobilidade, palpação com edema e flogosa. ENQUANTO A ANÁLISE NÃO FICA PRONTA, PODE TRATAR COMO INFECCIOSO, NÃO É ERRADO.
5. Listar as principais indicações de uma artrocentese;
A artrocentese, isto é, a retirada de líquido sinovial após punção articular, deve ser realizada em quase todos os pacientes com monoartrite e é obrigatória quando da suspeita de infecção. Pela análise do líquido sinovial, pode-se obter importantes informações para esclarecimento diagnóstico, como contagem total e diferencial de leucócitos, contagem de hemácias, exame bacterioscópico e cultura, bioquímica e microscopia com luz polarizada para a pesquisa de cristais.
- Indicações: alívio do sintoma e diagnóstico (infecção, depósito e inflamatório).
É um procedimento que deve ser realizado por técnica asséptica, anestesia local e às cegas ou guiado por imagem (US/TC/Raio-X/RNM).
6. Listar as principais etiologias das poliartrites;
O envolvimento de mais de quatro articulações é definido como poliartrite, presente em grande variedade de doenças inflamatórias e não inflamatórias.
- Causas mais frequentes:
· Infecciosa:
•Imunossuprimidos.
· Inflamatória:
•Artrite reumatóide;		•Lúpus sistêmico; 
•Artrite psoriásica;		•Esclerose sistêmica; 
•Espondiloartropatia;		•Polimiosite; 
•Gota;			•Febre reumática;
•Pseudogota;		•Artrite reativa; 
•Osteoartrite;		•Espondiloartrites; 
•Sarcoidose;		 •Vasculites.
Entre as doenças inflamatórias poliarticulares, a que mais chama atenção é a artrite reumatoide (AR), caracterizada por poliartrite de pequenas articulações das mãos (interfalângicas proximais e metacarpofalângicas), punhos, pés (interfalângicas e metatarsofalângicas), tornozelos, joelhos e outras. Na maioria das vezes, o processo é crônico, bilateral, simétrico e fixo, evoluindo para deformidades articulares, como desvio ulnar, subluxação, dedo em pescoço de cisne e em botoeira.
· Gota
Podagra (acometido do hálux) em paciente com histórico de ácido úrico elevado = GOTA.
· Espondiloartrites
Grupo de doenças inflamatórias, que acometem o esqueleto axial, e, quando acomete o esqueleto periférico pode ser mono, oligo ou poliarticular. Mas todos crônicos.
Lombalgia inflamatória, artrite, entesites, uveíte anterior aguda, psoríase, doença inflamatória intestinal.
· Artrite reumatóide
Poliartrite crônica simétrica de mãos e punhos com rigidez matinal superior a 40min, presente artralgia inflamatória.
OBS.: ACOMETIMENTO DE ARTICULAÇÕES DO QUADRIL: SOMENTE DUAS: COXO-FEMORAL. A articulação sacro-ilíaca não entra. 
7. Realizar o Teste de Patrick ou Fabere;
O teste para determinar o acometimento da articulação sacroilíaca é o teste de FABERE.
Coloca-se o calcanhar no joelho e realizam-se a rotação externa e a abdução forçada do quadril examinado.
Esse teste é usado para detectar alterações da mobilidade e degeneração do quadril sem diferenciar qual movimento está limitado.
Determina-se a mobilidade em flexão, abdução e rotação externa.
As iniciais desses movimentos foram usadas por Patrick para designar o nome do teste (FABERE).
A dor no quadril do lado testado ou a limitação dos movimentos indica teste positivo para doença do quadril do mesmo lado. Se a dor for referida na articulação sacroilíaca contralateral, indicará doença dessa articulação. O teste é mais conhecido e usado para avaliar as articulações sacroilíacas.
8. Realizar o Teste de Tinel e Phalen;
Em artralgias de mãos e punhos: lembrar da síndrome do túnel do carpo (STC). Causas de STC: diabetes, hipotireoidismo, gestação, artrite reumatóide, cisto sinovial, idiopático.
•Teste de Tinel: consiste na reprodução da dor e/ou da parestesia nos dedos inervados pelo nervo mediano, com ligeiras percussões no trajeto do punho. A confiabilidade do teste depende de como é realizado, por isso aconselha-se que o punho esteja em extensão e um martelo de percussão estreito. É menos sensível (50%), mas um pouco mais específico (77%) que o teste de Phalen. Apresenta valor preditivo positivo baixo (53%).
•Teste de Phalen: consiste na reprodução da dor e/ou da parestesia nos dedos inervados pelo nervo mediano, com a flexão forçada do punho por 1 min. Estudos de metanálise mostraram uma sensibilidade média de 68% e especificidade de 73% na aplicação do teste.
9. Conceituar e diagnosticar a Osteoartrite;
OSTEOARTRITE = “ARTROSE”
Osteoartrite (OA) é a forma mais comum de artrite e uma das principais causas de dor e incapacidade em adultos mais velhos. Pode ser mono ou poliarticular. 
É um desequilíbrio entre degradação e reparação, podendo ser por:
- Insuficiência cartilaginosa decorrente de fatores mecânicos, genéticos, hormonais, metabólicos que acarretam sua degradação.
- Remodelação anormal de tecidos articulares e algum grau de inflamação sinovial.
É muitas vezes referido como doença articular degenerativa. Este é um EQUÍVOCO, porque a OA NÃO é simplesmente um processo de desgaste, mas sim, uma REMODELAÇÃO ANORMAL DE TECIDOS ARTICULARES, impulsionado por uma série de mediadores inflamatórios dentro de uma articulação afetada. 
· Prevalência
Aumenta com a idade.
Pouco comum < 40 anos, pensar em AO 2ª (outra condição que leva a osteoartrite).
Mais freqüente > 60 anos.
Em média, aos 75 anos, 85% dos pacientes têm evidência radiológica e clínica da doença.
No conjunto, tem preferência feminina.
É responsável por 40% das consultas em ambulatórios de reumatologia.
· Fatores de risco
Idade, sexo, predisposição genética e obesidade.
10. Identificar as manifestações clínicas da Osteoartrite;
Pode envolver várias articulações: coluna cervical, coluna lombar, joelhos, mãos, coxofemorais, pés.
OBS.: os pés são frequentemente comprometidos.
Certas localizações são preferencialmente femininas (mãos e joelhos) e outras masculinas (coxofemorais).
As OAs NÃO apresentam manifestações sistêmicas. 
Sintomatologia insidiosa, progressiva, podendo ser incapacitante.
Há tendência para a bilateralidade.
· Sinais e sintomas:
- Artralgia mecânica;
- Crepitação e limitação da ADM (amplitude de movimento);
- Hipotrofia muscular (periarticular);
- Mau alinhamento articular;
- Alterações de a morfologia articular;
- Sinais flogísticos, sensibilidade à mobilização/palpação.
Pacientes com OA podem fazer uma artrite.
· Gonartrose – OA joelhos
Localização periférica mais comum.
Predominantemente entre os 50 e 60 anos e sexo feminino.
Correlaciona com a obesidade.
É comum ver joelho em valgo ou varo. 
Ocorre redução de o espaço articular. A hipotransparência significa uma esclerose óssea. Raio-x em AP.
Raio-x em perfil: redução do espaço fêmur-patela. Calcificações podendo ser tendinites.· OA mãos 
Nódulos de Bouchard – Interfangianas proximais (IFP). Lembrar: B com P.
Nódulos de Heberden – Interfalangianas distais (IFD). Lembrar: D com H.
Rizartrose (trapézio-metacarpal)
A hereditariedade é fator importante no comprometimento das IFs.
O 2º e o 5º dedo são os mais precocemente atingidos.
 Rizartrose. 
Rizartrose é predominante no sexo feminino, muitas vezes relacionada a atividades que solicitam repetidamente a articulação (serviços domésticos, atividades manuais etc).
· Coxartrose - OA coxofemoral
Mais comum no sexo masculino.
Os sintomas são insidiosos.
A dor pode ser precedida por fadiga do membro inferior e dificuldade na marcha.
A dor ao deambular vai se tornando, gradativamente, o principal incômodo (mecânico/protocinética).
Presença de contraturas em flexão e adução e marcha claudicante.
· OA – coluna 
Preferencialmente entre 40 e 60 anos.
Há predomínio no sexo masculino.
Dor de ritmo mecânico, porém, se houver compressões radiculares ela se torna insuportável em qualquer posição que o paciente assuma (contínua).
Os segmentos mais comumente acometidos são C5-C6 e C6-C7 / L4-L5 e L5-S1.
11. Realizar o Teste de Laségue;
Realizado no exame físico de coluna.
O sinal de Lasègue = teste de elevação do membro inferior, indicativo de comprometimento ciático.
É investigado elevando-se a perna do paciente em decúbito dorsal completo (sem travesseiro, em cama rígida), segurando-lhe o pé em torno do calcanhar, com a mão livre na face anterior do joelho, mantendo-o estendido. Observa-se até que ponto o paciente permite a elevação sem dor ou desconforto.
O teste é positivo quando ocorre irradiação ou exacerbação de dor no dermátomo, de L4-L5 ou L5-S1, em um ângulo de 30° a 70°, sendo comum em 45º.
O paciente pode também queixar-se de dor irradiada para o membro contralateral nessa manobra (Lasègue contralateral). 
O examinador consegue aumentar a sensibilidade do teste dorsifletindo o tornozelo para aumentar ainda mais a tração do nervo ciático.
É importante diferenciar esse sinal da dor secundária de encurtamento de isquiotibiais quando, em geral, o paciente queixa-se de dor apenas na face posterior da coxa. A dor ciática, ao contrário, se estende por toda a perna, sem piorar, pois, a dor com a dorsiflexão do tornozelo. A manobra de Valsalva refere-se à exacerbação da dor ou à sua irradiação, pedindo-se ao paciente que execute apneia inspiratória profunda.
12. Citar os principais tratamentos da Osteoartrite.
Sabendo que a OA é uma doença progressiva e insidiosa, o que foi perdido, não há recuperação.
· Objetivo
- Alívio dos sintomas;
- Recuperação funcional;
- Retardo ou bloqueio da evolução da doença;
- Regeneração dos tecidos lesados.
· Tratamento da OA não medicamentoso
- Educação ao paciente;
- Apoio psicológico;
- Programa equilibrado de exercícios (aeróbicos e de resistência);
- Perda de peso;
- Órteses: bengalas, palmilhas, calçados apropriados e joelheiras;
- Calor/gelo;
- Adaptação em casa;	
- Acupuntura.
· Tratamento da OA medicamentoso
- Analgésicos comuns paracetamol. Pode ser dipirona, mas o de maior evidência é o paracetamol.
- AINE (tópicos ou orais) e corticóide oral.
- Capsaicina tópica.
- Sulfato de glicosamina, sulfato de condroitina, diacerína, hidroxicloroquina e colágenos. Artrolive é exclusivo de OA. 
- Opióides e antidepressivos (modulam a dor). Duolexetina o ideal, mas o SUS oferece a fluoxetina. 
- Medicação intra-articular: corticostereoide, ácido hialurônico. Grau menor.
- Cirurgia. Grau maior (artroplastia).