Urgências médicas, ACLS

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Urgências médicas, 17.08.21, semana 03.
ACLS
· Organização da equipe
O médico (líder) deve solicitar o carrinho de parada e a comunicação da equipe deve ser feita em cadeira fechada, toda vez que o líder pedir algo, o realizador deve informar que fez.
A equipe é formada por:
- Líder;
- Quem comprime;
- Quem ventila;
- Quem monitora e encarregado pelo desfibrilador;
- Quem pega o acesso venoso, prepara e administra as drogas;
- Quem anota os tempos e condutas.
· Princípios do suporte de vida avançado
As compressões torácicas de alta eficácia intercaladas com a ventilação na taxa de 30:2.
Medidas adjuvantes: oxigênio, acesso venoso periférico ou intra-ósseo, manuseio de vias aéreas e ventilação e uso de vasopressor (epinefrina).
Desfibrilação com ou sem uso de antiarrítmicos.
TTO da causa da PCR.
 Assim que detectado que o paciente está em PCR, devida à ausência de pulso carotídeo, deve-se iniciar as compressões torácicas intercaladas com 02 ventilações (30:2).
Compressões torácicas de alta qualidade: 100-120 compressões por minuto. Devem provocar uma depressão no tórax entre 5-6cm. Permitir o retorno do tórax a sua posição a cada compressão. Minimizar interrupções nas compressões.
Acesso profundo não é prioridade, pode ser acesso periférico ou ósseo.
O acesso venoso periférico calibroso, a oximetria de pulso e a monitorização devem ser realizadas concomitantemente com as medidas anteriores.
O monitor/desfibrilador deve ser ligado e o ritmo ser analisado (lembrar que se deve colocar gel nas pás).
Os ritmos chocáveis são a fibrilação ventricular (FV) e a taquicardia ventricular (TV), devendo ser realizado o choque de imediato.
A assistolia e a atividade elétrica sem pulso (AESP) são ritmos não chocáveis, devendo-se realizar os ciclos de RCP com medidas adjuvantes.
· Ritmos cardíacos chocáveis
· Taquicardia ventricular sem pulso (TVSP)
O ECG exibe complexo QRS alargado e regular, a velocidade superior a 120 batimentos por minuto (batimentos/min).
· Fibrilação ventricular (FV)
Deflexões caóticas irregulares, que variam em forma e altura, são observadas no ECG, mas não há contração ventricular coordenada.
· Ritmos cardíacos não chocáveis
· Assistolia
Não está presente atividade elétrica. Ritmo em linha reta.
Lembrar do protocolo de linha reta:
Verificar: cabos, ganhos e derivações.
Cabos: checar todas as conexões. Desfibrilador cabos do monitor – eletrodos- cabos das pás- pás pele.
Ganhos: checar ganho ou sensibilidade. No monitor aumetando.
Derivações: mudar derivações ou pás em 90º.
· Atividade elétrica sem pulso (AESP)
Atividade elétrica no ECG, mas os pulsos centrais estão ausentes.
· Desfibrilação
Tipos de aparelhos:
Em geral, os hospitais têm o monofásico.
- Monofásico: corrente unidirecional. Para o adulto, deve-se utilizar 360J.
- Bifásico: corrente vai e volta. Deve-se utilizar 150-200J para o adulto.
 Lembrar que ao aplicar ao choque, garantir que todos estejam afastados do paciente.
A compressão deve ser reiniciada imediatamente após o choque.
A análise do ritmo deve ser feita a cada 2 minutos.
Após a análise do ritmo, se permanecer em FV ou TVSP, realizar o choque e iniciar epinefrina 1 mg, IV, com flushing de 20 ml de soro fisiológico, e repeti-la a cada 3 a 5 minutos. 
Se AESP ou assistolia, não realizar o choque, mas iniciar a epinefrina.
A via aérea avançada com capnografia deve ser considerada.
Após 2 minutos de RCP, o ritmo deve ser analisado novamente.
Se ritmo chocável, realizar o 3º choque e iniciar amilodarona 300 mg IV.
Se não chocável, não realizar o choque e manter a epinefrina.
Fazer mais um ciclo de compressões.
O ritmo deve ser analisado após esse ciclo, se manter chocável, realizar o 4º choque e repetir a epinefrina. 
Realizar mais 2 minutos de compressão e, se ritmo chocável, realizar choque e fazer 150 mg de amiodarona IV.
Agora em diante, só serão feitos os ciclos compressão de 2 minutos, a análise do ritmo a cada ciclo e a manutenção da epinefrina a cada 3- 5 minutos.
· Possíveis causas de parada – 5Hs e 5Ts
· 5Hs:
- Hipovolemia reposição volêmica;
- Hipóxia via aérea avançada (IOT);
- H+ (acidose) bicarbonato de sódio;
- Hipotermia aquecer;
- Hipo/Hipercalemia correção (KCL, glucanato de cálcio, bicarbonato de sódio).
· 5Ts:
- Tamponamento cardíaco pericardiocentese;
- TEP tratar PCR e considerar fibrinólise;
- Trombose de coronária (IAM) tratar PCR;
- Tensão no tórax (pneumotórax punção de alívio (5º espaço na linha axilar média);
- Tóxicos tratar intoxicação/antídotos específicos.
· Manutenção da via aérea
Manobras para reverter a queda da base da língua:
- Elevação de mento: não deve ser realizada em pacientes com suspeita de lesão cervical ou de trauma de base de crânio.
- Elevação da mandíbula.
Cânula orofaríngea (Guedel). Cânula nasofaríngea. Cateter nasal de oxigênio. Máscaras (máscara de venturi; máscara não reinalante; AMBU).
Paciente em crise convulsiva costuma ter queda de língua.
· Indicações
- PCR
- Parada respiratória/ hipoventilação
- Insuficiência respiratória
- Obstrução das vias aéreas
- Hipoxemia grave e refratária
- Redução da pressão intra-craniana
- Instabilidade hemodinâmica
- Proteção das vias aéreas
Pode ser obtida através da intubação orotraqueal ou dispositivo supraglóticos, como a máscara laríngea, tubo esôfago-traqueal (combitubo). 
Após colocação de via aérea avançada, a ventilação deve ser feita 1 vez a cada 6-8 segundo (10/minuto), sem precisar sincronizar com as compressões torácicas.
Lembrar que hiperventilação deve ser evitada, pois piora o retorno venoso e reduz o débito cardíaco.
 Compressão e ventilação não precisam estar alinhadas nesse momento. 1 ventilação a cada 6-8 segundos. 
Desfibrilação parada cardiorrespiratória.
Cardioverter sincronizado taquiarritmia. 
NUNCA chegar o pulso após o choque. 
Ritmo chocável choca começa compressões ritmo chocável adrenalina ritmo chocável choca amildarona (300mg, duas ampolas de 150mg – a partir do terceiro choque) ritmo chocável adrenalina ritmo chocável amildarona (uma ampola de 150mg) ritmo chocável adrenalina.
NÃO pode usar amildarona mais de duas vezes.
Em ritmo chocável a partir do segundo choque começar adrenalina. 
Ritmo não chocável RCP e adrenalina (1mg a cada 3-5 minutos). Em ritmo não chocável sempre investigar os 5Hs e os 5Ts.
A partir do segundo choque que avalia adrenalina (epinefrina) a cada 3-5 minutos.
Grávida em PCR: tentar deslocar o bebê para o lado esquerdo para descomprimir a veia cava para um melhor retorno venoso.
Cuidado com sulfato de magnésio em gestante.
Paciente intoxicado por Opioides: paciente não responsivo naloxona e DEA.
· Cuidados pós-parada
Providenciar a transferência do paciente para UTI.
Manter a cabeceira elevada a 30º.
Manter PAS > 90 mmHg ou PAM > 65 mmHg.
Verificar saturação do paciente, que deve ser maior ou igual a 94%.
Manter temperatura entre 34º e 36ºC.
Controle glicêmico < 180 mg/dL.
Solicitar exames complementares: ECG, radiografia etc.
· Protocolo FEER na PCR – USG
São 04 fases. Não pode atrapalhar a RCP, tem que ser uma coisa adjunta.
· Fases de PCR
· Pré-parada
Intervalo: período prévio à parada.
 Identificar, antecipar e manejar fatores que podem levar a parada cardíaca (p. ex., uso de equipes de resposta rápida para reconhecer e tratar pacientes em risco de deterioração).
· Sem fluxo
Intervalo: parada cardíaca não tratada.
Início imediato do suporte básico de vida após o reconhecimento da parada por indivíduo que se encontre próximo do paciente ou por profissional de saúde.
· Fluxo lento
Intervalo: início da ressuscitação cardiopulmonar.
Realização de compressões torácicas de elevada qualidade para otimizar a perfusão do miocárdio e do cérebro.
· Pós-ressuscitação 
Intervalo: recuperação de circulação espontânea.
Identificar e tratar a causa da parada, preservar as funções neurológicas, a perfusão e a função de órgãos-alvo.
· Corrente de sobrevivência
Representa os elementos essenciais do sistema de assistência, que são necessários para correlacionar a vítima de parada cardíaca súbita à sobrevivência.1- Reconhecimento e Ativação Precoces
2- 2- Ressuscitação Cardiopulmonar Precoce:
Os cuidados necessários:
• Posição do paciente.
• RCP para as vítimas de parada cardíaca.
• Desfibrilação com DEA.
• Ventilação de resgate para vítimas de parada respiratória.
• Reconhecimento e resolução da obstrução da via aérea por corpo estranho.
Se a RCP for necessária, as compressões em adultos, vítimas de parada cardíaca, devem ser realizadas a uma frequência de 100 a 120 compressões/min, com profundidade de compressão de, pelo menos, 5 cm mas não mais de 6 cm.
3- Desfibrilação rápida.
4- Suporte avançado de vida eficaz.
5- Integração dos cuidados pós-parada cardíaca.
· Avaliação primária
A sequência ABCDE da avaliação primária é Via aérea, Respiração (Breathing, em inglês), Circulação, Déficit Neurológico (referindo-se a breve exame neurológico) e Exposição. 
O “D” também significa Desfibrilação.
· ABCDE – paciente reativo
Questione o paciente para determinar o nível dele de reatividade e a adequação da via aérea e da respiração.
- Via aérea:
Se a via aérea não estiver permeável, desobstrua-a por meio da sucção ou do posicionamento do paciente, conforme necessário.
Se a vida aérea estiver permeável, avance e avalie a respiração do paciente.
- Respiração:
Avalie a respiração do paciente em relação à frequência, à qualidade e à regularidade.
Se a respiração for adequada, deve-se passar para a avaliação da circulação.
- Circulação:
Estime, rapidamente, a frequência cardíaca do paciente e determine a qualidade do pulso.
Avalie a temperatura, cor e umidade da pele para avaliar a perfusão.
- Disfunção neurológica e desfibrilação:
Efetue avaliação neurológica breve (Escala de Coma de Glasgow) e avalie a necessidade de utilizar desfibrilador.
- Exposição:
Exponha o paciente para avaliação mais detalhada.
· ABCDE – paciente não reativo
Se a avaliação da reatividade indicou que o paciente não responde:
Solicite ajuda e peça a alguém para obter um DEA ou desfibrilador.
Observe o tórax para detectar movimento enquanto tenta palpar, em simultâneo, pulso carotídeo por período não superior a 10 segundos.
· Avaliação secundária