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Síndrome nefrítica / Síndrome nefrótica Síndrome nefrítica: edema, hipertensão e hematúria Síndrome nefrótica: edema, hipoalbuminemia e proteinúria Sindrome nefrítica: edema, hipertensão, hematúria; processo inflamatório de origem imunológica que gera acometimento geral do rim; acomete todos os glomérulos de ambos os rins; é a glomerulopatia mais comum da infância; uma das causas é a glomerulonefrite pós estreptocócica (GNPE), também chamada de glomérulonefrite difusa aguda (GNDA). Na síndorme nefritica pós estreptocócica (GNPE) o paciente passa antes por uma IVAS ou por piodermite infecção por estrepto grupo A ou C (piogenes), depois de aproximadamente 4 semanas inicia com a síndrome nefrítica. Existem cepas que possuem afinidades pelo rim e no processo imune ocorre formação de imunocomplexos levando a lesão renal. Ocorre perda da integridade da barreira de filtração, com isso tem redução da taxa de filtração glomerular e chega menos água e sódio nos túbulos renal, com isso o rim força para reabsorver mais sódio e água o que ocasiona edema, hipertensão e congestão. Quadro clínico: edema, hematúria (fica macroscópica em 2/3 dos casos), pode ter disúria, hipertensão, dor abdominal, vômitos. Diagnóstico: presença de dismorfismo eritrocitário positivo (a hemácia muda de forma quando passa pelo glomérulo); presença de cilindúria hemática (perdendo cilindros de característica hemática); proteinúria; evidência de estreptococia (ASLO, anti DNAse, anti-hialuronidase) ou cultura de via aérea para streptococo; queda de fatores do sistema complemento; alteração de ureia e cratinina. Obs: para síndrome nefritica além desses exames vai pedir FAN Complicações: congestão circulatória; derrame pericárdico, derrame pleural, edema agudo de pulmão, encefalopatia hipertensiva, insuficiência renal. Tratamento: basicamente é de suporte, precisa esperar o imunocomplexo ir embora, uma vez que forma a cascata, mas depois sai o imunocomplexo: -Interna? Depende se a família é bem orientada -Dieta sem adição de sal e restrição hídrica -Diurético de alça – como tem um quadro de retenção hidrossalina forte, já usa um diurético potende; preferência para Furosemida -Antibióticoterapia - tem que tentar conter a bactéria, usa Penicilina em dose terapêutica; isso não muda o prognóstico, só evita disseminação da batctéria -Anti-hipertensivo?? Se continuar piorando mesmo com as medidas iniciais pode usar sim -Diálise – se der tudo errado chama o nefro e faz diálise Biópsia renal é para pacientes que evoluem mais de 4 semanas com hematúria, alteração de função renal, hipertensão, proteinúria; OU paciente passa 8 semanas de doença e o sistema complemento não se restitui. Síndrome nefrótica: edema, proteinúria, hipoalbulinemia; aumento exagerado da permeabilidade do glomérulo, ocorre proteinúria maciça (“perde praticamente um bife na urina”), diante de urina 24h tem mais que 50mg/kg por dia de proteína), pode usar ainda relação proteína/creatinina maior que 2 (existe a faixa subnefrótica que é de 0,2-2); hipoalbuminemia é menor que 2,5; síndrome nefrótica é entre 2-10 anos de idade, fora dessa idade deve-se pensar mais nos diagnósticos diferenciais. Acomete os dois rins, mas não são todos os glomérulos, ao contrário do GNDA que tem acometimento de todos os glomérulos. Ocorre um aumento da permeabilidade da barreira glomerular, isso pode ser por fatores circulantes não imunológicos, imunológicos ou por mutações genéticas (não se sabe exatamente por que isso ocorre o aumento da permeabilidade). Esse aumento de permeabilidade, vai passando porteínas e elas vão lesando o epitélio glomerular. O túbulo também vai perdendo a capacidade de reabsorver proteína, não lesa só o glomérulo. Tem-se também disfunção de linfócitos e podócitos e aumento de angiotensina. Fica muita proteína e o podócito simplesmente deixa passar e para piorar o túbulo proximal não consegue mais absorver a proteína. Com a perda de proteína perde albumina também, isso faz hipoalbuminemia, com isso reduz pressão oncótica, isso gera edema, aí o rim o rim tenta aumentar reabsorção de sódio e água (para repor o volume de sangue), e isso gera edema progressivo e com graves complicações. Nesses casos, o intravascular do paciente está seco, chamamos isso de hipovolemia relativa. Outro aspecto é que o fígado começa a produzir mais proteínas e mais lipídios, gerando mais fatores pró-coagulantes e dislipidemia. O sangue já está hemoconcentrado e ainda aumenta a quantidade de fatores pró-coagulantese há perda de antitrombina 3 na urina, tudo vai a favor de um quadro tromboembolítico. Além disso é excretado na urina a enzima que degrada o VLDL e o fígado produz mais liproteinas, contribuindo para dislipidemia. O paciente com síndrome nefrotica será imunocomprometido não só pelo uso de corticoide, mas também pela perda de anticorpos e fatores de complemento na urina. Fica mais propenso a infecções. Quadro clínico: edema, infecção pode preceder, oligúria (pode ser relatado períodos de anúria e urina espumosa), cãibras, dispneia, dor abdominal, dos óssea. Diagnóstico: Urina tipo 1 ou EAS (mostra proteinúria/ se tem hematúria é sinal de complicação/ lipidúria), Teste com ácido sulfossalicilico 10% (faz xixi em um copinho e pinga esse ácido, se a urina fica turva e forma grumos é por que a urina estava com muita proteína – se der negativo você exclui a possibilidade de proteína na urina), pede albumina, lipidograma, eletroforese de proteínas (percebe queda de imunoglobulinas e albumina), pede complemente sérico, sorologias (HIV, HEPATITES B e C, toxoplasma, EBV, CMV, sífilis, parvo), função tireoidiana, T4 livre, ureia, creatinina, cálcio ionizado, vitamina D. Em casos fora da idade comum é ideal pedir ainda teste genético. Para classificar como síndrome nefrotica o paciente tem que responder ao corticoide. Existe uma classificação com relação a resposta ao corticoide: Tratamento: interna; dieta sem adição de sal; hipolipídica; normoproteica; precisa aumentar a pressão oncótica, por isso usa albumina (o paciente já está expandido, mas temos que expandir agindo no foco na patogênese, por isso coloca albumina), antibióticoterapia se evidência de infecção (PBE ou sepse), diuréticos (não faz diurético sem corrigir a albumina,se não aumenta ainda mais a prob de tromboembolismo), suplementação da cálcio e vitamina D, hormônio tireoidiano, corticoide. Caso o paciente seja cortiço-resistente precisa fazer exame genético e usa imunossupressor. A biópsia é indicada em paciente com corticorresistência, corticodependência e outras complicações.
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