TRAUMA PÉLVICO

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TRAUMA PÉLVICO
● O trauma pélvico faz parte do trauma abdominal
● Trauma pélvico é um das situações mais complexas de ser conduzida, entre
pacientes vítimas de traumas, representando 3% das lesões esqueléticas
● Altas taxas de mortalidade, principalmente entre aqueles com instabilidade
hemodinâmica (rápida perda sanguínea, dificuldade de restabelecer hemostasia e
lesões associadas
● Pacientes com fratura pélvica
○ 10-15% admitidos nas salas de emergência em choque
○ 32% de mortalidade
● Mecanismo do trauma pélvico
○ impacto do acidente. Quanta maior o impacto maior fratura, maior
sangramento e maior a taxa de morte
○
● anel pélvico é um compartimento ósseo fechado, que contém órgãos urogenitais,
reto, nervos e vasos
● O sangramento de fraturas pélvicas pode ocorrer resultantes de lesão venosa (80%)
e arterial (20%)
○ estruturas venosas: plexo pré-sacral e veias pré-vesicais
○ estruturas arteriais: ramos da a. ilíaca interna (anterior), artéria pudenda
(anterior), artéria obturatória (anterior), artéria glútea superior (posterior),
artéria sacral (posterior)
● Outras fontes de sangramento: fraturas ósseas
● Classificação das lesões de pelve
○ sistema de Young Burgess: baseado no padrão de fratura, permitindo
julgamento sobre a estabilidade do anel pélvico
○
○
○ livro aberto: lesão ântero-posterior da sínfise púbica > 2,5cm
○
○ A descrição anatômica, por si só, das lesões do anel pélvico não definem o
tratamento das mesmas
○ a classificação do trauma pélvico (menor, moderado e grave) considera as
lesões anatômicas do anel pélvico e, principalmente, o estado hemodinâmico
○
○ Grave (WSES IV)
■ PA < 90 mmHg
■ FC > 120 bpm
■ Evidência de vasoconstrição (esfriamento, sudorese, diminuição do
enchimento capilar)
■ alteração do nível de consciência
■ Taquipneia
○
Exame Físico
● Inspeção
○ Aberta ou fechada?
○ Presença de deformidade?
○ Assimetria no tamanho das pernas?
○ Rotação externa?
○ Presença de hematoma?
○ Inspeção do períneo (retenção urinária)
● Palpação do anel pélvico
○ Presença de diástase? Dor? Crepitação?
○ Presença de instabilidade rotacional ou vertical?
● Inspeção e palpação retal, gênito-urinário e vaginal
● alta incidência de lesões anorretais
Exame de Imagem
● Radiografia pélvica
○ em pacientes instáveis hemodinamicamente: ajuda identificar lesões de risco
do anel pélvico
○ Taxa de sensibilidade: 50-68% / Taxas de especificidade: 98%
○ Taxas de falso negativo: 32% → utilização questionada em pacientes
estáveis
○ Importante para avaliar luxação de quadril → visando rápida redução
○ Não prevê mortalidade, hemorragia ou necessidade de angiografia
● Tomografia Computadorizada
○ padrão ouro
○ paciente precisa estar estável hemodinamicamente → sensibilidade e
especificidade para fraturas ósseas de 100%
○ Fatores determinantes na tomada de decisão que orientam a angiografia:
■ extravasamento de contraste intravenoso (previsão de 98% ainda que
sua ausência não exclui sangramento)
■ tamanho do hematoma pélvico (fortemente suspeita se > 500 cm³)
○ Ferramenta importante para avaliar lesões de outros órgãos, retroperitônio e
osso, bem como também para decidir melhor o tratamento operatório
subsequente
● Arteriografia de Pelve
Como tratar fraturas pélvicas?
● Fazer o ABCDE
● C: controle da hemorragia
○ enfaixamento/fixação
○ descartar sangramento intraperitoneal
○ Angiografia, fixação, operação aberta
● Estabilização da fratura
○ Dispositivos de fixação provisória colocados no transporte ou sala de
emergência → cintas/lençol (após sua colocação o paciente deve ser
obrigatoriamente encaminhado ao centro cirúrgico para colocação de fixador
externo)
○ fixador externo: posicionado no centro cirúrgico
○
● Controle de sangramento
○ os procedimentos abaixo só serão necessários se, após a aplicação do
fixador externo, o paciente continuar instável hemodinamicamente e se não
houver outra possível fonte de sangramento:
■ tamponamento pélvico pré-peritoneal (TTP)
● associado ao fixador externo
● Momento do procedimento depende do protocolo institucional:
○ 1ª opção em serviços que não dispõem de
arteriografia/embolização após excluir causas
extra-pélvicas
○ opção inicial em alguns serviços
○ após angioembolização, quando esta não consegue
controlar o sangramento
■ Embolização arterial: primeiras 24h pode ser utilizado com dispositivo
de fixação provisória
● indicação: extravasamento de contraste na fase arterial da
tomografia ou paciente hemodinamicamente instável após a
fixação externa da bacia
● o sangramento é o de origem arterial em somente 15% dos
casos de fraturas instáveis da bacia
● eficácia de 85% a 100% do controle do sangramento nos
casos de etiologia arterial
● Necessidade de equipe especializada disponível, ou seja, não
há sentido em pesquisar se o sangramento é de origem
arterial se o hospital não dispor de recursos para a realização
de arteriografia e embolização em caráter de urgência
●
●
● Armadilhas
○ retardar a laparotomia na presença de sangramento intraperitoneal
○ Lesões intra-abdominal / retroperitoneal ocultas
○ Ferimentos de dorso e flanco
○ Manipular repetidamente fratura de pelve
○ Lesão de medula / alteração de sensório
○
Resumo
● ABCDE e consultar precocemente o cirurgião
● A avaliação e o tratamento variam com o mecanismo e a resposta fisiológica
● Exame físico repetido e exames complementares
● Alto índice de suspeita
● Reconhecimento precoce/ laparotomia imediata (baço e fígado)