PAC - Pneumonia adquirida na comunidade

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Pneumonia adquirida na comunidade 
Introdução 
Infecção do parênquima pulmonar ( alvéolos, 
interstício, pequenas vias aéreas) e manifesta 
na comunidade ou nas primeiras 48 horas 
após a internação. Doença inflamatória de 
origem infecciosa e aguda. 
 
Fisiopatologia 
O agente etiológico chega ao trato 
respiratório e ocorre aspiração de secreções 
da nasofaringe e orofaringe, inalação de 
aerossóis (micoplasma) disseminação 
hematogênica ( S aureus, E coli e P 
aeruginosa), disseminação a partir de um foco 
contiguo (mediastino, parede do tórax) ou 
reativação local ( TB, CMV, P cariniios 
principais agentes etiológicos são 
pneumococo, H.influenzae, Moraxella 
catarrhalis e agestes atípicos como 
mycoplasma pneumoniae e chlamydia 
pneumoniae. A relação da virulência do 
patógeno também é um dos fatores para 
manifestação da doença. Sobre os 
mecanismos de defesa temos o fechamento 
da glote, reflexo da tosse, muco brônquico, 
atividade ciliar do epitélio respiratório, fatores 
humorais presentes no muco, macrófagos e 
imunoglobulina alveolares. 
A história da PAC é uma história AGUDA de 
3 a 4 semanas de evolução no máximo. 
Acima disso pensar em outras etiologias. 
 
Apresentação clinica 
A PAC apresenta com tosse seca ou com 
expectoração purulenta, pode apresentar dor 
torácica pleurítica em pontada que piora com 
a tosse e a inspiração profunda, nas 
pneumonias de base pulmonar a dor pode 
ser referida no abdome ou na região 
escapular. A dispneia quando presente é um 
sintoma de evolução grave, a febre deve se 
dar mais importância para idosos debilitados e 
imunosuprimidos. Outros sintomas podem 
ser: adinamia, as vezes prostração, mialgia, 
sudorese, anorexia, calafrios, náuseas e 
vômitos. 
Os sintomas mais comuns são : tosse, dor 
torácica e febre. 
No exame físico podemos verificar aumento 
da FR, FC e frêmito toracovocal, macicez ou 
submacicez a percussão, diminuição do 
murmúrio vesicular, estertores, sopro tubário, 
broncofonia ( ausculta da voz aumentada, 
som nítido), pectoriloquia fônica ( fala 33 
nítido) ou afônica ( fala 33 nítido sussurrando). 
Estertoração a ausculta, taquipneia relaciona-
se com a gravidade do quadro. 
 
 
 
Fatores de risco 
Entre os fatores de risco incluem idade 
avançada, comorbidades crônicas como 
DPOC, infecções viral do trato respiratório, 
risco de aspiração por prejuízo da proteção 
das vias aéreas, tabagismo e uso excessivo 
de álcool e condições de vida em ambientes 
lotados como prisão e abrigos. 
Diagnostico 
O diagnóstico de PAC é clinico + raio X que 
confirma ou exclui. 
Normalmente HMG com leucocitose 
associado a um infiltrado pulmonar novo no 
exames de imagem confirma o diagnostico 
em pacientes com quadro clinico compatível. 
O raio X que confirma deve vir alterado com 
opacidades alveolares, consolidação intersticial 
reticulares. Escavações e a presença de 
derrame pleural concomitante são sinais de 
gravidade 
Idosos podem não ter tosse e febre e 
leucócitos normais e mesmo assim ter PAC. 
 
Exames complementares para pacientes 
internados como bioquímica, hemograma, 
eletrólitos, gasometria, ureia e creatinina, 
proteínas totais, tempo de tromboplastina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Em pacientes com doencas pulmonares previas 
ou pacientes obesos um novo infiltrado pulmonar 
pode ser originado de uma causa não infecciosa, 
como congestao pulmonar, nesses casos deve 
pensar em diagnosticos diferencias. Pacientes 
com coriza, dor de garganta, febre e infiltrado 
bilateral deve pensar em quadro viral 
principalmente influenza A ou Covid-19 
 
 
 
 
 
 
 
Nos casos mais graves pode solicitar 
hemocultura e estudo microbiológico de 
escarro. 
 
Avaliacao da gravidade 
A - avaliação é feita com o uso do CURB-65 
C - confusão mental 
U - ureia > 50 mg/dl 
R - FR> 30 
B - PA sistólica < 90mmHg ou PA diastólica igual 
ou < 60 mmHg 
65 - > 65 anos de idade 
Cada letra do CURB-65 vale 1 ponto 
0 -1 ponto trata a nível domiciliar de baixo risco 
sendo que se pontuar 1 ponto só vale se for 
referente a idade. Retorno em 48h. 
Só considerado não grave se for 1 ponto da 
idade!! 
1 ou + pontos deve ser internado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exames complementares 
Em pacientes internados exames laboratoriais são 
indicados como HMG, ureia, creatinina, sódio, 
potássio e glicemia, verificação da saturação de 
oxigênio, se desconforto respiratório verificar 
gasometria arterial. Em casos graves de disfunção 
hepática coagulograma e lactato arterial. 
Gram e cultura de escarro pode oferece 
informações sobre os possíveis organismos 
causadores, se obtida dentro de 6 a 12 horas após 
o início do ATB pode adequar a terapia em 
relação a etiologia da pneumonia, importante para 
pacientes intubados, infecção previa por MRSA 
ou P aeruginosa e uso de ATB nos últimos 90 
dias. 
Hemocultura deve ser colhida antes do início da 
ATB, sendo indicada para pacientes com infecção 
graves, infecção previa por MRSA ou P 
aeruginosa e uso de ATB nos últimos 90 dias. 
CURB-65 0 ou 1 ponto por idade > 65 anos 
Comorbidades descompensadas 
Saturação de O2>90% 
Rx tórax sem acometimento multilobar 
VO disponível, limitações 
socioeconômicas ou psicossociais 
Julgamento clinico 
Tratamento ambulatorial Tratamento hospitalar 
SIM NÃO 
Classificação das pneumonias 
 
Fonte up to date 
Diagnósticos diferencial 
Algumas doenças podem simular a PAC ou 
ocorrerem concomitantemente e apresentam 
infiltrado pulmonar e tosse como por exemplo 
ICC com edema pulmonar, embolia pulmonar, 
bronquite aguda, influenza, exacerbação de 
asma ou DPPC aspiração ou pneumonite 
química, exacerbação aguda de bronquiectasia e 
doenças pulmonares intersticiais como 
sarcoidose, asbestose e pneumonite por 
hipersensibilidade 
 
Sinais de alarme 
Confusão mental, hipotensão, hiper ou 
hipotermia, taquicardia, taquipneia, hipoxemia ou 
infiltrado difuso no RX. 
 
Tratamento 
Se o paciente é hígido usa macrolideos ou 
betalactamicos 
Azitromicina 500mg 24/24 h 
Claritromicina 500mg 12/12 h 
Eritromicina 500mg 6/6h 
Ou amoxicilina + clavulanato 1000mg três vezes 
ao dia 
Se o paciente tem a presença de alguma 
comorbidade, ou uso de antibioticoterapia nos 
últimos 3 meses usa se quinolona respiratória 
como: 
Moxifloxacina 400mg 24/24h 
Levofloxacino 750mg 24/24h 
Gemifloxacino 320mg 24/24h 
Quinolonas cobre germes típicos e atípicos. 
Ou usar betalactamicos + macrolideos ( 
amoxicilina e clavulanato e azitromicina) 
Se os agentes etiológicos forem anaeróbios e S 
aureus o tratamento é direcionado. 
Pacientes de risco intermediário faz internação 
precoce ou tratamento ambulatorial assistido, o 
paciente vem tomar o medicamento todo dia no 
serviço hospitalar. 
Tratamento por 7 -10 dias para casos leves a 
moderados 
E por 14-21 dias para quadros graves 
Se fracasso terapêutico como fracasso precoce 
como ausência de resposta ao tratamento ou 
piora clínica/radiológica em 48/72 h. falha tardia 
se ocorrência de piora do quadro clinico após 72 
h iniciais de tratamento. 
Mesmo com a melhora clínica, demora a 
desaparecer as opacidade no raio x, mas nos 
pacientes internados pode solicitar repetidas 
vezes para verificar se não está piorando. 
Pedir PCR também é bom para verificar a 
evolução. 
 
A recomendação das diretrizes ATS/IDSA é de 
abandoar o termo pneumonia associada aos 
cuidados de saúde e não fazer cobertura 
empírica contra pseudomonas ou MRSA exceto 
pacientes graves e com fatores de risco para 
pseudomonas como: 
Uso de ATB EV no último mês, internação por 
mais de 48 horas na última semana, doença 
estrutural pulmonar e neutropenia grave. 
Deve associar betalactamico com ação 
antipseudomonas como piperacilina/tazobactan 
4,5g EV6/6h, cefepime 2g EV 8/8h, meropenen 
2g EV8/8h, imipenem 500 mg EV 6/6h ouceftazidime 2g EV 8/8h. 
 
Tratamento para MRSA com vancomicina 
15mg/Kg EV 12/12 h ou linezolida 600mg EV 12/12h. 
Resposta terapêutica 
PCR e procalcitonina auxiliam na monitorização 
da resposta terapêutica. 
 
Resolução dos sintomas: 
1 semana febre deve ter resolvido ( deve 
resolver em até 48 horas após ATB) 
4 semana dor torácica e escarro devem ter 
reduzido 
6 semanas tosse e dispneia devem ter 
melhorado 
3 meses maioria dos sintomas resolvidos mas 
pode ter fadiga 
6 meses volta ao status basal 
 
Prevenção 
Parar de fumar 
Vacinação contra influenza 
Vacinação pneumococica para pacientes de 
risco 
 
Dispneia 
A dispneia é uma sensação subjetiva de 
desconforto respiratório, podendo ser percebida 
como aperto no peito, sufocamento, falta de ar 
ou incapacidade de encher o pulmão de ar, 
ocorre devido a demanda excessiva de ventilação 
ou por distúrbio ventilatório. 
Um quadro de dispneia aguda com duração de 
minutos a horas com sinais de desconforto 
respiratório com aumento da FR, SaO2<93% em 
ar ambiente tem um número limitado de causas. 
Avaliação da intensidade da dispneia: 
 
IC pode apresentar ortopneia que a dispneia piora 
com o decúbito, dispneia paroxistica noturna que 
a dispneia aparece horas após deitar, trepopneia 
é dispneia ao deitar em decúbito lateral ocorre 
desvio a alteração na ventilação/perfusão do 
pulmão acometido, platipneia aparece ao se 
sentar e melhora ao deitar, ocorre em pacientes 
com shunts por doenças cardíacas congênitas. As 
causas de acometimento de vias aéreas 
superiores são corpo estranho, angioedema, 
anafilaxia, trauma e infecções. 
Asma – dispneia, opressão toráxica e sibilância, 
tosse é um sintoma comum, ataque noturno, 
início súbito, antecedente de alergia, atopia. Fator 
desencadeante como estresse, infecção, 
eosinofilia.. 
DPOC – tosse crônica produtiva, dispneia ao 
esforço e progressiva, exposição aos fatores de 
risco. Toalete matinal vontade de tossir pela 
manhã, secreção clara. 
IC - dispneia, dispneia paroxistica noturna, B3, ictus 
globoso, distensão jugular. 
Doença intersticial - dispneia ao esforço e 
estertores inspiratórios. 
Dispneia psicogênica – dispneia como sensação 
de sufocamento 
Embolia pulmonar – dispneia súbita, taquicardia e 
dor torácica. 
Doença neuromusculares – dispneia por 
hipoventilação e comum ocorrer hipercapneia na 
gasometria arterial. 
Angioedema – edema em lábios, língua, faringe e 
laringe. 
Febre pode ter em pneumonia mas também em 
miocardite, pericardite te embolia séptica, dor 
torácica que antecede dispneia sugere isquemia 
coronariana ou embolia pulmonar, sibilos, dispneia 
e broncoespasmo sugere asma e disfunção 
cardíaca. 
EF deve avaliar, cabeça e pescoço, tórax, 
coração e extremidades. 
 
A prova de função pulmonar com mensuração 
de difusão de CO2 é útil para doenças intersticiais 
e pulmonares parenquimatosas sendo um 
parâmetro que altera precocemente em alguns 
casos. 
 
Caso clinico 
Paciente masculino, 76 anos, deu entrada no 
nosso pronto socorro com queixa de fadiga, falta 
de ar, perda do apetite e febre há três dias. 
É ativo, frequentemente caminha de casa ao 
mercado (cerca de 400 metros), nega diabetes, 
é hipertenso controlado com atenolol, e faz uso 
de Synthroid para hipotireoidismo. Refere tosse 
com expectoração amarelada nesses três dias. 
Nega precordialgia, mas sentiu pontadas no lado 
direito do peito desde ontem, quando tosse. Nega 
edema de membros inferiores, batedeira no peito 
e nictúria. Nunca precisou de mais de um 
travesseiro para dormir, nunca acordou durante à 
noite com falta de ar. 
Exame físico: 
Peso: 76 kg, Altura: 1,70m, consciente e ansioso 
Regular estado geral, satO2 = 87% em ar 
ambiente 
Taquipnéia – FR = 26 RPM 
Não há estase jugular a 45 graus, bulhas rítmicas 
normofonéticas sem sopros. PA = 150X90 mmHg, 
FC = 78 
Discreta tiragem de fúrcula e intercostal, MV 
presente, Estertores subcrepitantes em campo 
médio do hemitórax direito. Murmúrio abolido na 
base direita. 
MMII não apresentam sinais de trombose. 
Guia para os estudos 
Paciente com síndrome, infecciosa e dispneica (e 
menos provável pelo histórico insuficiência 
cardíaca). 
Não tem fator de risco para DPOC. 
A causa dispneica é pouco provável pois tem boa 
atividade física não fuma e não é diabético mas 
merecem ser lembradas no PS em pacientes 
com dispneia.. ( No ECO olha primeiro fração de 
ejeção). 
No EF um elemento mais importante seria a 
saturação de O2 <90%, quanto menor a 
saturação maior a área com shunt que não está 
sendo ventilada. É um preditor de risco. 
Causas importantes de dispneia no OS são ICC, 
arritmias e DPOC. Edema agudo do pulmão é a 
causa de resgate mais comum, DPOC e 
pneumonia geralmente vai para o PS. 
Efeito Shunt é uma área perfundida e não 
ventilada no pulmão. E ocorre na PAC e ICC 
descompensada e síndrome da angustia 
respiratória do adulto 
Efeito espaço morto é um espaço ventilado mas 
não perfundido. 
Primeiros exames indicados 
HMG, ureia, creatinina, gaso, Radiografia, eletrólitos 
Gasometria fazer se satO2<90% e fazer a 
primeira antes de dar oxigênio para saber o 
parâmetro que ele estava antes de chegar ao 
serviço medico e depois dar oxigênio e refazer 
para ver a resposta do paciente. 
A PCR deve ser colhida e deve cair em até 3 dias 
que tem ótimo valor prognostico, se ela se 
mantiver deve rever o tratamento. 
A gasometria com shunt e taquidispneia 
apresenta hipoxia e hipocapnia pois o Co2 se 
difunde mais rápido e a taquidispneia lava o Co2. 
Paciente inconsciente é ACLS. 
Paciente grave mas consciente fazer 
Monitorização 
Oxigênio 
Veia ( acesso venoso) 
Exames 
Oxigênio <90% obrigatório dar oxigênio 
Cateter nasal, máscara e VMNI. Decide de acordo 
com o grau de hipoxia. 
Com cateter a cada 1L aumenta 4% da FiO2 dada 
ao paciente. 
Valores de PaO2 menor que 50 mmHg em ar 
ambiente 
PaO2 é a fração de oxigênio no sangue do 
paciente colhida na gaso, e FiO2 é a fração de 
oxigênio ofertada ao paciente ( ar ambiente FiO2 
= 0,2), essa relação quanto menor mostra que o 
shunt esta maior. Essa relação quantifica o shunt 
e a gravidade, se der uma FiO2 alta e mesmo 
assim a PaO2 for baixa isso é grave. 
 
1 – Quais as principais causas de dispneia no 
pronto socorro? 
As principais causas de dispneia no PS são: 
sistema cardiovascular ( IAM, edema agudo 
pulmonar, insuficiência cardíaca aguda congestiva, 
arritmias, tamponamento, valvopatias e 
miocardites) sistema pulmonar ( Asma, DPOC, 
broncoespasmo, embolia pulmonar, pneumonia, 
obstrução da via aérea superior, COVID-19) outras 
causas ( doença neuromuscular, intoxicações, 
trauma, ruptura diafragmática). 
2 - Diante do quadro clínico, qual seriam os 
primeiros exames indicados? O que esperar do 
resultado de tais exames? 
Deve solicitar radiografia de tórax com infiltrado 
intersticial, consolidação segmentar ou lobar e 
gasometria arterial se SpO2 abaixo de 92 % ou 
PAC grave e provas de inflamatórias como PCR 
e pró calcitonina. Como parâmetro objetivo de 
evolução do processo inflamatório. 
HMG identificando a leucopenia, leucocitose ou 
plaquetopenia. 
 
3 - O que prescrever para esse paciente 
potencialmente grave, mas consciente? 
Monitorizar, oxigenação, acesso venoso calibroso 
e exames 
 
4 - É necessário oxigênio suplementar? Como 
avaliar a melhor modalidade para este paciente? 
A gasometria deve ser realizada na presença de 
SpO2 = ou < 90% em ar ambiente ou em caso 
de pneumonia grave, a hipoxemia SpO2 = ou < 
90% indica a necessidade de uso de oxigênio 
suplementar e admissão hospitalar. 
Sobre insuficiência respiratória define-se como: 
 
Recomenda=se iniciar suplementação de O2 para 
todo paciente com SatO2 em ar ambiente menor 
ou igual a 94%, deve avaliar a relação PaO2 / 
FiO2 para definir a gravidade com suplementação 
de O2 
 
 
Devem tercomo alvo saO2>94 % e FR<24 e 
lactato <2 mmol/l 
Outras indicações de oxigenioterapia são PaO2 
<60 mmHg ou sat O2 <90 % 
Sat o2<88% durante deambulação, exercício ou 
sono em pacientes com doenças 
cardiorrespiratórias, IAM, intoxicação por gases e 
envenenamento por cianeto. 
Sistemas de baixo fluxo – suplementam oxigênio 
até 9 L/min ou menos, com FiO2 baixa e variável, 
inclui cânula nasal, cateter nasal e cateter trans-
traqueal e máscara facial ( reinalacao parcial ou de 
não reinalação).. 
Sistemas de alto fluxos fornecem concentração 
de oxigênio igual ou superior ao fluxo inspiratório 
máximo do paciente assim asseguram uma FiO2 
conhecida, inclui máscara de arrastamento de ar ( 
funciona como venturi), geradores de fluxo. 
Modelos não invasivos 
CPAP 
Bilevel 
Pressão de suporte 
Ventilação proporcional assistida 
Pressão de suporte com volume garantido 
 
5 -Quais os sinais que denotam maior gravidade 
do quadro? 
1 maior ou 2 menores = UTI 
A PaO2 consegue na gasometria 
A FiO2 se consegue no momento que colhe a 
gasometria e deve usar em decimal, em ar 
ambiente seu valor é 0,2, se usa cateter nasal 
deve fazer a regra dos 4. 
Critério PaO2/FiO2 é um preditor de gravidade 
 
6 - Qual o critério para avaliar a severidade da 
doença? 
CURB-65 COX 
 
7 – Se não houve resposta, quais os 
diagnósticos diferenciais? 
COVID-19, traqueobronquite, embolia pulmonar, 
tuberculose, câncer de pulmão, sarcoidose, 
bonquiectasia, edema pulmonar cardiogênico. 
 
 
 
Medicamentos 
 
Ambulatorial: doenças associadas compensadas, 
sem dificuldade de uso de medicamentos oral, 
com condições socioeconômicas, 0 ou 1 ponto 
no CURB 65 se apenas a idade pontuar, menos 
de 70 pontos no PSI. 
Questão 
Em relação a PAC: 
Frequentemente cursa sem aumento de PCR ( 
falsa geralmente aumenta) 
É definida quando acomete pacientes até 36 h 
de internação ( falsa é 48 horas) 
Pode provocar hipercapnia pela hiperventilação 
e hipoxia ( é hipocapnia) 
Tem no shunt sua base fisiopatológica ( 
verdadeiro) 
Podemos autorizar tratamento ambulatorial em 
septuagenários, mesmo que radiografia de tórax 
mostre imagem bilateral ( falso, tem 2 pontos da 
idade e RX com acometimento difuso logo 
interna)