GRAVIDEZ PROLONGADA

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GRAVIDEZ PROLONGADA
INTRODUÇÃO:
⇒ Pós-termo → aquela que alcança ou ultrapassa
42 semanas (294 dias);→ elevação da mortalidade
perinatal, nati/neomortalidade, à conta
provavelmente da calcificação placentária. Outras
complicações obstétricas e perinatais apontadas
incluem a não progressão do parto, macrossomia,
distocia de ombros, parto operatório (vaginal ou
cesáreo), sofrimento fetal, aspiração de mecônio,
baixo índice de Apgar e acidemia no sangue da
artéria umbilical; nova definição de gravidez prolongada:
aquela que atinge ou ultrapassa 41 semanas.
ETIOLOGIA:
⇒ A causa mais comum é o erro no cálculo da
idade de gravidez→ alterações do tempo da
ovulação e da concepção, que comprometem a
última menstruação informada. Cabe ressaltar que na
gravidez prolongada não complicada a causa com frequência
é desconhecida. ⇝Fatores maternos→ Mais comuns →
nuliparidade e o antecedente de uma gravidez
prolongada, tendo esta última risco de recorrência
de 50% em gestação futura; na segunda recorrência
esse risco aumenta em 4 vezes, sugerindo, desta maneira,
predisposição genética. Da mesma maneira, é levemente
superior nos gêmeos monozigóticos quando comparados aos
dizigóticos. Genes paternos e obesidade materna→
determinante de pós-maturidade. ⇝ Fatores fetais →
ablação da hipófise e/ou da suprarrenal fetal evita o
início da parturição→ o cortisol fetal é hormônio
fundamental no início do parto.Raramente a
gravidez pós-termo é associada à deficiência de
sulfatase placentária ou à anencefalia (na ausência
de polidramnia). Níveis alterados em hormônios
circulantes que desempenham papel significante no
determinismo do parto podem causar a prolongação
da gravidez; Deficiência da sulfatase placentária→
desordem recessiva rara ligada ao cromossomo X e
pode evitar o parto espontâneo por ocasionar níveis
diminuídos de estriol.→ Também atribui-se à
anencefalia (sem polidrâmnio) associação à
gravidez prolongada, na dependência da
insuficiência suprarrenohipo-fisária, embora
raramente seja causa de postergação do parto. Por
outro lado, a hipoplasia das suprarrenais, mesmo na
ausência da anencefalia, também é causa de
gravidez prolongada. Por fim, o sexo fetal masculino
pode predispor à gravidez prolongada.
RISCOS:
⇒A taxa de mortalidade perinatal em bebês com
mais de 42 semanas de gestação é 2 vezes a de
recém-nascidos a termo e aumenta até 6 vezes em
gestações de 43 semanas ou mais. Insuficiência
placentária e aspiração meconial → aumento da
taxa de óbito perinatal. Gravidez pós-termo → risco
para baixo pH da artéria umbilical ao nascimento e
Apgar diminuído no 5o minuto. Complicações
associadas à macrossomia fetal→ trabalho de parto
prolongado, desproporção cefalopélvica e,
principalmente, distocia de ombros com riscos,
portanto, de lesão ortopédica e neurológica.
Aproximadamente 10 a 20% das gestações
prolongadas estão associadas à “síndrome da
dismaturidade/pósmaturidade fetal”→ crescimento
intrauterino restrito (CIR)→ longo processo de
insuficiência placentária; Risco aumentado de
compressão do cordão umbilical por oligoidramnia,
aspiração meconial e complicações neonatais a
curto prazo (como hipoglicemia, convulsão e
insuficiência respiratória) Fetos pós-termo também
apresentam risco aumentado para óbito no primeiro
ano de vida. Embora alguns deles resultem de
complicações como a síndrome de aspiração de
mecônio (SAM), muitos não têm causa definida. A
SAM refere-se à constelação de sintomas
respiratórios em recém-nascidos expostos ao
mecônio in utero, e é mais comum no pós-maduro.
⇉RISCOS MATERNOS:
⇒ Aumento de distocias no trabalho de parto e de
lesão perineal grave, relacionada à macrossomia, o
que duplica a taxa de cesariana (maior risco de
complicações, como endometrite, hemorragia
pós-parto e doença tromboembólica). Além disso,
pode ser causa real de ansiedade e angústia para a
grávida.
SÍNDROME DE ASPIRAÇÃO DE
MECÔNIO:
⇒Insuficiência respiratória no recém-nascido,
decorrente de pneumonite química, obstrução das
vias respiratórias superiores, disfunção do sistema
surfactante e hipertensão pulmonar com ausência
de malformações congênitas da via aérea, pulmonar
ou cardíaca; →a hipertensão pulmonar persistente
do recém-nascido é a principal causa de morte na
SAM. Em relação à complexa composição química do mecônio, é
difícil identificar um único agente responsável pela fisiopatologia. No
entanto, mecônio consiste em numerosas substâncias de origem do
hospedeiro derivadas principalmente do trato digestivo, incluindo sucos
salivares, gástricos, pancreáticos e intestinais, muco, bílis, ácidos
biliares, restos celulares, cera fetal e sangue. Notavelmente, como o
mecônio está localizado "extracorporalmente", como todo o conteúdo
do trato gastrointestinal, seus constituintes estão ocultos e
normalmente não reconhecidos pelo sistema imune fetal.Normalmente,
o mecônio é estéril como o cólon e inoculado com bactérias após o
parto. Isso é importante no que diz respeito à visão do mecônio como
um perigo potencial para o feto, contendo inúmeros sinais
potencialmente endógenos que podem ser reconhecidos como
danosos pelo sistema imunológico. O denominador comum na
fisiopatologia poderia, portanto, ser a ativação da imunidade inata.
Portanto, um grande número de evidências implica que o mecônio é
um potente ativador de mediadores inflamatórios, incluindo citocinas,
complemento, prostaglandinas e espécies reativas de oxigênio. Nossa
hipótese é que os dois principais sistemas de reconhecimento da
imunidade inata, os receptores Toll-like e o sistema complemento,
reconhecem o mecônio como "perigo", que leva não apenas à
disfunção pulmonar, mas também a uma resposta inflamatória
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sistêmica síndrome de aspiração de mecônio. A SAM é sempre
consequência da hipoxia intrauterina que aumenta a
peristalse intestinal, relaxa o esfíncter anal e
provoca gasping respiratório no feto. Sem hipoxia
intrauterina não há SAM, embora possa existir
eliminação de mecônio, presente em cerca de 25%
dos partos normais a termo. Anteriormente, as
orientações para o obstetra se relacionavam à conduta a ser
tomada para o recém-nascido com líquido amniótico tinto de
mecônio. A conduta então vigente (aspiração intraparto)
incluía a limpeza por sucção da oro/nasofaringe após o parto
da cabeça, mas antes da expulsão dos ombros. As evidências
recentes não suportam esta prática, porque a aspiração
intraparto de rotina não previne ou altera o curso da SAM. Se
o mecônio estiver presente e o recém-nascido
deprimido→ intubar a traqueia e aspirar o mecônio e
qualquer outra secreção abaixo da glote. Se, ao
contrário, o recém-nascido for vigoroso e estiver
apresentando esforços respiratórios fortes, bom
tônus muscular e FCF > 100 bpm, não há evidência
de que a aspiração da traqueia seja necessária. Ao
contrário, a lesão das cordas vocais é muito mais
provável de ocorrer com a tentativa de entubar um
bebê vigoroso.
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
PRÉ-NATAL:
⇒ Excluir a gravidez “falsamente prolongada” →
erro na estimativa da idade gestacional e que, se
intempestivamente interrompida, pode levar a
agravo do recém-nascido; Quando confirmado o
pós-datismo→vitabilidade fetal deve ser avaliada e
atentamente acompanhada. É tendência atual →
preocupar-se com a gravidez que ultrapassa 41
semanas, acreditando-se piorar o prognóstico
materno e fetal, não permitindo que a gravidez atinja
42 semanas, tornando-se prolongada.
⇉ANAMNESE:
⇒ A avaliação precisa da idade da gravidez é
fundamental para o diagnóstico correto da gestação
pós-termo. Os cálculos da data provável do parto
baseados no 1o dia do último período menstrual só
são precisos quando o catamênio for realmente
conhecido e o ciclo da paciente for regular e
previsível. Em mulheres oligo-ovulatórias→ciclos
que duram mais de 35 dias ou aquelas que
experimentam menos de 8 menstruações por ano →
o uso do último período menstrual pode ser
enganoso→ devido à longa e imprevisível duração
da fase folicular. A percepção dos movimentos fetais
→ 18 a 20 semanas na nulípara e com 16 a 18
semanasna multípara. A indagação da idade e da
paridade pode ser de algum valor no conjunto, já
que se observa maior incidência de gestações
prolongadas nas primigestas e elevado obituário
perinatal nas mais idosas. Vale anotar a existência
ou não de partos serotinos anteriores, história de
infertilidade e de puberdade tardia, fatores de risco
para o pósdatismo.
⇉EXAME FÍSICO:
⇒Tamanho do útero estimado pelo exame bimanual
do 1o trimestre é consistente com a idade da
gravidez. Em geral, o útero gravídico deixa a
cavidade pélvica → 12 semanas e alcança a cicatriz
umbilical → 20 semanas → 20 cm acima da sínfise
pubiana, mensuração que apresenta, nesta época,
boa correlação com a idade da gravidez; Época de
início da ausculta dos batimentos cardíacos do
concepto→ 10 a 12 semanas com o sonar Doppler e
de 18 a 20 semanas → estetoscópio de Pinard. Para
o diagnóstico do prolongamento da gestação, os elementos
fornecidos pelo exame físico não têm grande merecimento.
Apesar disso, devem ser pesquisados e somados aos outros
achados. ⇒Condições cervicais→ É comum se
manter inalterada→ clinicamente se observe
imaturidade cervical→ boa resposta aos fármacos
que visam seu amadurecimento e aos métodos de
indução do parto; ⇒Ultrassonografia→ É o mais
valioso para calcular ou para confirmar a idade
gestacional. Até 13 semanas→ medida do
comprimento cabeça-nádega (CCN) tem uma
acurácia de ± 5 a 7 dias. Se a ultrassonografia
realizada nesse período tiver uma discrepância > 7
dias, a data da gravidez estimada pela última
menstruação deve ser trocada pela idade
sonográfica. A idade da gravidez pela
ultrassonografia de 2o trimestre→ diâmetro
biparietal (DBP) ou pelo comprimento do fêmur (CF).
Entre 14 e 21 semanas a acurácia é de ± 10-14
dias.No acompanhamento da gravidez prolongada→
diagnóstico da oligoidramnia→ bom marcador no
prognóstico fetal, principalmente por denunciar o
risco da compressão funicular; é definida pelo
diâmetro vertical do maior bolsão de LA ≤ 2 cm;
Mostrou que em nulíparas o aumento do
comprimento do colo (3o/4oquartis), na
ultrassonografia de segundo trimestre (18 a 24
semanas)→ risco elevado de gravidez prolongada,
aqui definida por aquela com duração de 41 ou mais
semanas; ⇒Exame do líquido amniótico→ Merece
referência o encontro de líquido meconial, achado
encontradiço na gestação patologicamente
prolongada e sinal de sofrimento fetal. O processo
ocorre devido à maturidade da inervação do trato
gastroentérico.
AVALIAÇÃO DA VITALIDADE
FETAL:
⇒ Como o fulcro das alterações fetais nas
gestações prolongadas é, basicamente,
consequência do mau funcionamento placentário,
torna-se mandatória a avaliação da vitabilidade fetal;
⇒Doppler→ Até o presente momento não apresenta nenhum
benefício na gravidez prolongada, por isso a sua utilização
não é recomendada; ⇒Cardiotocografia → tornou-se
um dos métodos mais empregados para avaliar o
bem-estar do concepto na gravidez prolongada.
Teste reativo traduz feto saudável. →
desacelerações, linha basal de frequência e
variabilidade→ preocupação relevante os traçados
que se apresentam com queda transitória da FCF
determinados pela compressão do cordão umbilical
(desaceleração variável), geralmente associada à
oligoidramnia, o que aumenta o risco de aspiração meconial
e complicações neonatais a curto prazo (como hipoglicemia,
convulsão e insuficiência respiratória). ⇒ Perfil biofísico
fetal→ exame de eleição para o acompanhamento
do feto na gestação prolongada. →apenas a CTG e
o volume do líquido amniótico (vLA)→fundamentais
no diagnóstico da compressão funicular e da
oligoidramnia, respectivamente. Associada à
oligoidramnia→ elevada incidência de
anormalidades na FCF , incluindo desacelerações e
bradicardia. O aparecimento da oligoidramnia →
mecanismo da centralização, vale dizer, da redistribuição do
débito cardíaco, priorizando o cérebro e o coração fetal em
detrimento de outros, como o rim. Em decorrência disso, o
feto urina pouco e estabelece-se a oligoidramnia. Uma
gravidez que cursa com pouco líquido submete o feto ao risco
de compressão funicular, hipoxemia intermitente, passagem
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de mecônio e morte intrauterina. A avaliação do vLA é
importante porque a sua redução se dá em 24 a 48 h.
CONDUTA:
⇒ As grávidas com condições de alto risco →
diabetes, hipertensão ou idade materna avançada (>
35 anos), devem ter sua gravidez interrompida com
cerca de 38 a 39 semanas; Na GG→ a duração
normal é de 38 semanas e todo o esforço deve ser
feito para a ocorrência do parto com 40 semanas
(idade gestacional considerada pós-matura para
gemelares);⇒ Indução de rotina do parto com 41
semanas na gravidez de baixo risco→ ganho
significante, sem elevar a taxa de cesarianas nem
os riscos maternos. → pertinente a indução do
parto entre 41 e 42 semanas e a recomenda após
42 semanas→ taxa de mortalidade perinatal é 2
vezes maior que a dos recém-nascidos a termo. Não
há diferença no prognóstico fetal em relação à conduta
expectante ou intervencionista até 41 semanas; → Antes de
41 semanas→ apenas contagem dos movimentos
fetais (anormal, < 6 movimentos/2 h); →Após 41
semanas→ Cardiotocografia
(CTG)+Ultrassonografia (vLA)+Exame
pélvico;→Vigilância fetal realizada 2 vezes/semana
pela CTG e pela estimativa do maior bolsão de LA, a
partir de 42 semanas de gestação em mulheres que
declinaram da indução do parto;→ se exames de
avaliação fetal normais e índice de Bishop >6→
indução do parto com a infusão de ocitocina, sendo
possível também o descolamento das membranas;
Contraindicação ao descolamento das membranas é
a presença de placenta prévia; Propedêutica fetal
normal e índice de Bishop ≤ 6 → uso do misoprostol
vaginal visando ao amadurecimento cervical.
Qualquer anormalidade nos testes de vitabilidade
fetal é indicação de interrupção da gravidez pela
cesárea; ⇒Parto→ A gravidez prolongada exibe
risco elevado de anormalidades na FCF e de
eliminação de mecônio no parto. O monitoramento
fetal eletrônico contínuo está recomendado nessas
gestações.
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
PÓS-NATAL:
⇒O diagnóstico pós-natal→ escala de Clifford →
como síndrome de insuficiência placentária,
disfunção placentária ou dismaturidade incide com
mais frequência nas grávidas que ultrapassam 42
semanas→ presença de certos sinais clínicos. Os
recém-nascidos do grau I de
pós-maturidade→exibem todos ou vários sinais→
Pele seca, apergaminhada, com descamação; dobras
cutâneas excessivas, principalmente nas nádegas e coxas,
conferindo ao recém-nascido aspecto de perda de peso
recente; Unhas longas; Cabelo abundante; Escassez ou
ausência de lanugo; Ossos cranianos mais duros que o
habitual no recém-nascido a termo; Aspecto de vivacidade
maior que o esperado para a idade pós-natal. No grau
II→além dos sinais clínicos → encontram-se líquido
amniótico, pele, verniz caseoso, cordão umbilical e
membranas amniocoriais corados de mecônio. Os
recém-nascidos de grau III → alterações graus I e II
e apresentam a pele, as unhas, e o cordão umbilical
intensamente corados de amarelo.
RECOMENDAÇÃO PARA A
CONDUTA NA GRAVIDEZ DE
41-42 SEM.:
⇒ Apenas para gravidez não complicada de 41 a 42
semanas→ Intervenções para reduzir a incidência
de gravidez além de 41 semanas;→ Evidência para
a indução do parto vs. acompanhamento antenatal
de 41 a 42 semanas; → Avaliação fetal na gestação
de 41 a 42 semanas. ⇝Intervenções para reduzir a
duração da gravidez além de 41 semanas →Data
precisa da gravidez → pela data da última
menstruação (DUM) conduz a erros frequentes no
cálculo da duração da gravidez. A superestimação
da idade gestacional incrementa o diagnóstico falso
de pós-maturidade e a consequente indução
desnecessária do parto.→ Recomendações →A
ultrassonografia de 1o trimestre → entre 11 e 14
semanas→ procedimento mais acurado para
calcular a IG, melhor que a DUM;→ diferença maior
que 5 dias entre a idade da gravidez calculada pela DUM e a
ultrassonografia de 1o trimestre, a data provável do parto deve
ser ajustada pela ultrassonografia. Se houver diferença maior
que 10 dias entre a idade da gravidez calculada pela DUM ea
ultrassonografia de 2o trimestre, a data provável do parto deve
ser ajustada pela ultrassonografia. Quando houver a
ultrassonografia de 1o e de 2o trimestre, a idade gestacional
deve ser determinada pela ultrassonografia inicial.
→Descolamento das membranas fetais→ necessita
de um índice de Bishop favorável (> 6) para ser
realizado→risco teórico de corioamnionite, RPM e
sangramento decorrente de placenta prévia não
diagnosticada. →Recomendação→ opção do
descolamento das membranas entre 38 e 41
semanas, após a discussão de riscos e benefícios;
⇝Indução do parto versus conduta expectante
com 41 semanas→ mulheres com uma gestação
não complicada com 41 a 42 semanas→ oferecido o
parto eletivo.→ Recomendação → indução do parto
deve ser oferecida a mulheres com 41 a 42
semanas, devido à evidência atual de que há
decréscimo da mortalidade perinatal, sem elevação
do risco de cesárea;⇝ Avaliação fetal na gestação
de 41 a 42 semanas → utiliza o vLA, 2 a 3
vezes/semana, a CTG, 3 vezes/semana e a
contagem diária dos movimentos fetais. Uma rotina
aceitável pode ser no mínimo uma CTG e a
determinação do vLA 2 vezes/semana.
→Recomendação → avaliação da vitabilidade fetal
na monitoramento da gestação de 41 a 42 semanas
deve incluir, no mínimo, a CTG e a determinação do
vLA.