Patologia II - Patologia Renal

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p. 1 Rafael Calvano 
PATOLOGIA II – FISIOPATOLOGIA RENAL 
Deve-se saber as principais funções fisiológicas do rim para começo de conversa, pois sem saber isto não há 
como saber o que ele irá deixar de fazer, logo: 
- Converter 1,7l de sangue em 1l de urina; 
- Excretar resíduos do metabolismo; 
- Regular a concentração corporal de água, sódio, cálcio e fósforo; 
- Secretar eritropoietina, renina e prostaglandina (atuando também como órgão endócrino); 
Os rins têm 4 componentes básicos e principais: glomérulos, túbulos, interstício e vasos sanguíneos. 
Essa divisão de regiões é importante pois existem distinções de causas em cada localidade, por exemplo a maioria 
das doenças glomerulares são imunomediadas, já os distúrbios tubulares e intersticiais são causados por agentes 
tóxicos ou infecciosos. Vale ressaltar que os distúrbios dos vasos sanguíneos afetam TODAS AS ESTRUTURAS 
supridas por esses vasos. 
Glomérulo: É uma rede anastomosada de capilares revestida por um endotélio fenestrado e envolvida por duas 
camadas de epitélio. É sustentado principalmente por células mesangiais, as quais são contráteis, fagocíticas, 
capazes de se proliferarem, produzir matriz mesangial e ainda secretar mediadores biológicos. São contráteis pois 
vão agir de acordo com o tamanho da molécula a ser filtrada. 
Patogenia da lesão glomerular: Basicamente mediada por mecanismos imunológicos, sendo estes divididos em 
duas partes: 
I. Lesão por anticorpos que reagem dentro do glomérulo, de forma a causarem uma reação de 
hipersensibilidade; 
II. Lesões que resultem da deposição do complexo Antígeno-anticorpo circulantes no glomérulo; 
Mediadores da lesão glomerular: 
 Células inflamatórias como neutrófilos, monócitos, macrófagos, linfócitos T; 
 Plaquetas; 
 Células glomerulares mesangiais; 
 Mediadores solúveis como angiotensina, endotelina, citocinas, quimiocinas, óxido nítrico, sist. complemento e 
até sist. de coagulação; 
 Lesão das células epiteliais, podócitos; 
Respostas patológicas do glomérulo à lesão (Glomerulopatias): são reações teciduais básicas; 
 Hipercelularidade: proliferação celular que influencia diretamente na filtração glomerular, dificultando-a; 
pode ser subdividida em 3 partes; 
1. Proliferação celular de mesangio/endotélio; 
2. Infiltração de leucócitos; 
3. Acúmulo de células epiteliais parietais proliferantes em forma de meia lua crescente; formação de 
crescentes; 
 Espessamento da membrana basal: também pode ser subdividida em 3 partes e é melhor vista na microscopia 
eletrônica; 
1. Deposição de material amorfo – complexos imunes – na membrana basal glomerular; 
2. Amento da síntese de proteínas pela membrana basal; 
3. Formação de camadas adicionais de membrana basal, as vezes formando uma lâmina densa duplicada; 
 Hialinose: acúmulo de material extracelular e amorfo composto de proteínas plasmáticas, sendo ele 
homogêneo e eosinofílico. Quando excessiva, oblitera as luzes dos capilares do tufo glomerular. 
 Esclerose: deposição extracelular de matriz colágena. O processo esclerosante pode resultar em uma 
obliteração das luzes dos capilares glomerulares. 
 
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Glomerulosclerose segmentar focal: Se caracteriza basicamente por uma fibrose progressiva envolvendo parte do 
glomérulo, que se desenvolve após lesões renais repetitivas. Pode levar à proteinúria e ao avanço da incapacidade 
funcional. 
Fibrose tubulointersticial: dano tubular (fibrose) e inflamação intersticial. A proteinúria pode causar lesão direta e 
ativação de células tubulares. O glomérulo deixa passar proteína, mas nos túbulos há a reabsorção delas. Quando 
há uma disfuncionalidade tubular, essas proteínas param de serem reabsorvidas e haverá proteinúria. 
Síndrome nefrítica: Basicamente consiste em uma inflamação nos glomérulos. Existem sinais e sintomas como 
hematúria, azotemia – altas concentrações de uréia, creatinina e ácido úrico no sangue – oligúria – diminuição da 
excreta de urina. Vale lembrar que na síndrome nefrítica há a presença de cilindros hemáticos na urina, há 
hipertensão arterial leve a moderada e proteinúria <1g/dia. Tipicamente é característica da glomerulonefrite 
exsudativa e proliferativa aguda. 
Glomerulonefrite proliferativa aguda: É causada por estreptococos B hemolítico do grupo A e é caracterizada por 
ter uma proliferação difusa das células glomerulares associadas ao influxo de leucócitos. Geralmente são 
causadas por complexos imunológicos e o antígeno pode ser endógeno – dentro da cápsula – ou exógeno causando 
por exemplo uma faringite. Se ele for em decorrência à uma faringite ou infecção na pele, aparecerá de 1 – 4 
semanas após a infecção e sua patogenia consiste em complexos imunes contendo antígenos de estreptococos e 
anticorpos específicos formados in situ, que induzem uma resposta inflamatória. O curso clínico consiste em mal 
estar, febre, náusea, oligúria e hematúria, geralmente após 1 a 2 semanas após a recuperação de outra infecção. 
Aparecerão hemácias dismórficas na urina por conta da contratilidade, cilindros hemáticos, haverá proteinúria 
leve, edema periorbital facial e hipertensão leve a moderada. 
 Microscopia: glomérulo aumentado e hipercelular, com infiltração global e difusa de leucócitos como 
neutrófilos e monócitos, membrana endotelial espessada, proliferação de células mesangiais e endoteliais. 
 Microscopia de fluorescência: depósitos granulares de IgG, IgM e C3 no mesangio e ao longo da membrana 
basal glomerular. Embora difusamente presentes, os complexos imunes são vistos de forma focal e esparsa. 
 Microscopia eletrônica: depósitos elétron-densos, bem individualizados e amorfos, no lado epitelial da 
membrana, tendo a aparência de protuberâncias. 
Síndrome nefrótica: também se caracteriza por uma inflamação glomerular, mas diferentemente da síndrome 
nefrítica, na síndrome nefrótica haverá proteinúria maciça, com uma perda de cerca de >3,5g/dia. Além disso, 
haverá hipoalbuminemia, edema generalizado, hiperlipidemia – aumento da produção de proteínas pelo fígado - e 
lipidúria – perda de lipídeos na urina. 
Pielonefrites (Infecção no trato urinário): é um tipo de inflamação que afeta os túbulos, o interstício e a pelve renal. 
É uma complicação séria das infecções que afetam a bexiga (cistite) e os rins. Ela é causada por bacilos gram 
negativos residentes da flora intestinal – E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Streptococcus faecalis. A 
bactéria pode chegar aos rins de duas formas, pela infecção hematogênica – acontece em algum lugar e chega aos 
rins – ou por uma infecção no trato urinário inferior que faz uma ascensão – há a colonização da uretra distal por 
bactérias coliformes e depois há o acesso da uretra para a bexiga por cateterização ureteral ou outra 
instrumentação. Nesse caso existe uma predisposição feminina, visto que a uretra feminina é mais curta do que a 
masculina e há a ausência de substâncias antimicrobianas, que estão presentes na função prostática. É importante 
salientar que no exame é possível constatar nitrito positivo na urina, visto que as bactérias gram negativas fazem a 
transformação do nitrato em nitrito. Há ainda a importância de citar os mecanismos de deslocamento da bexiga para 
os rins e diferenciar a pielonefrite aguda da pielonefrite crônica: 
 Mecanismos de deslocamento da bexiga para os rins: 
I. Obstrução do trato urinário e estase de volume residual da urina na bexiga, de modo a ser um ambiente 
propício para a multiplicação bacteriana; 
II. Refluxo vesicoureteral é a incompetência da válvula vesicoureteral, de modo a permitir a subida das 
bactérias parao ureter e até a pelve renal; é uma válvula de mão única que evita o fluxo retrógrado de 
urina quando a pressão intravesical aumenta; 
III. Refluxo intrarrenal é um refluxo da pelve até o interior das papilas renais; 
 
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 Pielonefrite aguda: inflamação supurativa – neutrofílica – do rim causada por infecção bacteriana, que pode 
atingir o órgão por disseminação hematogênica ou ascendente. As principais causas são a obstrução do trato 
urinário, refluxo vesicoureteral, gravidez – compressão do rim e da bexiga – lesões renais pré-existentes, 
diabetes – não sente estímulo para esvaziar a bexiga – e imunossupressão – diminuição da defesa contra os 
microorganismos. Até um ano de idade é mais prevalente em meninos, pois é quando as anomalias congênitas 
no sexo masculino se manifestam. Já acima de um e até os 40 anos é mais prevalente em mulheres, por conta 
da uretra mais curta e a possibilidade de gravidez nas mulheres e por conta da função prostática nos homens. 
Por fim, acima dos 40 anos volta a ser mais prevalente em homens, por conta da hipertrofia prostática. 
▪ A clínica do paciente com pielonefrite aguda consiste em febre, mal-estar, calafrios, irritação da bexiga e 
da uretra, aumento da frequência de urinar, urgência de urinar e dor no ângulo costovertebral (também 
há dor na manobra de Giordanno). 
▪ O exame laboratorial demonstra uma urina com leucócitos (piúria), cilindros leucocitários e urinocultura 
positiva com nitrito urinário. 
▪ A macroscopia da pielonefrite aguda consiste na presença de abscessos focais, nítidos na superfície 
cortical e após a resolução do quadro os focos inflamatórios são substituídos por cicatrizes irregulares – 
depressões fibrosas na superfície. 
▪ Já a microscopia da pielonefrite aguda consiste na presença de infiltrado neutrofílico nos túbulos, 
seguido de infiltração neutrofílica no interstício, produzindo abscessos e levando à destruição dos 
túbulos envolvidos. 
▪ Algumas possíveis complicações são: necrose papilar com áreas branco-acinzentadas ou amareladas, 
pielonefrose – obstrução total ou quase completa onde o exsudato é incapaz de drenar e preenche a pelve 
renal, os cálices e ureter com puz – e um abscesso perinéfrico – extensão da inflamação supurativa 
através da cápsula renal para o tecido perinéfrico. 
 
 Pielonefrite crônica e nefropatia de refluxo: inflamação tubulointersticial crônica e cicatrização envolvendo 
os cálices da pelve renal. Somente essas duas afetam os cálices. 
 
 Nefropatia de refluxo: é resultado de uma sobreposição de infecção urinária em portadores de refluxo 
vesicoureteral congênito. A obstrução predispõe o rim à infecção, por isso não se pode deixar a urina estagnar. 
▪ A macroscopia consiste em cicatrizes irregulares e assimétricas – quando bilateral – e cicatrizes 
córtico-medulares grosseiras e nítidas, sobrepondo-se aos cálices dilatados, aplanados ou deformados 
e achatamento das papilas. Há perda de tecido mesmo, e a cicatriz vai até o cálice. 
▪ Já na microscopia as alterações envolvem predominantemente os túbulos e interstício. Haverá túbulos 
com áreas de atrofia e outras de hipertrofia ou dilatação. Os túbulos dilatados com epitélio achatado e 
preenchidos por cilindros se parecem com colar tireoideano – túbulos alargados contendo material 
hialino. Há vários graus de inflamação crônica e fibrose do córtex e da medula renal. Vasos arqueados e 
interlobulares com esclerose obliterativa da camada intima das áreas de cicatriz afetam a pressão 
arterial sistêmica.