ESOFAGITE E MEGAESÔFAGO

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ESÔFAGO
O esôfago é um tubo muscular oco, que conecta a
cavidade oral ao estômago.
Possui esfíncter esofágico superior e inferior-
músculo.
Há presença de peristaltismo no esôfago para impelir
o bolo alimentar. A motilidade esofágica é controlada
por neurônios.
A avaliação endoscópica do esôfago permite
visualizar obstruções (corpo estranho, estenose) ou
esofagite. Avaliações contrastadas são
recomendadas na presença de sinais clínicos de
doença esofágica que não foram identificadas na
radiografia simples.
AFECÇÕES ESOFÁGICAS:
Sinais clínicos: regurgitação e/ou vômito,
emagrecimento, polifagia, disfagia, sialorréia,
halitose.
Complicação: broncopneumonia aspirativa.
ESOFAGITE
Inflamação esofágica.
A esofagite secundária a ingestão de comprimidos
secos (sem a oferta de água) é comum em gatos, há
retenção médio-cervical; alguns comprimidos contém
substâncias com propriedades irritativas. É
facilmente evitada com a administração de 5ml de
água após o fornecimento de comprimidos/cápsulas.
A esofagite também é exacerbada quando há refluxo
esofágico do suco gástrico, que ocasiona lesões no
esôfago.
A esofagite pode ser decorrente de corpo estranho,
comprimidos a seco, anestesia (o refluxo
gastroesofágico foi registrado em gatos submetidos a
anestesia; os episódios de refluxo ocorrem em alguns
minutos e em casos severos causam danos
significativos na mucosa esofágica, podendo ocorrer
estenoses esofágicas pós-anestésicas), êmeses
frequentes, trauma, bolas de pelos, substâncias
cáusticas (medicamentos, substâncias químicas,
refluxo), alimentos quentes.
Sinais clínicos: regurgitação, sialorréia,
disfagia/odinofagia (dificuldade de deglutir),
extensão cervical da deglutição, anorexia, tosse-
broncopneumonia. Esses também são sinais de
estenose esofágica.
Inflamação não é sinônimo de estenose; pode haver
formação de anéis fibrosos devido a inflamação
intensa.
A estenose do esôfago (decorrente de massa, pólipos)
não faz obstrução total do tubo, mas proporciona
dificuldade na passagem do conteúdo, que fica
acumulado na porção cranial da massa e começa a
dilatar.
Quando o material ingerido umedece e fica parado no
esôfago, posteriormente haverá regurgitação.
A dismotilidade esofágica é relatada uma elevada
prevalência de sinais de comprometimento
respiratório (tosse, ruídos a respiração, descargas
nasais, dispneia) que podem ser resultantes de
refluxo gastroesofágico e de acidificação nas vias
aéreas e pulmões.
Diagnóstico:
- Radiografia simples- auxiliam em estruturas que
fornecem contrastes, no entanto, não indicam
inflamação.
- Radiografia contrastada- irregularidades de
mucosa, estreitamento ou dilatação de segmentos
- Endoscopia!! Método padrão-ouro para o
diagnóstico.
- Hemograma, bioquímico… podem não trazer
indicações que ajudem no diagnóstico, mas são
imprescindíveis para o paciente.
Tratamento:
- Jejum já foi uma alternativa muito utilizada,
entretanto fornece muitos riscos (lipidose hepática)
- Alimentação leve/enteral/parenteral (mais pastosa
e líquida)- Muitas sondas ficam em contato direto
com a mucosa esofágica, deve-se avaliar qual ficará
melhor de acordo com o estado do paciente.
- Inibidores da secreção gástrica (ranitidina,
cimetidina, omeprazol)
- Sucralfato (tem efeito citoprotetor; se liga às
proteínas e forma um gel que adere a mucosa gástrica
e duodenal, proporcionando uma proteção uniforme
contra o ácido, pepsina e sais biliares. Essa película
formada é fina e atua na proteção mecânica da
mucosa, pois o suco gástrico não terá contato direto
com a mucosa).
- Anti-emético
O esôfago é um tubo que não secreta nada. O refluxo
de conteúdo gástrico em contato com a mucosa
esofágica que causa danos.
PARENTERAL TOTAL X PARCIAL
A nutrição parenteral pode ser utilizada como terapia
exclusiva ou como suporte, através da administração
endovenosa de macro e micronutrientes por meio de
via periférica ou central. Nela há glicose, proteínas,
água, eletrólitos, sais minerais, vitaminas que
permitem a manutenção da homeostase. São
fabricadas por laboratórios, têm uma validade curta
(poucas horas após aberta e fora da temperatura
controlada). Infundida por bomba de infusão.
Infundir da forma mais asséptica possível, proteger a
bolsa da luz e monitorar o paciente.
São indicadas em casos de depleção de proteínas
plasmáticas, perda significativa ou incapacidade de
manutenção do peso corpóreo, traumas e cirurgias.
As vias utilizadas são a periférica e a central.
Parenteral total: supre todas as necessidades
nutricionais diárias que o paciente está recebendo.
Conteúdo com alta concentração e só pode ser
realizada com cateter central (que suporta altas
concentrações). O cateter central é mais longo que os
convencionais para que seja possível chegar até a
base do coração direito.
Parenteral parcial: supre parte das necessidades
nutricionais que o animal precisa diariamente.
Realizada com cateter periférico. O acesso venoso
pode ser em qualquer via e com qualquer cateter.
MEGAESÔFAGO
Síndrome caracterizada por dilatação generalizada e
hipoperistaltismo do esôfago.
Todo o esôfago fica dilatado devido a perda da
capacidade de levar estímulo nervoso (fica flácido,
perde sua capacidade de levar informação e
consequentemente de recebê-la, visto que o SNC não
conseguirá receber para processar o estímulo
nervoso).
Diferente do que ocorre na dilatação esofágica, não
haverá perda da capacidade de estímulo nervoso.
Acontece uma dilatação do esôfago cranial a um corpo
estranho devido a obstrução que pode voltar ao
normal com a retirada, diferente do megaesôfago.
O megaesôfago pode ser congênito ou adquirido,
primário ou secundário (miastenia gravis).
A miastenia gravis é uma das principais causas do
megaesôfago secundário (25%), é um distúrbio
neuromuscular, evidenciado por fraqueza muscular
intensa e melhora após repouso, fadiga e ventroflexão
da cabeça após exercícios, passos instáveis e curtos,
regurgitação devido ao megaesôfago.
Pode ser congênita ou adquirida.
- Na forma congênita há deficiência hereditária nos
receptores de acetilcolina nas membranas
pós-sinápticas do músculo esquelético levando a
interferência de impulsos nervosos, e
consequentemente há flacidez muscular
(fisiologicamente, a acetilcolina é difundida na fenda
pós-sináptica e ligada ao receptor nicotínico de
acetilcolina, após isso há abertura do canal de sódio
que se distribui e provoca geração de potencial de
ação que se difunde pelas fibras musculares e causa
liberação de cálcio, induzindo a contração muscular);
raras em gatos, comum em filhotes (6-9 semanas de
idade). A provável etiologia pode ser devido a redução
do número de receptores colinérgicos na membrana
pós-sináptica.
- A forma adquirida é caracterizada por uma doença
imunomediada. Há anticorpos circulantes contra os
receptores nicotínicos de acetilcolina na junção
neuromuscular. Acomete animais jovens, adultos e
idosos. Comum em raças grandes. Rara em gatas.
- Diagnóstico: sinais clínicos, positivo ao teste de
administração de inibidores de acetilcolinesterase ou
por meio de métodos imunohistoquímicos e detecção
de anticorpos circulantes no soro contra os
receptores de acetilcolina (imunoprecipitação por
radioimunoensaio).
- Adm de anticolinesterásicos: utilizada cloreto de
edrofônio ou neostigmina que inibe a hidrólise de
acetilcolina na junção neuromuscular, permitindo que a
acetilcolina liberada dos terminais axônicos fique
disponível por um tempo prolongado e com maior
oportunidade de se ligar aos receptores muscular e
iniciar um potencial de ação. Tomar cuidado com a
dosagem pois pode haver despolarização muscular
excessiva (fraqueza, vômito, insuficiência
respiratória). A adm de atropina antes do teste é útil
para prevenção desses efeitos.
- É comum a presença de doenças imunomediadas
associadas a miastenia gravis (hipotireoidismo,
trombocitopenia, anemia hemolítica imunomediada,
hiperadrenocorticismo,polimiosite).
- Tratamento: pode ser utilizada drogas
anticolinesterásicas (avaliar a resposta do animal)
para aumentar a força muscular, corticoides
(prednisona), imunomodulador (azatioprina). A
pneumonia aspirativa é uma complicação comum, deve
ser realizado lavagem transtraqueal e cultura +
antibiograma com o material. Antibioticoterapia de
amplo espectro (ampicilina e aminoglicosídeos).
Instituir fluidoterapia e nebulização.
- O prognóstico é desfavorável quando há pneumonia
aspirativa. E tende a ser reservado quando o animal
responde bem ao tratamento, no entanto, são
elevadas as situações de risco. Há animais que
respondem bem ao tratamento e outros não à terapia
anticolinesterásica, nesses casos a eutanásia é
realizada.
O megaesôfago é causado por um provável defeito na
via nervosa aferente. As aferentes parecem intactas
e os esfíncteres normais. O megaesôfago congênito
ou adquirido possuem os mesmos mecanismos (defeito
na via nervosa aferente).
Megaesôfago idiopático congênito:
Acomete toda a extensão esofágica. Sua
apresentação se dá precocemente (animais jovens),
raças pequenas são mais susceptíveis, pode ser
hereditário em Fox Terrier e Schnauzer Miniatura.
Os sinais de regurgitação aparecem durantes ou após
o desmame.
Diagnóstico: sinal de regurgitação, diferenciar de
anomalias vasculares (radiografia simples ou
contrastada), corpos estranhos e estenoses
esofágicas.
Tratamento: comedouro elevado e mudança na
consistência da alimentação (pastosa).
Prognóstico: reservado. Muitos pacientes apresentam
regurgitação persistente, aspiram o conteúdo e
desenvolvem pneumonia por aspiração. Podem
apresentar desnutrição (o esôfago não leva nutrientes
necessários até o estômago).
Megaestôfago idiopático adquirido:
Comum em raças grandes (Dobermann, Pastor Alemão,
Dogue Alemão, Golden Retriever, Shar-pei), em gatos
é incomum, mas a raça mais predisposta é a Siamesa.
Diferenciar do megaesôfago secundário de doenças
primárias. Há ausência de resposta neural aferente-
neuropatias, principalmente Miasteina grave
(titulação de anticorpo anti-receptor de
acetilcolina: > 0,6 nmol/L= positivo em cão; > 0,3
nmol/L= positivo em gato; ou fármaco anticolinérgico
(cloridrato de endrofônio - Tensilon® 0,11 a 0,22
mg/kg, IV) leva melhora dos sinais clínicos, pode
considerar miastenia gravis, resposta passageira em 1
a 2 min.
Relatado mais comumente em adultos mas, pode
ocorrer em animais jovens.
Megaesôfago secundário:
- Miastenias gravis (fraqueza muscular esofágica,
faríngea e laríngea), polimiopatia, polimiosite,
botulismo, neoplasia ou trauma em tronco cerebral
- Disautonomia em felinos (incoordenação motora)
- Hipocalemia (hipopotassemia
- Hipoadrenocorticismo
- Hipotireoidismo
- Dermatomiosite (inflamação na musculatura
estriada)
- Intoxicações (chumbo, organofosforados)
- Estenose pilórica (Gatos) e estenose esofágica
inferior
SINAIS CLÍNICOS
- Regurgitação (esporádicas ou frequentes) é o
principal sinal clínico, ocorre após a alimentação,
muitas vezes o proprietário relata como vômito- é
importante diferenciar.
- Desnutrição (pode indicar ingestão inadequada de
nutrientes)
- Polifagia (animal sente fome)
- Crepitação esofágica
- Tosse, dispneia (associada a pneumonia aspirativa)
- Dilatação palpável ou não
- Emaciação (perda de massa muscular- secundário a
alterações neuromusculares, fraqueza muscular
generalizada, atrofia muscular)
- Alopecia e obesidade (secundárias a alterações
endócrinas)
- Vômito (secundário a intoxicações)
- Esofagite (sialorréia, disfagia, inapetência)
DIAGNÓSTICO
- Radiografia simples (presença de dilatação
esofágica generalizada sem sinal de obstrução)
- Radiografia contrastada (avalia motilidade, exclui
corpos estranhos e estenoses) -> há risco de
aspiração do contraste
RX que relevam pneumonia -> avaliar a possibilidade
de dilatação esofágica
Radiografia de Megaesôfago associado a
broncopneumonia.
- Hemograma (pode apresentar leucocitose-
broncopneumonia aspirativa)
- Bioquímicos para diag. diferenciais (pode ser
encontrado hiponatremia e hiperpotassemia -
hipoadrenocorticismo; teste de estimulação por
hormônio adrenocorticotrófico para confirmar
diagnósticos pois o potássio e sódio pode se encontrar
nessa endocrinopatia)
- Endoscopia (não é necessária para diagnóstico mas é
útil quando associado a esofagite ou pequenas
neoplasias)
- Eletromiografia (útil para diferenciar polimiopatia,
polimiosite, miastenia gravis e polineuropatia)
Hipotireoidismo: colesterol alto pode ser indicativo.
Concentração sérica de T4. Após o tratamento, o
megaesôfago pode diminuir.
Disautonomia: colo dilatado, nariz ressecado, pupilas
dilatadas, ceratoconjuntivite seca, bradicardia. O
megaesôfago é um achado RX comum, além de
pneumonia por aspiração, dilatação gástrica, intestino
delgado e bexiga urinária. Gatos com disautonomia
tem prognóstico ruim. Quando se recuperam (2 a 12
meses) ainda permanecem com sinais clínicos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Estenose esofágica
- Corpo estranho
- Anomalias vasculares
ANOMALIAS VASCULARES
É importante diferenciar ESTENOSE NA BASE DO
CORAÇÃO (Persistência do ducto arterioso) e
DILATAÇÃO ESOFÁGICA CRANIAL A ESTENOSE
(Persistência do 4 arco aórtico). Ambos deveriam
sumir após o nascimento. São diferenciados no
Ecocardiograma (Doppler) e corrigidos
cirurgicamente.
Persistência do 4 arco aórtico: dilatação esofágica
cranial a estenose
O ligamento arterial (não tem fluxo sanguíneo) passa
sobre o esôfago e o comprime, provocando alterações
digestivas (pode comprimir a traqueia também).
Persistência do ducto arterioso:
O ducto arterioso (possui fluxo sanguíneo) leva a
mistura de sangue arterial e venoso (hipóxia, cansaço,
exaustão pós-exercícios, cianose, letargia, tosse,
sopro, síncopes).
O ducto arterioso é uma estrutura presente na vida
fetal, derivada do 6º arco aórtico, ligando a aorta a
artéria pulmonar. Ao nascer, a expansão pulmonar e o
aumento da pressão de oxigênio alveolar e arterial
estimulam a constrição da musculatura lisa do DA e
seu fechamento. Na PDA isso não ocorre devido a
assimetria na distribuição da musculatura.
Aumento da silhueta cardíaca, edema pulmonar.
DAo: aorta; PA: artéria pulmonar; PDA: ducto
arterioso persistente.
Na maior parte dos casos: A pressão na aorta é maior,
o fluxo do shunt é esquerdo-direito (pode acontecer o
oposto), levando a sobrecarga do coração esquerdo e
hipertrofia ventricular, disfunção sistólica e dilatação
atrial esquerda. A sobrecarga de volume na circulação
pulmonar pode conduzir a hipertensão pulmonar.
Resultado: ICC e edema pulmonar.
TRATAMENTO
Caso haja causa primária do megaesôfago, deve ser
tratada, e pode ser reversível (dependendo do grau
de acometimento, tempo, reação do organismo do
paciente etc).
O tratamento consiste em: diminuir regurgitações,
minimizar possibilidades de pneumonia aspirativa e
aumentar a captação de nutrientes.
O paciente deve ser alimentado com a parte
superior do corpo elevada (PELO MENOS 45º), visto
que, a gravidade vai auxiliar na entrada da comida no
estômago (quadrúpedes). A comida pode ser
colocada em escada ou plataforma. Cães com
alterações articulares (ou com predisposição) podem
sentir dificuldades. Alguns podem ser treinados e se
adaptam ao manejo.
Após a alimentação, a posição elevada deve ser
mantida por 15-30 minutos para a comida chegar ao
estômago. Como o estômago nunca está vazio, é
interessante elevar o paciente por 5 a 10 min entre as
refeições. E durante a noite, o número de
regurgitações podem aumentar, é importante elevar o
animal antes de dormir.
A frequência da alimentação depende do animal- 2
a 4 vezes ao dia, e da disponibilidade do
proprietário. Em dietas hipercalóricas o animal
comerá em menor quantidade e menos vezes ao dia.
Na ração amolecida o animal precisa de comer um
maior volume, no entanto, é menos custosa.
A consistência da alimentação deve ser adaptada.
Algunsse adaptam à alimentação pastosa. A dieta
líquida pode ser facilmente aspirada. Não dá para
prever a alimentação que o cão se adaptará, cada
paciente responde de uma forma. A ração seca não é
indicada pois o alimento pode ficar aderido e não
chegar ao estômago.
Uso de pró-cinéticos se necessário (cisaprida- não é
mais vendido nacionalmente; metoclopramida- não é
tão efetivo; bromoprida)
As complicações mais comuns são pneumonia
aspirativa e perda de peso. Muitos pacientes não
recebem adequadamente os nutrientes e ficam
imunocomprometidos.
Pacientes muito caquéticos e debilitados necessitam
de serem sondados. Também é uma opção quando não
se adaptam ao manejo e quando a regurgitação é
frequente. O gastrotubo (via endoscópica ou
cirúrgica) tem tempo de permanência variável, de
meses (quando respondem bem e se adaptam ao
manejo) a anos (onde o tubo deve ser trocado). E há
casos que mesmo sondado o paciente apresenta
regurgitação e refluxo gastroesofágico.
O tratamento para pneumonia aspirativa inclui:
fluidoterapia, antibiótico IV (oral tem baixa
concentração sérica e não é transportado
corretamente até o estômago), suporte nutricional,
inalação, tapotagem. Minimizar chances de aspiração
do conteúdo.
A esofagite (diminui apetite, sialorréia) é tratada
com sucralfato, antagonista de receptor H2
(ranitidina) ou inibidor da bomba de prótons
(omeprazol).
Megaesôfago secundário a miastenia gravis tem o
manejo somado a terapia medicamentosa. Neostigmina
IV (prevenir superdosagem de acetilcolinesterase).
Corticoide em dose imunossupressora ou azatioprina
(imunossupressor).
PROGNÓSTICO
De reservado a ruim. A eutanásia é uma alternativa.
Alguns animais podem apresentar êxito. Na existência
de pneumonia aspirativa o tempo de sobrevida é
influenciado.
Grande parte do sucesso depende da dedicação do
proprietário.
Animais com megaesôfago adquirido secundário têm
prognóstico favorável se a doença primária for
diagnosticada e tratada.