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MÓDULO 1: SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO CASO1 – PRIMEIRA CLÍNICA TERMOS CHAVES: - Primeiro atendimento; - Como anotar (onde e como)? – história natural da doença; - Sequência/formulário (avaliação) – documento legal - Mucosa, bolinha de carne apareceu após mordida (disse a paciente); - Lesão fundamental e qual lesão era essa(?); - Nomenclatura técnica; - Anamnese e exame clínico PROBLEMA: EXAME CLÍNICO E ANAMNESE ODONTOLÓGICA TERMO DESCONHECIDO: HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA - História natural da doença é o nome dado ao conjunto de processos interativos que compreendem “as inter- relações do agente, do suscetível e do meio ambiente que afetam o processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras forças que criam o estímulo patológico no meio ambiente, ou em qualquer outro lugar, passando pela resposta do ser humano ao estímulo, até as alterações que levam a um defeito, invalidez, recuperação ou morte” FONTE: Rouquayrol : epidemiologia & saúde / Maria Zélia Rouquayrol, Marcelo Gurgel, Carlos da Silva. - 8. ed. - Rio de Janeiro : Medbook, 2018. OBJETIVOS: OB1 – Compreender a sequência e definição no primeiro contato com o paciente (anamnese e exame clínico). O primeiro contato com o paciente é dado o nome de exame clínico o qual passa a ser subdividido em anamnese e exame físico. A anamnese consiste em uma entrevista, em que o profissional irá abordar o paciente com algumas perguntas de forma direta, evitando que o paciente seja induzido a resposta. Nesse momento, o profissional irá ater-se também ao acompanhante, o qual poderá haver exceções de acordo com cada grupo de paciente, dessa forma evita o possível constrangimento, no momento de algumas respostas, ou a respostas incompletas. Por exemplo, um adolescente pode ficar constrangido em responder na frente dos pais, sobre sua vida sexual ou consumo de alguma droga ilícita ou licita. Para que tenhamos um exame clínico completo e verídico o possível, é necessário que se criem pontes de confiança entre o profissional e o paciente. Além disso essa primeira parte do exame clínico, anamnese, pode ser feita em uma primeira sala, com o paciente sentado na frente d profissional. A anamnese é dividida em: 1. Identificação – A identificação deve contemplar: a) Nome: Completo, levar em consideração o nome social do paciente, evitando possíveis constrangimentos no ambiente hospitalar b) Sexo: Pois além de alguns nomes serem dúbios, algumas patologias têm maior ocorrência em determinado sexo, exemplo, úlcera aftosa, recorrente em mulheres e/ou carcinoma espinocelular nos homens. c) Idade: Cada faixa etária apresenta maior incidência de determinada patologia, como a síndrome de Sjögren, que ocorre geralmente em mulheres após a 5a década de vida, e a doença periodontal em idosos. d) Raça: Define-se raça como o conjunto de indivíduos com determinada combinação de caracteres físicos geneticamente condicionados e transmitidos por gerações. e) Naturalidade (estado): A região de procedência do paciente, pois pode ser proveniente de uma área que apresenta áreas endêmicas de certas patologias, tais como a leishmaniose, na região da cidade de Bauru (SP). f) Estado Civil: Além de aspectos sociais, tem a ligação com as doenças infecciosas pois a maioria delas estão ligadas a atos sexuais. g) Nacionalidade (País): Assim como a naturalidade, algumas regiões são endêmicas. h) Profissionais: Existe uma relação direta entre o trabalho do indivíduo e a patologia que o acomete. trabalhadores de hospitais, que ficam expostos a agentes infecciosos, são mais suscetíveis a desenvolver infecções ou outras patologias sistêmicas. 2. Queixa principal/duração O motivo da consulta e há quanto tempo o paciente queixa-se do problema. Sempre tomar cuidado para não induzir o paciente a resposta. Sugestão de perguntas: O que sente? Há quanto tempo? 3. História da doença atual Devemos anotar todos os dados desde o momento em que o paciente notou a presença da lesão ou do fato que o trouxe à consulta. Como se iniciou a lesão, qual sua evolução (aguda, crônica ou recorrente), qual era o estado de saúde anterior ou a existência de algum fato que o paciente acredite relacionar-se à patologia. Todos os sintomas devem ser anotados e pesquisados. De todos eles, a dor é o mais frequente; assim, devemos obter detalhes como: Localização e irradiação; Caráter e intensidade; Evolução; Relação com funções orgânicas e Fatores atenuantes ou de cessação. Além da dor existem muitos outros sintomas que devem ser levados em conta, tais como: ardor, adormecimento, formigamento, queimação, coceira, alterações do paladar etc. 4. Antecedentes pessoais Neste momento nos interessam a história médica, os hábitos e os vícios do paciente e quaisquer outros dados que acreditemos serem relevantes. Antecedentes mórbidos, Hábitos e vícios - Para mensurar o grau de alcoolismo, pode-se utilizar o questionário CAGE, no qual se perguntam: •Já sentiu a necessidade de reduzir ou cortar (cut down) a ingestão de álcool? •Já se sentiu aborrecido (annoyed) com as críticas sobre o ato de beber? •Já apresentou sentimento de culpa (guilty) por beber? •Já aconteceu de beber pela manhã para fortalecer os nervos ou livrar-se de uma ressaca (eye-opener)? Duas ou mais respostas positivas sugerem alcoolismo. 5. Antecedentes familiares Os estudos sobre a saúde dos pais e irmãos devem ser estendidos a outras pessoas que moram na mesma casa, tais como parentes e empregados ou outros que mantenham contato demorado com o paciente. Esses dados podem ter grande valor na pesquisa de doenças infecciosas como a tuberculose, por exemplo. 6. Observações. Devem ser registrados todos os dados que acreditamos serem importantes e que ainda não tenham sido estudados. Em pacientes senis ou nas crianças devemos anotar quem forneceu as informações. Também são relevantes algumas impressões pessoais, como se o paciente parece apático, excessivamente nervoso ou agressivo, ou se parece estar mentindo ou omitindo alguma informação. Todos os achados são anotados na ficha clínica. No exame físico regional (extra e intrabucal), as alterações encontradas são desenhadas em local apropriado. Exame físico: É a etapa que se segue à anamnese e cujos resultados apresentam-se mais significativos em função da história do paciente. Não deve, entretanto, ser encarado como subordinado à anamnese, mas sim, com valor individual. O exame físico geral oferece uma ideia sintética do organismo, e com ele notamos, além da expressão fisionômica, as proporções do corpo, postura, situação nutricional, estado mental etc. Quando o exame clínico é feito em dois ambientes diferentes; assim temos a oportunidade de acompanhar o paciente de uma sala a outra e podemos obter mais dados observando sua marcha, mobilidade/agilidade e possíveis alterações no caráter da respiração etc. Todos os achados são anotados na ficha clínica. No exame físico regional (extra e intrabucal), as alterações encontradas são desenhadas em local apropriado. Sequência para o exame físico geral Para o exame físico geral, propomos a sequência sugerida por Porto (2019) com algumas modificações:* 1. Estado geral: Visa compreender até que ponto a doença acometeu o organismo como um todo. Classifica-se em: •Bom estado geral; •Regular estado geral; •Mau estado geral. 2. Nível de consciência: Analisa a capacidade de o paciente perceber, compreender e relacionar- se com o “mundo exterior”. Utilizamos os parâmetros: Perceptividade – responder perguntas simples (nome, endereço e etc) e Reatividade – capacidade de reagir a estímulos 3. Fala e linguagem: Durante a anamnese o profissional deve observar possíveis alterações na fala relativas à quantidade, ao ritmo, ao volume (sonoridade), à articulação das palavras e à fluência do paciente. Pode vislumbrar alterações como:• Disfonia ou afonia: perturbação da voz que pode tornar-se rouca, fanhosa ou bitonal. Pode ter origem orgânica, funcional ou psíquica •Dislalia: dificuldade de articular palavras, comum em crianças como a troca das letras “p” por “b” ou “l” por “r” •Disartria: dificuldade na pronúncia das palavras por causas orgânicas, como alterações nos músculos da fonação, por exemplo •Disfrasia: perturbação da faculdade de falar que consiste na impossibilidade de coordenação e arranjo das palavras na sua devida ordem, causada por lesão do sistema nervoso central. 4. Biotipo 5. Estado de hidratação/nutrição No estado de hidratação normal, a pele apresenta- se elástica, as mucosas são úmidas e não há alterações oculares nem perda abrupta de peso. A desidratação pode ser classificada como: •Leve: perda de peso de até 5% •Moderada: perda de peso de até 10% •Grave: perda de peso maior de 10%. Dependendo de sua intensidade, os sinais podem apresentar-se como globo ocular afundado, mucosas ressecadas, pele pálida ou acinzentada, pulso rápido e hipotensão arterial 6. Sinais vitais São aqueles que evidenciam o funcionamento e as alterações da função corporal. Dentre os inúmeros sinais que são utilizados na prática diária para o auxílio do exame clínico, destacamos: •Pressão arterial (PA) •Pulso •Temperatura corporal •Respiração. 7. Marcha. A marcha é resultante de uma série de atos coordenados, de iniciação voluntária e que se realizam automaticamente. Poderá ser observada quando o paciente entra para a consulta ou quando se encaminha da “sala de consulta” à “sala de exame”. Se necessário, peça que o paciente execute manobras que possam acentuar déficits como andar na ponta dos pés ou nos calcanhares. Exame extrabucal Neste momento, notamos aumentos ou depressões, deformações, perdas externas de substância, manchas, mobilidade e outras alterações na região de cabeça e do pescoço. O exame extrabucal inicia-se pela observação do pescoço e paulatinamente dirige-se à boca. São estudados os seguintes itens: •Pele e fâneros •Pescoço •Cabeça e crânio •Face •Fácies •Orelhas •Olhos •Seios paranasais •Nariz •Articulação temporomandibular •Cadeias ganglionares. Exame intrabucal: O examinador deve estar consciente da importância desta fase do exame clínico. A cavidade bucal tem de ser minuciosamente examinada e, para isso, é fundamental que o profissional conheça com propriedade as características de cada uma de suas partes e principalmente reconheça a infinidade de variações anatômica. Não existe uma sequência “mais correta”. A avaliação deve compreender todas as estruturas, ser ordenada, metódica e completa. Sugerimos que o exame seja realizado de “fora para dentro”, ou seja, iniciando-se no vermelhão dos lábios e encerrando-se na porção visível da orofaringe. Os dentes serão examinados após o estudo dos tecidos moles. Quando o paciente apresenta queixa relacionando- a com a região anatômica, esta deverá ser a última a ser examinada. O profissional e o paciente devem estar confortavelmente instalados. A remoção das próteses bem como um enxágue vigoroso devem ser realizados. A inspeção sempre precede a palpação. 1. Lábios; 2. Mucosa jugal e fundo de sulco; 3. Rebordo alveolar; O paciente deve permanecer com a boca entreaberta. Afastam-se os lábios e a mucosa jugal. O estudo deve abranger as faces vestibulares e linguais. Observam-se: •Presença de lesões e contorno: os contornos devem ser simétricos; na face lingual da mandíbula e na vestibular da maxila podem ocorrer aumentos decorrentes de excrescências ósseas •Alterações de cor e textura: a gengiva, geralmente rósea, pode apresentar pigmentações acastanhadas de origem racial a) Assoalho bucal; b) Língua; c) Palato duro; d) Palato mole e porção visível da orofaringe. FONTE: Kignel, Sergio - Estomatologia: bases do diagnóstico para o clínico geral / Sergio Kignel. - 3. ed. - Rio de Janeiro: Santos, 2020.
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