Alzheimer - P7

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Marina Magalhães (@medbymarina) - unit - P7 
 
Definição de Demências: 
🎔 deve ser compreendida como uma            
síndrome com múltiplas etiologias, decorrente          
de comprometimento (“orgânico”) do sistema          
nervoso central.  
🎔 o diagnóstico sindrômico de demência            
baseia-se na presença de declínio cognitivo            
persistente, geralmente progressivo e crônico,          
que interfere na capacidade do indivíduo de              
desempenhar as atividades profissionais ou          
sociais a que estava habituado.  
🎔 a queixa do paciente e/ou dos familiares                
que motiva a consulta é a perda da memória                  
para fatos recentes, o que reflete redução da                
capacidade de reter novas informações.          
Menos frequentemente, são as mudanças de            
comportamento, como apatia, desinibição ou          
dificuldades em tarefas da vida cotidiana, que              
trazem o paciente à consulta.  
🎔 a prevalência de demência na população              
idosa é muito alta, dobrando a cada 5 anos,                  
aproximadamente, depois dos 65 anos.  
🎔 a doença vascular é considerada a              
segunda causa mais frequente de demência e              
é particularmente comum em pacientes          
idosos ou em populações com acesso limitado              
à assistência médica, nas quais os fatores de                
risco vasculares recebem tratamento        
insuficiente.  
🎔 as demências relacionadas com doença de              
Parkinson (DP) são extremamente comuns e            
podem, temporariamente, acompanhar um        
distúrbio parkinsoniano, como observado com          
a demência relacionada com DP (DDP) ou              
pode ocorrer concomitantemente com ou          
precedendo a síndrome motora como com a              
demência com corpúsculos de Lewy (DCL).   
🎔 podem ser divididas nas seguintes            
categorias:   
● causa: degenerativas e não        
degenerativas;  
● localização principal: corticais e        
subcorticais;  
● idade de início: precoce (início antes            
dos 65 anos de idade) e tardio (após                
os 65 anos);  
● resposta ao tratamento:      
potencialmente tratáveis e      
irreversíveis; e  
● tempo de evolução: rapidamente ou          
lentamente progressivas.  
🎔 entre as alterações cognitivas do            
envelhecer normal e a demência existe o              
comprometimento cognitivo leve (CCL) ou          
transtorno neurocognitivo menor, onde existe          
um déficit cognitivo leve sem alteração na              
funcionalidade. Ou seja, os pacientes          
apresentam um declínio cognitivo maior do            
que o esperado para a idade, mas são                
independentes.   
🎔 como a demência é uma doença              
progressiva, todos os pacientes que possuem            
diagnóstico de demência passaram pelo CCL,            
exceto, é claro, em quadros agudos como              
trauma cranioencefálico ou AVC.  
🎔 para definir uma síndrome demencial é              
necessário declínio cognitivo suficiente para          
gerar prejuízo funcional em relação a um nível                
prévio do indivíduo. Hoje são exigidos            
acometimento de dois domínios cognitivos          
afetados, não necessariamente a memória na            
maior parte dos critérios em voga.  
🎔 Demência com Corpos de Lewy : é a                
segunda causa de demência de causa            
degenerativa em idosos. Os pacientes são            
 
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altamente sensíveis a perturbações        
metabólicas, e em alguns a primeira            
manifestação da doença é o delirium, muitas              
vezes precipitado por infecção ou outra            
enfermidade sistêmica.   
Mesmo sem um fator precipitante          
subjacente, as flutuações podem ser          
acentuadas na DCL, ocorrendo confusão          
episódica ou até mesmo estupor entremeados            
com intervalos lúcidos. Cognitivamente, a DCL            
caracteriza preservação relativa da memória          
porém com déficits visuoespaciais e          
executivos mais graves do que nos pacientes              
com DA precoce.  
A característica neuropatológica mais        
importante na DCL é a presença dos              
corpúsculos de Lewy e neurites de Lewy em                
todo o núcleo específico do tronco encefálico,              
substância negra, amígdala, giro do cíngulo            
em finalmente, neocórtex. Os corpúsculos de            
Lewy são inclusões citoplasmáticas        
intraneuroniais coradas pelo ácido periódico          
de Schiff (PAS) e pela ubiquitina, mas              
atualmente são identificados com anticorpos          
para a proteína pré-sináptica, alfa-sinucleína.          
Eles são compostos de neurofilamentos retos            
de 7 a 20 nm de comprimento com material                  
amorfo circundante e contêm epítopos          
reconhecidos por anticorpos contra as          
proteínas fosforiladas e não fosforiladas dos            
neurofilamentos, ubiquitina e alfa-sinucleína.  
Um déficit colinérgico profundo,        
devido a envolvimento do prosencéfalo basal e              
do núcleo pedunculopontino, está presente          
em muitos pacientes com DCL, podendo ser              
um fator responsável pelas oscilações, falta de              
atenção e alucinações visuais.   
Nos critérios diagnósticos existe uma          
regra arbitrária na qual a demência deve              
anteceder ou suceder no máximo em um ano                
o sintomas parkinsonianos, para distinguir da            
demência na Doença de Parkinson. A            
flutuação cognitiva é o sintoma mais            
prevalente na DCL, podendo ocorrer em até              
90% dos pacientes. Desta forma, há            
sonolência variável ao longo do dia e              
diferentes respostas cognitivas da atenção e            
do nível de consciência.  
🎔 Demência Vascular : pode ser dividida em              
duas categorias gerais: demência por          
múltiplos infartos e doença difusa da            
substância branca. Indivíduos que tiveram          
vários AVE podem desenvolver déficits          
cognitivos crônicos, comumente denominados        
demência por múltiplos infartos.  
A ocorrência de demência parece          
depender, em parte, do volume total de córtex                
lesionado, porém também é mais comum em              
indivíduos com lesões do hemisfério esquerdo            
independentemente de qualquer distúrbio da          
linguagem. Os pacientes relatam tipicamente          
episódios anteriores distintos de súbita          
deterioração neurológica. Muitos pacientes        
com demência por múltiplos infartos têm            
história de hipertensão, diabetes, doença          
arterial coronariana (DAC), ou outras          
manifestações de aterosclerose difusa.  
O exame físico em geral demonstra            
déficits neurológicosfocais, como        
hemiparesia, sinal de Babinski unilateral,          
defeito dos campos visuais ou paralisia            
pseudobulbar. AVE recorrentes resultam em          
progressão escalonada da doença. Exames de            
neuroimagem revelam múltiplas áreas de          
infarto.  
A demência pode ter um início            
insidioso e progressão lenta, características          
que a diferenciam da demência por múltiplos              
infartos, porém outros pacientes exibem          
deterioração escalonada mais típica da          
demência por múltiplos infartos. Os sintomas            
iniciais são confusão leve, apatia, ansiedade,            
psicose e déficits da memória, habilidades            
espaciais ou função executiva. Mais tarde,            
surgem dificuldades acentuadas do        
discernimento e orientação, bem como          
dependência de outras pessoas para as            
atividades diárias. Euforia, exultação,        
depressão ou comportamento agressivo são          
comuns à medida que a doença avança.  
Um distúrbio da marcha aparece em            
pelo menos 50% desses pacientes. Na doença              
avançada, são frequentes incontinência        
urinária e disartria, com ou sem outras              
características pseudobulbares (p. ex.,        
disfagia, labilidade emocional). Crises        
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epilépticas e abalos mioclônicos aparecem em            
uma minoria dos pacientes. Este distúrbio            
parece advir da isquemia crônica por causa              
da doença oclusiva das pequenas artérias e              
arteríolas cerebrais penetrantes      
(microangiopatia).  
Muitos desses pacientes mostram        
outros achados sugestivos de doença          
neurológica ou sistêmica, como oftalmoplegia,          
degeneração da retina, surdez, miopatia,          
neuropatia, ou diabetes. O diagnóstico é difícil,              
mas os níveis de lactato e piruvato no soro –                    
ou (especialmente) do LCS – podem ser              
anormais, e uma biópsia do tecido afetado,              
preferencialmente músculo, pode ser        
diagnóstica.  
O tratamento da demência vascular          
deve concentrar-se na prevenção de lesão            
isquêmica nova por meio da estabilização ou              
remoção das causas subjacentes, como          
hipertensão, diabetes, tabagismo ou falta de            
exercícios. A recuperação da função cognitiva            
perdida não é provável, embora oscilações            
com períodos de melhora sejam comuns.  
🎔 Demência Frontotemporal :      
frequentemente começa entre os 50 e os 70                
anos, sendo nesta faixa etária quase tão              
prevalente quanto a DA. Pode ser 2 vezes                
mais comum em homens que em mulheres.   
Diferente da DA, os sintomas          
comportamentais tendem a predominar nos          
estágios iniciais da DFT.  
Na DFT, os sintomas iniciais          
dividem-se em anormalidades      
comportamentais, de linguagem e, às vezes,            
motoras, refletindo a degeneração das regiões            
frontais e temporais insulares anteriores,          
núcleos da base e neurônios motores.   
A avaliação cognitiva revela        
tipicamente memória preservada, mas        
deficiência do planejamento, discernimento ou          
linguagem. Decisões financeiras insensatas e          
dificuldade na organização dos planos de            
trabalho são comuns, e déficits da fala e                
linguagem surgem com frequência. Os          
pacientes com DFT muitas vezes mostram            
não perceber sua situação.   
As manifestações comportamentais      
comuns consistem em apatia, desinibição,          
ganho ponderal, modismos alimentares,        
compulsões e distância emocional ou perda            
da empatia.  
Os casos com lesão frontal esquerda            
assimétrica apresentam-se com afasias        
disfluentes, enquanto a degeneração temporal          
anterior esquerda caracteriza-se por perda          
do significado das palavras (demência          
semântica). Os casos com lesão frontal            
esquerda assimétrica apresentam-se com        
afasias disfluentes, enquanto a degeneração          
temporal anterior esquerda caracteriza-se        
por perda do significado das palavras            
(demência semântica). Diferentemente, os        
casos com lesões frontais ou temporais            
direitas mostram alterações profundas da          
conduta social, com predomínio de perda da              
empatia, desinibição e comportamento        
antissocial.  
A marca anatômica da DFT é a              
atrofia focal do córtex frontal, insular e/ou              
temporal, que pode ser visualizada nos            
exames de neuroimagem. Os achados          
microscópicos observados em todos os          
pacientes com DFT incluem gliose,          
microvacuolação e perda neuronal, mas a            
doença é subtipada de acordo com a              
composição da proteína das inclusões          
neuroniais e gliais, que com têm tau ou                
TDP-43 em pelo menos 90% dos pacientes,              
sendo que os 10% restantes apresentam            
inclusões que contêm FUS.  
  
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Alzheimer: 
Introdução: 
🎔 é a demência mais comum.  
🎔 é comumente esporádica, embora a            
suscetibilidade esteja relacionada a uma          
variedade de fatores de risco genéticos.  
🎔 raramente, a doença exibe um padrão de                
herança autossômica dominante,      
particularmente em indivíduos mais jovens.  
🎔 é uma doença crônica do envelhecimento,              
e tanto a incidência quanto a prevalência da                
doença aumentam com a idade.  
🎔 é neurodegenerativa, que afeta a cognição,              
a memória de curto prazo, além de possuir                
uma variedade de sintomas        
neuropsiquiátricos.   
  
Epidemiologia: 
🎔 a frequência de DA aumenta a cada                
década da idade adulta, atingindo 20 a 40%                
da população com mais de 85 anos.   
🎔 o sexo feminino também pode ser um fator                  
de risco independente da maior longevidade            
das mulheres.  
🎔 alguns pacientes com DA têm história              
prévia de traumatismo craniano com          
concussão.  
🎔 é mais comum nos grupos com nível                
educacional inferior, porém acomete pessoas          
de todos os níveis intelectuais.  
🎔 a duração média dos sintomas desde os                
primeiros sintomas perceptíveis até a morte é              
tipicamente de 10 a 20 anos ou mais.  
🎔 em 2012, a DA foi considerada como                
quarta maior causa de óbito em todas as                
idades (42/100.000 população) em países de            
alta renda.  
  
Fatores de Risco: 
🎔 Gerais : a depressão na vida avançada está                
associada à doença de Alzheimer, é provávelque os sintomas depressivos constituam, com            
frequência, manifestações precoces desse        
distúrbio demencial.   
Destacam-se também, hipertensão      
arterial, obesidade, níveis elevados de LDL e              
baixos de HDL colesterol na meia-idade,            
diabetes mellitus , tabagismo, traumatismo        
cranioencefálico e níveis elevados de          
homocisteína.  
Outros fatores, por sua vez, são            
considerados protetores contra o        
desenvolvimento da doença, como alta          
escolaridade, atividade intelectual produtiva,        
atividade física e fatores alimentares, como a              
dieta mediterrânea. Os efeitos da          
escolaridade e da atividade intelectual          
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ensejaram a teoria da “reserva cognitiva”, que              
se refere à habilidade de processar            
estratégias cognitivas alternativas e recrutar          
redes neurais análogas a fim de compensar os                
déficits resultantes das alterações patológicas          
da DA, atuando como fator protetor ao              
postergar o início dos sintomas.  
🎔 Fatores Genéticos : já foram identificadas            
mutações nos cromossomos 1, 14 e 21,              
condicionando início dos sintomas usualmente          
antes dos 65 anos (DA pré-senil), mais              
frequentemente antes dos 60 anos.   
O gene que codifica a proteína            
precursora do amilóide encontra-se no          
cromossomo 21, e a síndrome de Down, em                
que há trissomia desse cromossomo, leva ao              
desenvolvimento de alterações patológicas        
características da DA a partir de certa idade.                
Os cromossomos 14 e 1, por sua vez,                
relacionam-se com as proteínas pré-senilinas          
1 e 2, respectivamente.  
Entre os casos de DA familial, em que                
anormalidades genéticas são identificadas, a          
maior parte (cerca de 50% dos casos) decorre                
de mutações no gene da pré-senilina 1, no                
cromossomo 14.  
Outro fator genético de grande          
importância é a presença do alelo ε4 do gene                  
da apolipoproteína E, proteína plasmática          
relacionada com o transporte do colesterol. O              
gene codificador apresenta três alelos (ε2, ε3,              
ε4) e seis genótipos ou polimorfismos            
possíveis. A sua distribuição é variável nas              
diversas etnias, e estudos epidemiológicos          
demonstram que, em pacientes com DA, a              
frequência do alelo ε4 é          
desproporcionalmente alta, tanto em        
pacientes com doença esporádica de início            
tardio, quanto familial. A presença de um alelo                
ε4 aumenta o risco de desenvolvimento da              
doença em duas a três vezes, enquanto a                
homozigose para esse alelo aumenta o risco              
em cinco a 15 vezes. A associação entre a                  
presença do alelo ε4 da apolipoproteína e a                
DA também já foi confirmada em estudos              
brasileiros.  
Observa-se maior risco de doença de            
Alzheimer em parentes de primeiro grau de              
indivíduos com a doença. Os irmãos de              
pacientes têm aproximadamente duas vezes o            
risco permanente esperado de desenvolver a            
doença. Os gêmeos monozigóticos        
apresentam uma concordância      
significativamente mais alta para a doença de              
Alzheimer do que os gêmeos dizigóticos.  
  
Fisiopatologia: 
🎔 a degeneração mais precoce e mais grave                
geralmente é observada no lobo temporal            
medial (córtex entorrinal/perirrinal e        
hipocampo), córtex temporal lateral e núcleo            
basal de Meynert. Os achados microscópicos            
mais típicos são placas neuríticas e ENF.   
🎔 caracteriza-se por dois aspectos          
neuropatológicos específicos: as placas        
amiloides extracelulares, que molecularmente        
consistem, em grande parte, em uma            
agregação fibrilar dos peptídios de 40 e 42                
aminoácidos, Aβ40 e Aβ42, e os            
emaranhados neurofibrilares intracelulares,      
que consistem em polímeros filamentosos          
helicoidais pareados da proteína tau          
hiperfosforilada.  
🎔 as placas neuríticas senis são lesões              
microscópicas esféricas com uma região          
central de Aβ extracelular infiltrada e            
circundada por fibras nervosas anormais          
(neuritos). Os peptídios Aβ40 e Aβ42 derivam              
da APP, uma proteína transmembrana          
presente na maioria dos tecidos. Uma região              
da APP reside dentro de um domínio              
intramembranoso de organelas intracelulares        
nos neurônios, e várias atividades enzimáticas            
proteolíticas, conhecidas como secretases, são          
responsáveis pela clivagem da proteína.          
Quando ocorre clivagem pela α-secretase,          
forma-se um derivado peptídico solúvel do            
amiloide. Entretanto, quando a APP é clivada              
pela β-secretase e, subsequentemente, pela          
γ-secretase, são gerados os peptídios Aβ40 e              
Aβ42. Esses monômeros de peptídeo Aβ            
sofrem agregação, formando oligômeros e,          
por fim, grandes polímeros, um processo que              
pode ser demonstrado in vitro e que              
presumivelmente resulta nas placas amiloides          
observadas na histologia.   
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🎔 além do depósito de amilóide no              
parênquima na doença de Alzheimer, ocorre,            
em quase todos os casos, angiopatia amilóide,              
que consiste no depósito de amiloide em torno                
dos vasos meníngeos e cerebrais. Essa            
condição é de gravidade e importância            
variáveis em diferentes pacientes, porém é            
acompanhada de propensão a hemorragias,          
as quais podem ser microscópicas, embora            
sejam visíveis na ressonância magnética (RM)            
gradiente-eco ponderada em T2, ou          
macroscópicas, com hemorragias lobares        
médias ou grandes.  
🎔 segundo a “teoria da cascata amiloide”,              
após o processo amiloidogênico, ocorre a            
patologia neurofibrilar, de natureza        
neurodegenerativa. Os emaranhados      
neurofibrilares têm como constituinte        
molecular principal a proteína tau          
hiperfosforilada. A proteína tau, em condições            
fisiológicas, está associada aos microtúbulos,          
participando da formação estrutural do          
citoesqueleto neuronal, responsável pelo        
transporte axonal. Essa proteína é codificada            
por um gene localizado no cromossomo 17.   
🎔 na DA ocorre hiperfosforilação da            
proteína, que deixa de se ligar aos              
microtúbulos e forma filamentos helicoidais          
pareados insolúveis,que se agregam          
formando os emaranhados neurofibrilares. A          
densidade de emaranhados aumenta com o            
envelhecimento, tanto em indivíduos com          
demência quanto sem demência. Entretanto,          
a densidade de emaranhados neurofibrilares          
é maior nos pacientes com DA do que em                  
indivíduos normais da mesma idade, nos quais              
a patologia neurofibrilar é restrita às            
estruturas límbicas.  
🎔 uma característica patológica importante,          
porém inespecífica, da doença de Alzheimer            
consiste na perda disseminada e          
regionalmente específica de sinapses e, por            
fim, perda de neurônios. As perdas sinápticas              
são acompanhadas de uma grande variedade            
de déficits de neurotransmissores. Esses          
déficits incluem um declínio particular dos            
terminais colinérgicos no hipocampo e no            
córtex, aparentemente devido ao        
comprometimento degenerativo precoce e        
proeminente do núcleo basal de Meynert,            
cujos grandes neurônios colinérgicos se          
projetam amplamente. É esse déficit          
colinérgico que forma a base para o              
tratamento da doença de Alzheimer com            
fármacos que aumentam o tônus colinérgico.   
🎔 a doença de Alzheimer também se              
caracteriza de modo variável por          
degeneração granulovacuolar de células        
piramidais do hipocampo, que constitui uma            
característica patológica pouco elucidada,        
depósito amiloide nos vasos sanguíneos e            
alterações gliais.  
  
Manifestações Clínicas: 
🎔 as alterações cognitivas da DA tendem a                
seguir um padrão típico, começando com            
deficiência de memória e expandindo-se para            
déficits visuoespaciais e da linguagem.  
🎔 nos estágios iniciais da doença (duração              
de, em média, de 2 a 3 anos), a perda de                      
memória pode não ser percebida ou ser              
atribuída a esquecimento benigno. Alterações          
no ambiente (como férias ou internações)            
podem desorientar o paciente, o qual pode              
perder-se ao caminhar ou dirigir.   
O comprometimento dos núcleos        
colinérgicos, especialmente do núcleo basal de            
Meynert, acarreta redução significativa dos          
impulsos colinérgicos que aí se iniciam e se                
dirigem a todo o neocórtex. Esse estado              
hipocolinérgico cortical contribui para o déficit            
de memória. Ainda na fase leve, ocorre              
acometimento de estruturas paralímbicas        
como o cíngulo, especialmente em sua porção              
posterior, giro para-hipocampal, polo        
temporal, córtex orbitofrontal e também de            
áreas corticais mais recentes, como as dos              
neocórtices frontal dorsolateral e temporal,          
um pouco mais tarde.  
🎔 nos estágios intermediários da DA (sua              
duração varia entre 2 e 10 anos), o paciente é                    
incapaz de trabalhar bem como se perde e se                  
confunde com facilidade, exigindo supervisão          
diária. As boas-maneiras, o comportamento          
rotineiro e a conversação superficial podem se              
mostrar surpreendentemente preservados. A        
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linguagem torna-se comprometida – primeiro          
a denominação, depois a compreensão e por              
fim a fluência. Em alguns pacientes, a afasia é                  
um aspecto precoce e proeminente.   
🎔 nos estágios avançados da doença,            
algumas pessoas mantêm-se ambulatoriais,        
mas vagam a esmo. A perda do              
discernimento e do raciocínio cognitivo é            
inevitável. Delírios são comuns, em geral            
simples, com temas comuns de furto,            
infidelidade ou identificação equivocada. Os          
padrões de sono-vigília são alterados, e o              
hábito de vagar durante a noite perturba o                
domicílio. Alguns pacientes apresentam        
marcha arrastada, com rigidez muscular          
generalizada associada à lentidão e          
inadequação dos movimentos. Os pacientes          
com frequência parecem parkinsonianos, mas          
raramente têm tremor em repouso, de alta              
amplitude e rítmico. Também podem ocorrer            
crises epilépticas generalizadas.  
🎔 com frequência, a morte decorre de              
desnutrição, infecções secundárias, embolia        
pulmonar, cardiopatia ou, mais comumente,          
aspiração. A duração típica da DA é de 8 a 10                      
anos, mas a evolução varia de 1 a 25 anos.  
🎔 embora conhecidos como BPSD, os            
sintomas neuropsiquiátricos devem ser        
distinguidos isoladamente ou em        
grupamentos, tendo em vista as          
apresentações clínicas e neuropatológicas        
distintas dos mesmos. Nesse sentido, existem            
critérios provisórios propostos para o          
diagnóstico e escalas de avaliação para a              
caracterização individual de pelo menos 3            
grupamentos de sintomas neuropsiquiátricos,        
a saber: depressão da DA, psicose da DA e                  
apatia da DA.  
🎔 na depressão da DA , redução da              
expressão afetiva positiva e do prazer frente a                
contato social e atividades usuais, isolamento            
social, recusa alimentar, irritabilidade,        
vocalização perturbadora e comportamento        
inoportuno podem estar presentes, além dos            
demais sintomas comuns nesse estado, tais            
como humor deprimido (choroso); perda ou            
ganho de peso significativo (5% do peso);              
insônia ou hipersonia; agitação ou retardo            
psicomotor; fadiga ou perda de energia;            
sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva;            
capacidade diminuída de concentrar-se e          
pensar; pensamentos recorrentes de morte ou            
ideação suicida.  
🎔 na psicose da DA , a demência precede o                  
início da psicose (alucinações visuais ou            
auditivas e/ou ideias delirantes devem estar            
presentes há pelo menos 1 mês).  
🎔 na apatia da DA constata-se perda ou                
redução de motivação em relação a um nível                
prévio em pelo menos 2 domínios:            
comportamento intencional (iniciar conversas,        
engajar-se em atividades de vida diária,            
buscar atividades sociais, manifestar        
preferências e participar em conversações ou            
em atividades sociais), pensamento        
intencional (manter interesse e curiosidade          
sobre eventos de rotina ou novidades, tais              
como tarefas desafiadoras, noticiário,        
assuntos de família e questões do            
relacionamento) e emocional (manter afeto          
espontaneamente pleno e capacidade de          
respostaa eventos potencialmente excitantes          
como conquistas, perdas, doença e          
catástrofes).  
  
  
  
Diagnóstico: 
🎔 na prática clínica atual, no entanto, o                
diagnóstico se baseia na presença das            
alterações cognitivas, comportamentais e        
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funcionais descritas, aferidas por meio de            
instrumentos específicos, e na exclusão de            
outras causas de demência, por meio de              
exames laboratoriais e de neuroimagem          
estrutural.  
🎔 na história é importante inquirir sobre a                
relação dos medicamentos em uso, prescritos            
ou não, condições clínicas associadas –            
“comorbidades” –, hábitos dietéticos, história          
de alcoolismo e intoxicações, doenças          
sistêmicas e neurológicas prévias. A história            
familial positiva para demências e a presença              
dos fatores de risco para doença            
cerebrovascular devem também ser        
exploradas.   
A cronologia dos fatos há de ser              
considerada, pois o ritmo de progressão do              
declínio cognitivo e a presença de            
determinadas alterações não cognitivas        
podem ser elucidativos para o diagnóstico.            
Sempre que possível, é interessante          
confrontar as informações obtidas com o            
paciente com o relato de um informante              
confiável.   
Deve-se avaliar a magnitude da          
interferência dos déficits apresentados nas          
atividades pessoais, sociais e ocupacionais do            
paciente. Informações sobre a personalidade          
prévia, o nível educacional, os passatempos e              
os históricos ocupacional e social podem            
servir não somente como auxílio importante            
para o diagnóstico, mas também para estimar              
o impacto da doença sobre o paciente e para                  
facilitar a elaboração do plano de reabilitação              
mais adequado.  
🎔 o exame neurológico, em geral, é normal,                
exceto nas fases mais avançadas da doença,              
quando podem ser observados sinais          
extrapiramidais (rigidez, alterações posturais        
e da marcha), mioclonias e reflexos primitivos.  
🎔 os primeiros critérios organizados para o              
diagnóstico clínico da doença de Alzheimer            
foram estabelecidos, em 1984, por um esforço              
conjunto do National Institute of          
Neurological and Communicative Disorders        
and Stroke e da Alzheimer’s Association.   
🎔 esses critérios, conhecidos como critérios            
NINCDS-ADRDA, consistiam em três níveis          
de certeza clínica: definida, reservada apenas            
para os casos confirmados por necropsia,            
provável e possível.   
🎔 os critérios incluíam uma história de              
deterioração progressiva da capacidade        
cognitiva, não explicável por outros distúrbios            
conhecidos, envolvendo a memória e pelo            
menos outro domínio cognitivo e causando            
prejuízo significativo no funcionamento do          
paciente.   
🎔 os critérios foram aprovados pela            
American Academy of Neurology, em 2001,            
com a inclusão adicional de exames            
laboratoriais preferidos, como tomografia        
computadorizada (TC) ou RM, e exames            
laboratoriais opcionais, como teste sorológico          
para sífilis. Entretanto, com o passar do              
tempo, tornou-se evidente que esses critérios            
eram inadequados, devido à exigência de            
comprometimento da memória, distúrbio        
funcional e à falta de referência a exames de                  
marcadores em líquidos biológicos e exames            
de imagem mais modernos e específicos.  
  
🎔 Mini-mental (MEEM) : os testes cognitivos a              
serem incluídos na avaliação rotineira devem,            
idealmente, ser curtos, de fácil manuseio, de              
aplicação simples e rápida, apropriados para            
qualquer ambiente e, obviamente, devem          
propiciar o reconhecimento efetivo dos sinais            
e dos sintomas precoces de demências.  
Em média, tem uma sensibilidade de            
83 e uma especificidade de 82% para a                
detecção de demência. Como vantagens,          
incluem-se a facilidade e o tempo curto para                
aplicação, a concisão e a baixa variabilidade              
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entre examinadores. Entre as limitações do            
MEEM, incluem-se: a baixa sensibilidade para            
a detecção de comprometimento cognitivo          
leve, as falhas para a distinção entre os                
indivíduos normais e aqueles com demência            
leve e as limitações para a avaliação do                
declínio cognitivo em fases avançadas de            
demências.  
Os escores medianos por        
escolaridade no Brasil são: para analfabetos,            
20; para 1 a 4 anos, 25; para 5 a 8 anos, 26,5;                          
para 9 a 11 anos, 28; para mais de 11 anos, 29.  
  
🎔 Teste do Relógio : reflete o funcionamento              
frontal e temporoparietal e avalia as            
habilidades visuoespaciais e construcionais.        
Há de se considerar como limitações as              
diversas formas de interpretação com os 3              
métodos propostos para pontuação e a            
influência do nível de escolaridade.  
🎔 Teste de Fluência Verbal : avalia a              
produção espontânea do maior número          
possível de itens de determinada categoria            
semântica (animais, frutas, vegetais, lista de            
supermercado) ou fonêmica (palavras        
iniciadas por determinada letra) durante um            
espaço determinado de tempo (em geral um              
minuto), e o escore se dá pelo número de                  
respostas corretas obtidas. O teste se            
relaciona com nomeação, solução de          
problemas, sequenciamento, perseveração e        
com vários aspectos da memória operacional,            
da capacidade de organização e da            
autorregulação. De acordo com alguns          
autores, na DA, a fluência semântica            
(relacionada com áreas temporais mesiais)          
encontra-se mais precocemente afetada do          
que a fluência fonêmica (relacionada com            
áreas frontais).  
🎔 Teste de Memória Verbal : pode ser testada                
por listas de palavras apresentadas uma a              
uma, para repetição imediata e evocação            
tardia. Na lista de palavras do CERAD, 10                
palavras são apresentadas por 3 vezes para              
repetição imediata e posterior evocação e            
reconhecimento.   
É esperada, em pessoas normais, uma            
melhora nas sucessivas tentativas. É          
importante sempre apresentar um fator de            
distração (preferencialmente materialnão        
verbal), e, para a seleção de palavras, devem                
ser evitadas associações semânticas ou          
fonêmicas ou efeito de saliência.   
Alternativamente, a memória verbal        
pode ser testada por meio de testes de                
memória de figuras nos quais as imagens              
devem ser reconhecidas entre uma série de              
outras, distratoras. Um dos testes mais            
conhecidos nessa categoria é o de memória              
de figuras da Escala de Memória de              
Wechsler.  
🎔 Exames Complementares : o exame          
neuropsicológico é útil para estabelecer a            
extensão do prejuízo cognitivo em termos de              
domínios afetados e em termos de grau de                
comprometimento em comparação com        
pessoas de idade, sexo e educação            
comparáveis (resultados normativos). O        
exame dos resultados em comparação com            
pessoas de um grupo semelhante possibilita            
melhor avaliação dos resultados em uma base              
absoluta, devido à ampla variação geral no              
desempenho desses testes, que estão          
relacionados, em grande parte, com a            
educação da pessoa. Também é útil para              
acompanhar a evolução.  
Os exames laboratoriais de rotina de            
sangue, urina e LCS são inespecíficos na              
doença de Alzheimer. Para descartar          
diagnósticos diferenciais solicita-se, dosagem        
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de vit B12, creatinina sérica, TSH, albumina,              
enzimas hepáticas, ácido fólico, cálcio,          
sorologia para sífilis e sorologia para HIV.  
O eletroencefalograma e outras        
medidas neurofisiológicas são inespecíficos,        
revelando um alentecimento do ritmo de            
fundo ou outras alterações que não são              
diagnósticas de qualquer distúrbio cerebral          
em particular.  
Quanto aos exames de imagem por            
TC ou RM não revelam nenhuma            
anormalidade estrutural macroscópica, a não          
ser a atrofia, particularmente no início da              
evolução da doença. Posteriormente, na          
evolução da doença, observa-se tipicamente a            
ocorrência de atrofia cortical e subcortical            
significativa, alargamento de sulcos e          
ventrículos, atrofia dos giros e do hipocampo.  
A maioria dos estudos com positron            
emission tomography (PET) e single-photon          
emission computed tomography (SPECT) em          
pacientes com DA mostra tipicamente uma            
redução bilateral e frequentemente        
assimétrica do fluxo sanguíneo e metabolismo            
em regiões temporais posteriores ou          
temporoparietais, porém tais alterações        
podem estar ausentes nas fases iniciais da              
doença ou ocorrem em outros tipos de              
demência, como a vascular e a doença de                
Parkinson.  
Tornou-se evidente que tanto o LCS            
quanto o exame de imagem funcional do              
cérebro podem exibir marcadores        
relativamente sensíveis e específicos da          
doença de Alzheimer.  
Um biomarcador , ou marcador        
biológico, pode ser definido como uma            
alteração mensurável na composição física de            
um organismo que indica a presença de uma                
doença. Os biomarcadores podem ser          
divididos entre aqueles de patologia (beta-A            
1-42, proteína tau e fosfotau no LCR; PET com                  
marcador para amiloide), estruturais (RM) e            
clínicos (avaliação cognitiva). O uso desses            
biomarcadores foi sugerido para o diagnóstico            
da DA, ainda na forma pré-clínica ou nas                
fases clínicas muito iniciais, antes do            
comprometimento funcional e de outras          
funções cognitivas, além da memória.  
Para a DA, existe recomendação          
para um marcador biológico ideal que:   
● Reflita um aspecto fundamental da          
fisiopatologia da DA;  
● Indique a presença real da DA e não                
meramente um risco aumentado;  
● Exiba alta sensibilidade e        
especificidade (80% ou mais);   
● Seja eficaz na predição na DA            
precoce ou pré-clínica;   
● Permita monitorar a gravidade da          
doença ou a razão de progressão;    
● Indique a eficácia da intervenção          
terapêutica; e  
● Seja não invasivo, econômico e          
disponível.   
  
  
Diagnóstico Diferencial: 
🎔 no início da evolução da doença, devem-se                
excluir as outras etiologias da demência.  
🎔 no diagnóstico possível, há a presença de                
uma síndrome demencial e ausência de            
anormalidades neurológicas, psiquiátricas ou        
sistêmicas suficientes para causar a          
demência; no entanto, há a presença de              
variações no início, na apresentação e no              
curso clínico ou ainda a presença de doença                
secundária sistêmica ou cerebral que poderia            
ser a causa do quadro, mas não é                
considerada a causa.   
🎔 outros diagnósticos diferenciais são o            
estado confusional agudo (delirium), os          
transtornos psiquiátricos funcionais      
(depressão maior, esquizofrenia), o        
comprometimento cognitivo leve, a deficiência          
intelectual e os transtornos específicos de            
aprendizagem e outros transtornos do          
neurodesenvolvimento.  
  
 
 
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Tratamento: 
🎔 as metas primárias do tratamento da DA                
são: melhorar a qualidade de vida, maximizar              
o desempenho funcional dos pacientes e            
promover o mais alto grau de autonomia              
factível pelo maior tempo possível em cada              
um dos estágios da doença, ou seja, prover                
eficácia sustentada ao longo do tempo. Para              
isso, o enfoque principal do tratamento é              
direcionado para as medidas de intervenção            
sobre as alterações cognitivas, do humor e              
dos sintomas psicológicos e do          
comportamento na tentativa de reduzir o            
ritmo de progressão da doença, reduzir ou              
pelo menos estabilizar os seus principais            
sintomas, proporcionar um impacto positivo          
sobre o cuidador, reduzir a dependência            
funcional e a necessidade de          
institucionalização.   
🎔 Tratamento Específico : procedimentos que          
impeçam a formação do peptídeo beta-A, seu              
depósito no parênquima nervoso ou seu efeito              
tóxico, ou que promovam sua eliminação, ou              
ain-da que impeçam a hiperfosforilação da            
proteína tau são os principais candidatos a              
bons resultados em um futuro que não está                
muito distante. Fármacos que bloqueiam a            
ação da gama-secretaseou da          
beta-secretase, ou que estimulam a da            
alfa-secretase, ou que retiram o amiloide            
depositado estão em fase de testes. As              
medicações ainda estão em testes.   
🎔 Tratamento Sintomático : o tratamento          
farmacológico atualmente disponível para a          
DA é de natureza sintomática, com drogas              
que atuam nas vias colinérgicas (inibidores da              
colinesterase ou IChE) ou glutamatérgicas          
(antagonista de receptores NMDA do          
glutamato).  
Três IChE são utilizados na prática            
clínica, sendo indicados para o tratamento da              
DA leve a moderada: donepezila, galantamina            
e rivastigmina. A donepezila também está            
aprovada para o tratamento da DA grave,              
enquanto a galantamina está indicada para o              
tratamento da DA com doença          
cerebrovascular associada. As três drogas          
inibem a acetilcolinesterase (e, no caso da              
rivastigmina, também a butirilcolinesterase),        
enzimas responsáveis pela inativação da          
acetilcolina, aumentando assim a        
disponibilidade do neurotransmissor na fenda          
sináptica.  
Os principais eventos adversos dos          
IChE são náuseas, vômitos e diarreia,            
decorrentes de estimulação colinérgica        
periférica. A titulação lenta da dose é a                
medida mais efetiva na redução desses            
efeitos, embora em alguns casos não seja              
suficiente e o tratamento deva ser            
interrompido, podendo-se fazer a troca de um              
agente por outro.   
A recomendação é de que as doses              
sejam aumentadas a cada quatro semanas,            
ou mesmo após períodos maiores,          
dependendo da ocorrência de eventos          
adversos. Os IChE podem causar síncope e              
bradicardia em pacientes suscetíveis, de modo            
que é recomendável que pacientes com            
antecedente de arritmias cardíacas ou com            
anormalidades no eletrocardiograma sejam        
avaliados por cardiologista antes da          
introdução do medicamento.  
Nas fases moderada a grave da            
doença, a memantina (antagonista não          
competitivo dos receptores NMDA do          
glutamato) é eficaz, levando à melhora            
cognitiva e funcional e à redução do grau de                  
dependência. A posologia inicial        
recomendada é de 5 mg/dia, com aumento de                
5 mg/dia a cada semana. A posologia final                
recomendada é de 10 mg a cada 12 horas (ou                    
20 mg uma vez ao dia) e a tolerabilidade é                    
usualmente muito boa.  
A memantina pode ser combinada a            
qualquer um dos três IChE em pacientes com                
DA moderada a grave, oferecendo benefícios            
clínicos e funcionais superiores ao efeito do              
IChE isoladamente, sem maior incidência de            
eventos adversos.  
Para os pacientes que não respondem            
ao tratamento com IChE ou memantina, a              
prescrição de antipsicóticos é bastante          
frequente na prática clínica. No entanto, o uso                
desses medicamentos neste contexto clínico          
não tem aprovação por parte das agências              
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reguladoras, além de já terem sido associados              
a aumento de mortalidade em pacientes            
idosos com demência.  
🎔 Grupos de Apoio : os grupos e associações                
de apoio são outra opção muito válida para                
promover o bem-estar dos familiares e dos              
cuidadores, para informar e orientar sobre o              
manejo dos pacientes, para proporcionar a            
troca de informações e dicas, para capacitar              
novos cuidadores, para divulgar informações          
sobre pesquisas e sobre métodos efetivos de              
tratamento, para estimular a difusão do            
conhecimento sobre a DA e para lembrar os                
familiares e os demais cuidadores da            
necessidade de se cuidarem.  
No Brasil, a ABRAz – Associação            
Brasileira de Alzheimer, Doenças Similares e            
Idosos de Alta Dependência - encontra-se            
presente em 21 estados, com várias            
sub-regionais.  
  
  
Referências: Tratado de Neurologia de          
Merritt, Neurologia Clínica de Harrison,          
Clínica Médica da USP, Tratado de            
Neurologia da Academia Brasileira de          
Neurologia e Tratado de Geriatria e            
Gerontologia.