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ASMA

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ASMA
A asma (do grego: sufocamento, asfixia) é uma doença heterogênea, caracterizada pela inflamação crônica das vias aéreas, de base genética e com muitas expressões fenotípicas.
Epidemiologicamente, é uma doença de alta prevalência, acometendo 12 a 22% dos brasileiros e cerca de 300 milhões de pessoas no mundo. É a 4ª maior causa de internações por ano no SUS e já foi estimado que no Brasil causa aproximadamente 3 mortes/dia, pela asma ou por suas complicações (sendo a maioria em ambiente fora da terapia intensiva). 
*Pacientes com asma descompensada ou na forma mais grave/asma eosinofílica são pacientes de risco pra COVID-19. 
 
FISIOPATOLOGIA
· Hiper-reatividade brônquica (HRB)
· Broncoconstrição
· Remodelamento endobrônquico (asma grave)
· Doença de caráter predominantemente inflamatório, mas com viés obstrutivo (DPOC é o contrário)
Existem muitos fatores descadeantes/predisponentes que geram sintomas que costumam aparecer ou piorar no período da noite/madrugada, são eles: alérgenos, fumaça de cigarro (tabagismo ativo ou passivo), infecções virais, obesidade (principalmente se associada a apneia obstrutiva do sono), atopia, ptns animais, pólen, fungos (mofo), poeira doméstica (ácaros), variações climáticas (queda brusca da temperatura tornando o ar frio e seco – baixa umidade relativa do ar), fatores psicogênicos (estresse) e medicamentos (ex. AINES).
QUADRO CLÍNICO
Sem crise 
· Dispneia leve (espontaneamente) ou desencadeada pelo exercício
· Tosse seca, paroxística e crônica
· O próprio paciente tem a sensação de chiado no peito que se torna cada vez mais frequente → sibilância 
Em crise 
· Piora significativa da dispneia c/ utilização da musculatura acessória (intercostais, escalenos)
· Sibilância difusa 
· Sensação de asfixia – aperto no peito
· Tórax silencioso, indicando broncoespasmo severo (GRAVIDADE) – não é possível auscultar nem RA nem MV
· Alterações cognitivas: agitação, confusão mental, torpor pela hipoxemia e hipercapnia
· Cianose periférica ou central
ASMA E MULTIMORBIDADES
 
Rinite é uma das doenças mais frequentemente associadas a asma, pela razão de ser uma via aérea única. 
Overlapping: manifestações clínicas e espirométricas simultaneamente da asma e da DPOC.
DPVA (doença das pequenas vias aéreas)
HH (hérnia de hiato) e DRGE (doença do refluxo gastroesofágico): podem ser a causa da exacerbação dos sintomas respiratórios ou pelo agravamento deles. Apresenta-se com tosse paroxística acentuadamente no período noturno e sibilância. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· DPOC
· TEP agudo ou crônico recorrente
· Discinesia de corda vocal (menos frequente)
· IC
· Tumor endobrônquico
· Estenose cicatricial de traqueia (evolução da IOT prolongada – causa estridor respiratório, tto com laringotraqueoplastia)
· DRGE e HH
· Colapso traqueal (muito raro)
· Corpo estranho
EXAMES COMPLEMENTARES
I. Laboratorial: hemograma completo (HC) – eosinofilia acentuada?, gasometria arterial (na crise)
II. Imagem (não é específico na investigação da asma): rx de seios da face e de tórax (PA e perfil sempre) e TC de tórax (eventualmente para diagnóstico diferencial)
III. Prova de Função Pulmonar ou Espirometria c/ Prova Broncodilatadora: diagnóstico, estratificação funcional e follow-up (resposta ao tto) do paciente asmático. O padrão mais comum é o obstrutivo, mas se houver outra doença concomitante que tenha caráter restritivo esse padrão pode variar. 
IV. PFE (Peak Flow): medida de fluxo expiratório máximo. É feita a nível ambulatorial como uma avaliação preliminar, mas tem muitas limitações no resultado. 
CLASSIFICAÇÃO quanto ao controle clínico
· Asma controlada: uso de medicação e totalmente assintomático
· Asma parcialmente controlada: uso de medicação com exacerbação frequente
· Asma não controlada: mesmo com a poli farmácia tem dispneia contínua, limitação dos exercícios e das suas atividades e sempre está na emergência
CLASSIFICAÇÃO quanto a gravidade 
· Asma intermitente: raros sintomas e não tem limitação ao exercício
· Asma persistente leve: sintomas semanais, despertar noturno mensal e apresenta limitação ao exercício
· Asma persistente moderada: sintomas diários, despertar noturno semanal e tem maior limitação ao exercício
· Asma persistente grave: sintomas diários ou contínuos, despertar noturno permanente e total limitação ao exercício
TRATAMENTO
Os objetivos que devem ser alcançados são: controle da inflamação (corticoides), máxima broncodilatação (broncodilatadores) e personalizar o tratamento. 
O plano terapêutico baseia-se no STEP-UP 1-5 (medicações mais comuns que com a evolução do “step” vai aumentando a potência das drogas e de acordo com a apresentação clínica/funcional) e STEP DOWN (redução das medicações de acordo com a diminuição do nível de “step”): se o paciente evoluiu do step 1→ 5, ou seja, piorou seu quadro clínico, significa step up – aumento do nº e da potência das medicações. Mas se com o passar do tempo e com a aderência correta ao tratamento o quadro melhorar, o paciente for de 5 → 3 clinicamente significa step down, vão sendo retiradas medicações gradualmente. 
Importante: aderência ao tratamento e revisão regular com o médico. 
Gravidade X Controle no tto 
Classes medicamentosas:
I. ICS (corticoide inalatório): fluticasona, budesonida, mometasona e beclometasona
II. LABA (agonista β2 de longa duração) – redução da inflamação e máxima broncodilatação: formoterol ou salmeterol
III. SABA (agonista β2 de curta duração) – via dispositivos inalatórios, são utilizados nas crises e na terapia de resgate: fenoterol e salbutamol
IV. LAMA (anti-M3 de longa duração) – usados para pacientes que não respondem bem ao ICS + LABA, interessante para pacientes c/ sd de sobreposição (asma + DPOC): tiotrópio 
V. Corticoterapia oral – curto prazo, objetivo de “acelerar” a saída do paciente da crise: prednisona ou prednisolona VO 
VI. Anti IgE – asma de difícil controle/asma eosinofílica grave, medicamento extra classe: omalizumabe 
VII. Imunobiológico – asma de difícil controle/asma eosinofílica grave: mepolizumabe (anti IL-5), dupilumabe (anti ILR4) 
VIII. Anti Leucotrienos – pacientes atópicos, c/ rinite alérgica associada ou pediátricos: montelucaste, zafirlucaste
IX. Xantinas NÃO DEVEM SER PRESCRITAS, contra indicação absoluta. 
X. Termoplastia endobrônquica – tto endoscópico, p/ pacientes com asma de difícil controle.
Associação mais frequente: ICS + LABA
Importante recomendação para todos os pacientes com doença respiratória crônica: vacinação contra influenza e pneumococo anualmente.
Tratamento na crise asmática: 
É importante fazer um diagnóstico precoce porque o prognóstico é ruim caso não seja tomada nenhuma medida. Esse é o paciente que precisa ser internado imediatamente, nem que seja no próprio serviço de emergência. Em seguida, o médico precisa identificar os fatores desencadeantes tratáveis. 
CONDUTA
Corticoterapia 
· Venosa com hidrocortisona (escolha): início de ação mais rápido, porém nem sempre consegue-se obter o acesso rapidamente
· Oral com prednisona/prednisolona: início de ação lento, mas é preferível se for identificado que não vai ser possível conseguir o acesso
Oxigenioterapia suplementar por cateter nasal
Paciente que apresenta grande desconforto respiratório, tiragem intercostal, cianose periférica, dessaturação (<93%)
Considerar internação na UTI
Caso após algumas horas o paciente, mesmo após devidamente medicado, não apresente sinais de melhora e começa a ter agravamento da função respiratória c/ repercussão hemodinâmica (taquicárdico, hipotenso, manifestações cognitivas, torpor, sonolência) → evolução para IRA.
PROGNÓSTICO
A asma intermitente ou persistente leve tem ótimo prognóstico, permite ao paciente uma vida normal caso ele seja adepto ao tratamento de maneira correta. A asma persistente grave tem um prognóstico mais complicado, sendo que os subdiagnósticados podem chegar ao óbito.