Trauma de Tórax - Apresentação LACIG

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Trauma Torácico
LACIG 2021
Ligante: Bianca Dantas
Anatomia superficial do tórax
Introdução 
O Traumatismo torácico é causa significativa de mortalidade.
< de 10% dos traumas fechados precisam de abordagem cirúrgica.
15 - 30% dos traumas torácicos penetrantes precisam de tratamento cirúrgico.
Avaliação Primária 
Traumas com risco iminente de morte: Pneumotórax hipertensivo, Pneumotórax aberto, Hemotórax maciço, Lesão de árvore traqueobrônquica* e Tamponamento cardíaco. 
Via aérea;
Ventilação e 
Circulação.
Identificação de lesão torácica: Taquipneia, desconforto respiratório, Hipóxia, Alteração na ausculta, Deformidade torácica. 
Obstrução de via aérea:
Inchaço, sangramento ou vômito aspirado para as vias aéreas;
Evidências de falta de ar (retrações nos músculos intercostal e supraclavicular), presença de corpos estranhos, alteração ao ouvir o movimento do ar no nariz, boca e pulmão, presença de estridor (obstrução parcial das vias aéreas superiores), mudança na qualidade de voz, presença de crepitações no pescoço anterior.
Tratamentos: Aspiração, colocação de via aérea definitiva ou redução de luxações. 
Lesão de árvore traqueobrônquica: 
Raras, porém graves (drenagem torácica não resolve).
Intubação tem o potencial de causar ou piorar uma lesão → Traqueostomia.
Apresentação: hemoptise, enfisema subcutâneo, rouquidão, pneumotórax hipertensivo, e / ou cianose. 
Expansão incompleta do pulmão e grande vazamento contínuo de ar após a colocação de um tubo torácico sugere lesão traqueobrônquica. 
Diagnóstico: broncoscopia.
Tratamento: cirúrgico imediato ou pacientes estáveis - cirurgia após redução da inflamação aguda/edema.
Via aérea 
Inspeção;
Ausculta e 
Palpação. 
Principais lesões torácicas que afetam a respiração:
Pneumotórax hipertensivo, 
Pneumotórax aberto e 
Hemotórax maciço. 
Ventilação 
Pneumotórax hipertensivo 
Sistema de “válvula unidirecional”. 
Choque obstrutivo.
Diagnóstico clínico!
Dor torácica; Dispneia importante; Taquipneia; Angústia respiratória; Taquicardia; Hipotensão; Desvio da traqueia para o lado contrário à lesão; Ausência unilateral de MV; Elevação do hemitórax sem movimento respiratório; Distensão das veias do pescoço; Cianose como manifestação tardia.
Pneumotórax hipertensivo x Tamponamento cardíaco
Pneumotórax hipertensivo 
Exames complementares:
Não é indicado,
Diagnóstico clínico.
Pneumotórax hipertensivo
Tratamento:
Toracocentese de alívio;
→ 5° espaço intercostal, ligeiramente anterior à linha axilar média.
Descompressão da cavidade pleural com o dedo (finger thoracostomy);
Definitivo → Drenagem torácica.
Drenagem Torácica
Determinação do local da punção:
5° espaço intercostal, linha axilar média/ entre a linha axilar média e linha axilar anterior.
Assepsia e antissepsia;
Infiltração anestésica;
Pequena incisão na pele com bisturi (2 - 3 cm); 
Divulsão dos tecidos e abertura da pleura; 
Exploração digital (?);
Colocação do dreno:
Posterior e Cranial.
Conexão ao sistema de drenagem (Dreno com selo d’ água);
Fixação do dreno (Bailarina);
Solicitação de Raio x (confirmação de colocação em local adequado).
Pneumotórax aberto 
Ferida torácica aspirativa.
Lesão torácica aberta com tamanho de pelo menos ⅔ da luz traqueal.
Sinais clínicos e sintomas: 
Dor, dificuldade respiratória, taquipnéia, sons respiratórios diminuídos no lado afetado e ruídos pela movimento do ar através da lesão da parede torácica.
Geralmente tratado no local do trauma.
Tratamento:
Curativo de 3 pontos;
Drenagem torácica + oclusão da ferida;
Definitivo: Abordagem cirúrgica.
Hemotórax Maciço 
Definição:
> 1500 ml de sangue na cavidade pleural;
Um terço ou mais do volume de sangue do doente na cavidade torácica. 
Achados:
Macicez a percussão;
MV abolido,
Julgulares colabadas.
Insuficiência respiratória + Hipotensão + Choque.
Tratamento:
Drenagem torácica;
Reposição de volume sanguíneo, Autotransfusão;
Toracotomia*.
*Toracotomia de urgência não deve ser baseada apenas no volume de sangue após a drenagem, mas sim no estado hemodinâmico do paciente após medidas iniciais.
Circulação 
Principais lesões:
Hemotórax maciço, 
Tamponamento cardíaco e 
Parada circulatória traumática.
Tamponamento cardíaco
↓ DC por ↓ do influxo para o coração. 
Tríade de Beck:
Hipotensão,
Abafamento de bulhas e 
Turgência jugular*.
Choque obstrutivo.
FAST
Tratamento: 
Pericardiocentese,
Toracotomia.
Parada circulatória traumática 
Toracotomia de reanimação 
Indicação:
PCR em AESP em doentes com ferimento torácico penetrante ou fechado. 
*A justificativa para a realização de massagem cardíaca interna se deve ao fato de que em pacientes hipovolêmicos as compressões torácicas externas são ineficientes para manutenção de um débito cardíaco e perfusão tissular mínimos.
Avaliação secundária 
Exame físico mais detalhado, 
Gasometria arterial,
Exames de imagem (Raio X, TC, FAST), 
Monitorização.
Diagnósticos potencialmente letais: Pneumotórax simples, Hemotórax simples, Contusão cardíaca, Ruptura traumática de aorta, Lesão de diafragma, Lesão esofágica e Tórax instável com contusão pulmonar*.
Pneumotórax simples 
Trauma fechado ou penetrante (avaliar mecanismo do trauma).
Diminuição de MV (comparar os hemitótax);
Raio X de tórax.
Tratamento: Drenagem torácica*. 
*"Pneumotórax subclínico" deve ser avaliado quanto a necessidade ou não. 
Hemotórax 
< 1500 ml de sangue acumulado na cavidade pleural.
Macicez à percussão. 
Raio X de tórax. 
Tratamento:
Drenagem torácica. 
Toracotomia:
Drenagem superior a 1500 mL de sangue imediatamente através do tubo torácico, drenagem de mais de 200 mL/h por 2 a 4 horas ou necessidade de transfusão de sangue repetidamente.
Contusão pulmonar 
Acúmulo de sangue e outros fluidos → hipóxia.
Pode ocorrer com ou sem fratura de arcos costais. 
Insuficiência respiratória pode desenvolver-se progressivamente. 
Diagnóstico: 
Observação e palpação de movimentos respiratórios anormais e de crepitação decorrente de fraturas de arcos costais ou de cartilagens,
Raio X (evidência de fratura de arcos costais),
TC de tórax. 
Tratamento: Suporte ventilatório + restrição volêmica. 
Fratura de arcos costais 
Dor à movimentação → restrição dos movimentos respiratórios→ prejuízo da ventilação, oxigenação e tosse. 
Diagnóstico: geralmente através do Raio X, podendo ser identificados em TC. 
Tratamento: geralmente, analgesia. 
Tórax instável 
Retalho costal móvel;
Geralmente, duas ou mais fraturas em dois ou mais lugares nos arcos costais.
Outras lesões 
Contusão cardíaca,
Ruptura traumática de aorta,
Lesão traumática do diafragma,
Lesão por esmagamento torácico,
Ruptura esofágica.
Raio X de Tórax - ABCDEFG
Referências
ATLS, 10° edição
http://rmmg.org/artigo/detalhes/429
Aula Trauma Torácico - SanarFlix: https://www.youtube.com/watch?v=-vieAey2cHM
Obrigada!